SECONDE SECTION

PHYSïOLOGSE BU CŒUR A L’ÉTAT ANORMAL.

Les phénomènes de l’action du cœur à l’état anormal constituant un des objets capitaux de la pathologie du cœur, seront longuement étudiés dans la partie du présent ouvrage spécialement consacrée à l’histoire des maladies de cet organe. Nous devons donc, dans ces prolégomènes, nous borner à considérer les lésions fonctionnelles du cœur sous un point de vue général, et à faire ressortir , autant que possible, les preuves que leur cou-

naissance fournit à l’appui de la doctrine développée dans la précédente section.

Dans un premier article , nous nous occuperons des troubles ou des lésions que peuvent otlrir les battements du cœur sous le triple rapport de leur rhythme, de leur force et de leur étendue. Nous étudierons, dans un second

article, les modifications que diverses maladies lont subir

aux bruits normaux du cœur, et les bruits nouveaux , en quelque sorte accidentels , que déterminent certaines de ces maladies. Cet article sera suivi de deux autres ou nous analyserons les bruits des artères et les bruits qui accompagnent 1 état de grossesse.

ARTICLE PREMIER

§ I«r. Du rhythme des battements du cœur à l’état anormal.

Nous avons vu que le nombre des battements du cœur, dans un temps donné , et l’ordre régulier suivant lequel se succédaient les différents mouvements de cet organe , constituaient ce qu’on désigne sous le nom de rhythme des hattemens du cœur.

Une foule d’états morbides du cœur, soit idiopathiques , soit sympathiques, lont singulièrement varier, comme chacun sait , le nombre des battements du cœur, dans un temps donné. Ainsi , par exemple, dans quelques cas de péricardite et d 'endocardite , dans certaines phlegmasies fébriles qui ne siègent point comme ces dernières dans les tissus du cœur, les battements de cet organe peuvent séh -

l4o physiologie du coeur.

\7er à i4o, loopar minute, et dépasser même ce nombre. îi est d autres maladies, au contraire, certaines lésions de 1 encéphale, par exemple, qui ralentissent les mouvements du cœur et les font tomber à 4o et même au-dessous. On connaît la mystérieuse propriété qu’a la digitale de produire un effet de ce genre. On verra, dans le cours de cet ouvrage , plusieurs exemples qui confirment tout ce qui a été dit à ce sujet. Mais, dans aucun des faits qui nous sont propres, le pouls du cœur n’est descendu au-dessous de 28 à 3o pai minute ; tandis que dans un journal que j'ai actuellement sous les yeux, je lis que chez un individu auquel on administrait la digitale, le pouls est tombé à 17 par minute. Ce qui rend le phénomène plus singulier, c’est que le pouls ne s est ainsi ralenti qu’après la cessation de l’usage de la digitale : il est vrai que pendant son administration on avait pratique deux fois par jour des saignées minoratives , circonstance qui avait pu accélérer les battements du cœur (1).

Nous aurons occasion de rapporter de nombreux cas où la difficulté qu’éprouvent les ventricules du cœur à faire passer le sang à travers les orifices artériels, prolonge extraordinairement la durée de la systole : c’est ce qui nous a fait dire alors que les battements du cœur étaient en quelque sorte filés.

La fréquence des battements du cœur diminue la durée des deux repos de cet organe 5 la lenteur de ces mêmes battements produit un effet inverse, circonstance favorable à leur étude.

L’ordre suivant lequel se succèdent les battements du cœur peut être dérangé de plus d’une manière : i° il arrive quelquefois qu’après un certain nombre de pulsations le cœur s’arrête, se repose pendant un espace de

(1) Voyez le n° 120 de la Lancette f rançaise , jeudi 9 octobre i834.

BATTEMENTS DU COEUR A l/ÉTAT ANORMAL.

temps en général égal h celui que dure une pulsation: c’est là ce qu’on désigne sous le nom d 'intermittences* Le nombre de ces intermittences dans un temps donné, est variable. Il est digne de remarque que, en général, les intermittences ont lieu d’une manière régulière, c’està-dire, constamment après un même nombre de battements normaux du cœur. Toutefois cette loi est sujete à un grand nombre d’exceptions. M. Laënnec a distingué avec raison les intermittences en deux espèces : dans les unes, qu’il appelle vraies , il y a réellement suspension de la contraction ventriculaire ; dans les autres, qu il appelle fausses , cette contraction est seulement très affaiblie, à tel point que le pouls artériel manque comme dans les premières ; d’où il suit que l’exploration du pouls artériel ne suffirait pas pour faire distinguer Tune de l’autre les palpitations vraies des palpita lions fausses. M. Laënnec a donné aux premières le nom (Tarrets ou d’ hésitations du cœur .

Il est une espèce de fausse intermittence qui ne me paraît pas avoir encore fixé l’attention des observateurs; elle consiste en une contraction ventriculaire qui se fait pour ainsi dire à vide. Je ne puis mieux comparer ce qui arrive alors pour le cœur, qu’à ce qui arrive au pied dans ce qu’on appelle un faux-pas. Cette intermittence est une sorte de faux -pas du cœur , et tient, je crois, à ce que le ventricule gauebe où on 1 observe ordinairement , n’ayant pu se remplir convenablement de sang pendant la diastole ( circonstance assez commune dans le cas de rétrécissement considérable de 1 orifice auriculo-ventriculaire gauebe), bat réellement, sinon tout-k-fait à vide, du moins sur une très petite masse de sang.

20 II est des cas où les battements du cœur se succèdent à des intervalles de durée inégale, et tantôt ces batte-nients se font tous avec la meme impulsion, tantôt,

au contraire , avec une impulsion inégale. Cette irrégularité, cette véritable ataxie, cette sorte de folie des battements du cœur, si j’ose me servir de cette expression, coïncide ordinairement avec des intermittences plus ou moins fréquentes : rien n’est véritablement comparable au désordre tumultueux , à l’étrange confusion qui règne alors dans les battements du cœur. Cet organe nous offre, dans ce cas , l’image d’une machine complètement dérangée et tout-à-fait démontée*; toutes les lois qui régissent ses mouvements , si bien réglés , comme nous l’avons vu, à l’état normal , sont bouleversées ; et si je ne craignais d’abuser ici du style figuré, je dirais qu’à l’ordre établi par les lois de la nature elle-même , a succédé le plus complet état d’anarchie . J’ajouterai que l’espèce de trouble que nous signalons est , jusqu’à un certain point, pour les fonctions du cœur, ce qu’est pour les fonctions du cerveau le délire, l’aliénation mentale; et delà l’expression métaphorique de folie dont je me suis servi plus haut.

Les irrégularités du cœur que nous venons de mentionner, et dont on ne peut se faire une juste et complète idée qu’en les observant soi-même , se partagent en deux espèces distinctes : dans la première espèce , le désordre est tel, que non-seulement le rhythme normal du cœur est dérangé y mais que chacun des battements entiers et complets de cet organe diffère de ceux qui le suivent comme de ceux qui Font précédé. Dans la seconde espèce, au contraire, les irrégularités se succèdent régulièrement, si l’on peut ainsi parler , c’est à-dire, qu’à chaque battement complet du cœur en succède un autre qui lui ressemble: en sortequ’il reste encore ici quelque trace de cette tendance à la suprême loi de l’ordre, qui éclate de toute part dans le gouvernement de l’économie vivante. Disons enfin que les deux espèces d’irrégularités peuvent

BATTEMENTS DU COEUR A l/ÊTAT ANORMAL. l4->

quelquefois se succéder chez un seul et même individu, à des intervalles de temps plus ou moins éloignés.

Dans le désordre extrême des battements du cœur , tantôt pour uue seule contraction des ventncules, il y a deux et même trois mouvements de dilatation de ces mêmes parties; tantôt on observe un dérangement inverse , c’est-à-dire, que pour une seule diastole , on compte deux et même trois efforts ou mouvements de systole. C’est particulièrement aussi dans quelques-uns des cas que nous examinons, que la contraction des oieillettes devient des plus évidentes, et c’est bien à eux, si je ne me trompe, que doit se rapporter ce passage de M. Laënnec sur les contractions multipliées des oreillettes : « Il arrive quelquefois, quoique très rarement,

« dans les palpitations , que chaque contraction des ven- « tricules est suivie de plusieurs contractions successives « de l’oreillette , qui , réunies , n’occupent pas plus de « temps qu’une seule contraction ovdinane. «1 ai compte t( quelquefois , dans ces sortes de palpitations, deux pul- (c salions des oreillettes pour une des ventiicules « d’autres fois, il y en a quatre, mais le plus souvent « le nombre de ces contractions successives et corresponde dantes a une seule contraction des ventricules , est de « trois. » ( Ouv cit,, t. n,pag. 4? 1-72 , 2‘ édit.)

M. Laënnec pense que la systole des oreillettes peut anticiper sur celle ues ventricules , et 1 arietei au milieu de son développement. Ce phénomène a lieu, selon lui , lorsque les oreillettes se contractant avec force et d'une maniéré en quelque sorte convulsive , font entendre une systole très sonore. Cet auteur ajoute que cette conti action convulsive est quelquefois double , c est-a-du e que Von en entend deux successives sans aucun intervalle . M. Laënnec croit avoir observé aussi , quoique rarement, une anticipation inverse , celle de la contraction des ventricules sur la systole des oreillettes. « Âu moment ou

te l'oreille cesse d’être soulevée par îa contraction des fc ventricules, on sent tout-à-coup , dit-il, au lieu du cr claquement de l’oreillette, une nouvelle contraction « des ventricules, accompagnée’d’un choc beaucoup plus « fort, après lequel le cœur reprend son rhythme pré- « cèdent (i). »

Il îésulte de ce que nous avons dit sur l’megalité qui existe quelquefois pour un seul battement ou jeu complet du cœur, entre le nombre des diastoles et celui des systoles, qu au lieu des deux repos et des deux mouvements qui le composent, il y aura quelquefois trois et même quatre mouvements bien distincts et autant de repos. Gegenre d irrégularité du rhyllime du cœur n’avait point jusqu ici été suffisamment étudié , depuis les beaux travaux de M. Laënnec, et ne saurait trop fixer raltention des vrais observateurs. J’y reviendrai , à l’occasion des biuits anormaux du cœur jet je ierai voir, contrairement a ce que M. le docteur Hope a récemment avancé dans louvrage remarquable qu’il a publié sur les maladies du Gœur,que les bruits pour un battement complet de cet

organe peuvent être au nombre de trois et quatre, au lieu de deux.

Pour compléter l’étude des aberrations du rhythme du cœur, il serait maintenant utile et curieux à la fois de rechercher quelles sont celles de ces aberrations qui peuvent se localiser dans telle ou telle des quatre cavités

(0 Ce que rapporte ici M. Laënnec de l’anticipation de la systole des ventricules sur celle des oreillettes, et de l’anticipation de la systole des oreillettes sur celle des ventricules, mérité confirmation. Ce n’est pas d’ailleurs 1 exactitude , mais l’interprétation des phénomènes observés par M. Laënnec , que 1 on peut contester. Sa théorie des bruits du cœur , hase sur laquelle repose l’interprétation de ces phénomènes . manquant, comme nous l avons vu, de solidité , on peut eu dire autant de finierjprctalion qui la prend pour appui»

SàïïËMBKM W COfil’lt A t'ifiï1 ÀKOftMAl. i49

(’onttîtiifUitcadt' i’oi'gaüCj et quelles «oui celles qui g* uaj. sent co üstam me tu et nécessairement dans ses quatre cavités à la fois. Par exemple , la confusion tumultueuse des battements du cœur signalée plus haut, pourrait-elle avoir uniquementlieu dans les cavités gauches de cet organe, les droites conservant leur rhythme normal, et réciproquement? En admettant îa possibilité d’une semblable disharmonie dans les battements des deux cœurs, on est forcé d’admettre en meme temps , que les bruits du cœur droit et ceux du cœur gauche sont susceptibles de perdre leur isochronisme, leur unisson , si l’on peut ainsi dire; et l’on conçoit , grâce à cette hypothèse , comment , au lieu des deux bruits normaux, on pourrait en entendre trois ou quatre; comment aussi, dans quelques circonstances, on pourrait entendre un tic-tac normal dans îa région correspondante aux cavités dont les mouvements ne seraient pas dérangés , tandis qu’on entendrait des bruits plus multipliés et plus ou moins altérés dans la région correspondante aux cavités dont le rhythme serait devenu irrégulier. Mais n’insistons pas plus long-temps sur un tel sujet, nous souvenant toujours que l’on doit, avant de s’engager dans les détours obscurs des explications, être armé de ce fil d’Ariane que les faits seuls peuvent fournir.

Si l’on nous demande maintenant quelles sont les conditions morbides sous l’influence desquelles apparaissent les différentes aberrations du rhythme des battements du cœur, nous répondrons, sans entrer dans des détails qui seraient déplacés ici, que tantôt elles sont purement dynamiques , nerveuses , vitales , et que tantôt, au contraire, elles coïncident avec de graves lésions organiques , soit aiguës, soit chroniques, dont la description fidèle se trouvera dans différents endroits de ce traité. ( Voy. péricardite, endocardite, induration des valvules, etc.)

ià6

Les désordres que 3a circulation du sang â travers le cœur éprouve inévitablement par suite de ceux qui cxistent clans les mouvements de systole et de diastole, sont faciles à comprendre, et nous dépasserions les limites nue

comportent ces prolégomènes, en ne nous bornant nas simplement à les signaler ici.

§ H. Delà force et de Détendue des battements du cœur à Pétât anormal. De l’ébranlement vibratoire (frémissement cataire ) qui les accompa-

gne quelquefois.

L Force des battements du cœur.

Ainsi que nous l’avons dit ailleurs (pag. 98), la force des battements du cœur a pour mesure la force du choc de cet organe contre les parois de la poitrine; et comme nous l’avons dit aussi , pour apprécier la force de ce choc ou de celte impulsion, les moyens que nous possédons sont Y inspection et l'application immédiate ou médiale soit de la main, soit de l’oreille, sur la région correspondante aux battements du cœur (1).

(1) M. Laënnec veut qu’on apprécie le choc , cm la percussion du cœur contre la poitrine , parle soulèvement imprimé à l’oreille appuyée sur le stéthoscope , et non par l’application de la main. Il est très certain que le procédé recommandé par M Laënnec , permet de juger , avec facilité, de la force de percussion réelle du cœur. Mais, et à cet égard j’en appelle à l’expérience la plus journalière, c’est à tort que M. Laënnec déclare formellement que l’application de la main serait un moyen très infidèle pour cette évaluation , et que le cylindre rend sensible le spulèvenient produit par les battements du cœur , dans le cas même où la main appliquée à la région du cœur ne sent absolument rien. Ici, comme dans quelques autres circonstances, M. Laënnec s’est , d’ailleurs , exagéré l’importancc du cylindre, car, dans un bon nombre cl c cas (je ne dis pas dans tous ), l’application immédiate de l’oreille est préférable à son application médiate pour ’appréciation du choc du cœur.

La force clés contractions du cœur , ou mieux des battements de cet organe contre la poitrine , est susceptible de plus et de moins , d’augmentation et de diminution , à des degrés vraiment indéfinis. Les cas extrêmes sont ceux qu’il est le plus facile de bien constater. Or, il est de ces cas où, ni 1 inspection la plus attentive, ni le toucher le plus exercé ne peuvent nous faire distinguer les battements du cœur. Il en est d’autres , au contraire , où ces battements sont tellement violents, qu’ils imitent en quelque sorte des coups de marteau ou des coups de poings, et qu’ils ébranlent à la fois, non-seulement la région précordiale , mais toute la région du thorax, et le tronc tout entier, et la tête , et les vêtements des malades , et même , jusqu’à un certain point, diverses parties du lit dans lequel ces malades reposent.

Lorsque les battements du cœur augmentent , d'une manière notable , de force ou d'intensité, on leur donne le nom de palpitations ; à l’augmentation de^orce ou intensité, se joint presque constamment l’augmentation de vitesse des battements du cœur.

M. Laënnec enseigne que l’impulsion du cœur n’est sentie que dans le moment de la systole des ventricules, qu elle est , par conséquent unique , simple et non double comme le bruit du cœur. Cela est très vrai dans %

l’immense majorité des cas, mais non dans tous, et, peutêtre, de nouveaux viendront-ils démontrer que la diastole ventriculaire produit plus souvent que nous ne l’avons encore observe nous-même , un mouvement distinct de choc ou d’impulsion contre la poitrine, sans que toutefois ce choc puisse jamais égaler en force celui qui accompagne la systole. Un phénomène bien plus curieux encore , c’est que pour une seule impulsion de la systole , il peut y avoir deux impulsions correspondantes à la diastole. Entre autres exemples de cette particularité assez extraordinaire, je citerai le suivant. Chez une femme,

xo.

M M QôÈiffi*

dvni la longue: observation Sër !n rapportée’ dans üii âùtrë endroit de cet ouvrage , et qui fut examinée à plusieurs reprises* avec toute Fattenlio n que méritait îe cas, non» seulement par moi et les élèves de la clinique, mais encore par plusieurs de nos plus habiles confrères, la main appliquée sur la région précordiale distinguait trois mou* vements , le premier et le plus fort correspondant au pouls et au premier bruit, à la systole, par conséquent, les deux autres succédant coup sur coup au premier et isochrones à ïa diastole. L’œil fixé sur la région précordiale apercevait les trois battements indiqués, les deux derniers toutefois moins nettement que le premier. Enfin, si Ton regardait attentivement la tête d’une personne qui explorait les battements du cœur par l’application immédiate de l’oreille, on voyait qu’elle était agitée d un triple mouvement pour une seule pulsation de l’artère radiale.

Je n insiste pas plus long-temps ici sur îe choc de la diastole ventriculaire , attendu que je serai obligé , dans le cours de ce traité , de revenir, avec tous les détails néccssaires, sur ce sujet non moins neuj qu’intéressant.

tji la systole des oreillettes n’est pas accompagnée d’une impulsion notable à i état normal, il n’en est pas de même dans cei tains cas de maladie. M. Laënnec n’ignorait point cette circonstance et il l’a très bien signalée dans le passage suivant , où il s est appliqué a distinguer le choc des oreillettes de celui des ventricules. « Si la contraction » des oieillettes, dit-il, produit, dans quelques cas rares,

» un phénomène analogue à l’impulsion des ventricules " pendant leur systole, il est facile de l’en distinguer.

” efleL l°rs que 3a systole des oreillettes est accom- ” Pagnée d’un mouvement sensible , ce mouvement est » beaucoup plus profond - il semble même que, dans « ce cas, le cœur s’éloigne de l’oreille.,.. Dans tous les » cas, il est très peu marqué j en comparaison de la sen-

BATTEMENTS DU COEUR A L ETAT ANORMAL. 1 4g

» sation de soulèvement que produit la contraction des » ventricules lorsque leurs parois ont une bonne épais- » seur. »

Parmi les exemples que je pourrais rapporter à l’appui de ce qui vient d être dit , je choisirai le suivant : chez une femme, couchée au n° 8 de la salle Sainte-Madeleine, affectée d’une énorme hyperthrophie du cœur avec induration delà valvule mitrale, on voyait distinctement un mouvement d’impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche, à un pouce environ au-dessous de la clavicule ( dans les *2' et 3' espaces intercostaux); le doigt appliqué sur cette région était comme repoussé par un ehoc très marqué. Ce mouvement qui ne pouvait être attribué qubà la systole de l’oreillette gauche dilatée et hypertrophiée (î), alternait avec un autre qui répondait à ia diastole. Cedouble mouvement d’ondulation, de contraction et de dilatation , qu’on apercevait en quelque sorte à travers la région pectorale soulevée et amincie, imitait parfaitement celui que présente le cœur mis à découvert.

Plus les sujets sont maigres et nerveux, et plus , toutes choses étant d’ailleurs égales, l’impulsion du cœur est facile à sentir. Chez les personnes qui ont beaucoup d’embonpoint et le système musculaire très développé , les contractions des différentes parties du cœur eu général et celles des ventricules en particulier ne sont bien souvent accompagnées que d’un choe à peine sensible.

Les battements du cœur forts et violents, lorqu’ils sont permanents , comme dans les grandes hypertrophies , déterminent, à la longue, une voussure très évidente de la région précordiale. Cette particularité , que j’ai reucon-

(0 Les battements ventriculaires se faisaient sçnUr à deux pouces plus

I • * . • -> z . .i * -Y , ri

bas.

trée plusieurs fois et que j’ai signalée particulièrement depuis environ deux ans, n’avait encore été notée, que je sache, par aucun des auteurs qui ont publié des ouvrages sur les maladies du cœur. On aurait pu l’admettre a priori , la deviner en quelque sorte, en réfléchissant à ce qui arrive à la suite des battements des tumeurs anévrismales.

Il serait, comme on le pense bien , beaucoup trop long d’examiner ici en détail quels sont les divers états morbides dans lesquels les battements du cœur sont augmentés ou diminués. L’hypertrophie et l’atrophie de cet organe méritent, sans contredit, d’être placées au premier rang de ces états morbides. Alors, l’augmentation ou la diminution d’impulsion sont permanentes. Mais combien de fois les battements du cœur ne peuvent-ils pas être plus forts ou plus faibles , d’une manière passagère ou temporaire? une fièvre violente, une course prolongée, un exercice fatigant, une inflammation de la membrane interne ou de la membrane externe du cœur, une affection purement nerveuse, certaines émotions de Famé , etc., sont autant de causes d’accroissement de la force des battements du cœur. Des conditions opposées h celles-là entraînent une diminution plus ou moins notable dans ces battements.