TROISIÈME CATÉGORIE

Observations d’ endocardite suivie d’ épaississement et d1 2 endurcissement fihro-cartilagineux , cartilagineux, osseux ou calcaire , des valvules du cœur, avec ou sans rétrécissement des orifices de cet organe.

Vingt-trois observations composent cette catégorie.

Dans les six premières , nous rapporterons des cas d’induration des diverses valvules du cœur sans rétrécissement, ou du moins avec très médiocre rétrécissement des orifices auxquels elles sont adaptées. Parmi les dix-sept autres au contraire , quinze nous offriront des exemples d'induration des valvules avec rétrécissement considérable des orifices. Trois de ces observations sont relatives à l’induration de la valvule mitrale avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Deux ont pour sujet l’induration des valvules aortiques avec rétrécissement de l’orifice aortique. Trois sont relatives à l'induration de la valvule tricuspide avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire droit. Quatre sont affectées à l’induration des valvules de l’artère pulmonaire avec rétrécissement de l’orifice correspondant. Les trois dernières enfin présentent des exemples d’induration de plusieurs valvules à la fois avec rétrécissement également multiple : dans deux de ces cas , les valvules aortiques et mitrale sont indurées et les orifices aortique et auriculo-ventriculaire gauche rétrécis 5 dans l’autre cas , il existe ces mêmes lésions , plus une induration de la valvule tricuspide avec rétrécissement del’orifice auriculo-ventriculaire droit (1).

La plupart des sujets de ces observations étaient encore jeunes, quelques uns étaient adultes, d’autres étaient déjà parvenus à la vieillesse (2). Comme les ossifications des valvules chez les vieillards sont

(1) Parmi les observations déjà rapportées, cinq ( obs. 21°, 22°, 23e 24e et 59= ) sont aussi des cas de rétrécissement simple ou multiple, par induration des valvules. *

(2) Les 47 sujets chez lesquels nous avons noté jusqu’ici des indurations, soit libro-cartilagineuses , soit osseuses , des valvules, se partagent ainsi qu’il suit, sous le rapport de l’âge:

10 mois , 1 ( obs. 80e ).

7 ans, 1 ( obs. 77° }.

10 ans , 1 ( obs. 78° ).

16 à 30 ans , 12 ( obs. 1™, 13e, 43°, 44e, 51°, 58°, 61°, 68°, 69°, 70°, 76e, 79°).

30 à 50 ans, 15 ( obs. 21e, 22e, 23° , 24°, 45e, 52°, 53°, 54e, 55°, 59°, 62e, 63e, 64e, 81°, 83°).

50 à 72 ans, 11 (obs. 49e, 50°, 57°, 60°, 65°, 66°, 67e, 71e, 72°, 75°, 82e).

Age indéterminé, 3 ( obs. 73e, 74°, 74° bis).

Ainsi des 44 sujets dont l’âge est connu, 33 avaient moins de 50 ans.

surtout celles dont on nie l’origine inflammatoire , on peut ici , j’y consens volontiers, les considérer comme de simples cas de lésions anatomiques dont la nature n’est pas bien rigoureusement déterminée. Il nous reste assez d’autres cas dans lesquels l’induration cartilagineuse , osseuse ou calcaire des valvules a été observée chez de jeunes sujets , et même chez des enfans.

Enfin, je dois dire aussi que les auteurs des observations relatives au rétrécissement del’orifice de l’artère pulmonaire, l’ont rangé parmi les vices de conformation congénitaux , vices dont ce n’est pas ici le lieu de discuter la théorie. Nous l’avouerons sans peine : c’est par voie d'analogie seulement que nous avons réuni ces observations à celles qui prouvent directement que l’induration des valvules est la suite d'une endocardite passée à l’état chronique. On peut donc, si l’on veut, les retrancher aussi du nombre de celles qui déposent évidemment en faveur de la doctrine que nous nous efforçons d’établir (1).

§ Ier. Observations d’épaississement et d’induration des valvules, sans rétrécissement ou avec très médiocre rétrécissement des orifices.

OBSERVATION 62e.

Femme de 40 ans. — Plusieurs fluxions de poitrine , suivies des symptômes d’un obstacle à la circulation centrale, — Eruit de scie et sifflement aigu ou roucoulant à la région précordiale ; matité, palpitations, bydropisies passives, oppression, orthopnée , etc. — Mort la deuxième année après le début des symptômes de maladie organique du cœur. — Epaississement , état cartilagineux et crétacé des valvules aortiques, avec médiocre rétrécissement de l’orifice aortique ( même dégénérescence dans l’aorte et dans les artères qui en naissent ) ; léger épaississement des valvules auriculo-ventriculaires , sans rétrécissement des orifices.- — Hypertrophie et dilatation considérables du cœur. — Traces d’une ancienne péricardite et d’une ancienne pleurésie ( fausses membranes fibr. sur le péricarde et la plèvre ).

Krépel (Marie-Isabelle), âgée de 40 ans , couturière, d'une forte constitution, mariée, réglée dès l’âge de 13 ans, ne l’étant presque plus depuis deux mois, fut admise à la clinique, le 14 septembre 1833 (2). Mariée à 16 ans , elle devint cinq fois grosse, et chaque accouchement fut plus ou moins

(T) Je fais sans difficulté de telles concessions pour éviter d’oiseuses et stériles discussions. Mon but est de démontrer clairement aux yeux des lecteurs dégagés de tout esprit de parti , que l’endocardite entraîne quelquefois à sa suite l’induration des valvules, avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur. Pour y parvenir , je ne dois réellement compter que sur les observations, où ce résultat n’est susceptible d’aucune objection sérieuse. C’est pour cette raison que j’abandonne quelques faits douteux , obscurs, incomplets, aux médecins qui préfèrent la dispute à la vérité.

(2) Cette malade me fut adressée par M. le docteur Sorlin, qui lui avait donné des soins en sa qualité de médecin du bureau de charité de l’arrondissement qu’elle habitait. Il résulte de la note que M. Sorlin eut la bonté de me remettre sur l’état de cette femme , que la maladie débuta vers le milieu de l’année 1832. Cette maladie fut considérée par M. le docteur Sorlin comme une lésion de l'un des orifices auriculo-ventriculaires du cœur. Nous verrons plus loin que le diagnostic de notre honorable confrère était parfaitement juste.

TROISIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE

laborieux (deux fois il fallut recourir au forceps). Cette femme a d’ailleurs éprouvé de grands chagrins. à la suite de revers de fortune et de malheurs domestiques. — Elle dit avoir reçu, en 1813, un coup violent sur la région précordiale.

Depuis 12 ans qu’elle a perdu son mari , fournisseur à l’armée, elle a été obligée de se livrer à des travaux pénibles dont elle n’avait pas l’habitude, et elle dit avoir éprouvé pendant cet espace de temps deux oti trois fluxions de poitrine (douleur dans la poitrine, toux, crachement de sang, fièvre). Depuis quinze mois surtout , elle a été accablée de fatigue, et c’est à la suite de la maladie qui en a été l’effet , qu’elle a éprouvé des battemens de cœur, de l’étouffement, etc.

Malgré les soins éclairés deM. le docteur Sorlin, elle n’a pu se rétablir et s’est décidée à venir à l’hôpital. Les membres inférieurs sont infiltrés, et elle dit entendre , quand elle est couchée sur le côté, un bruit qu’elle compare à celui d’un soufflet.

Le père de cette malade est mort à l’âge de 60 ans, d’une affection catarrhale. La mère vit encore , et quoique âgée de 70 ans, jouit d’une bonne santé. Le frère de cette malade , qui est son aîné , se porte très bien , tandis que sa sœur , moins âgée qu’elle , est d’une faible santé, d’une 'poitrine délicate.

Etat de la malade au moment de V entrée. — Visage pâle, bouffi , un peu tiré, triste; lèvres d’une pâleur violacée; infiltration des membres inférieurs; point de fluctuation distincte dans l’abdomen , mais son mat dans la région des flancs.

La respiration se fait entendre avec force et il existe de la résonnance dans toute l’étendue de la poitrine , si ce n’est à la partie inférieure du côté gauche, où on trouve de la matité et un râle humide , sous-crépitant.

Respiration un peu accélérée ( 24 à 28 inspirations ) ; dyspnée qui se change en étouffement au moindre exercice, tel que la marche , par exemple. L’étouffement, même dans l’état de repos, est tel, par intervalles , que la malade est obligée de s’asseoir dans son lit pour respirer. D’ailleurs , peu ou point de toux , nulle douleur dans les côtés de la poitrine ni dans le dos.

Pouls de 110 à 120. Le pouls de la radiale gauche nous a paru un peu plus gros que celui de la droite : les pulsations des grosses artères sont fortes et vibrantes; les battemens des deux carotides sont parfaitement égaux et ne sont point accompagnés de bruits anormaux , non plus que ceux des artères crurales; le doigt appliqué dans l’échancrure du sternum est violemment soulevé par les pulsations de la crosse de l’aorte : on sent là une espèce de bouillonnement. Les veines jugulaires sont plus dilatées qu’à l’état normal ; elles n’offrent point le phénomène du pouls veineux (elles sont seulement soulevées par les battemens des artères carotides).

La région précordiale n’est douloureuse qu’à la percussion (le simple contact dans la région sus-

2UÔ

mammaire est également douloureux). La région précordiale rend un son mat dans une étendue à peu près égale à celle de la paume de la main. La matité commence vers la troisième côte, et s’étend jusqu’au cartilage de la cinquième (pins bas, on entend une résonnance tympanique due à la présence de l’estomac); transversalement, la matité est d’environ 2 pouces et 1/2. — Le cœur se fait sentir à la main dans toute l’étendue de la matité : on ne distingue pas nettement de frémissement vibratoire ou cataire.

Les battemens du cœur ébranlent toute la partie inférieure du côté gauche de la poitrine et même la région épigastrique : ils soulèvent la tête appuyée sur la région précordiale. C’est vers les cartilages des 3e , 4e et 5e côtes gauches qu’existe le maximum d’énergie des battemens du cœur.

Pratiquée sur la région précordiale , l’auscultation fait entendre, au lieu du double claquement qui accompagne les mouvemens du cœur à l’état normal, un bruit, ou plutôt un cri de scie fort aigu, que l’oreille perçoit distinctement en s’éloignant de la région précordiale jusqu’à une distance d’un pied et demi à deux pieds (1). Ce bruit se répète 116-120 fois par minute comme le pouls; il est d’une parfaite régularité, ainsi que le pouls lui-mème : il n’offre pas absolument la même intensité dans tous les points de la région précordiale ; son maximum d’intensité existe vers la partie inférieure et moyenne du sternum , dans la région des cartilages des 2e et 3e côtes gauches. Au reste , on l’entend , mais avec une intensité décroissante, dans les deux côtés de la poitrine, à la partie postérieure de cette cavité, sur les parties latérales du cou et même dans la région abdominale ; à mesure que son intensité diminue, ce bruit se change ou dégénère en un bruit de scie ordinaire , sourd , et semblable , par exemple , au bruit que l’on produit en prononçant la lettre S. Ainsi que nous l’avons dit plus haut, la malade entend elle-même très distinctement le bruit dont il est question, surtout quand elle est couchée sur le côté.

Au premier examen, on croirait que le bruit sifflant dont nous venons de parler est simple et qu’il remplace à lui seul les deux bruits du cœur. Mais en auscultant avec une grande attention, on ne tarde pas à reconnaître, quand on a l’oreille exercée, que le bruit anormal qui accompagne les battemens du cœur est réellement double. Le sifflement est en effet précédé d’un bruit plus sourd, qui, pour une oreille peu attentive ou novice , semble se confondre avec le bruit plus aigu dont il est en quelque sorte le prélude. En s’éloignant de la ré-

(1) Ce bruit a donné lieu à plusieurs comparaisons: ainsi je l’ai d’abord comparé à une espèce de roucoulement ; M. Capuron 1 a comparé au piaulement d’un poulet; M. le docteur Jules Pelletan,

au bruit de canard que l’on produit avec ces jouets d’enfant que

tout le monde connaît; et cette comparaison s’était également présentée à mon esprit.

gion précordiale , en auscultant , par exemple , sur le trajet des carotides , on distingue plus aisément le double bruit du cœur (1). Le bruit que Ton entend dans cet endroit ne saurait être attribué aux battemens de ces artères , puisqu’il est double ( à la suite de ce double bruit anormal , comme à la suite du tictac normal , il y a un silence ou repos ).

Insomnie presque continuelle , réveils en sursaut lorsqu’il arrive à la malade de s’endormir pour un peu de temps.

Les fonctions digestives sont assez bonnes.

Les urines coulent facilement et sont parfaitement limpides.

Diagnostic. — Rétrécissement médiocre d'un des orifices gauches du cœur par suite dune induration fibro-cartilagineuse des valvules. Hypertrophie générale et dilatation du cœur.

Un pronostic funeste fut porté.

Prescription. — Une saignée de 3 palett. ; org. et chiend. nitr. ; potion avec teint, de digit. 15 goutt. ; houill. potag. lait.

25 et 26. La malade a mouché une certaine quantité de sang.

27, 28 et 29. Tendance à l’assoupissement, épistaxis. ( 12 sangs, à l’anus ; 25 gouttes de digit.).

30. Visage plus bouffi , traits altérés ; pouls plus vibrant, plus large, plus développé, à 100 puis. ; étouffement plus grand 5 un peu d’enflure des mains (2), tendance à l’assoupissement ; le pouls est encore vibrant.

Les battemens du cœur sont les mêmes ; les bruits sont toujours difficiles à décomposer dans la région précordiale, mais faciles à diviser en deux bruits distincts en auscultant dans les côtés de la poitrine et sur les parties latérales du cou ( le 1er est un simple susurrus } le 2e un véritable cri d’oiseau).

On entend aussi un très léger sifflement en auscultant l’origine de l’artère crurale ; plus bas , il disparaît, et sur le trajet de l’artère on remarque seulement des battemens forts et vibrans (saignée de 2 à 3 pal., la digit. est portée à 30 goût. : le sang retiré de la veine n’est pas couenneux et contient peu de sérosité).

Un notable soulagement a succédé à la saignée, mais n’a duré que 36 à 48 heures. L’hydropisie a plutôt diminué qu’augmenté.

3 octobre. Peu de changement, anxiété, commencement de jactitation. La vibration et la force du pouls, qui offre une largeur qu’on n’observe pas dans le cas de rétrécissement considérable d’un orifice } m’engagent à prescrire une nouvelle saignée

(1) L’existence du bruit de sifflement nous üt penser que l’oriüce permanent des valvules indurées imitait une sorte de glotte, mise en vibration parle passage de la colonne sanguiue.

Ce qui rend dillicile la distinction des deux bruits du cœur, dans ce cas et dans les analogues, c’est qu’il n’existe pas entre eux un intervalle appréciable , comme cela a lieu dans l’état normal.

(2) Tout le côté droit est plus enflé que le gauche , sans doute parce que le décubitus a lieu plus habituellement à droite.

de deux palettes à deux palettes et demie (sang très séreux).

5 octobre. Pouls de plus en plus large et vibrant.

6. L’étouffement étant porté au plus haut degré, M. Lecouteulx , aide de clinique , a essayé une nouvelle saignée. Elle fournit à peine une palette et demie environ de sang (on a retiré de la veine un caillot de 5 à 6 lignes de longueur).

7. Etat de suffocation; pouls moins vibrant et plus étroit : la mort paraît de plus en plus prochaine.

8. La malade n’a plus la force de répondre, quoique conservant sa connaissance; jactitation, plaintes , gémissemens , anxiété inexprimable ; nul moment de repos; pouls faible, un peu de refroidissement des extrémités et légère lividité du visage, yeux ternes... Le cri du cœur est presque aussi fort que précédemment; il n’y a point d’irrégularité dans les battemens du cœur. — Enfin, à 8 heures , la mort mit un terme à des angoisses que rien ne saurait peindre.

Autopsie cadavérique , 36 heures après la mort.

1° Ilahit. extèr. — Infiltration générale énorme, plus considérable toutefois du côté gauche , sur lequel la malade était restée inclinée, plutôt que couchée , dans les derniers jours (la circonférence de la cuisse gauche, à sa partie supérieure, est de 2 pieds , et celle de la droite de 1 pied 2 p. 6 lig.; la circonférence de l’avant-bras gauche , à sa partie moyenne, est de 10 pouc. 6 lig., et celle de l’avantbras droit de 8 pouc. 6 lig.). La peau de l’abdomen et de la poitrine est tellement infiltrée , qu’elle a plus de 3 pouc. d’épaisseur : elle est garnie d’une couche assez épaisse de graisse.

2° Org. dig. et annex. — L’abdomen contient environ 2 pintes de sérosité roussâtre, limpide. — Le foie , très volumineux , est gorgé de sang , en partie infiltré dans son tissu ( apoplexie hépatique ). Il adhère en haut avec le diaphragme. Une vingtaine de petits calculs dans la vésicule biliaire. — Rate se déchirant facilement, d’un tissu un peu sec. — Membrane muqueuse gastrique un peu molle, rouge, comme ecchymosée, surtout dans la région splénique ; même rougeur et même congestion veineuse dans les intestins. — La vessie , les reins et l’utérus n’offrent rien de notable.

3° Org. circul. respirai. — En ouvrant la poitrine , il s’écoule une très grande quantité de sérosité, d’une teinte roussâtre et contenant quelques flocons. Le cœur et les poumons sont refoulés en haut par les viscères abdominaux et particulièrement par le foie. Le poumon gauche recouvre à peu près les deux tiers de la partie antérieure du cœur. — Le péricarde adhère vers la base du cœur avec la plèvre pulmonaire correspondante par un tissu cellulaire médiocrement serré, et infiltré d’un peu de sérosité. La pointe du cœur est dirigée à gauche plus que dans l’état normal , de telle sorte que la base paraît répondre au côté droit et le sommet à gauche. Le péricarde contient trois cuillerées d’une sé-

TROISIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS D’ENDOCARDITE

rosité légèrement rouge. — Le cœur, d’un volume énorme (cor bovinum ), présente des vaisseaux dilatés et injectés 5 à la surface des ventricules, on aperçoit des taches sanguines produites par l’infiltration d’une petite quantité de sang au-dessous du feuillet séreux du cœur. Sur la partie moyenne et antérieure du ventricule droit, existe une plaque laiteuse , fausse membrane organisée qui se détache facilement avec la pince, laissant au-dessous d’elle le péricarde sain.

Le cœur, avant d’avoir été vidé du sang qu’il contient , pèse , avec l’origine des vaisseaux qui en partent 715 grammes.

Diamètre vertical du cœur 4 p. 10 lig.

Diamètre transversal 4 p. 11 lig.

Circonférence 11 p. 5 lig.

Toutes les cavités du cœur sont gorgées d’un sang très noir, semblable à de la gelée de groseilles.

Poids du cœur, débarrassé du sang qu’il contenait <446 grammes.

La cavité du ventricule droit , très vaste , pour- 1 rait contenir un œuf d’oie; celle du gauche, plus dilatée encore, pourrait contenir le poing d’une femme.

Epaisseur des parois du ventricule gauebe , à sa base 7 à 8 lig.

Épaisseur des parois du ventricule droit 3 lig.

Diamètre vertical de l’intérieur du ventricule gauebe 3 p. 6 lig. Circonférence 5 p. 2 lig.

Diamètre vertical de la cavité du ventricule droit 3 p. 2 lig. Circonférence 4 p. 2 lig.

Les colonnes charnues sont très multipliées, sur- I tout celle du ventricule droit.

Substance musculaire un peu molle , d’un rouge briqueté.

Les valvules aortiques , surtout à leur base, sont épaissies , indurées , incrustées et criblées de plaques fibro - cartilagineuses , terreuses, calcaires; elles sont crispées, comme ratatinées , un peu plus courtes, et moins mobiles que dans l’état normal.

L’origine de l’aorte est elle-même ratatinée, rugueuse, considérablement épaissie (ses parois ont 2 lig. d’épaisseur , y compris la membrane celluleuse). Son tissu crie sous le scalpel, et la section présente l’aspect du fibro-cartilage ou du tissu lai> dacé ; en raison de cet épaississement et de ce ratatinement des valvules et de l’origine de l’aorte , l’orifice est manifestement un peu rétréci d’une manière absolue , mais surtout relativement à l’énorme dilatation du ventricule : cet orifice est rempli par le bout du doigt indicateur. Les valvules, ainsi altérées, rigides, raccourcies, ne devaient pas se redresser et se rapprocher suffisamment pour fermer en entier l’orifice aortique pendant la dilatation ventriculaire et la contraction élastique de l’aorte.

L’orifice de l’artère pulmonaire est libre ; ses valvules sont minces , plus larges que celle de l’aorte.

La circonférence de cet orifice est de 2 p. et demi, et celle de l’orifice aortique de 2 p. 3 lignes.

Les x ait nies auriculo- ventriculaires droite et O a ue lie sont 1 ^<!< nient épaissies; leurs orifices sont libres; la circonférence du droit est de 4 p.; celle du gauche de 3 p. et demi.

Les valvules auriculo-ventriculaires sont un peu rouges, ainsi que l’intérieur des oreillettes et de l’artère pulmonaire. Malgré une dilatation évidente , les oreillettes sont plutôt épaissies qu’amincies.

L’état fibro-cartilagineux, les rugosités et inégalités raboteuses de la surface interne de l’origine de l’aorte, se continuent dans l’aorte pectorale et abdominale.

L’hypertrophie de l’aorte est concentrique, c’està-dire que l’épaississement s’est opéré aux dépens du calibre de cette artère; le rétrécissement de ce vaisseau contraste avec la dilatation énorme du ventricule aortique.

Les altérations de l’aorte se continuent , en diminuant graduellement , dans les artères qui naissent de sa partie inférieure ; ces altérations s’étendent également aux artères qui naissent de la crosse de l’aorte ( les plaques jaunâtres sont très multipliées dans les deux artères sous-clavières et dans les carotides). Le tronc brachio-céphalique est un peu rétréci à son origine par suite de l’épaississement concentrique ou centripède de ses parois.

Le poumon droit adhère à la plèvre pariétale par des productions cellulo-fibreuses , d’ancienne date; plus pesant et plus volumineux que le gauche, il est gorgé de sang et de sérosité , dans toute son étendue , et surtout à son sommet , qui contient très peu d’air. Le poumon gauche , comme carnifié par l’action de la compression que la sérosité avait exercée sur lui , ne contient que peu de sérosité. — La membrane muqueuse bronchique est rouge, et recouverte de mucosités assez abondantes.

OBSERVATION 63e.

Homme de 49 ans. — Affection catarrhale à diverses reprises» — Plus tard, étouffement, infiltration; irrégularités, intermittences des battemens du cœur et du pouls. — Bruit de soufflet dans la région précordiale, tantôt sourd , tantôt sibilant. — Attaque d’hémorrbagie cérébrale, suivie d’une mort prompte. — Induration fibro-cartilagineuse des valvules gauches , avec très médiocre rétrécissement des orifices aortique et auriculo-ventriculaire. — Hypertrophie et dilatation générale du cœur. — Dégénérescence fibro-cartilagineuse et crétacée de l’aorte et des artères qui en naissent. — Taches et plaques dans les divisions de l’artère pulmonaire. — Epanchement sanguin dans le cerveau.

M. Astruck (Jean-Louis), ancien officier de cavalerie ( il a fait la campagne de Moskou ) , grand et fortement constitué, âgé de 49 ans, fut admis dans le service clinique (n° 6 , salle Saint-Jean-de-Dieu), le 26 octobre 1832. Il a toussé souvent à la suite des vicissitudes atmosphériques auxquelles son état l’a exposé , mais il assure n’avoir jamais essuyé de très grave maladie. Ce n’est que depuis deux mois qu’il s’est aperçu d’une gêne assez considérable dans la respiration , et qu’il est survenu peu à peu une in-

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

filtration des membres inférieurs. Il s’est fortement purgé depuis qu’il est ainsi indisposé, et n’a fait aucun autre traitement.

Etat du malade à V entrée :

L’embonpoit est encore considérable ; le visage et les mains offrent une teinte violette assez prononcée ; infiltration des membres inférieurs; distension de l’abdomen par une grande quantité de sérosité. Le malade est obligé d’avoir la tête très élevée pour pouvoir respirer.

Nulle douleur dans la région précordiale; battemens du cœur précipités (120 a 130), irréguliers, intermittens ; ils sont fort étendus et accompagnés d’une impulsion considérable. Matité dans une étendue au moins égale à celle de la paume de la main.

Le tictac normal du cœur est remplacé par un bruit de soufflet, clair, qui se termine quelquefois par un véritable sifflement ou roucoulement. — Le choc du cœur contre la paroi pectorale est accompagné d’un fort tintement métallique.

Pouls irrégulier , intermittent , difficile à compter (120 à 130), petit, eu égard à la force du sujet et à l’intensité des contractions du cœur , un peu vibrant.

La respiration est bruyante , précipitée ; un sifflement si fort existe dans toute l’étendue de la poitrine , qu’il masque entièrement le murmure vésiculaire. Il existe des crachats rouillés , sans qu’on puisse constater dans aucune région des poumons l’existence d’un râle crépitant.

L’appétit est assez bien conservé; point de dévoiement, ni de constipation; urines claires, abondantes.

Peu de sommeil, à cause de l’anxiété où se trouve le malade.

Diagnostic. — Induration des valvules gauches avec rétrécissement d'un orifice. — Hypertrophie générale et dilatation du cœur. — Congestion séro-sanguine des poumons et bronchite.

Prescrittion du 20. Saignée de 4 palett .; infus. hèchiq. et tis. apèrit. ; pot. gomm. avec sirop diacode § j ; diète.

27. Peu de changement. ( Saignée de 3 palett . ; houill. etpotag .).

Les jours suivons , quarante sangsues , puis un vésicatoire furent appliqués sur la poitrine; la digitale fut administrée parla méthode endermique; les diurétiques furent continués (1) , et le malade ne prit pour alimens que des bouillons et des potages.

9 novembre. Grande amélioration dans l’état du malade : les membres inférieurs sont presque entièrement désinfltrés ; la respiration est beaucoup plus libre; l’expectoration est purement muqueuse, et le râle sibilant a disparu. Le malade est calme et dort passablement. — Cependant, l’irrégularité , la petitesse et la fréquence du pouls sont telles , qu’on peut très difficilement le compter. Le bruit

(t) La décoction de cahinça fut administrée.

de soufflet, tantôt simple, tantôt sibilant, est toujours très prononcé.

L’amélioration de l’état général se soutient jusqu’au 28 décembre. Ce jour-là, à six heures du soir, le malade, alors couché dans son lit, éprouva tout à coup une attaque d’apoplexie.

29. Nous trouvâmes le malade presque sans connaissance; un râle bruyant, stertoreux, se faisait entendre; corps incliné à gauche, yeux déviés à droite ; membres gauches fortement infiltrés , privés de sentiment et de mouvement; bouche déviée à droite. Le malade semblait comprendre quelques unes de nos questions , mais il ne pouvait proférer une seule parole.

Le pouls et les battemens du cœur étaient dans le même état que précédemment. (Le bruit de soufflet persistait).

Diagnostic. — Hémorrhagie considérable dans l’hémisphère droit du cerveau.

Une saignée de 3 pal. ; houill. de veau émétis.