II

uixp simple tentative d’explication des bruits du cœur à l’état normal. Au reste, cet illustre observateur a été réellement si malheureux, qu’on nous permette de le dire, dans la théorie qu’il a donnée de quelques-uns des bruits anormaux du cœuret des artères, que l’on doit moins regretter qu’il ne se soit pas sérieusement occupé de celle des bruits normaux des mêmes orgaues.

10 M. Laënnec se contente de dire que les bruits du cœur sont le résultat des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes : il attribue le bruit sourd a la systole des ventricules et le bruit clair à celle des oreillettes. Mais comment les bruits du cœur se produisent-ils sous l’influence des mouvements alternatifs dont il s’agit '? C’est là une question dont M. Laënnec ne s’est point occupé. Un passage de son ouvrage prouve seulement qu’il avait en quelque sorte prévu qu’on songerait à expliquer les bruits du cœur par la percussion de cet organe contre les parois thoraciques, et il s’est empressé de réfuter d’avance cette future doctrine. « Le bruit « produit par les battements du cœur, dit M. Laënnec, « est d’autant plus fort que les parois des ventricules « sont plus minces et l’impulsion plus faible. On ne « peut j par conséquent, l’attribuer à la percussion des tt parois thoraciques. »

20 M. le docteur Pigeaux s’est efforcé de démontrer dans plusieurs travaux qu’il a successivement publiés, que les bruits du cœur étaient le résultat du frottement du sang contre les parois ventriculaires d’une part, et contre les parois des artères aorte et pulmonaire d’autre part. Au frottement du sang contre les parois ventriculaires, par l’effet de la contraction des oreillettes , correspond , selon M. Pigeaux, le bruit sourd; tandis que le bruit clair appartient au frottement du même liquide contre les parois artérielles , pendant la systole ventriculaire. Nous

avons déjà fait voir précédemment qu’en intervertissant ainsi l’ordre que tous les physiologistes et tous les médecins cliniciens ont assigné aux divers mouvements du cœur, 3\L Pigeaux était tombé dans une erreur grave, comme on peut s’en convaincre journellement avec la plus grande facilité. En supposant donc que le frottement de la colonne sanguine fût, ainsi que le pense M. Pigeaux, l’unique cause du double bruit du cœur, ilfaudrait admettie, au rebours de cet ooservateur , que le premier bruit ou le bruit sourd , est produit par le frottement du sang contre les parois de 1 aorte, et le second bruit ou le bruit clair , par le frottement de ce même liquide contre les parois du ventricule. Nous reviendrons plus loin sur cette théorie; mais, pour le moment; nous devons poursuivre 1 exposition des autres systèmes qui ont été proposés sur le sujet dont nous nous occupons.

.3°M. le docteur Marc d’Espine, dans un Mémoire ou biille, d ailleurs, un esprit de discussion peu ordinaire, soutient que les deux bruits du cœur sont le simple et pur effet de la systole et de la diastole deÿventricules. Il conclut des expériences qu’il a pratiquées sur. les animaux vivants, que les oreillettes ne se contractent pas d’une maniéré assez forte et assez brusque pour produire le second bruit. Ainsi, M. Marc d’Espine pense que , indépendamment du frottement du sang et du jeu des valvules , la contraction et la dilatation du cœur produisent les' deux bruits que nous étudions.

4 Dans une excellente thèse qu’il a soutenue à l’école de Médecine de Paris, M. le docteur Rouanet explique par le jeu des valvules du cœur, le double bruit de cet organe. Le premier bruit dépend du rapprochement des valvules auriculo-ventriculaires pendant la systole ventriculaire, et le bruit clair ou le second bruit est produit par le clioc en retour du sang contre les valvules sygmoïdes^

Î3RU1TS DU COÈÜÎU i i 3

pendant la réaction de l’aorte et de l’artère pulmonaire sur la colonne sanguine qui les distend. Cette théorie est celle que je professe moi-meme, avec quelques modifications que je ne tarderai pas à faire connaître.

« Le premier bruit, dit M. Rouanet , se fait entendre « au commencement de la contraction ventriculaire; « c’est ce qui a fait croire que celle-ci en était la cause. « Ce bruit est fort : il est en rapport avec l’énergie des « ventricules; il est plus sourd que le second. Les val- « vules qui le produisent sont plus larges, les parois qui « le reçoivent plus épaisses.

« Le second bruit est plus clair, parce que les valvules « sont plus petites, plus minces , et fixées à des parois « plus sonores. »

M. Rouanet pense : « que le choc, dans le sens qu’on « l’entend ordinairement et qui résulte de la rencontre « de deux corps , n’est pas la seule cause du bruit des « valvules. Des expériences nombreuses lui ont appris « que toute membrane passant de la flacidité à une dis- « tension subite, rend toujours un son qui varie selon « les circonstances. Sa force est en raison de celles qui « distendent la membrane; son éclat augmente avec la « finesse et l’inextensibilité du tissu qui la compose. « La largeur, l’épaisseur, l’extensibilité de la membrane (c rendent le son plus sourd. Le corps auquel elle est te attachée influe aussi beaucoup sur les qualités du son,

« par son épaisseur, sa mollesse, son élasticité. Sous le « rapport de leur texture et de leur jeu, les valvules tt auriculo- ventriculaires réunissent les conditions les te plus favorables à la production du bruit; elles sont tt minces, résistantes, inextensibles; elles passent en un <t instant de la flaccidité la plus complète à une disten- « sion subite et violente, résultat de l’impulsion du c< sang et de la traction des nombreux tendons qui, de

1*4 PHYSIOLOGIE DU COEUft.

« leur bord ou de leur face ventriculaire , vont a Hacher « au sommet de plusieurs colonnes charnues. Par con- « séq lient , soit que nous considérions dans les valvules lt une surface qui va brusquement heurter contre une « autre surface , soit que nous y voyions une membrane ce éminemment sonore , soumise à une tension forte et cc instantanée, nous serons forcés de convenir que là il « doit y avoir un bruit perceptible à Poreille. »

Pour prouver directement que le second bruit est bien dû au choc en retour de la colonne sanguine , M. Rouanet a fait Inexpérience suivante :

cc J ai lié, dit-il, la portion de Paorte qui se trouve « au-dessous des valvules sigmoïdes, autour d’un tube cc de verre de près d’un pouce de diamètre, et de deux c< ou trois p ou c$4 de longueur, aboutissant inférieure- « ment à une vessie également fixée autour de lui et « pleine d eau. La portion du tronc artériel supérieure « aux valvules a été fixée à 1 extrémité inférieure d’un c< second tube de meme diamètre et de plus de quatre cc pieds de hauteur, afin de pouvoir compenser, par c< 1 élévation de la colonne liquide, les forces d’tmpulce sion qui existent dans l’étal naturel, soit de la part « du sang, soit de la part des artères et des parties qui cc les avoisinent. Alors, saisissant l’appareil au niveau ce des valvules restées libres, et l’appliquant contre mes ce oreilles de manière qu’il nen fût séparé que par les cc phalanges des doigts , j’imprimais , de la main gauche , ce des compressions subites à la vessie; j’imitais autant « qu’il m’était possible, les battements du cœur par la cc quantité de liquide que je faisais passera chaque coup cc dans le tube supérieur, et par l’intermittence d’accc jtion que j’exerçais sur la vessie; à l’instant où mes cc doigts, qui venaient d’imprimer une compression « subite à la vessie, s’écartaient pour laisser redescendre

BRUTTS DU COEUR.

« le liquide , un choc très marqué venait frapper mon « oreille; il se faisait entendre aussi souvent que je ré- « pétais la compression de la vessie. Sa force était en « rapport avec la hauteur de la colonne liquide ; il était * très analogue au second bruit du cœur. Je dis analo- « gue et non pas semblable. Personne assurément ne « comptera trouver ici une ressemblance parfaite , puisse que les conditions sont si différentes. Il manque la « résonnance du thorax, la résistance vitale des tissus, « la compression des organes voisins. Aussi le bruit que « j’ai obtenu différait-il principalement du bruit nor- « mal, en ce qu’il était moins brusque, moins frappé, « par la raison que l’artère , facilement distendue par le « liquide, diminuait l’impulsion de celui-ci sur les valet vules. Cette laxité du vaisseau , sensible aux yeux et « à la main, était encore plus apparente sur l’artère « pulmonaire, qui fut soumise à la même expérience « avec les mêmes résultats. »

5° M. Hope propose la théorie suivante:

Quand les ventricules se contractent , une impulsion est donnée aux molécules du fluide avec lequel ils sont en contact, et cette impulsion communiquée de molécules en molécules , produit par collision un son. L’irrégularité de la surface interne, due à la présence des colonnes charnues, favorise la formation du son. Dès le commencement de la contraction , la couche la plus extérieure du liquide, engagée dans les sinuosités des colonnes charnues , est lancée en une infinité de courants opposés; ce qui fait que la collision des molécules est plus violente que si elle était produite par une simple impulsion directe. On comprendra que ces courants opposés ne se neutralisent pas par leur réaction réciproque , parce que le sang trouvant une issue par les ouvertures artérielles, la réaction n’est plus égale. Si la con-

traction est graduelle, le son, par des raisons bien évidentes, sera modéré et prolongé , et si elle est brusque, le son sera bref, fort et clair. Pendant que ceci se passe à la surface du liquide, la niasse du sang tend à sortir par les ouvertures aortique et pulmonaire; et comme son courant se compose d’une multitude de courants opposés, réfléchis de tous côtés des parois ventriculaires , et convergents vers les orifices, la collision vibratoire ainsi produite dans les molécules du liquide , occasione le son.

Le second bruit, celui de la diastole ventriculaire, est produit par un mécanisme plus simple. Quand la diastole a lieu, le sang sort avec une vélocité instantanée des oreillettes, et pénètre dans les ventricules; et la réaction des parois ventriculaires sur les molécules, dont le cours est brusquement arrêté par la fin de la diastole , est la cause du bruit fort, bref et clair.

Les oreillettes ne contribuent à la production d’aucun de ces sons, car dans les expériences sur Pane , on les entendait aussi parfaitement quand les oreillettes étaient dans un état d’immobilité. M. Hope ajoute que, cliez les grands animaux du moins, la contraction des oreillettes est trop faible pour produire aucun bruit, et qu’on n’a jamais entendu le troisième bruit du cœur (1).

6° M. le professeur Magendie , peu satisfait des différents systèmes invoqués tour-à- tour pour l’explication des bruits du cœur, s’est aussi occupé de rechercher la vériritable cause de ce phénomène, et il croit l’avoir trouvée dans un double choc du coeur contre les parois de la poi-

(i) Cette dernière assertion manque d’exactitude. Je citerai plus loin des cas de maladies du cœur dans lesquelles j'ai entendu et fait entendre à un grand nombre de personnes, trois et même quatre bruis an lieu de deux , pendant un seul rhythmp, du cœur.

BRUITS DU COEUR

trine. « La contraction des ventricules, dit ce physiolo- >j giste célèbre, et le mouvement de transport du cœur » vers la paroi gauche du thorax sont accompagnés d’un » bruit sourd , mais distinct pour une oreille appliquée jj sur la région cardiaque. Ce son précède d’un moment 5) très court un autre bruit plus clair, qui accompagne » non la contraction, mais la dilatation du ventricule ?> droit. Ces deux sons, qui se succèdent rapidement , » forment ce qu’on nomme aujourd’hui en physiologie » pathologique les bruits du cœur. Tous deux résultent » du choc du cœur sur les parois du thorax. Le premier, x> ou le bruit sourd , dépend du choc de la pointe du jj cœur sur l’intervalle qui sépare la sixième et la septième jj côte (1); mais il peut se produire partout ailleurs, jj si par une cause quelconque le cœur est déplacé ou la jj paroi thoracique déformée. Le caractère sourd de ce jj son paraît dépendre de la masse considérable du corps » choquant et du peu d’élasticité du corps choqué.

jj Le second bruit correspond à la dilatation des ven- » tricules , et par conséquent à l’entrée rapide du sang jj dans ces cavités. La formation du bruit a été d’abord j) attribuée à la contraction des oreillettes (2), puis au jj sang qui arrivait brusquement dans les ventricules jj en frappant leurs parois de manière à y exciter des vijj brations sonores; mais ni l’une ni l’autre de ces expli- » cations ue sont fondées; car un cœur mis à nu dans

(1) C’est dans l’intervalle des 5 e et 6e côtes , qu’à l’e'tat normal vient frapper la pointe du cœur.

(2) M. Turner est le premier, peut-être, qui ait expresse'ment combattu cette opinion de M. Lacnnec. Le professeur de chirurgie d’Édimbourg allègue entre autres preuves contre l’opinion dont il s’agit , que la contraction des oreillettes est ante'rieurc à celle des ventricules , tandis que le bruit clair qui lui est attribue' par M. Laënnec est po stêrieur à cette contraction.

PHYSIOLOGIE DIJ COEUIl.

n le moment de sa plus grande énergie, ne produit plus a aucun bruit si le sternum est enlevé ou simplement » écarté, à moins qu’il ne frappe sur les parties en- 11 vironnantes ; et si, comme je l’ai fait, on place à » travers les parois thoraciques d’un chien une petite )> tige mobile sur le ventricule droit et une autre sur la » pointe du cœur, il est facile de vérifier que chacun des a bruits est accompagné d’un choc qui se manifeste clairen ment au dehors par un mouvement étendu des petites a tiges. Si le second bruit est plus clair, cela tient sans a doute à ce que la masse du corps choquant est peu conn sidérable et que le corps choqué est le sternum , qui est » beaucoup plus sonore que la paroi latérale du thorax, en » grande partie musculaire.» [Précis élémentaire de Physiologie, par F. Magendie ; t. 2% pages ^96-97 et 293. — 5e édition 1 8 3 3 . — Depuis la publication de cette 3° édition , M. Magendie a développé la même théorie dans un mémoire lu à l’Institut. )

70 Tout récemment, M. Piorry vient de publier ( Arch . gén. de méâ . ; juin 1 83 4 ) les nouvelles expériences qu’il a tentées avec un clyso-pom pe , pour dissiper le doute où il était encore sur la cause des bruits du cœur. « On mit » à découvert la veine-cave inférieure d’un cadavre, on y >1 introduisit la canule du clyso -pompe ; d’un autre côté, » l’artère pulmonaire fut ouverte et le côté gauche de la » poitrine resta intact. Le sternum et le cœur conservè- » rent leurs rapports ordinaires. Un courant d’eau fut a établi à travers le cœur droit, et le liquide, passa large- » ment par l’artère pulmonaire. L’auscultation étant 11 alors pratiquée sur le sternum, on entendit très dis- » linctement le passage du liquide, et le son qui en rén sulta avait beaucoup d’ analogie , tantôt avec le bruit a généralement attribué au ventricule , tantôt avec celui n de souffle ; il variait selon V énergie du coup de piston ,

BRUITS DU COEUR . 119

« et SUIVANT DES CIRCONSTANCES DIFFICILES A APPRÉ-

» CIER. j>

« On fit glisser légèrement le doigt contre le sternum , » et Ion n’entendit pas de bruit manifeste; on y fit de » légères frictions avec le coeur du cadavre: le son qui » en résulta 11e ressemblait pas au bruit normal ou anor- » mal du cœur. Dans une autre expérience, le doigt » frottant avec force la (ace postérieure du sternum, fit j) entendre quelques bruits , mais différents de ceux du » cœur. »

De as expériences et d autres dans lesquelles il fit également passer de l’eau à travers les cavités du coeur, les valvules étant tantôt conservées, tantôt détruites, M. Piorry conclut entre autres choses :

i° Que le jeu des valvules ne produit pas le bruit du cœur ;

20 Que (es bruits du cœur droit sont plus forts que ceux du cœur gauche.

Enfin, M. Piorry ajoute (et c’est là. je dois Pavouer, une opinion bien singulière ) qu’iL est tenté d’attiu- BUER LE BRUIT SOURD AUX CONTRACTIONS DU COEUR GAU- CHE , ET LE BRUIT CLAIR A CELLES DU COTÉ DROIT. Toutefois, il pense qu’on doit ajourner l’adoption de cette explication, jusqu'à ce qui/, soit démontré que le ventricule gauche et le ventricule droit ne se contractent pas en même temps ( 1) U!

Pour compléter 1 histoire des principales opinions qui ont été é mises sur les bruits du cœur, ii ne me reste plus

(1) On doit s^élonner que M, Piorry se soit borné à imaginer l’hypothèse d’une aussi étrange révolution dans le mécanisme du cœur. Rica ne lui était plus facile , en effet , que de constater , par voie expérimentale , si la contraction du ventricule droit est isochrone ou non à celle du {rauche.

a signaler que celle de M. Hugh Carlile, démonstrateur à 1 ecole d anatomie de Dublin , opinion qui constitue moins une théorie nouvelle, qu’une modification de l'une des précédentes. Suivant cet auteur, le premier bruit est produit parla projection du sang hors des ventricules , et le second, par V obstacle qu opposent les valvules sigmoïdes au retour du sang dans les ventricules (third meeting of the brilish associât ion for the advancement of science. — Cambridge, i834).

Maintenant que nous avons une parfaite connaissance des principales explications des bruits du cœur, il nous reste une tâche difficile à remplir, celle de soumettre ces différentes explications à l’épreuve d’une discussion juste et sévère , et de recommander à l’adoption des lecteurs la théorie qui nous paraît le plus satisfaire à toutes les conditions du problème.

Quelque differents que soient, d’ailleurs, les systèmes dont on vient de parcourir l’exposition, on voit que, sous le point de vue qui nous occupe, ils peuvent se réduire à quatre. Dans le premier système , les bruits sont expliqués par la contraction et la dilatation active des ventricules (M. Marc d'Espine), ou par la contraction alternative des ventricules et des oreillettes (M. Laënnec). Dans le second système, les bruits du cœur sont attribués au frottement du sang , soit contre les parois ventriculaires seulement (M. Hope) , soit au frottement contre les parois ventriculaires pour l’un des bruits, et contre les parois artérielles pour l’autre (M. Pigeaux). Dans un troisième système, c’est au double choc du cœur contre les parois adjacentes de la poitrine, qu’il faut rapporter le double bruit du cœur. Dans le quatrième et dernier système enfin, la cause du phénomène est placée dans le jeu des valvules.

BRUITS DU COEUR

10 Discussion du premier système ou du bruit de contraction musculaire.

Pour comprendre ce système dans lequel îc double bruit du cœur est considéré comme un produit de la contiacuon musculaire elle -même * il faut avoir une idée de ce qu on entend par bruit musculaire [ i). Je suis donc obligé d entrer dans quelques détails à ce sujet.

Les premiers observateurs qui se soient livrés a des recherches expérimentales approfondies sur le bruit musculaire, sont MM. Wollaston en Angleterre (2), et Erman en Prusse (3). Grimaldi, avant eux , avait toutelois signalé un des phénomènes qu’ils rapportent à ce bruit, savoir celui qui a lieu dans l’expérience de l’obturation de l’oreille avec le pouce. Grimaldi attribuait ce bruit a 1 a gitatioji des esprits animaux qui courent ça et là perpétuellement, explication qui n’en est pas une aujouid hui.

Voici, d’après M. Laënnec, les expériences de MM. Wollaston et Erman. i°Si l'on applique l’oreille sur le poignet d’un homme qui serre fortement le poing , on entend un bruit tout-à-fait analogue à celui d’une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier , se compose de plusieurs bruits successifs et tiès rapprochés. Si la contraction musculaire cesse, le bruit disparaît entièrement. Si elle augmen te, les vibrations partielles qui constituent lebruit de rotation, deviennent plus

(1) Ainsi que je Fai dit précédemment, M. Laënnec ne s est point prononcé d’une manière explicite sur la cause des bruits normaux du cœur. Mais il résulte évidemment de ses recherches sur le bruit musculaire, qu’il plaçait dans les contractions du cœur la cause immédiate du tic-tac

de cet organe.

(2) Voyez TransacU philosophiques pour l’année 1810.

(3) Gilbert’ s annaienfur phisick , amn 1812 , tom. I, p* 19*

122 physiologie du coeue.

frequentes. Si, au contraire, l’intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares et leurs intervalles paraissent plus longs. 2o Si, l’oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d’une densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché , on serré rortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir, on obtient absolument le même résultat fil MM. Erman et Wollaston conclurent de leurs expériences, que ia contraction musculaire se compose de reprises et d'intermittences successives ; que cette succession est d autant plus rapide que la contraction est plus intense , de sorte que l’on peut déterminer exactement son degré d’energie à l’aide d’une montre à secondes.

M»'i'aenneC a ,épété Plusieurs fois les expériences de i . iman et Wollaston sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie. Il s’est assuré que le bruit rotatoire n’accompagne pas toutes les contractions musculaires, et qu’il en est même de très énergiques qui ne le donnent nullement , (elles que, par exemple, celles nécessaires pour la station. M. Laënnec na pas rencontré le bruit rotatoire dans la plupart des cas de tétanos et autres spasmes toniques , et dans les cas où ii l’a constaté, ce n’était qu’à un degré médiocre. De ces expériences, il conclut: i» que la contraction est accompagnée , dans la plupart des cas , d’un bruit de rotation; a» que les circonstances où il n’existe

( . ) Pour entendre le bruit dont il s’agit , il suffit de serrer fortement les mâchoires lorsqu’on est couché, l’oreille appuyée sur un oreiller ordinaire. Quant a la première expérience , il n’est pas besoin d’appuyer l’oreille sur le poignet d un autre, puisque l’on a son propre poignet à sa disposition. Elle réussit 1res bien , faite de la manière suivante : appuyez le coude sur une table ou tout autre corps solide , puis placez l’oreille sur le poignet, serrez le poing, et écoulez attentivement»

BRUITS DU COEUR

ia3

pas ne peuvent encore être déterminées qu’expérimenlalement ; 3° que la puissance de la contraction musculaire, considérée soit absolument, soit relativement a l’individu, ne paraît être pour rien dans la production ou 1 inten-

sité de ce bruit.

En faisant ses expériences sur le bruit musculaire, M. Laënnec fui souvent frappé de la ressemblance parfaite qu’a ce bruit, dans certaines circonstances, avec le bruit de soufflet des artères et du cœur. « Dans l’expé- » rien ce de la contraction des masséters, la tête appuyée » sur loreiller, sur-tout si Ion contracte et resserre al- >, ternativement les muscles, on obtient, dit M. Laënnec, » un bruit tout-à-fait semblable à celui d’une artère qui » donne le bruit de soufflet. Dans l’expérience suivante , » la similitude est encore plus parfaite. Si Ion appli- » que le stéthoscope sur l’un des condyles de 1 humérus » d’un homme dont un aide soutient le bras , et qu on

» lui dise d’étendre et de fléchir alternativement et » sans effort l’avant-bras sur le bras, on entend un bruit )> tout-à fait semblable à celui que donne le jeu d’un » soufflet. Cette similitude parfaite du bruit musculaire » intermittent et du bruit de soufflet du cœur et des ar- » tères , me paraît prouver que ce dernier est dû à une » véritable contraction spasmodique, soit du cœur, soit » des artères, et ne suppose aucune lésion organique de

)> ces parties. » (Ouv. cité, t. II, pag. 44°'443.)

j’ai répété un grand nombre de fois et varié les expériences de MM. Wollaston, Erman et Laënnec , sur le bruit dit musculaire ou rotatoire . J’ai constaté les divers résultats qu’ils ont obtenus, et un autre phénomène qui ne paraît pas avoir fixé leur attention. Si l’on introduit le bout d’un doigt dans chaque oreille , on détermine , au plus haut degré , le bruit rotatoire , l’espèce de roulement lointain dont il vient d’être parlé ; mais si on écoute avec

^ physiologie I)U coeur,

une grande attention, on ne tard** me h d’une sorte de bruit de’

mieux contrer quà celui qui accompagne la fermentat.on d une cuve remplie de raisins, ou bien encore à ce

CpÎ”UqUe h\l qUClqUer0is ei!tendre uue marmite liquide. ^ <ïueic[ues «««ts avant l’ébullition du

Que si l’on exerce de très légers mouvements de va-ct- , comme pour dégager les doigts et les enfoncer de nouveau , on produit le bruit de soufflet , ainsi que dan!

commeleTo6 "'“l pl“S haUt Par M- Laè«nec. Ilest clair flet. t e . UfqUe’ tknSCes expôi'iences, le bruit de soufet tient au frottement qui les accompagne , et non à a contraction musculaire en elle-même.

avec « C iOSe SUr k?Uelle jC ne ?,uis encore être d’accord vcc Jf. Laennec, c est l’application qu’il a faite de» phé-

omenes du bruit musculaire intermittent à la théorie

•U ;U!lde soufflet , phénomènes sur lesquels nous reviendrons dans un autre lieu (,). ’

C^.mme M. Laennec dit de la manière la plus formelle que c est particulièrement pendant la diastole que manifeste le bruit de soufflet, on a quelque peiTé eu vente, a concevoir la raison pour laquelle il a placé a cause essentielle de ce bruit dans un état de spasme

JnlneZT aUriW à la contraction musculaire per-

manente, nous abandonnons aux physiciens le soin d’en donner une ex

ct'cent'foil1,1- ' 'S“r Ct de'fi“iUVe- En altMl<iaût ■ l’examen attentif cent liant me f > ‘ ^ °C qU‘ Se !>asse dans !cs expériences indiquées plus

sans «Tse ?UC ^ ee bruit tient aux frottements

cessi„es don.f ’ t,UI accoraPa8nent les reprises et les intermittences suc es es dontseeomposela contraction musculaire, bruit tellement faible

i:l:m za:z , f e hfmeV,ucment’ pou.- iwend, «

l’oreille ou P 1 t Z ? renlorcement ( l’application immédiate de oreille ou 1 emploi du stéthoscope ).

BRUITS DU COEUR

du cœur ou des artères. Il eût été plus conforme aux conséquences de cette hypothèse de rapporter le bruit de soufflet du cœur à la systole ventriculaire. Mais pour être plus logique, cette opinion n’en eût pas été plus vraie, car on observe le bruit de soufflet tantôt pendant la systole, tantôt pendant la diastole, et très souvent pendant la systole et la diastole en même temps. Les passages suivants prouveront, d’ailleurs, ce que nous venons de dire relativement à celui des mouvements du cœur , pendant lesquels s’opère, suivant M. Laënnec, le bruit de soufflet. « Le cœur et les artères, dit-il , donnent, dans cer- « taines circonstances , au lieu du bruit qui accompagne « naturellement leur DIASTOLE, celui que je désigne sous « le nom générique de bruit de soufflet. » Et un peu plus loin : cc Le bruit de soufflet peut accompagner la diastole « du cœur et celle des artères , et leur est lié de telle « manière qu’il remplace et fait disparaître entièrement « le bruit qui leur est naturel , en sorte qu’à chaque « diastole, le ventricule, Toreilîette, ou Tarière dans « lesquels se passe le phénomène, font entendre distinc- « tement un coup de soufflet, dont le bruit cesse pendant « la systole. »

Au reste , puisque, de l'aveu de M. Laënnec, comme’ de celui de quiconque s’est un peu familiarisé avec le sujet que nous traitons, il n’existe aucune analogie entre le bruit de soufflet et le bruit normal du cœur, on ne saurait évidemment attribuer une seule et meme cause à l’un et à l’autre. Par conséquent , si le bruit de soufflet! dépendait , ce qui n’est pas, de la contraction musculaire, il faudrait chercher ailleurs la cause des bruits du cœur , et réciproquement.

Avoir démontré que les bruits normaux du cœur ne peuvent s’expliquer par le bruit que M. Laënnec avait supposé accompagner la contraction musculaire inter-

mit Le ri Le , cest avoir démontré, a fortiori , que ces memes bruits ne sauraient être considérés comme l’effet dune contraction musculaire permanente; car, d’une part , les contractions du cœur ne sont et ne peuvent être permanentes, et, d’un autre côté, il n’y a pas la

moindre ressemblance entre ie bruit rotatoire et les bruits du cœur.

Ainsi donc, la théorie que nous venons de discuter ne mérite absolument aucun égard ; et nous aurions presque regret au temps que nous avons consacré à sa réfutation, si elle n’eut été appuyée de l’imposante autorité de M. Laënnec.

20 Discussion de la seconde théorie ou , du bruit de

frottement .

Examinons maintenant si, comme le veulent MM, Pigeaux, Hope et d’autres, c’est par le choc et le frottement du sang contre les parois des ventricules et des arteies qui en naissent , qu on peut se rendre compte du double bruit du cœur. Pour établir une théorie physiologique, quelle quelle soit, il faut apporter à son appui, soit des expériences sur les animaux vivants, soit des faits d’anatomie et de physiologie pathologiques. Or, je dé» clare que je ne connais, en conscience, aucune expérience, aucun fait pathologique qui dépose clairement en faveur de la théorie dont il sagit actuellement. Ce n’est pas que je nie que le passage du sang à travers les cavités des ven* tricules et les orifices auriculo-ventriculaires, à travers l’aorte, l’artère pulmonaire et les orifices artériels, ne puisseoccasionerquelque léger bruit : je démontrerai bientôt qu’il en produit un très prononcé dans certains états morbides ; mais je ne vois là, à priori, aucune des conditions propres à exciter un bruit de claquement ou de soupape, tel que celui qui accompagne les mouvements du cœur:

BRUITS DU COEUR

et j à posteriori , les expériences qu’on a faites pour imiter ce bruit, n’ont abouti jusqu’ici qu’à produire un bruit plus ou moins analogue au bruit de soufflet , et nullement le double bruit de choc , de claquement de soupape , qui constitue essentiellement le tic-tac du cœur. Ainsi donc , l’expérience et le raisonnement par analogie ne fournissent réellement que des arguments contraires à la théorie en discussion. Nous ajouterons que M. Pigeaux lui-même a , sans le savoir, fourni des armes contre son propre système. En effet , les raisons qu’il donne pour expliquer la clarté du premier bruit et Y obscurité du. second, excellents, s’il était vrai que le bruit clair accompagnât la systole ventriculaire, et le bruit sourd la systole auriculaire , retombent en quelque sorte de tout leur poids contre le système qu'elles soutenaient, s’il est bien démontré, comme il l’est réellement, que le premier bruit répond à la systole des ventricules, et le second à leur diastole. Ce n’est pas encore tout : si les bruits normaux du cœur étaient bien effectivement dus à la cause qui leur est assignée ici , ils devraient rester les mêmes, ou à peu près, et ne devraient pas du moins disparaître complètement dans les grandes lésions des valvules. Or, nous ne tarderons pas h voir qu’il n’en est pas ainsi, et que, tout au contraire, les lésions dont il s’agit (particulièrement les indurations de diverse espèce des valvules) font cesser complètement ou presque complètement les bruits normaux du cœur, et donnent naissance à ces bruits accidentels que l’on connaît sous les noms de bruits de soufflet, de râpe, de scie, de lime, etc.

Au reste, les raisons que nous alléguerons dans un Instant, en faveur d’une autre théorie, achèveront , s'il en était besoin, de faire justice de celles que nous venons d’apprécier. Qu’on n’oublie pas toutefois qu’en rejetant la condition du frottement comme cause esscnli elle et

fondamentale des bruits du cœur proprement dits , nous ne prétendons pas la réduire à rien. Mais elle n’est réellement bien évidente que dans quelques états morbides j et à 1 état normal , si le frottement du sang contre des sui faces parfaitement polies , produit réellement quelque îegei Inuit, celui-ci est en quelque sorte éclipsé par un biuit plus fort que nous étudierons ci-après ^bruit valvulaire). Mais passons à la troisième théorie.

3° Discussion de la troisième théorie , ou du bruit de choc

du cœur contre la poitrine .

b il suffisait à une théorie, pour être adoptée , d’avoir en sa faveur 1 appui d un nom justement célèbre en physiologie, et de paraître , au premier abord, à la fois simple, ingénieuse et commode, assurément chacun de nous devrait s’empresser d’adopter celle que nous allons examiner. Mais ces conditions-là ne suffisent qu’autant qu’elles ne sont point en opposition avec la saine et rjgoureuse expénence, et malheureusement, dans l’espèce, cette opposition existe»

(fuel est, en effet, le principal fondement de la doctrine de M. Magendie sur les bruits du cœur? C’est l’absence de ces bruits , lorsque le cœur est mis à nu et qu’il ne peut plus heurter contre le cinquième espace intercostal pour produire le premier bruit, et contre l’extrémité du sternum, pour produire le second. Ce serait donc

ruiner de fond en comble , et saper pour ainsi dire la base de ce système , que de démontrer la persistance des bruits du cœur apres 1 ablation des parties qui recouvrent cet organe. Or , c est la précisément ce que prouvent les expériences suivantes :

Le 2.3 lévrier 1 834 , j’ai mis à découvert le cœur d’un coq vigoureux, chez lequel j’avais bien entendu, avant l’opération, le double bruit du cœur. J auscultai le cœur

BRUITS DU COEUR

encore contenu dans le péricarde, puis dépouillé de cette enveloppe. J’ai ausculté à l’oreille nue et à l’oreille armée du stéthoscope ; j’ai renouvelé cette exploration à plusieurs reprises. Hé bien, je puis affirmer que j’ai très distinctement e n tendu le double bruit* ou tic-tac du cœur, et cependant il n’existait aucune espèce de contact entre cet organe elles parois pectorales (1). Pour préserver mon oreille du contact du sang qui coulait par la plaie, suite de l’expérience, je mis, entre elle et le cœur que j’auscultais, un linge assez épais, et néanmoins, j’entendis encore le double bruit du cœur : toutefois , il était alors comme voilé . Je remplis d’eau le péricarde, les mouvements du cœur continuèrent, ainsique les bruits qui les accompagnent.

Je remarquai, pendant l’expérience , que le frottement du cœur contre le bout du stéthoscope, produisait un bruit particulier. Je reconnus que ce bruit était uniq ue et non double comme celui qui résulte des battements du cœur, et qu’il consistait, d’ailleurs, en un bruit de frottement impossible à confondre avec le tic-tac valvulaire.

Pendant le cours de l’expérience, j’ai vu le cœur glisser doucement dans le péricarde , et imiter , par ses contractionset ses dilatations alternatives, le jeu d’une pompe aspirante et foulante ayant pour réservoir les oreillettes. 11 me sembla que le cœur s’alongeait en se contractant, et chaque contraction était accompagnée du redressement en avant de la pointe de cet organe, redressement qui donnait au doigt la sensation d’une assez forte impulsion. Ce que je dis ici ne s’applique, du reste, qu’aux ventricules, car je 11e vis , ni ne sentis bien distinctement aucune contraction des oreillettes.

(1) Pour mieux maintenir le cœur hors de la poitrine, j’avais eu le soin de passer au-dessous de lui fun de mes doigts,

ï30 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

J enlevai le cœur après avoir coupé les vaisseaux auxquels il est comme suspendu, et il continua de battre pendant quelques instants, soit spontanément, soi tsous l’influence d’une excitation artificielle. Ces battements du cœur à vi de , si Ton peut ainsi dire, n’étaient accompagnés d’aucun bruit (1). En frappant les ventricules avec la pointe de ciseaux qui m’avaient servi pour l’expérience, j’excitai, pendant deux ou trois minutes, des contractions très distinctes , avec alongement du cœur, en même temps que rétrécissement dans le sens transversal, et sorte de soulèvement en avant.

Je répétai l’expérience dont je viens de rendre compte sur deux lapins d’une force moyenne. Elle fournit les mêmes résultats , c’est-à-dire que j’entendis parfaitement les bruits du cœur, lorsqu’il eût cessé d’être en rapport avec les parois pectorales.

Tandis que chez le coq, comme je l’ai dit, je n’avais pas vu, du moins d’une manière distincte, les contractions des oreillettes , je les observai, faibles à la vérité, cbez les deux lapins: elles étaient beaucoup plus marquées toutefois dans les appendices auriculaires que partout ailleurs. En se contractant, les oreillettes ne se durcissaient pas comme les ventricules. La pointe du cœur se redressait fortement pendant la contraction de ceux-ci : lorsqu’on stimulait en quelque sorte cette contraction en frappant le cœur avec la pointe d’un instrument, il se redressait avec une sorte de bond et repoussait fortement le doigt qui l’explorait. Lorsque, cbez l’un des deux lapins, les battements se furent ralentis, je continuai bien à voir le mouvement de soulèvement et d’impulsion pendant la

(i) Je noterai ici comme fait assez curieux , que le coq s’est agité et a donné d’incontestables signes de yie , durant quelques instants après l'excision du cœur »

BRUITS DU COEUR

cont raction ventriculaire , mais l’alongement du cœur ne me parut plus bien certain. La dilatation consistait en une expansion douce et sans secousse (i).

Quand j’entrepris les expériences dont je viens de rendre compte, j ignorais que de semblables eussent déjà été faites, en Angleterre, par M. le docteur Hope. Depuis que j’en ai pris connaissance, je suis resté plus convaincu encore que les bruits du cœur ne cessent point de se faire entendre , quand il a été mis à découvert. Je ne puis me dispenser d’offrir aux lecteurs un extrait de ces belles expériences.

Le cœur fut largement mis à nu chez un âne, dont le pouls battait 48 fois par minute avant l’opération. Au moyen du stéthoscope, appliqué immédiatement sur le cœur, on reconnut que le premier bruit était isochrone à la contraction des ventricules , et que le second coïncidait avec la diastole ou dilatation ventriculaire. L’expérience répétée plus lard sur quatre nouveaux ânes, fournit les mêmes résultats. On appliqua le stéthoscope sur le ventricule, et les deux bruits furent clairement et indubitablement entendus par ceux qui avaient C habitude de cet instrument . Pour s’assurer de l’isochronisme indiqué plus haut, ia personne qui auscultait le cœur comptait un pour le premier bruit , deux pour le second, tandis-» qu’une autre personne qui inspectait attentivement les mouvements du cœur comptait, de son côté, un pour le mouvement de contraction, deux pour celui de dilatation. Or, constamment ces deux personnes comptaient en même temps et pour ainsi dire à l’unisson , les nombres

(i) Chez les trois animaux auxquels les expériences précédentes furent pratiquées, le cœur, immédiatement après son ablation et la sortie du sanfr qu’il contenait, perdit tout-à-coup la moitié environ de son volume.

J 3a physiologie üit cojauis,

un, deiix . Donc ïe premier bruit était isochrone à la sys* tôle, donc le second l’était à la diastole.

Les expériences de M. Hope prouvent donc à la fois, et que les bruits du cœur ne sont point le résultat du choc de cet organe contre les parois de la poitrine, et que Ion s’est réellement trompé en attribuant le bruit clair à la systole ventriculaire, le bruit sourd à la diastole. Ce serait désormais commettre un impardonnable contresens physiologique, pour parler le langage de Bichat, que de faire coïncider l’impulsion et le choc du cœur contre la poitrine avec la diastole de cet organe.

4° Discussion de la quatrième théorie ou du jeu des

valvules.

Nous sommes conduit, par l’espèce de voie d’exclusion ou d’élimination que nous avons suivie , à la nécessité logique d’adopter l’explication des bruits du cœur par le jeu des valvules. Il nous reste à réunir ici tous les laits qui, dans l’état actuel de nos connaissances , concourent à la démonstration de la théorie dont la découverte fait, à notre avis, infiniment d’honneur à l’esprit observateur et à la fois philosophique de M. le docteur Rouanet,etpourle triomphe de laquelle nous n’avons cessé de joindre nos faibles efforts à ceux de son auteur. Nous exposerons en même temps les légères modifications que nous avonsjcru devoir faire subir à cette ingénieuse théorie.

Je commencerai par convenir que les preuves directes ou expérimentales de la théorie que nous discutons, manquent presque complètement , et manqueront probablement toujours. Pour se procurer, en effet, le genre de preuve dont il s’agit, il faudrait enlever tour à-tour les valvules et les replacer, puis examiner si les bruits disparaîtraient après la première opération et reviendraient après la seconde. Les animaux chez lesquels on serait assez insensé pour tenter de telles expériences, auraient cessé

BRUITS MJ COEUR.

1 Si

de vivre long-temps avant qu’elles eussent été achevées. A défaut de ces expériences, on peut , il est vrai , essayer à imiter sur le cadavre le jeu du cœur, et voir quels sont les phénomènes acoustiques obtenus, selon qu’on opère sur un cœur muni de ses valvules, ou sur un cœur qui en est dépourvu. Nous avons déjà rapporté une expérience de M. Rouanet, qui paraît favorable à la théorie qui nous occupe ; mais cette expérience n’est, il est vrai, rien moins que décisive, etM. Piorry, dans desexpériences du même ordre, qu’il a récemment pratiquées, a obtenu de tels résultats, qu’il a fini par conclure contre la théorie que nous défendons depuis bientôt trois ans. Heureusement que les expériences de ce savant laborieux et habile confrère, sont bien moins concluantes qu’il ne le pense. Avant d’en adopter le résultat, il sera très sage et très prudent d’attendre que leur auteur ait démontré que les deux ventricules se contractent l’un après l'autre, et que le bruit clair appartient au ventricule droit, le bruit sourd au gauche.

On pourrait aussi, et j’ai souvent songé à le faire, on pourrait, dis-je, charger un habile mécanicien de la construction d’une machine, sur le plan de celle que représente le cœur, et vérifier ensuite sur cette machine mise en jeu la théorie de M. Rouanet. Mais, en attendant, n’est-il pas une foule de machines, telles que les différentes espèces de pompes aspirantes et foulantes, employées dans les arts et dans les expériences de physique , dont le mécanisme est au foud essentiellement le même, et dont la théorie peut par conséquent éclairer la solution de notre problème. Or, n’est-ce pas au jeu de leurs soupapes qu’est dû le bruit de claquement qu’elles nous font entendre lorsqu’elles fonctionnent ? Pourquoi donc ne serions-nous pas autorisé à rapporter le double bruit de claquement , le tic-tac du cœur , au double jeu de ses valvules, lesquelles, comme je l’ai déjà dit ailleurs, ne

sont , en réalité, que les soupapes de celle admirable et vivante pompe aspirante et, foulante qui porte le nom de cœur? L’analogie est ici tellement pressante, que si, d’un côté, il est néanmoins nécessaire de fournir des preuves plus directes à l’appui de la théorie que nous soutenons, il est bien plus indispensable encore à ceux qui la combattent , d exhiber les preuves positives sur lesquelles ils se fondent.

Toutefois , ce n est pas seulement dans la physiologie expérimentale qu’il importe de puiser la démonstration de notie théorie 5 il n est pas moins essentiel de demander en quelque sorte cette démonstration aux faits de la clinique ou de la physiologie pathologique. Or, je ne craindrai point d afiirnier ici que, considérée sous ce nouveau point de vue , soumise a ce nouveau genre d’épreuves, la théorie du claquement valvulaire est incomparablement plus habile à répondre à tous les faits de l’ordre pathologique, que ne lest aucune des autres théories. En voici la preuve : tant que les valvules peuvent librement et pleinement jouer, quelles que soient les maladies du cœur, elles ne sont point accompagnées d’une profonde et radicale altération dans les bruits du cœui , il ne s ensuit qu une augmentation ou une diminution plus ou moins considérable de ces bruits. On trouvera surabondamment dans cet ouvrage les preuves de notre assertion. Que les alterations du cœur, au contiaiie, soient telles que les valvules ne puissent plus jouei normalement; que, par exemple, ces altérations atteignent , comme il est si fréquent, ces soupapes organisées elles- memes, aussitôt vous observerez dans les bruits du cœui de constantes et profondes modifications, et ils dispaiaiti oui meme cfueiquefois entièrement pour être remplacés par d’autres , tels que Je bruit de soufflet, du scie , de lape, de sijjflenient , dont nous étudierons plus loin le mécanisme.

BRUITS DU COEUR

Puisque , par la plus heureuse des alliances, les induclions de l’analogie d’une part , et les faits pathologiques d’autre part, viennent à l’envi déposer en faveur de la dernière théorie que nous avons discutée , n est-ce pas à elle que nous devons réellement accorder la préférence sur toutes les autres, et ne trouvons-nous pas en elle cet te solution du problème des bruits du cœur vainement

cherchée dans toutes les autres ?

Terminons donc une discussion, déjà trop longue peutêtre , par l’exposition précise du jeu valvulaire qui nous paraît présider à la production du double bruit du cœur .

Premier bruit. Contraction des ventricules, i» Redressement brusque, instantané des valvules auriculoventriculaires qui se choquent par leurs faces opposées.— 2o Abaissement soudain des valvules sygmoïdes de l'aorte cl de l'artère pulmonaire par la colonne sanguine que la contraction ventriculaire lance dans ces artères , a travers les orifices ventriculo-aortique et ventriculo-pul-

monaire.

Pour l’explication du premier bruit, M. Rouanet ne tient aucun compte du brusque refoulement des valvules sygmoïdes contre les parois de l’aorte et de l’artere pulmonaire. Il me semble que c’est là un élément , une condition de bruit qu’il ne faut pas entièrement négliger. Toutefois, je pense que la principale, sinon l’unique cause du premier bruit , consiste dans ce redressement brusque et énergique des valvules tricuspide et sur-tout bicuspide, dont j’ai précédemment indiqué 1 evéntaole meca-

nisme (i). ,

Second bruit. Dilatation des ventricules . i° Redres-

Le bruit de frottement de la colonne sanguine qui traverse les fices artériels , s’il existe réellement , se perd, pour ainsi dire, dans valvulaire.

105 PHYSIOLOGIE DU COEUIl.

sement des valvules sygmoïdes attirées par la tendance au vide pendant la diastole , et repoussées par la réaction de V aorte et de V artère pulmonaire ; choc des faces opposées de ces valvules pendant leur adossement.

2 Abaissement soudain des valvules auriculo- ventriculaires par suite de l attraction qui accompagne la diastole ventriculaire , et aussi en raison de la systole auriculaire qui , de concert avec la dilatation ventriculaire fait pénétrer le sang dans les ventricules à travers les orifices auriculo- ventriculaires .

M. Rouanet attribue exclusivement le second bruit au choc de la colonne sanguine contre les valvules aortiques et pulmonaires. Je crois bien que c’est là véritablement la principale cause de ce bruit. Mais l’abaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires qui s’opère en meme temps que le redressement des sigmoïdes , n’est-il absolument pour rien dans la production du second bruit? c est ce que je n’oserais affirmer (i).

D un autre cote, M. Rouanet n’a-t-il pas fait jouer un trop grand rôle au clioc en retour ou à reculons de la colonne sanguine contre les valvules sigmoïdes? Je suis disposé à croire que le redressement et l’adossement brusque de ces soupapes organisées , tient pour le moins autant à la force aspirante des ventricules qui se dilatent,

qu’à la contraction élastique de l’aorte et de l’artère pulmonaire (2). •

(1) S il existe un bruit de frottement par suite du passage du sang à travers les orifices auriculo-ventriculaires, ce bruit se perd et s’absorbe dans le claquement valvulaire.

(2) L idée du choc en retour paraît avoir e'te' conçue pour la première fois, comme M. Rouanet s’empresse de le de'clarer lui-même , par un homme qui joint à un rare talent d’observation , un talent plus rare encore pour la peinture des objets d’anatomie pathologique, je veux dire

BRUITS DU COEUR. i3 7

Il résulte bien clairement, ce me semble, de tout ce qui précède, que des quatre conditions que l’on peut concevoir comme cause du double bruit du cœur, trois d entre elles , savoir le choc du cœur contre la région précordiale , le glissement de cet organe contre les parois de son sac fibreux, et le passage du sang à travers les cavités cardiaques, 11e sauraient réellement , soit qu on les fasse intervenir chacune en particulier, soit qu on les fasse intervenir toutes ensemble, rendre un compte satisfaisant

M. le docteur Carswell , actuellement professeur d'anatomie pathologique à Londres, et que l’auteur de cet ouvrage a eu souvent , à Paris , 1 occasion de voir et d’admirer dans les amphithéâtres de la Charité, \oici dans quelles circonstances M. le professeur Carswell conçut 1 idée du choe en retour.

En examinant, en i83i , dans le service de M. Louis, un malade qui portait un anévrisme de l’aorte, faisant saillie à droite du sternum , M. Çarswell remarqua que le cœur ne donnait pas de choc très sensible contre le thorax, et ne faisait que faiblement entendre les bruits accoutumés. Mais à mesure qu’on s’approchait du bord droit du sternum , les deux bruits devenaient plus éclatants, et ce n’était enfin qu’en appliquant l’oreille sur la tumeur anévrismale qu’on entendait au maximum les deux bruits. En outre, en regardant attentivement la tumeur, et mieux encore en appuyant la main sur elle , on s’apercevait d’un mouvement alternatif de choc et de retrait.

On concevait assez bien que l’aorte se trouvant très près de la peau , le bruit ventriculaire se transmit plus facilement par son canal qu’à travers l’épaisseur des parois ventriculaires , comme cela a lieu ordinairement lorsqu’on applique l’oreille sur la région du cœur. Mais il était difficile d’expliquer comment, dans l’opinion reçue, le bruit attribué aux oreillettes se transmettait aussi bien par la tumeur qu’à travers les parois thoraciques , nonobstant l’éloignement et les deux séries de valvules qui en séparaient l’observateur. Cette difficulté porta M, Carswell à penser que le second bruit pourrait bien ne devoir sa cause qii au choc en retour du sang contre les valvules sjgmoïdes y au moment où les ventricules se ddatent. L’espèce de retrait qu on observait dans La tumeur paraissait meme un indice de V existence de ce choc en retour. (Voyez le mémoire de M. Marc d Espine sur les bruits du cœur. )

du phénomène dont il s’agit. Mais de ce que les conditions acoustiques ci dessus indiquées ne produisent point le tictac proprement dit du cœur, il ne s’ensuit pas nécessairement qu’elles ne déterminent aucune espèce de bruit. Il se peut qu’à î’e'tat normal , comme nous l’avons déjà noté, le bruit qui leur est propre, se perde en quelque sorte dans le bruit plus clair , plus éclatant que produit le jeu des valvules. S’il en était ainsi , on comprend qu’il suffirait que ces bruits, inappréciables à l’état normal, pussent acquérir plus de force et d’intensité pour devenir sensibles, même à l’oreille la moins exercée. Or, c’est là précisément ce qui arrive dans un grand nombre de cas de maladies du cœur, comme nous le verrons dans la section suivante.

Quoi qu’il en soit, que les conditions dont nous venons de parler soient ou non capables d’engendrer quelque bruit à l’état normal , pour distinguer de toute autre espèce de bruits ceux que nous avons analysés plus haut, nous les désignerons désormais sous le nom de bruits valvulaires du cœur.