HES BRUIT5 QUI ACCOMPAGNENT LES BATTEMENTS DU COEUR

11 existe, dans les battements du cœur, quatre conditions propres h la production de bruits, savoir: le choc du cœur contre la paroi pectorale, le glissement de cet organe contre ies parois du sac dans lequel il est contenu, le passage du sang à travers les diverses cavités du cœur’ et enfin les mouvements alternatifs d’abaissement et de redressement des valvules.

Je vais essayer de déterminer quelle est la valeur de chacune de ces conditions dans la production du double bruit du cœur, tel qu’il a été décrit par M. Laënnec, auquel appartient la précieuse découverte de ce phénomène.

Co mençon s par donner une idée aussi exacte que possible des bruits du cœur ; je dis aussi exacte que possible, cai les biuits dont il s agit ne ressemblent parfaitement qu à eux-mtmes. On ne peut réellement bien les connaître qu après un long et attentif exercice de l’auscultation , soit médiate, soit immédiate ( c’est cette dernière qui , à quelques exceptions près, doit être préférée ).

BRUITS DU COEUR

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c 1W. Idée et analyse des bruits du cœur. De leur intensité, de leur durée, de leur étendue et de leur propagation (i).

Lorsque l’oreille étant appliquée sur la région précordiale, on écoute attentivement les battements du cœur, deux bruits successifs se font distinctement entendre, imitant assez exactement le tic-tac d’une montre ou le doit-

ble claquement d’une soupape.

Chez presque tous les sujets, le premier de ces bruits est plus sourd, plus prolongé que l’autre: il estisocbrbne au choc du coeur contre la région précordiale , au pouls et par conséquent aussi à la systole ventriculaire. Je me suis assuré de cet isochronisme un très grand nombre de fois , de la manière suivante : on compte i, 2, 3, etc., à chaque bruit de ce genre que l’on entend, pendant qu’une autre personne compte, de la même manière, les pulsations d’une artère ou les chocs successifs du cœur contre la poitrine; or, les deux expérimentateurs comptent alors isochroniquement un, deux, trois, etc. S il existe quelque intervalle entre le pouls des artères très éloignées

(,) On peut facilement enten Ire sur soi-même les bruits du cœur, en prêtant une oreille attentive . lorsqu’on est couché sur l’un des cdtés de la poitrine, et sur le gauche de préférence. J’ai, d’ailleurs, imagine un moyen très commode pour pratiquer l’auscultation médiate sur soi-même* 11 suffit , en effet, de se procurer un cornet acoustique ordinaire qu on adapte à un cylindre creux de gomme élastique, d’une longueur suffisante pour que l’instrument étant appliqué sur la région précordiale, l’extrémité libre de ce cylindre puisse être portée à l'oreille. On peut ajouter à cette extrémité une plaque semblable a celle qui surmonte l extrémité auriculaire du stéthoscope.

Oa peut se servir aussi de l’instrument dont je viens de parler , pour l’auscultation du brait des artères sur soi-même. On a le soin d adapter à l’extrémité cardiaque de cet instrument , des cornets de grandeur dit férente selon le vol «me des artères qn on veut explorer

,,l'î PHYSIOLOGIE DU COEUR.

du cœur et le bruit qui nous occupe, il est si court qu’on peut à peine s’en apercevoir (1).

Je ne conçois réellement pas comment un observateur aussi exercé que M. le docteur Pigeaux, qui désigne le bruit don t il s’agit sous le nom de bruit inférieur, pourraitpersister à soutenir qu’il n est point isochrone au pouls, et qu’il correspond au contraire à la dilatation ventriculaire (2).

Le second bruit , plus court, plus clair, plus éclatant que le premier, ressemble plus exactement aussi au claquement d’une soupape, au bruit que fait un chien qui lappe , ou ce qui revient à peu près au meme, au bruitqu’ou produit en frappant légèrement la surlace d’un liquide du plat de la main. Ce bruit succède au premier avec tant de rapidité, sur-tout lorsque les battements du cœur sont un peu fréquents , qu’il semble se confondre avec lui, et n’en être, pour ainsi dire , que le retentissement. Mais , une oreille exercée , distingue l’un de l’autre ces deux bruits , quelle que soit la fréquence des battements du cœur, et quelle que soit en même temps leur faiblesse et leur éloignement. C’est ainsi, par exemple , quon les analyse cbez le fœtus, à partir du quatrième ou cinquième mois de la grossesse. Neanmoins , ces deux bruits sont beaucoup plus faciles a etudier cbez les individus dont les battements du cœur sont très lents, de 4o à 48 à la minute , par exemple. Alors , rien n est plus aisé que de saisir l’intervalle qui existe entre les deux bruits.

M. Pigeaux qui désigne le bruit clair sous le nom de

(1) Nous admettons néanmoins , avec M. le docteur Marc d’Espinc , l’existence de ce léger intervalle.

(2) J ai, pendant quelque temps , été assez disposé à partager cette erreur , en réfléchissant, aux cas dans lesquels le pouls de l’artère radiale ne se fait réellement sentir qu un peu apres le premier bruit du coeur. Mais l’expérience et l’observation n’ont pas tardé à me ramener dans la y oie de îa vérité.

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bruit supérieur, a soutenu qu’il était isochrone au pouls et partant à la systole ventriculaire. Cette erreur est l’inverse de celle qui lui est échappée , quand il a dit que le premier bruit ouïe bruit inférieur était isochrone a la contraction de l’oreillette.

J’ai observé, chez un certain nombre d individus, que les deux bruits du cœur étaient à peu près complètement semblables sous le double rapport de la durée et de l’éclat; et dans ce cas, c’est le premier bruit qui est devenu plus clair, et non le second qui a perdu de son éclat. C’est particulièrement chez les individus de cette catégorie, que le double bruit du cœur rappelle si bien celui qui accompagne le jeu d’une machine à soupape.

Le double bruit que nous venons de décrire est suivi d’un intervalle de repos ou mieux de silence , comme 1 a très bien dit M . Pigeaux, et cet intervalle est d autant plus long, que les battements du cœur s’opèrent avec plus de lenteur. A ce silence succède le bruit indicateur de la systole ventriculaire, bientôt suivi du bruit clair, et ainsi de suite, avec une régularité vraiment admirable.

Le tic-tac du cœur, toutes choses étant d ailleurs égales, s’entend beaucoup mieux chez les individus un peu maigres , nerveux , que chez les sujets gras et pléthoriques. Il serait trop long de détailler ici toutes les modifications qu’il peut offrir selon les âges, le sexe, l’état de calme ou d’agitation de l’individu , etc. Ajoutons que la pratique seule peut, du reste, faire apprécier une foule de modifications ou de nuances qui se refusent à une description précise.

Peut-on distinguer nettement 1 un de 1 autre le bruit qui accompagne le jeu des cavités droites et celui qui accompagne le jeu des cavités gauches? J’ai fait, sur ce point de l’étude des bruits du cœur, comme sur tous les autres, les recherches les plus multipliées et les plus at-

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tenuves, et j'avoue, qu’à l’état normal, cette distinction est bien difficile, sinon réellement impossible. Il n’en est pas te meme à 1 état anormal, au moins dans un bon nombre de cas. Alors, en effet, on peut non-seulement eterminer si tel bruit anormal appartient aux cavités roi tes ou aux cavités gauches, mais encore s'il se passe dans ! orifice auriculo-vèntriculaire ou dans l’orifice artériel de l’une ou l’autre de ces cavités. M. Laënnec dit bien que le bruit entendu à la partie inférieure du sternum est celui des cavités droites, et que le bruit entendu entre les cartilages des côtes , appartient aux cavités gauches. Mais il ajoute immédiatement après que, dans l’état naturel , le bruit des contractions du cœur est semblable et égal des deux côtés.

, LeS t,ruits du cœur gauche et du cœur droit s’opérant simultanément dans des points très peu éloignés les uns es autres, et presque dans le même lieu, ils se confondent, en grande partie, en un seul et même bruit. Tout ce qu’on peut dire, c’est qu’en général les deux bruits quon entend à l’extrémité inférieure du sternum sont un peu plus clairs que ceux qu’on entend dans la région des cartilages des 5e et 6e côtes; mais cette différence tientelle uniquement à ce que, dans le premier point, les bruits entendus sont ceux de.s cavités droites, et dans le second point, les bruits descavités gauches? Je n’oserais l’assurer.

Si nous cherchons maintenant, à préciser le siège respectii de chacun des deux bruits du cœur, nous trouverons que le premier bruit a son maximum d’intensité immédiatement au-dessous et un peu en dehors du sein , dans le point correspondant a la valvule mitrale ou à l’orifice aui iculo-ventrîculaire gauche , et que le maximum d’intensité du seconu bruit existe immédiatement au-dessus et en dedans du sein , dans le point correspondant aux valvules sigmoïdes.

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On peut mesurer l’étendue ou l’intensité des bruits du cœur par la distance à laquelle ils se font entendre. Dans l’état normal, le maximum d’intensité des bruits du cœur se trouve à la région précordiale. Mais il est quelques circonstances qui , en faisant varier la faculté conductrice du son dans les divers points du thorax , déplacent en quelque sorte le point qu’occupe ce maximum d’intensité. Le bruit des battements du cœur se fait entendre, en s’afiaiblissantgraduellement à mesure que Ion s’éloigne de la région précordiale , dans la totalité ou du moins dans une grande étendue des parois pectorales. Chez les sujets qui sont doués d’un grand embonpoint, les bruits du cœur, comme nous l’avons déjà noté, ont moins d’étendue que chez les sujets maigres; mais j’oserai affirmer que M. Laënnec s’est un peu écarté de la vérité en disant « que l’espace dans lequel on peut les entendre à l’aide du « cylindre, est quelquefois restreint à une surface dente viron un pouce carré. » Ce célèbre observateur ? ainsi que tout le monde pourra le vérifier journellement, a commis également une erreur, en avançant que « chez ce les sujets maigres, chez ceux dont la poitrine estétroite, cf et même chez les enfants, on les entend seulement dans cc le tiers ou même les trois quarts inférieurs du sternum, cc quelquefois même sous la totalité de cet os, a la partie cc anterieure supérieure gauche de la poitrine jusqu’à la cc clavicule, et souvent, quoique moins sensiblement, cc sous la clavicule droite. » Je puis assurer que, chez les sujets appartenant à la catégorie spécifiée ici par M. Laënnec , j’ai, non pas une; fois, mais plusieurs centaines de lois, entendu les bruits du cœur, non-seulement dans les régions indiquées par M. Laënnec, mais encore dans toutes les autres régions de la poitrine, sans en excepter la région postérieure droite, ainsi que sur les parties latérales du cou, endroitoùbien souvent leur intensitéest presqueégale

100 PHYSIOLOGIE DU COEUE.

d celle qu ils offrent à 3a région précordiale elle-même.

La transmission des bruits du cœur se fait à travers 3es paiois pectorales et les organes qui s’y trouvent contenus, ainsi qu a travers la colonne vertébrale qui s’articule , comme on sait, avec les côtes (1).

Cei tams états morbides du cœur , comme nous le verions plus loin, peuvent augmenter ou diminuer l’intensité des bruits qui accompagnent ses battements, et partant aussi augmenter ou diminuer rétendue dans laquelle ils se font entendre. Mais, à part cette circonstance, il en est d autres , tout-a-fait étrangères au cœur , qui produisent le même effet, ainsi que M. Laënnec la parfaitement indiqué. Il suffit, pour cela , qu’il survienne des modifications dans la propriété conductrice des parties que nous avons désignées tout-à-l’heure. C’est ainsi que plus ces parties seront maigres, denses et élastiques, plus elles propageront facilement, plus elles renfonceront quelquefois les bruits du cœur.; c’est ainsi que ces bruits se transmettent, avec plus de force à travers un poumon hépatisé ou à travers un épanchement dans la plèvre qu’à travers un poumon sain.

Les plus vulgaires notions d’acoustique suffisent pour expliquer le phénomène dont il s’agit. Ces divers accidents de conductibilité du sou, ainsi que le fait judicieusement observer M. Laënnec, rendent quelquefois irrégulière la propagation des bruits du cœur. Ainsi, dit-il, s’il y a des excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit , ces bruits s’entendront mieux sous la clavicule et Faisselle

(i) Lorsqu’étant couché sur Ton des côtés , on entend sur soi-même les bruits du cœur, il est clair que cela ne peut avoir lieu qu’à la faveur de leur propagation à travers les parois pectorales et les parties sur lesquelles reposent celles-ci ainsi que l’oreille. Ces différents agents de transmission représentent une sorte de stéthoscope .

bruits du COEUR. 109

droites, que du côté gauche, et quelquefois même qu’à la région précordiale. M. Laënnec ajoute qu il lui a paru , eu général, que les excavations tuberculeuses du poumon et le pneumo- thorax transmettent plutôt le bruit que l’impulsion du cœur, et que l’endurcissement du poumon par la péripneumonie , ou sa compression par un épanchement liquide , favorisent plutôt la propagation de 1 impulsion que la transmission du bruit. Il est très vrai (et on pouvait facilemen t le prévoir) que le pneumo- thorax ne favorise pas la transmission de l’impulsion du cœur; mais il ne l’estpas également que cette circonstance soit plus favorable à la propagation du bruit du cœur qu une hépatisation du poumon; et il est très certain que celle-ci n'est pas moins propre à augmenter l’intensité du (bruit du cœur que l’intensité de l’impulsion du même organe.

Je ne terminerai pas ce qui est relatif a 1 étendue du bruit des battements du cœur, sans examiner la question de savoir si l’on peut entendre ces bruits, à une certaine distance de la poitrine de l’individu chez lequel on les

explore.

Corvisartdit avoir effectivement ainsi en tendules bruits du cœur, mais une seule fois et en approchant l’oreille très près de la poitrine du malade. M. Laënnec, sur plus de vingt sujets, a entendu les battements du cœur à une distance de deux pouces à deux pieds de la poitrine. « Ily cc a bien des années, dit ce célèbre observateur, que quelcc ques malades m ont affirmé avoir epiouve des palpitait tions de cœur telles , qu on les entendait a la distance 1 1 de plusieurs pas, et l’un d’eux , ainsi que des personnes » dignes de foi qui 1 avaient vu dans cet état, m ont at cc testé que chez lui les battements du cœur étaient encc tendus dans la chambre voisine de celle où il couchait.»

Ce ne serait pas, je crois, beaucoup se compromettre, que de taxer ce récit d’un peu d’exagération; mais ce que

*10 physiologie du coeur.

je puis affirmer, avec M. Laënnec, c’est que les bruits du cœur s elèvent quelquefois à un tel degré d’intensité , dans des cas de palpitations passagères ou de palpitations réellement morbides, qu on peut les entendre à quelque distance des parois de la poitrine. Je n’insisterai pas davantage ici sur le phénomène en question, attendu qu’il se rattache-jà 1 étude des bruits anormaux du cœur, plutôt qu’à celle de ses bruits ordinaires (1).

§ II. Théorie ou explication des bruits du cœur.

Le sujet que nous allons traiter est devenu, depuis quelques années, Tobjet de controverses nombreuses, et Ion peut assurer que , pour l’immense majorité des médecins et des physiologistes, le problème des bruits du cœur n’est point encore résolu : Adhüc sub Judice lis est . Je n’ose me flatter de pouvoir juger, en dernier ressort, cette sorte de procès d’acoustique vivante. Mais je m’estimerai heureux si la longue étude que j’ai faite de cette question, peut lournir quelques données propres à dissiper une partie des obscurités dont elle est environnée. Je commencerai par l’exposition des diverses théories dont le double bruit du cœur a été l’objet.

On ne tiouve nulle part, dansl ouvrage de JVL le professeur Laënnec, je ne dirai pas uneexplication formelle, mais

(i) M. Laënnec pense que « l’ossification de la pointe ou de quelque « autre partie extérieure du cœur , pourrait peut-être donner lieu au phé- « nomène dont il s agit. Plusieurs motils lui font croire aussi qu’il est dû « le plus souvent à une exhalation gazeuse plus ou moins abondante dans « le péricarde. » Cette derniere opinion , que M. Laënnec appuie sur des raisons bien plus spécieuses que solides, est tout-à-fait erronée. Il n’existait point de pneumo-péricarde chez les sujets qui nous ont offert le phénomène en question, et d’ailleurs cette circonstance serait plus propre à diminuer qu’à renforcer les bruits du cœur.

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