II. Etendue des battements du coeur

J’ai peu de chose à dire sur l’étendue des battements du cœur et sur les procédés au moyen desquels on peutla déterminer, puisque ces procédés sont au fond exactement les mêmes que ceux dont on se sert pour l’appréciation du choc ou de Fini pulsion.

L étendue des battements du cœur est en général proportionnelle à leur force, comme on le voit dans Fliy-

per tvopliic proprement dite, sans augmentation ou du moins avec une augmentation médiocre des cavités. Mais elle peut être aussi en raison inverse de cette force, c’està-dire , i° être fort considérable, celle-ci étant plus ou moins diminuée, comme dans les grandes dilatations du cœur sans hypertrophie, ou même avec amincissement des parois; 2° être, au contraire, très petite , l’impulsion étant fort grande , comme dans certaines hypertrophies concentriques du ventricule gauche, etc.

Il n’est pas rare de rencontrer des cas où les battements du cœur se font sentir dans tout l’espace que 1 on peut couvrir par l’application de la main. J’ai souvent alors mesuré par la percussion à la fois et par l’inspection, la surface du cœur qui vient ainsi heurter plus ou moins fort contre la main , et elle se trouvait de cinq à six pouces carrés, tandis qu a l’état normal, d’après mes propres recherches , l’étendue des battements du cœur n’est guère que d’un à deux pouces carrés. Ce résultat est , au reste, sensiblement conforme à ce qui a été observé par M. Laënnec : « Dans l’état naturel, dit-il , le cœur exa- » miné entre les cartilages des a et G cotes et au nas du j, sternum, produit à l'oreille une sensation telle par scs jj mouvements , qu’il paraît évidemment correspondre 4 jj une petite étendue des parois de la poitrine , et ne jj guère dépasser le point sur lequel est appliqué l’instrujj ment; quelquefois même il semble couvert en entier jj par le cylindre... . »

II 1. Ebranlement vibratoire ou frémissement cataire accompagnant Les battements du cœur.

Corvisart paraît être le premier auteur qui ait observé le remarquable phénomène que nous étudions ici , c-, qu’il a placé au premier rang des signes qui peuvent lai -j

reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur gauche. Voici comment il signale ce phénomène : Bruissement ■particulier, difficile a décrire , sensible à la main appliquée sur la région précordiale , se reconnaissant aussi , mais dune manière bien moins marquée , par la main qui interroge les caractères du pouls (i).

Le phénomène dont il s agit ne pouvait échapper à la sagacité du génie observateur de M. Laënnec : il le compare « au frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les iïatte de la main. «Pour plus d’exactitude, je croisqu’il faudrait comparer la sensation qu’éprouve la main appliquée sur la région précordiale, dans le cas où existe le frémis-

sement ou bruissement indiqué par Gorvisart , à celle qu elle perçoit quand elle est appliquée sur le dos d’un chat pendant qu il fait entendre ce murmure , ce râle de satisfaction si connu, dont parle M. Laënnec (bruit de rouet ou de ron-ron). M. Laënnec dit très bien aussi quon peut encore se faire une idée du frémissement cataire en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouverte d’un gant . Pour moi, ii me semble que la comparaison la plus juste consiste à rapprocher ce frémissement de celui qu’on éprouve en plaçant la main sur un corps rnis en vibration, ou sur le larynx d’un in»

(i) Ce passage se trouve à la page de V Essai sur les maladies du cœur.

A îa page suivante , Corvisart insiste plus particulièrement sur le frémissement de 1 artère radiale, qu’il regarde comme un signe certain, pathognomonique du rétrécissement de l’orifice aortique : « Quand le médecin « dit ce grand maître, n’aurait pour guide que cette espèce d’ondulation , ce bruissement , ce frémissement sourd , ce caractère si reconnaissable du pouls dans tous les cas de celle nature, son diagnostic ne doit plus être incertain. » Ce n’est pas ici le ljeu de discuter la valeur du signe découvert par Coryisart.

dividu qui parle, chaule ou crie, ou mieux encore sur la tumeur qu’on connaît en chirurgie sous le nom de va* rice anévrismale. C’est pour cela que j’ai cru devoir le désigner sous le nom d ébranlement ou de frémissement vibratoire. Un frémissement tout-à-fait semblable a lieu dans les parois du thorax, soit dans les cas où les feuillets de la plèvre, devenus très rugueux, frottent avec force l’un contre l’autre, pendant les mouvements de la respiration, soit dans les cas où l’air ne pénètre dans les poumons qu’à travers des tuyaux bronchiques rétrécis, bailleurs, et M. Laennec la déjà noté , le frémissement vibratoire qui accompagne les battements du cœur, n’est pas toujours borné à la région précordiale, et spécialement à la région des cavités gauches , mais il se fait quelquefois sentir dans toute la partie antérieure de la poitrine.

On a lieu de s’étonner qu’après avoir signalé , d’une manière si particulière et si heureuse, le frémissement sourd , le bruissement de l’artère radiale , Gorvisart n’ait point parlé du frémissement vibratoire des grosses artères qui accompagne assez souvent celui du cœur. En effet , ce frémissement des grosses artères est plus commun et plus facile à sentir que celui d’artères d’un petit calibre, au nombre desquelles il convient de placer la radiale elle-même. Mais le frémissement vibratoire des grosses artères (et à plus forte raison celui des petites) n’accompagne pas toujours et nécessairement celui du cœur; et d’un autre côté, le frémissement vibratoire des artères peut avoir lieu sans qu’il en existe un semblable pour le cœur. Les cas de ce genre ont été parfaitement établis par M. Laënnec; et je ne saurais mieux faire que de reproduire ici le passage qu’il leur a consacré, « Le frémissement cataire artériel présente » plusieurs variétés: quand il est exactement borné au » calibre de l’artère, ou le sent mieux à l’aide d’une près-

2 54 PHYSIOLOGIE DU COEUIi.

» sion modérée que si Ton appuie trop légèrement les » doigts; mais si on presse trop l’artère il diminue (r). 33 Hans ce cas, le frémissement paraît saccadé comme la pulsation artérielle elle -même. Quelquefois, au con- 3Î traire , et particuliérement dans 3a carotide, ie frémis- 33 sement est beaucoup plus étendu que le diamètre de » l’artère et paraît se faire plus superficiellement. Lefré- » misscment cataire de la carotide est quelquefois sen- 33 sibîe dans un espace de deux pouces en largeur sur les 33 parties latérales du cou, alors il î est d’autant plus que » l’on pose plus légèrement l’extrémité des doigts. Ce 33 frémissement paraît alors continu, et Ton ne sent nuï- » lementla saccade artérielle ; enfin, parfois il semblerait « que le frémissement fût dû à un gaz ou à un fluide » impondérable exhalé par les parois de l’artère, et qui » formerait un courant circulant autour d’elle ou s’é- » chappant en rayonnant de tous les points de ses pa-

33 rois Les artères où Ton observe le plus fré-

» quemment ce phénomène, sont les carotides, puis les 33 sous-clavières , les brachiales et les crurales; il est rare 33 qu on puisse ie sentir dans 1 aorte ascendante, et même » dans l’aorte ventrale..... Le frémissement cataire n’est 33 pas très sensible dans les petites artères et en parlicu-

» lier clans les radiales Toutes les fois que je rencon-

» tre ce caractère du pouls ? je remarque qu’un grand » nombre d’élèves ne le sentent point, et je n’avais « pu moi-même le saisir avant l’époque à laquelle j’ai 33 rencontré le frémissement cataire dans les grosses ar~

» tères. «

Le frémissement vibratoire des artères coïncide près-

(i) Celte observation est parfaitement juste. Ajoutons que le frémissement d’ime corde en vibration est soumis aux meures lois que l’espèce de frémissement artériel indiqué ci-dessus.

battements du coeur a l et A 1 ANORMAL. i55

nue constamment (quand il n’est pas le retentissement

et comme la diffusion de celui du cœur) avec divers ronflements des artères, dont une des principales variétés a été désignée par moi sous le nom de bruit ou ronflement de diable, et dont nous nous occuperons ci-après. Laissant donc pour le moment de côté ce qui concerne le Iremissement vibratoire des artères, essayons de trouver une explication satisfaisante de celui du cœur.

Corvisart dit que « le bruissement sensible a la main „ appliquée sur la région précordiale, provient, sans ,> doute , de la difficulté qu’éprouve le sang à passer par 3, un orifice qui n’est plus proportionné à la quantité de >3 fluide à laquelle il doit donner passage. » L’explication que fai donnée, en iS23 (i), du phénomène en discussion est essentiellement la même. J’avançais qu il dépendait, ainsi que le bruit de soufflet, dans les cas où ces deux phénomènes accompagnaient le rétrécissement e l’un des orifices du cœur, du frottement exercé par la colonne sanguine contre les bords de cet orifice, frottement dont l’intensité devait être, touteschoses égales d’ailleurs, d’autant plus considérable, que le rétrécissement était

parvenu à un plus liant degré.

1 M. Laennec convient que le frémissement vibratoire ou cataire « s’observe effectivement dans presque tous » les cas où il y a un rétrécissement un peu notable des » orifices du cœur ; » mais il ajoute qu’il l’a « rencon- » tré fréquemment sans qu’il y eut aucune lésion orgam- » que de ce viscère , » et il termine l’article qu’il a -conta sacré à ce sujet , en disant qu’il lui paraît au moins extrêmement probable que le frémissement cataire tient

(i) Observations de rétrécissements de l orifice auriculo- uentrieu gauche, reconnus par V auscultation j mémoire publié clans les arc nve g ncrales de médecine, cahier du mois de septembre 1823.

à une modification particulière de V innervation. ( Ouvr. cit.£ t. iic, page 4 53, 2° édit.)

Exphquer un phénomène physique tel que le frémissement vibratoire par une modification particulière de l innervation , est une explication assurément peu satis^ faisante. On conviendra surtout que M. Laennec a poussé véritablement un peu loin sa théorie d’une modification nerveuse particulière, en l’appliquant au frémissement vibratoire qui accompagne le rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur. Nier l’intime et étroite connexion de cause à effet qui existe dans Vespèce , entre le frémissement vibratoire et la lésion organique , matérielle * physique du cœur, ce serait, en conscience, nier î’évidence elle-même. Ainsi , sous peine de se mettre e$ flagrante opposition avec les plus vulgaires notions de la physique, on doit donc considérer , au moins comme 1 une des causes du frémissement vibratoire de la région précordiale, le frottement extraordinaire qu’exerce la colonne sanguine en passant à travers les orifices du cœur rétrécis.

Mais ce n est pas tout6 De ce que l’une des espèces du frémissement cataire ou vibratoire de la région précordiale peut-être, que dis-je? est certainement l’effet ordinaire, si non constant, du rétrécissement de quelque orifice du cœur, s’ensuit-il que tout frémissement ca taire du cœur et sur-tout des artères, soit nécessairement îe résultat de cette même cause? Hé, non, sans doute. A quoi bon, s’il en eut été ainsi, admettre diverses espèces de frémissemen t vibratoire ou cataire du cœur? Je suis donc bien convaincu, pour ma part, qu’il est des cas de frémissement cataire, avec lesquels ne coïncide point un rétrécissement des orifices du cœur, et j’avouerai franchement qu’il reste encore beaucoup à faire pour l’explication du frémissement cataire de cette espèce. L’hypq-

fitf édltfii à ï/fitfÀtf AtiftiMAL* 1 $f

thèse proposée paf M< JLàeffîiëâ , iîië êé mille toül^lüit indigne dubeàu génie de son auteur ; en effet, line nibdijU cation de Uinneivation peut bien être la cause éloignée , mais non jamais la cause prochaine d un phénomène physique tel que celui que nous examinons (i).

Pour revenir aux causes qui , outre celle que nous avons signalée plus haut , peuvent produire uu frémissement vibratoire dans la région précordiale , j ajouterai que j eu ai récemment trouvé une qui différé beaucoup d une simple modification de 1 innervation. Elle consiste dans le frottement des parois opposées du péricarde, devenues inégales , rugueuses , à la suite d une péricardite. En voici un exemple bien remarquable : chez un jeune homme , qui nous offrit les signes physiques de la péricardite et particulièrement le bruit de râpe superficiel et le cri de cuir neuf, la main, appliquée sur la région précordiale, sentait un frémissement cataire TRÈS PRONONCÉ. Ce jeune homme ayant succombé , nous constatâmes sur le cadavre Pexistence d une péricardite aiguë avec fausses membranes rugueuses, épaisses, résistantes, quoique récentes (2). Je me rappelle aussi un cas dans lequel le frémissement vibratoire ou cataire existait chez un individu qui offrait un bruit de raclement tout particulier dans la région du cœur, et à 1 ouverture duquel nous trouvâmes une concrétion ossiforme qui faisait saillie a la surface du cœur (on lira plus loin cette observation détaillée).

(1) Expliquons notre pensëe. Soit, par hypothèse, un rétrécissement spasmodique d’unearlère avec frémissementcataire : la modification particulière désignée sous !e nom de spasme , sera la cause éloignée, médiate du frémissement et le rétrécissement en sera la cause immédiate ou prochaine.

(2) Rapprochez le frémissement vibratoire actuel de celui que nous avons dit plus haut accompagner le frottement réciproque des feuillets opposés de la plèvre , devenus rugueux.

Ün un mot, je pense que toute condition morbide propre à déterminer un frottement considérable, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur du cœur, peut , à l’instar du rétrécissement d’un orifice de cet organe, produire le frémissement vibratoire ou cataire de la région précordiale (1). On indiquera quelques-unes de ces conditions , quand il sera question un peu plus bas du bruit de

sou filet, compagnon si ordinaire du frémissement cataire ou yibratoire.

Quelles son t maintenan t encore les autres causes capables de fane appaiaitre ce pbenomene? Je l’ignore. Il me semble seulement qu il est certaines conditions du sang, ainsi que des parois du cœur et des artères, qui favorisent la production de leur frémissement vibratoire. Mais, malgré les recherches assidues auxquelles je me suis livré sur cet

objet, je ne suis point parvenu jusqu’ici à bien préciser de telles conditions.

Dans le cas ou, par suite du reflux du sang des ar-

(0 actuellement sous les yeux un remarquable exemple de l’influence cl un frottement plus ou moins sec et dur, sur la production de l’ébranlement vibratoire des parties voisines , et sur le développement de bruits anormaux ou accidentels . Chez un homme qui , à ia suite d un rhumatisme chronique, est affecté d’une sorte à' hypertrophie de l’articulation du genou, on entend, pendant les mouvements d’extension et de flexion de cette articulation, un bruit de raclement ou de craquement très prononcé; en même temps, si Ion applique la main sur différentes régions du genou, on distingue le frottement producteur de ce bruit et on sent un mouvement vibratoire qui a la plus grande analogie avec le frémissement cataire proprement dit.

Nous avons rencontré, en novembre iSS/f, tin très beau frémissement vibratoire dans le côté gauche de la poitrine d’un homme atteint de pleurésie avec exsudation plastique : il est vrai que chez ce sujet, la surface du poumon était légèrement bosselée, par l’eflet de masses tuberculeuses ; or , cette circonstance a pu concourir à la production du frémissement Vibratoire.

ièrcs dans les ventricules et de ceux-ci dans les oreillettes, la colonne sanguine en va heurter une autre qui se meut en sens oppose , ue serail-ce pas la une nouvelle cause de frémissement cataire ?

ARTICLE SECOND

DES BRUITS DU COEUR A lé ÉTAT ANORMAL.

Le Traite de l'auscultation méditate ne contient que très peu de détails sur les bruits du cœur étudiés à 1 état anormal , et parmi les assertions de M. Laënnec à ce sujet, il en est qui ne sont pas complètement exactes. D'ailleurs, cet illustre observateur n ayant pas connu la véritable cause du double bruit du cœur , il a du nécessairement se glisser quelques erreurs dans ses explications des bruits anormaux qu’il a eu occasion de constater. Dans le chapitre qu’il a consacré aux anomalies du bruit du cœur et des artères , ces anomalies se trouvent réduites au bruit de soufflet, dont il a, du reste, décrit les nuances principales, avec ce bonheur et celte finesse d’observa tion qui caractérisaient particulièrement son génie. Mais le bruit de soufflet, quelque variées que soient ses nuances , est bien loin de comprendre tous les bruits que Ion entend à la région précordiaîe . dans l’immense série des maladies qui peuvent alîecter les différents tissus, les différentes parties constituantes du cœur. Pour débrouiller un sujet aussi compliqué , il ne faut pas oublier que la cause prod uctrice de tous les bru ils du cœur est multiple et non pas

fût i-*îiïU

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ilnîqüê j ÊÔfiiitië fcifâcuil âêè &hêüti&imt-ê HuA wjum, w*«dié dette îîiatieïÈ 1 avait admis à g& tnâinèfffi C’est ici qu iî èst necessaire de rappeler îa distinction que j’ai piecedemment établie entre les diverses conditions cicous tiques que nous présente le cœur, considéré sous tous les

points de vue de son action physiologique (1) : sans cela, on ne saurait parvenir à dissiper la confusion qui règne encore, et sur le siège des divers phénomènes acoustiques dits bruits anormaux du cœur, et sur leur mécanisme ou leur théorie.

§ ier. Analyse et théorie des bruits valvulaires à l’état anormal.

J ai dit, lorsque je me suis occupé des bruits valvulaires à l'état normal , que le passage du sang à travers les orifices dont les valvules étaient abaissées , pouvait bien, en raison du frottement qui doit l’accompagner, être considéré comme la cause probable d’un bruit particulier; maisj aiajouléquece bruit, s’il existait réellement, s opérant dans le même moment que les bruits valvulaires, beaucoup plus forts que lui, était couvert et pour ainsi dire éclipsé par ceux-ci. De cette proposition , on aurait pu conclure , à priori , que pour rendre appréciable le bruit de frottement du au passage du sang à travers les orifices du cœur, il suffirait d’augmenter la force de ce frottement. Or, c’est là précisément ce que font certaines conditions physiques des valvules et des orifices. Il est même alors des cas où le bruit de frottement acquiert une telle intensité, et où les bruits valvulaires

(i) Celte distinction est à peu près la même que celle qui se trouve

ans la lettie que j acli essai à V Institut de France (séance du 2 4 fé-

v ier i Sd^) ? ct ciu* voulait spécialement sur la question des bruits anormaux du çœur.

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. îfil

perdent tellement de la leur que, par un véritable renversement de l’ordre normal, le premier masque complètement les seconds. Il est vrai que dans d autres cas où le bruit de frottement est également très prononcé, on ne peut pas dire, à la rigueur, qu il efface et couvre les bruits valvulaires, car ceux-ci, en raison de certaines lésions valvulaires que nous indiquerons, ont entièrement cessé d’exister. Mais examinons de plus près ces intéressantes et graves questions , et occupons-nous d abord des cas où les bruits valvulaires continuent à se faire entendre.

i°. Modifications dans la force, le ton et le timbre ou la nature des bruits valvulaires .

Les bruits valvulaires sont susceptibles de trois genres fondamentaux de modifications : ils peuvent, en eilel, être modifiés tantôt dans leur intensité, tantôt dans leur ton , tantôt dans leur nature ou leur timbre particulier. L’augmentation ou la diminution delà force des bruits du cœur est un phénomène si commun, que les observateurs n’ont pas cru devoir s’en occuper jusqu ici d une manière bien sérieuse.

Les degrés d iutensité des bruits valvulaires sont presque infinis , et l’expérience personnelle peut seule en procurer une complète connaissance. Il ne s’agira donc ici que des nuances les plus tranchées. Or , il est des cas où ces bruits sont tellement faibles, tellement obscurs, qu on ne les distingue qu’en éooutant avec une extreme attention et lorsqu’on a une grande habitude de ce genre d observation. On peut alors les comparer, à la fréquence près , a ceux du cœur du fœtus , vers le cinquième mois de la grossesse.

Dans des cas opposés aux précédents , les bruits valvulaires peuvent augmenter d’intensité, au point qu ou les

entend à une certaine distance de la poitrine des malades. C’est alors sur-tout qu’ils imitent parfaitement les bruits de soupapes , ou qu’ils rappellent le tic-tac lointain d’un moulin. Mais en général , dans ces cas , le timbre est modifié en même temps que la force est augmentée.

Il ne faut pas confondre l’augmentation ou la diminution d’intensité des bruits du cœur avec la diminution ou l’augmentation de leur clarté ordinaire ou de leur /on, si l’on me permet cette expression . Cette dernière espèce de modification n’est pas rare, et il faut convenir, d’ailleurs, qu’ elle se combine souvent avec les deux autres. Ainsi, lorsque les bruits valvulaires augmentent d’intensité ou de force, ils deviennent en général plus clairs , leur ton s'élève; ces bruits viennent-ils, au contraire, à perdre de leur intensité, ils sont plus sourds, ils baissent de ton .

Les modifications clu timbre ou de la nature des bruits du cœur n’ont guère mieux été étudiées que les simples modifications de force ou d’intensité avec lesquelles elles sont presque toujours combinées. J’ai souvent rencontré des cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec et si dur, qu’on croyai t entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l’une contre l’autre ; et de là, le nom de claquement ou de bruit cle parchemin sous lequel j'ai l’habitude de désigner celle modification des bruits valvulaires. Il ne faut pas le confondre avec le simple frôlement de parchemin ou de taffetas dont je parlerai à l’occasion des bruits du péricarde. Au lieu du bruit sec, dur et clair qui vient d’être signalé, j’ai entendu d’autres fois un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué ou même tout-à-fait rauque (expressions figurées dont je me sers à défaut de meilleures qui puissent caractériser p/’oprement et exclusivement des nuances de phénomènes aussi difficiles à décrire). Entre le bruit de soufflet léger et la modification indiquée ici, il n’existe peut-être

lt>3

qu’une différence de plus ou de moins plutôt qu’une véritable différence de nature; ce qu’il y a de certain, c’est que j’ai vu le bruit «à timbre enroué ou étouffé s’élever jusqu'au bruit de soufflet , et j’ai vu celui-ci descendre, par une sorte de dé gradation, au bruit étouffé, âpre, enroué.

Il peut très probablement survenir dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires des modifications autres que les précédentes. Ma mémoire ne me fournit peutêtre pas en ce moment toutes celles que j’ai eu occasion de rencontrer, et que des observations particulières, rapportées en temps et en lieu, feront plus amplement connaître. Qu’il me suffise d’avoir ici tracé un cadre dont l’expérience ultérieure se chargera de remplir les lacunes.

Essayons maintenant de remonter à la cause des modifications des bruits valvulaires ci-dessus exposées. L’augmentation et la diminution de ces bruits , considérées en elles-mêmes , dépendent des différents degrés de force avec lesquels se meuvent les valvules, de même que, par exemple, l’intensité du bruit de choc du cœur contre la paroi pectorale est proportionnelle à la force des contractions ventriculaires.

En général aussi, les bruits du cœur sont d’autant plus faibles et d’autant plus obscurs , que les parois du cœur sont plus épaisses et ses cavités plus étroites, et vice versa.

Mais il ne faut pas perdre de vue que la force des bruits restant intrinsèquement la même, elle peut paraître augmentée ou diminuée selon queles conditions de leur transmission ou de leur propagation sont plus ou moins favorables, et selon qu’ils se passent dans un point plus ou moins éloigné de l’oreille. Yoilà pourquoi ces bruits parais-* sent plus forts chez les individus maigres que chez les in® diyidus doués d’un grand embonpoint; pourquoi ils sont plus forts lorsqu’on les ausculte dans les côtés ou à la partie postérieure de la poitrine , chez un individu dont le

îG4 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR,

poumon est hépatisé, induré, que chez un individu dont le poumon est sain ; pourquoi ils sont très faibles dans les cas où un vaste épanchement dans le péricarde éloigne le cœur de la région précordiale, etc., etc.

Les mêmes circonstances, les mêmes accidens d acoustique propres à diminuer l’intensité des bruits valvulaires, le sont aussi à renforcer ou à déprimer leur ton , c’est-à»dire leur degré de clarté normal. Mais il faut ajouter que, toutes choses égaies d’ailleurs, les bruits valvulaires seront d’autant plus clairs, d’autant plus éclatants , que les valvules seront plus minces , plus tendues et plus brusquement mises en jeu. Les conditions inverses obscurcissent, au contraire, et amortissent ces mêmes bruits.

Ce que je viens de dire diffère notablement de ce que M. Laënnec enseigne sur le même sujet, puisqu’il rapporte uniquement les modifications d 'intensité et de ton des bruits du cœur au plus ou moins d’épaisseur des parois de cet organe. Mais ses explications des bruits anormaux tombent d’elles-mêmes, par cela seul qn’elles sont une conséquence de sa théorie des mêmes bruits à l’état normal , laquelle est tout-à-fait erronée et incomplète. S‘. les bruits sont plus clairs, lorsque les parois ventriculaires sont minces, c’est que les valvules sont souvent amincies comme elles, etque, d’ailleurs, les conditions de conductibilité du bruit sont alors plus favorables. Si, dans l’hypertrophie, les bruits sont plus sourds ou plus étouffés et analogues au murmure de l’inspiration , ainsi que le dit M. Laënnec (1), c’est que les valvules sont aussi souvent plus ou moins épaissies; que l'augmentation d’épaisseur des parois ventriculaires n’est pas une circonstance favo-

(i) Cette assertion, ainsi que celle où M. Laënnec avance que dans l’hypertrophie extrême , il n’y a pas de bruit, manquent d’exactitude , comme le prouveront un grand nombre de faits que nous rapporterons quand il en sera temps.

rable à la transmission du bruit, etc., etc. C est poui uneraison analogue à cet te dernière que le ramollissement du cœur amortit les bruits de cet organe.

Quelles sont maintenant les conditions auxquelles se rapportent les modifications dans le timbre ou la nat.ui c des bruits valvulaires? Toutes ces conditions ne sont pas encore connues et ne le seront de long-temps encore , selon toute probabilité. Voici quels sont les résultats que m’a fournis mon expérience particulière : le timbre sec, dur , parcheminé , coïncidait, chez des individus que j ai eu occasion d’ouvrir, avec un état d’épaississement hypertrophique et de rigidité considérable des valvules gauches et de la valvule mitrale en particulier (1). Chez dauties sujets qui m’avaient présenté le timbre enroué , âpre , en quelque sort efelé, j’ai trouvé lesvalvules plutôt fongueuses, boursouflées , que véritablement hypertrophiées, et molles, flasques, au lieu d’être fermes, résistantes ^compactes comme dans le cas précédent. Il m’a semble que chez les individus où ce bruit tournait décidément au bruit de soufflet , cela tenait à quelques incrustations ou à des végétations développées sur les valvules, sans que toutefois les mouvements de ces soupapes organisées en

fussent sensiblement empêchés.

Ce que je puis affirmer ici , c’est que toutes les fois que

les lésions observées par moi dans les valvules ne s’opposaient point a ce que celles-ci pussent s’abaisser et se relever, jamais les bruits que j’appelle valvulaires, et que l’on désigne généralement sous le nom de bruits du cœur, n’ont disparu complètement, h moins de complication

(i) On trouvera dans cet ouvrage ( voyez lésions des valvules) un cas remarquable d’un claquement si sec et si fort, qu’il imitait le tic-tac de moulin : c’était un cas d’épaississement de la valvule mitrale , avec \ Relations, mais sans rétrécissement notable de l’orifice auriculo -ventriculaire gauche.

1 bo PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR

qu il n est pas ici le lieu d’examiner. Dans les cas où ces valvules pouvaient se mouvoir encore, mais moins librement qu’à l'état normal, les bruits proprement dits du cœur ou bruits valvulaires ont également persisté; toutefois, comme il existait en même temps, soit un rétrécissement de l’orifice qu elles bordent , soit un état rugueux, inégal et raboteux de leur surface, soit une impossibilité de leur part de fermer complètement l’orifice, et de prévenir par conséquent le reflux du sang pendant leur état de redressement , en raison , dis-je , de 1 une ou de plusieurs de ces circonstances , constamment alors, en examinant avec attention , j’ai entendu un bruit de soufflet, de scie ou de râpe, plus ou moins prononcé. , se mêler au bruit valvulaire. Ces cas nous servent d’un heureux intermédiaire pour passer de ceux où les bruits valvulaires sont purs ou isolés de tout au Lie bruit, a ceux ou nous les voyons cesser complètement et faire place à des bruits accidentels dont il nous reste à bien signaler les diverses nuances et à expliquer le véritable mécanisme.