CONSIDERATIONS GÉNÉRALES SUR LA NATURE DES MALADIES OU COEUR

et sur leur classification .

Cet article se lie de la manière la plus étroite à ceux qui le précèdent. Eri effet, sans la connaissance préhmi. naire des caractères anatomiques, des phénomènes physiologiques et des causes des maladies du cœur, comment serait-il possible de résoudre le problème de la nature et de la classification méthodique ou philosophique des ces maladies ?

Dans quelques cas, le traitement des maladies luimême peut, je le sais, constituer une donnée indispensable à la solution d’un tel problème. Cette vérité n avait point échappé au génie du divin vieillard, comme le prouve cette sentence i Idaturam morborunz os tendit eu ratio. Mais, sans méconnaître la valeur considérable de cet élément, je pense que la nature des maladies, en général , doit être déduile de la connaissance plus ou moins précise des altérations anatomiques , des lésions fonctionnelles et des causes pathogéniques . Le traitement, au contraire , doit être , en général aussi , un corollaire , soitrationnel, soitexpérimental (empirique), des connaissances ou des données que nous possédons sur la nature de la maladie.

Cela posé, voyons jusqu’où nous pouvons remonter dans la détermination de la nature des maladies, et comment ou peut jeter ensuite les fondements d’une classification vraiment scientifique.

Commencions d’abord par reconnaître que tel est le rapport nécessaire qui existe entre les divers élémens dont se comnose Fhistoire de quelques maladies, que les uns étant donnés, on connaît par cela même les autres, comme de la connaissance de certaines parties d’un triangle,

se déduit la connaissance des autres. C'est ainsi , par exemple, qu’étant donné, avec tous ses éléments anatomiques, un rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur, on peut dire quelles ont été les modifications fondamentales et constantes des fonctions circulatoires qui ont accompagné ce rétrécissement; et réciproquement, c’est ainsi qu’étant donnés le bruit de soufflet ou de râpe, le frémissement cataire dans la région précordiale, des irrégularités dans les mouvements du cœur, la petitesse et l'irrégularité du pouls, des congestions veineuses et séreuses passives générales, de la dyspnée qui augmente au moindre exercice, au moindre effort, etc., on peut en induire , de la manière la plus formelle, et pour ainsi dire math ématiquement, l’existence d’un obstacle au cours du sang a travers les orifices du cœur. Ce que nous disons du rapport nécessaire et réciproque qui existe entre les altérations anatomiques et les lésions fonctionnelles, s’applique rigoureusement aux rapports entre les lésions anatomico-physiologiques et les divers modes de lésion que l’action organique et vitale a subis , lesquels constituent évidemment la véritable nature des maladies en général et de celles du cœur en particulier. Par conséquent, on peut, au moyen des lésions anatomico-physiologiques , remonter , autant que le comporte l’état présent de la science, à la nature de la maladie, c’est-à-dire à la détermination du mode de lésion de Faction organique.

Si , dans toute maladie , il y avait des lésions anatomiques appréciables, on pourrait fonder sur cet élément , sur ces caractères , la théorie de la nature des maladies. Mais il n’en est pas ainsi : dans un certain nombre de maladies, en effet , les organes qui en sont le siège ne nous offrent aucune lésion sensible à laquelle on puisse rattacher les modifications fonctionnelles de ces organes. Par conséquent , ce n’est pas uniquement, exclusivement dans les faits positifs de l’anatomie pathologique qu’il

NATURE DES MALADIES DU COEUR. 27g

faut chercher une complète théorie de la nature des maladies. Cette théorie telle quelle ne se trouve réellement que dans la considération combinée des lésions que peuvent éprouver les conditions mécaniques et physieo-chimiq lies de l’organisation d une part, et ses conditions dynamico-vilales d’autre part. J entends par conditions mécaniques, l’ensemble de celles que le corps humain, entant que machine, possède en commun avec les machines proprement dites; par conditions physico-chimiques, j entends la collection des divers actes qui constituent la vie organique de Bichat et la chimie vivante de M. Broussais; enfin les conditions dynamico- vitales ou nerveuses ne sont autre chose que les actes spèciaux à l’ensemble desquels Bichat a donné le nom de vie animale , etc.

Pour moi , la nature d’une maladie sera donc déterminée lorsqu’on aura démontré : i° Quelles sont les conditions lésées et quel est le mode de cette lésion; d’où I on voit que la détermination de la nature intime de la plupart des maladies du cœur constitue un problèinedont la solution intégrale et complète n’e^t pas en notre pouvoir. Il suppose une double donnée physiologique dont nous manquons , savoir, la connaissance exacte de ce en quoi consiste essentiellement i° l’action organique proprernentdite ou la c/iimie vivante , et 20 le principe de l’innervation. Mais ce que nous savons parfaitement, c’est que les actions chimico ou physico-vitales , ainsi que les actions nerveuses ou dynamico-vitales , quelles qu’elles soient en elles-mêmes, sont susceptibles d’être modifiées, troublées, dérangées de plus d’une manière , et que, partant, la nature des maladies du cœur qui se rapportent à ces deux catégories est variable. ;

Que si l’on nous demandait maintenant comment nous savons, par exemple, que l’action physico ou chimicovitale, que la vie organique ou nutritive est susceptible de plusieurs modes de lésions, nous répondrions que c est

S>8o MALADIE DU COEUR EN GÉNÉRAL.

par les différences que nous trouvons, d’une part, entre les causes qui modifient cette action, et, d’autre part, entre les effets anatomiques et physiologiques par lesquels chacune de ces modifications se manifeste et se révèle h notre investigation. Ainsi, par exemple, l’inflammation du cœur est un mode de lésion de l’action vitale et moléculaire qui ne saurait être confondu avec la simple hypertrophie ou atrophie du même organe, parce que sous le point de vue de ses caractères anatomiques, comme sous celui de ses caractères physiologiques, comme sous celui de ses causes productrices , il diffère de l’une et l’autre de ces deux dernières maladies: celles-ci, en effet, consistent en une augmentation ou une diminution de l’action vitale du cœur, tandis que Tinflammation proprement dite suppose essentiellement, non pas simplement, une augmentation ou une diminution , mais une altération , une perversion, et, qu’on me passe cette expression, une dénaturation des actes vitaux et moléculaires. Il est encore d’autres modes à' altération et de perversion- de ces actes : tels sont ceux qui existent , par exemple, dans divers états généraux et constitutionnels, comme le scorbut, les scrofules , la diathèse purulente, l’infection putride , etc., où l’on voit la substance du cœur, ainsi que celle de tous les autres organes , se ramollir, changer de couleur, en un mot revêtir des dualités qui ne sont pas celles de l’état normal , ni celles qui caractérisent un état inflammatoire.

Toutefois, il faut le proclamer hautement , de toutes les maladies de nature physico ou chimico-vitale et moléculaire , la principale est, sans aucun doute, Finflaramation tant aiguë que chronique des divers tissus du cœur. Je déclare pour mon compte qu’avant d'avoir recueilli de nombreuses et exactes observations sur cette maladie et particulièrement sur l’ endocardite , je n’avais que des idées confuses sur une foule de questions relatives aux maladies dites organiques du cœur» Depuis que fai observé

ünatuke des maladies du coeur » 281

ks faits dont il s’agit, il me semble que mes yeux se sont dessillés, que le voile qui couvrait les objets placés devant eux est en quelque sorte tombe, et qu un joui nouveau a succédé à la profonde obscurité ou j étais plongé, «le n 1gnore pas qu’un certain nombre de personnes m ont accusé de faire jouer à l’inflammation un rôle trop important dans le développement de certaines altérations dites organiques du cœur. Mais il me sera facile de demontier, en temps et lieu, que je n ai réellement fait inteivenn cet élément morbide que dans les cas où tout médecin judicieux, éclairé, impartial, 11e saurait le méconnaître.

Les différents modes des maladies qui consistent uniquement en une lésion des conditions purement mécaniques ou de structure externe du cœur, sont si faciles à déterminer, qu’il n’est besoin que de les nommer en quelque sorte pour les expliquer. A la catégorie des maladies de cette nature appartiennent les solutions cie continuité, les lésions de rapports , certains changements de couleur, les dilatations et les rétrécissements, les communications anormales, etc., etc.

Les modes que peuvent affecter les maladies d’une nature dynamico-vitale et dont l 'essence même consiste en une lésion du principe d’innervation du cœur, sont au nombre de trois principaux : tantôt, en effet, les fonctions auxquelles ce principe préside sont augmentées, tantôt elles sont diminuées, et tantôt elles s’exercent irrégulièrement ou suivant un rhythme anormal.

Les diverses conditions du cœur sont souvent lésées simultanément. Dans le cours des maladies organiques des auteurs, par exemple, il y a constamment une lésion combinée des trois ordres de conditions établies plus haut. Mais certaines lésions purement mécaniques n’intéressent point nécessairemet les organes dans leur vie physico-chimique ( vie dite oiganique), ou dans leurs conditions dynamiques, excitatrices ; de même aussi les lésions de cette

dernière catégorie peuvent être, primitivement au moins, indépendantes de toute altération appréciable dans la structure des organes.

Ceci nous ramène naturellement à la question du diagnostic anatomique et du diagnostic médical . Or, il résulte de tout ce. que nous avons vu jusqu'ici que, dans les cas où les altérations anatomiques des organes sont l’effet d’une lésion des actes essentiellement vitaux, tels que la nutrition , la sécrétion , etc. , il serait absurde de croire que tout le diagnostic consiste dans la détermination des altérations anatomiques. Sans doute, comme nous l’avons démontré , la connaissance de ces dernières est, dans ce cas même , d’une grande valeur ; mais ce qu’il importe alors sur-tout de savoir, c’est la nature de la maladie , c’est-à-dire le mode de lésion des actes physiologiques ou vitaux, puisque, encore une fois, les altérations anatomiques n’en sont que l’effet. C’est là ce qui constitue le diagnostic médical, c’est-à-dire le diagnostic réel et essentiel. N’oubliez pas toutefois qu’il peut arriver un moment où le mouvement de vie anormale qui a produit certaines altérations anatomiques *, se dissipe et s’éteint en quelque sorte, sans que celles-ci disparaissent. Il est bien évidentque dans ce cas, nos méthodes de diagnostic ne nous donneront pas directement la notion de la cause, c’est-àdire de Y acte morbide, qui n’existe plus, mais bien des effets qui lui ont survécu. C’est alors par une opération du Raisonnement, parla voie de l’induction, que de ces effets nous remontons à la cause ou à Y acte morbide dont ils sont le produit.

C’est à la faveur de cette légitime application delà logique médicale que, depuis plusieurs années déjà, nous avons démontré que diverses lésions anatomiques ou organiques du cœur tiraient leur première origine d’un ancien travail inflammatoire ou pblegmasique.Ce n est qu en faussant, en dénaturant , en exagérant la théorie dont il sagit, que cer-

nature des maladies DU COEUR. 283

taines personnes ont pu la combattre avec quelque apparence d’avantage. Mais, encore un coup, un tel avantage n’est qu’apparent : renfermée dans les limites que nous lui avons tracées, cette doctrine se jouede toutes les objections, et chaque jour des faits rigoureusement observés élargissent la solide base sur laquelle nous l’avons posée.

C’est ici le lieu de discuter un autre point de diagnostic , non moins important à éclairer, sous le point de vue du traitement, que celui dont nous venons de nous occuper. Nous avons dit que, dans certains cas. les fonctions d’un organe en général et celles du cœur en particulier, pouvaient , sous certains rapports , offrir les mêmes troubles, soit que cet organe fût le siège d’une pure lésion dynamico « vitale ou nerveuse , soit que, au contraire > il fût atteint d’une lésion vraiment matérielle ou organique . Hé bien! on demande comment on peut distinguer l’une de l’autre ces deux espèces de maladies.. Rien n’est plus facile dans les cas extrêmes, et rien n’est plus délicat dans les cas intermédiaires. Dans les cas extrêmes , en effet , outre les lésions fonctionnelles communes aux deux espèces de maladies, il en est qui appartiennent exclusivement à l’une d’elles, et qui la spécifient si distinctement qu’on ne peut point la confondre avec l’autre. C’est ainsi , par exemple , qu’à moins d’une insigne négligence ou d une ignorance extrême , on ne saurait confondre les palpitations et les irrégularités des battements du cœur produites par une inflammation suraiguë de quelqu’un des tissus du cœur, ou par une inflammation chronique de ces mêmes tissus , suivie de profondes lésions organiques , ou par une énorme hypertrophie, avec les mêmes phénomènes apparaissant sous la simple influence d’une pure lésion de l’innervation.

Nous tâcherons de montrer , en décrivant chaque maladie du cœur en particulier, de quelle manière on peut, dans des cas moins évidents que les précédents, satis-

284 MALADIES Dû CO EUE EN* GÉNÉRAL.

faire à îa question que nous agitons. Disons seulement ici par anticipation, que ce n’est qu’en pesant, avec 1 attention la plus éclairée, toutes les circonstances de îa maladie qu’on a sous les yeux, qu’on peut alors résoudre complètement, ou du moins d’une manière très approximative, le problème de diagnostic différentiel ci-dessus posé.

Nous dépasserions trop le cercle de ces généralités, si nous insistions plus long-temps surîa question de la nature des maladies du cœur , et nous nous bâtons de passer à celle de leur classification.

Si nous avions une bonne classification des maladies en générai , notre tâche serait facile : il ne nous resterait qu’h l’appliquer, avec quelques modifications, aux maladies du cœur. Malheureusement il n’en est point ainsi ; et depuis que la classification de Pinel s est écroulée sous les efforts d’un puissant génie, il n’existe plus en médecine de système nosologique généralement adopté.

A défaut d’un tel système , le plus grand œuvre de la science, on est bien forcé d’en chercher un pour les nombreuses maladies qui sont l’objet de cet ouvrage. Les principaux auteurs qui ont écrit sur ces maladies ont cru , je le sais, pouvoir s’en dispenser : mais ce n est pas vaincu, une difficulté que de reculer devant elle. Ni Corvisart, ni Laënnec n’ont essayé de remplir cette condition sine quâ non de tout édifice vraiment scientifique. Il était digne cependant de. l’esprit sévère et philosophique deCorvisart, de débrouiller en quelque sorte le chaos des maladies du cœur, de grouper les faits et de les coordonner entie eux, conformément aux lois de l’affinité logique.

Pour classer les maladies du cœur d une manière lumineuse et satisfaisante, c’est leur nature meme qu il faut prendre pour base, et non leurs .symptômes ou leurs caractères anatomiques. Si l’on prenait, par exemple, les caractères anatomiques pour fondement d une classification , une seule et même maladie, la péricardite , si l’on veut,

CLASSIFICATION DES MALADIES DU COEUR. 2b5

appartiendrait a une foule d’espèces différentes, puisque ses caractères anatomiques sont très vaiies. 11 en seiait de meme, si les symptômes étaient pris pour fondement d’une classification nosologie] ne (1).

M. le docteur Scliinaest le seul auteur, à ma connaissance , qui*ait tenté de soumettre les maladies du cœur à une classification semblable. 11 les a divisées en deux ordres , dont chacun renferme deux classes, Ea première classe comprend les maladies dynamiques {apparentemente dinamiche ) ; la seconde, les maladies organiques avec prédominance dynamique ( organiche con predominio dina mico); la troisième, les maladies dynamiques avec prédominance organique ( dinamiche con predominio organico); la quatrième, les maladies simplement organiques ( sem plicemente organiche ) .

Entre les deux premières et entre les deux dernières classes, l’auteur a placé un genre mixte : celui qui se trouve entre les deux premières classes est consacré aux maladies dynamico-organiques avec prédominance dynamique ( di~ namico- organiche con predominio dinamico ) ; le genre intermédiaire aux deux dernieres classes embrasse les maladiesj dynamico-organiques avec prédominance organique ( dinamico organiche con predominio organico ).

Cette classification n’est pas aussi claire qu’on pourrait le désirer, et les espèces comprises dans chaque classe et dans les deux genres mixtes , n’ont pas toujours été, ce nous semble , distribuées d’une manière bien méthodique. Ainsi , par exemple , l’inflammation se trouve à la fois et dans la première classe ?ret dans la troisième, et dans le genre intermédiaire à la première et à la seconde classe (a).

(1) On peut bien classer les symptômes et les caractères anatomiques des maladies, mais entre cette classification et un véritable système nosologique, il y a une immense diffe'rence.

(2) M. Schina place dans sa première classe l’inflammation aigue sans traces apparentes de lésion matérielle ( infiammazione acuta, superata ,

Ainsi, les excroissances et ies fongosités des valvules sont placées à côté des ulcérations simples du cœur dans la troisième classe, tandis que Tétât cartilagineux ou osseux avec lequel quelques excroissances et quelques végétations ont tant de rapports, sous le point de vue de leur origine, est placé dans la quatrième classe. Ainsi, danf la seconde classe, à côté des blessures du cœur, on rencontre les adhérences de cet organe avec le péricarde , sa polysarcie adipeuse ( polysarcia adiposa cordis ) , les polypes , les hydatides et les vers, le pneumo-carde et le pneumopéricarde , etc., etc.

Dans l’ouvrage qu’il a récemment publié , le docteur ITope traite successivement, i° désaffections inflammatoires, 2° des affections organiques , 3® des affections nerveuses , 4° désaffections diverses {il appelle ainsicelles qui ne peuvent pas se ranger dans les classes précédentes). Il avoue qu’il est loin d’être satisfait de sa classification. Les affections inflammatoires et les lésions organiques ne sont pas y à son avis, si intimement liées quon ne puisse les séparer sans détruire l’ensemble du sujet , (Introduction.)

il est incontestable que beaucoup de lésions dites organiques peuvent et doivent être séparées de i inflammation; mais il n’est pas moins certain que parmi les lésions de ce nom, il en est qui se rattachent à l’inflammation par des liens indissolubles;. et M. Hope reconnaît luimême cette vérité, quand il rallie à la péricardite les

senza rdicjuia di apjj arente\lezione materîale ) ; dans sa troisième classe, il admet F inflammation aiguë , subaiguë ou Lente , suivie de lésions matérielles de qualité dynamique ( inpammazione acuta, subacuta o lenta , seguita da lesioni materiali di qualité dinamica enfin , dans le genre intermédiaire aux deux premières classes, M. Seliina range l’inflammationaiguë, subaiguë ou lente, suivie de lésions matérielles de quantité dînamiQue ( infiammazione acuta , sub acuta, o lenta seguita da lesioni materiali di cjuantità dinamica ) . Une telle distinction n’est, il faut l’avouer, rien moins que satisfaisante pour un esprit ami de la clarté.

adhérences du péricarde au cœur, etc. Mais si cet auteur a fait preuve d’une saine doctrine en rapportant â l inflammation les adhérences celluleuses ou fibreuses , les plaques laiteuses, les productions fibro-cartilagineuses qui se rencontrent à l’extérieur du cœur , ou dans le péricarde , chez certains sujets, il est tombé dans une contradiction manifeste en considérant les mêmes lésions organiques comme essentiellement indépendantes d’une inflammation , quand elles occupent la membrane interne du cœur ou l'endocarde , qui constitue un vrai péricarde interne. D’après une telle méthode, il suffirait de retourner en quelque sorte le cœur pour voir M. Hope placer ks lésions organiques de Y endocarde parmi les conséquences de l’inflammation , et ranger, au contraire , parmi les lésions organiques spéciales ou non consécutives à une inflammation, les suites de la péricardite, telles que .les adhérences, certaines végétations, etc.

Enfin , si ce n’est pas d’une manière tou t-à*fait arbitraire que M. Hope place i hypertrophie dans les lésions organiques et n’y range pas l’inflammation , nous aurions su quelque gré à notre confrère de nous exposer les motifs de son système nosologique, et de bien nous définir ce qu’il entend par lésions organiques.

La classification que j’ai cru devoir adopter dans cet ouvrage , repose entièrement sur les principes que nous avons développés en traitant de la nature des maladies du cœur. Je 11e la donne que pour ce qu’elle vaut , et je serai toujours prêta la sacrifier à une meilleure. Celte classification n’étant au fond que la représentation même de la théorie ou de la doctrine que je me suis formée sur la nature des maladies du cœur, elle tombera sous les mêmes coups qui renverseront cette doctrine. Mais si cette doctrine et la classification qui en dérive sont, en effet, menacées d’une chute prochaine, j’ose espérer du moins que les faits contenus dans cet ouvrage n’auront pas été en-

tièrement perclus pour les progrès de îa pathologie du cœur.

Quoi qu’il en soit , voici donc la base fondamentale de notre classification.

Une ] première classe comprend toutes les lésions qui n’intéressent le cœur que sous le point de vue de ses conditions purement physiques et mécaniques ou de structure externe, telles que sa position, sa forme, sa coloration, son étendue, la disposition réciproque de ses différentes cavités, etc. , etc. De là les solutions de continuité ou de contiguïté, les dilatations et les rétrécissements, etc. Les lésions de cette classe sont pour laplupart en quelque sorte passives ; on peut, à la rigueur, les reproduire sur le cadavre.

Dans une seconde classe se trouvent les maladies qui consistent en une altération quelconque des conditions vitales, des actes vitaux ou physiologiques du cœur. Les lésions de cette classe sont essentiellement actives ; et , comme les actes vitaux eux-mêmes se divisent en deux grands ordres, savoir , ceux que Bichat a compris sous le nom de vie organique ou nutritive et ceux'qu il a désignés sous le nom de vie animale , nous avons divisé aussi cette seconde classe en deux ordres : l’un affecté aux lésions des actes de la vie dite organique , de ia chimie vivante , ou, si Ton veut encore , de la vie physico-chimique ; l’autre consacré auxlésions des actes delà vie animale, excitatrice ou dynamique . Aux lésions du premier ordre appartiennent , sous des genres divers , l’hypertrophie du cœur, dans laquelle la nutrition est augmentée; 1 atrophie, dans laquelle cette même nutrition est diminuée; i’hydropéricarde actif , dans lequel la sécrétion du péricarde est augmentée ; l’inflammation des divers tissus du cœur , maladie dans laquelle la nutrition, îa secrétion , l absorption , la circulation capillaire , en un mot tous les actes de la vie organique ou physico- chimique, sont plus ou