ET DE SUPPURATION

observation Ire

Jeune homme de 21 ans. — Infiltration générale. — Battements du cœur tumultueux; bruit de cuir neuf et de soufliet; accès apoplectiformes.— Mort Je deuxième ou troisième jour après le développement des premiers signes de la péricardite. — Fausses membranes rugueuses, rudes comme la langue du chat, à la surface du péricarde, avec vive injection. — Concrétions fibrineuses, à demi-organisées, dans les cavités du cœur, entortillées autour des valvules tricuspide et mitrale.

Ménard (Frédéric), âgé de 21 ans, né à Paris, peintre en bâtiments, d’une constitution molle et lymphatique, fut admis da ns le service de la Clinique, le 1 4 mars 1 834(0* Depuis huit jours, il existait une infiltration générale avec

(1) Quelques mois auparavant , il était entre dans le meme service pour une affection gastrique, dont il fut assez promptement guéri. Nous avions remarqué , à cetle époque , que la peau de l’abdomen de ce jeune homme était plissée , éraillée , comme chez une femme qui a eu un ou plusieurs enfants. La cause de cette disposition de la peau de rabdomen tenait à ce que le malade avait eu autrefois une énorme ascite , à la suite de laquelle la peau resta plissée, comme il arrive à cette membrane après la distension qu’elle éprouve dans la grossesse.

maladies PU coeur en particulier.

ascile commençante. Il s’était manifesté en même temps un peu de toux. Ce jeune homme attribuait l’infiltration qu’il présentait, à ce qu’il travaillait habituellement dans un endroit humide. Il était d’une gloutonnerie qui l’exposait à de fréquents dérangements des fonctions digestives, et particulièrement à une diarrhée assez’abondante, maladie qu’il cherchait à dissimuler, dans la crainte qu’on ne lui donnât pas à manger.

Lorsque nous examinâmes ce malade pour la première fois, il nous fut assez difficile de trouver, soit dans le cœur, soit dans les gros vaisseaux , la cause de l’hydropisie : les bruits du cœur étaient plus clairs qu’à l’état normal ; les battements de cet organe étaient réguliers, d’une force et d’une étendue médiocres; le pouls était petit, à 120 puis, par minute; il y avait de l’étouffement et de légères palpitations , lorsque le malade faisait quelques efforts.

Quoi qu’il en soit, au moment de l’entrée, l’infiltration était générale et très prononcée au visage; les paupières gonflées recouvraient le globe de l’œil; le ventre était volumineux et rendait un son mat dans la région des flancs; la fluctuation n’existait que dans les parties les plus déclives. Un peu de râle sous-crépi tant , humide , se faisait entendre dans la partie inférieure du côté gauche de la poitrine.

La langue était large, épaisse, blanche, et le malade éprouvait une soif des plus vives. Le dévoiement existait à un assez haut degré.

Nous employâmes les diaphorétiques en boissons, les bains de vapeur, la digitale , le sirop de pointes d’asperges, les frictions mercurielles, un régime assez sévère. L’hydropisie avait un peu diminué, lorsque survinrent des vomissements et un gonflement de la langue , qui nous obligèrent de suspendre toute médication active.

Dans la nuit du 25 au 26 mars, le malade éprouva des étourdissements et un étouffement, pour lesquels on fit

PREM. CATÉG. d’üBSERVATIOJNS DE PÉRICARDITE .3ai

appeler M. Donné, chef de clinique; des sinapismes furent appliqués et les accidents se calmèrent. 11 n’en restait presque aucune trace le matin au moment de la visite; mais à peine avais-je quitté ce malade, que l’on vint me prévenir qu’il avait tout-à-coup perdu connaissance. Ses yeux étaient tournés en haut, la respiration était stertoreuse, la bouche couverte d’écume; les membres, au lieu d’être agités de mouvements convulsifs , étaieut dans un état de résolution complète.

Bruits du cœur très clairs.

Sinapismes , suivis de V application de deux vésicatoires aux mollets.

Dans la journée du 26, il survint deux ou trois accès semblables à celui qui vient d'être décrit, et qui ne se prolongea que pendant quelques minutes.

27. La connaissance est tout-à-fait revenue. La langue, énormément gonflée, sort de la bouche , et la parole est presque impossible; le pouls est petit, à 100 puis.; l’infiltration fait de nouveaux progrès.

Eau de poulet , limonade citr.

28. Peu de changement. La bouche exhale une odeur fétide , mercurielle (1).

29. Des plaques couenneuses recouvrent la langue et une partie des parois buccales. Il n’est pas survenu d’accès depuis le 27.

30. Le malade a donné hier quelques signes d’un léger délire pendant lequel il s’est levé. Pouls petit, à 88 puis.; abattement.

Carg. ; même tisane , 2 bouillons.

31. A peu près même état. L’hydropisie générale, les accidents survenus brusquement les jours précédents, m’engagèrent à explorer le cœur avec une nouvelle attention. Je soupçonnais vaguement la formation de quelque

(1) Ou a vu que le malade avait fait des frictions mercurielles.

concrétion sanguine, soit dans îe cœur, soit dans les gros vaisseaux.

Il existait ce jour là , dans la région précordiale , un bruit de cuir neuf \ mêlé d’un bruit de soufflet très fort. Ce bruit fut entendu par un grand nombre d’élèves et quelques médecins présents à la visite. On distinguait encore ce bruit , en éloignant V oreille à une distance d’un pouce de la région prècordiale. Le bruit de cuir neuf , criard , existait à son maximum dans la région des cavités droites (i). Les battements du cœur étaient tumultueux. Le pouls était petit et en disharmonie avec la violence des battements du cœur , mais sans irrégularité , ni intermittence .

Le visage était sensiblement altéré.

Le bruit respiratoire était faible à la partie inférieure du côté gauebe de la poitrine, et cette partie résonnait mal. Depuis la dernière visite, des saignements de nez avaient eu lieu à diverses reprises (sang ténu, aqueux, très fluide).

Diagnostic : péricardite avec fausses membranes.

Prescript. Eau vineuse sucrée , et sol. de sirop de gomme', des bouilL / un biscuit (P eau vineuse fut prescrite, en raison de la. faiblesse extreme du malade).

1er Avril. Persistance du bruit de cuir neuf et de soufflet ou de scie; dyspnée, respiration profonde, stertoreuse (20 à 24 inspir.), pouls à 108 puis. — L oppression augmente dans la journée, le visage se décomposé, la peau se refroidit, les yeux se renversent , et la mort arrive à dix heures du soir.

Autopsie cadavérique, 56 heures après la mort.

io Habit, extér. — Infiltration générale , visage gonflé , pâleur générale : la sérosité des membres est parfaitement

(0 II n’est pas fait mention , dans mes notes; des résultats de la percussion : elle fut cependant pratiquée , et nous reconnûmes une matité de médiocre étendue.

PKEM. CATEG. D OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 39.3

transparente ; le tissu cellulaire des bourses contient peu de ce liquide.

20 Org . circulât . et respirât. — Le péricarde adhère à la plèvre voisine; le quart gauche du cœur et du péricarde est recouvert par le poumon , le reste est à nu. Le péricarde contient environ deux cuillerées d’un liquide roussatre. La portion du péricarde qui revêt le sac fibreux , ainsi que celle qui se déploie sur le cœur , sont recouvertes de fausses membranes granulées , aréolées , ayant la rudesse de la langue du chat ; la fausse membrane s etend à l’origine des vaisseaux sur laquelle se réfléchit le péricarde; une vive injection règne dans toute l’étendue de ce dernier. G est surtout à la pointe du cœur , que la fausse membrane , rougeâtre , granulée, présente l’aspect de la langue du chat ; elle se détache avec facilité, laissant au-dessous d elle le péricarde intact, seulement un peu plus opaque qu’à l’état normal.

Le volume du cœur est augmenté d’un bon quart; la pointe est un peu plus tournée à gauche que dans l’état normal. Le ventricule gauche est rebondi , très sensiblement plus épais qu à son état normal. Le ven triculedroita des parois de trois lignes d’épaiss eur; il contient des concrétions fibnneuses décolorées , ressemblant a delà chair, et présentant plusieurs embranchements qui sont intriqués dans les colonnes charnues. — Orifice auriculo-ventriculaire droit parfaitement libre. La valvule tricuspide est rougeâtre , mais pas notablement épaissie. L’orifice de l’artère pulmonaire est libre; ses valvules sont rougeâtres, sans épaississement. L’origine de l’artère pulmonaire présente quelques taches d’un rouge-violet. — La veine-cave supérieure contient du sang liquide; sa membrane interne conserve son épaisseur et sa coloration normales.

Un caillot fibrineux s étend depuis la partie sous-sternale de 1 aorte jusque dans le ventricule, et est intriqué dans les colonnes de la valvule mitrale; la cavité

du ventricule gauche est sensiblement normale; l'épaisseur de ce ventricule, à la base, est de io à 11 lignes et de 5 à 6 lignes au sommet; sa substance est d'un rouge un peu pâle, d’une bonne consistance. — Les valvules aortiques présentent la même rougeur que celles de l’artère pulmonaire. La membrane interne de l'aorte, à son origine, ainsi que tout le pourtour de l’ouverture , offre des taches d’un blanc jaunâtre, s’étendant au bord adhérent de la lame voisine de la valvule bicuspide (i). Le caillot, qui est comme roulé autour de la valvule bicuspide, augmente d’épaisseur dans l’oreillette, et présente à sa surface du sang moins ancien , d'une couleur noire. Ce caillot commençant à s'organiser, est enveloppé, à l'extérieur, d’une espèce de couche membraneuse qui se détache facilement: il devait nécessairement gêner le cours du sang. La valvule mitrale , plus développée et plus épaisse qu’à l’état normal, présente, vers la lame qui correspond à l’ouverture aortique, une espèce de boursoufflement fibro-cartilagineux , rougeâtre , criant sous le scalpel. Les tendons qui meuvent la valvule sont sensiblement hypertrophiés. L'oreillette gauche est à l’état nprmal sous le rapport de sa capacité. Sa membrane interne offre une teinte un peu opaline. On peut en détacher une large couche au-dessous de laquelle apparaît la substance musculaire. Celle-ci est formée de faisceaux très rapprochés les uns des autres, d’une couleur moins rouge que celle des ventricules.

Deux ou trois verres d’un liquide sanguinolent dans la cavité gauche de la plèvre.

Le poumon gauche est léger, élastique, crépite à la pression, contient une médiocre quantité de sang et de

(i) Rougeur a la punie iapUn déclive de l’aorte descendante, pectorale et abdonûiaalc.

PR EM. CATÉG. d’oBSERV ATIOJNS DE PÉRICARDITE. 3 a 3

sérosité , et ne présente aucune altération notable. La membrane interne des bronches de ce poumon est rouge et comme imbibée de sang. Le poumon droit, plus lourd que le poumon gauche, adhère à la plèvre pariétale par un tissu cellulaire infiltré de sérosité à son sommet. Il offre une splénisation bien caractérisée; il s’en écoule, quand on l’incise, une sérosité sanguinolente; la substance pulmonaire est rouge et friable, et se précipite au fond de 1 eau.

3° Centres nerveux . — . A l’ouverture du crâne, il s’est écoulé peu de sérosité; la surface du cerveau est légèrement humide; une petite quantité de sérosité abreuve les mailles de la pie-mère. Substance cérébrale d’une bonne consistance , eu égard au temps écoulé depuis la mort. Les ventricules ne contiennent que quelques gouttes de sérosité.

La substance du cervelet et de la moelle alongée présente sa consistance normale.

4° Organes digest, et annex. — A l’ouverture de l’abdomen, il s’est écoulé une grande quantité d’une sérosité tout-à-fait limpide, et le péritoine est parfaitement sain.

La membrane interne de l’estomac, recouverte de mucus, offre une teinte rouge, violacée, plus prononcée vers le grand cul-de-sac.

La rate et le foie présentent, à l’extérieur, une teinte légèrement azurée.

La partie supérieure du tube digestif a ses parois épaissies, légèrement infiltrées. Il existe une certaine quantité de bile jaune ou verdâtre vers la partie moyenne de l’intestin. Les plaques de Peyer n’offrent pas de développement insolite. Matières fécales d une assez bonne consistance dans le cæcum et le colon : la valvule iléo-cœcale est épaissie , d’un rouge brunâtre, coloration qui se prolonge dans le colon ascendant , où l’on rencontre des ulcérations évidemment anciennes, à bords frangés, tendant à la ci-

catrisation. Cette altération s’étend au colon transverse, qui offre un aspect comme tigré: là, les ulcérations sont innombrables, confluentes, et elles sont accompagnées d’un épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux.

La vessie est distendue par une grande quantité d’urine limpide; ses parois sont assez épaisses malgré la distension. La membrane interne est d’un blanc parfait.

RÉFLEXIONS

Rien n’annonçait l’existence d’une péricardite au moment où le malade fut conduit à l’hôpital. Les accidents nerveux qui survinrent quelques jours après, furent passagers et ne se liaient point à une inflammation actuelle du péricarde.

Il est donc infiniment probable que l’origine de la péricardite date réellement de l’époque que nous lui avons assignée, c’est-à-dire du 3i mars. Par conséquent, le malade , déjà profondément affaibli par la longue diarrhée qui le consumait, a succombé en moins de quarante-huit heures à une péricardite aiguë (1). Déjà cependant uneexsudation pseudo- membraneuse recouvrait de toutes parts le cœur , et deux cuillerées environ d’un iquide roussâtre s’étaient épanchées dans la cavité du péricarde.

Une exsudation de ce genre peut se former avec plus de rapidité encore , comme le prouve la première des observations de péricardite contenues dans la Clinique médicale de M. le professeur Andral. Le sujet de cette observation fut enlevé en vingt-sept heures par une péricardite sur-aiguë , survenue pendant le cours d’un

(i) Il me paraît probable que l’affaiblissement cachectique e'tait, sinon la cause unique , au moins la principale cause de liiydropisie ge'~ né’raie.

PREM. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 32?

rhumatisme articulaire aigu , et déjà « la totalité de la (( surface interne du péricarde était tapissée par une ex- « sudation blanchâtre , molle , membraniforme , et offrant un aspect comme aréolé. Au-dessous de cette « exsudation, on observait une vive rougeur du péricarde. Il n’y avait pas, à proprement parler, de liquide épanché dans son intérieur; on en retira tout au plus une once de sérosité verdâtre. »

Sans les signes fournis par la percussion et l’auscultation , il nous eût été complètement impossible de diagnostiquer une péricardite dans le cas précédent. Mais la matité , le bruit de frottement péricardique c t spécialement le bruit de cuir neuf, survenus tout- à-coup chez un homme dont les battements violents et tumultueux du cœur coïncidaient avec un pouls petit, ne pouvaient réellement être rapportés qu’à une péricardite aiguë.

Nous n’avons aucune donnée précise sur la cause de la péricardite de Ménard : il nous paraît probable que le malade se sera exposé au froid , soit en se levant pour aller à la garde-robe , comme cela lui arrivait plusieurs fois le jour et la nuit , soit en se levant pendant le délire passager de la nuit du 3o , et que cette circonstance, chez un individu prédisposé , aura pu faire éclater la péricardite. Au reste , nous rapporterons plus loin des observations propres à démontrer quelle est l’influence des alternatives de chaud et de refroidissement dans le développement de cette phlegmasie.

Le traitement a été nul. Nous n'osâmes point recourir à des émissions sanguines chez un sujet, qui n avait, pour ainsi dire, que de l’eau dans les veines, et dont la faiblesse radicale était telle . qu'à chaque instant, indépendamment de la péricardite, il était menacé de tomber en défaillance. D’ailleurs, il lui était survenu de copieuses hémorrhagies nasales passives, qui nous parurent une nouvelle contre-indication aux émissions sanguines.

oïti MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

On verra, d ailleurs, plus loin, si nous sommes avare de ce moyen, quand il convient de l’employer.

L’observation qui suit vient elle - même à propos pour donner au lecteur une idée de la vigueur avec laquelle nous pratiquons les émissions sanguines dans les cas de violente et très grave inflammation.

Il existait chez Ménard une complication à’ endocardite . Le fait que l’on vient de lire offre , sous plusieurs rapports, une grande analogie avec la première observation que nous rapporterons au chapitre de l’endocardite.

ORSER VATION 2e.

22 ans. — Pleuro-pneumonie compliquée de péricardite. — Guérison. — ■ Nouvelle pleuro-pneumonie également compliquée de péricardite. — Mort le cinquième jour. — Épanchement séro - purulent et fausses membranes recentes dans le péricarde j fausses membranes anciennes , bien organisées, séro- fibreuses. — Ramollissement gris de tout le poumon droit ( suppuration ). — Fausses membranes organisées de la plèvre.

Guyot(Jean), âgé de 22 ans , boulanger, d’une constitution robuste et sanguine, fut admis à la clinique (n° 7, salle St.-Jean-de-Dieu), le 21 avril i83/t. Dans la nuit du 19, à 2 heures du matin, il sortit pour travailler, étant en sueur et vêtu comme on l’est dans sa profession. Un violent frisson, un point de côté droit des plus douloureux le forcèrent bientôt à quitter son ouvrage et à se recoucher.

Lorsque nous le vîmes pour la première fois, à la visite du 22 , il offrait tous les symptômes de l’une des plus violentes pleuro-pneumonies qui se soient présentées à la clinique . Huit saignées du bras, diverses applications de sangsues et de ventouses scarifiées, des vésicatoires, plus tard quelques légers purgatifs, firent enfin justice de cette terrible maladie, que plusieurs assistants avaient jugée au-dessus de toutes les ressouces de Fart, et

PREM. CATÉG. ^OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 32g

dont je ne rapporte pas les longs détails, dans la crainte de donner trop d’étendue à cette observation.

Guyot, très bien guéri, mangeait la demie depuis près de quinze jours et aidait la sœur de la salle dans le service des autres malades, lorsque le 3 mai, dans la soirée, il fut pris de frisson , de fièvre, de céphalalgie, d’oppression , de toux suivie de crachats rouillés.

4 mai, à la visite. Des crachats visqueux, adhérents, rouillés, une grande oppression , un point de côté à droite, le râle crépitant , le souffle bronchique et une broncho-égophonie très forte, la matité, ne permettaient pas de méconnaître le développement d’une nouvelle pleuro-pneumonie. Il y avait 4$ à 52 inspirations par minute ; le pouls était plein , à 120 puis, par min.; la peau brûlante, un peu halitueuse; l’anxiété extrême ; le visage grippé.

Nous négligeâmes l’exploration de la région précordiale, le malade n’accusant point de douleur dans cette région, et la pleuro-pneumonie nous paraissant , d’ailleurs , suffisamment expliquer tous les accidents.

Prescription. Saignée de trois palett.j 5o sangs, poit.; cat api. ; looch-thrid.; diète.

5. Peau sèche, aride, brûlante; pouls à 120-124? dur et tendu ; persistance de la dyspnée , de l’anxiété et des signes caractéristiques de la pleuro-pneumonie.

Les bruits du cœur sont tellement sourds , qu'on a de la peine à les distinguerai).

Je prescris une nouvelle saignée et des ventouses sca-

(0 Nous n’avions qu’à pratiquer la percussion de la région pre'cordiale, et nous eussions reconnu l’existence d’une péricardite , sur-ajoutée à la pleuro-pneumonie. Mais cette dernière maladie absorbait tellement toute notre attention, que 1 état des bruits du cœur ne put nous engager, à chercher autre chose. Aujourd’hui que nous examinons toujours avec soin la région précordiale, la péricardite ne nous échappe plus.

33o MALADIES DU COEUR E1M PARTICULIER.

rifiées sur la poitrine. Mais ce malheureux, qui a déjà dû la vie une première fois à ces moyens , les refuse opiniâtrement.

Le soir, le pouls est à i4o, et s’est rapetissé. Il est survenu du dévoiement.

6 et 7. Les accidents continuent à s’aggraver; la suffocation est imminente (52 inspirât.). Le malade persiste dans son refus des émissions sanguines : en conséquence, huit grains d’émétique dans six onces d’une potion gommeuse lui sont administrés.

8. Le malade , vaincu par la force du mal , me fait dire qu’ü consent à ce qu’on le saigne. Mais, hélas! il était trop tard : pouls misérable , décomposition des traits, refroidissement des extrémités, étouffement. On se borne à faire couvrir les membres inférieurs de sinapismes, et la mort arrive dans la journée.

Autopsie cadavérique , quatorze heures après la mort.

10 Organ . circul, et resp. — Le péricarde contient un verre environ d’un liquide séro-purulent. Sa face interne est tapissée d’une fausse membrane aréolée , molle , friable, non encore organisée , et se détachant à la manière d’une pulpe de consistance médiocre. Au- dessous de cette membrane amorphe , existent d’autres membranes accidentelles, anciennes, bien organisées, offrant un aspect blanchâtre , laiteux , et recouvrant le cœur dans presque toute son étendue. Une rougeur vive , pointillée , sanglante, se remarque dans les deux feuillets du péricarde. - L’intérieur des cavités du cœur est plutôt décoîoi'é que rouge , même dans la région des valvules. Les cavités gauches contiennent des caillots ambrés , entortillés autour des tendons de la valvule mitrale.

Fausses membranes molles, fibrineuses, récentes, dans le côté droit de la poitrine , où Fon trouve, de plus, des adhérences anciennes, organisées en tissu cellulo- fibreux.

PREM. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 33 1

— Poumon droit gorgé de sang et de sérosité, encore un peu crépitant.

Le coté gauche contient un verre environ de sang, mêlé de pus : on y voit aussi des couches fibreuses accidentelles superposées, et dont quelques portions sont déjà passées a l’état cartilagineux. La scissure a complètement disparu par l’effet de ces adhérences anormales. Le poumon gauche ne crépite nulle part , si ce n’est à son sommet; partout ailleurs, il est le siège d’un ramollissement gris ou d’une infiltration purulente.

2° Organ. digest. — L’estomac, vers sa petite courbure, offre des stries rouges , des raies comme sanglantes, analogues à celles que l’on rencontre a la suite de l’administration de l’émétique chez les animaux qu’on empêche en même temps de vomir; on remarque des vergetures dans la région pylorique. La consistance de la membrane muqueuse n’est pas très notablement altérée.

Le gros intestin contient un énorme ver lombricoïde ; la muqueuse du cæcum est rouge et injectée.

Réflexions.

Celte observation offre de l’intérêt sous un double point de vue. Deux fois, dans l’espace de six semaines, le jeune homme qui en fait le sujet a été frappé de pleuro- pneumonie compliquée de péricardite, et deux fois la péricardite a été méconnue, parce que nous avons consacré presque exclusivement notre attention à l'exploration des organes de la respiration.

Le fait qui précède et plusieurs de ceux qui suivent, démontrent que chez ce malade, la péricardite eût été facilement diagnostiquée, si l’on eût songé à mettre en usage les méthodes d’exploration convenables. L’éloignement et l’obscurité des bruits du cœur, constatés comme en passant, pendant la seconde maladie, auraient bien dû nous mettre sur la voie du diagnostic de la péricardite >

33 a MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

si , encore une fois , nous n’eussions trouvé dans la violente pleuro-pneumonie que nous avions sous les yeux , de quoi nous rendre raison de tout ce que nous observions. Notez que les mouvements du cœur ont conservé leur régularité, et que le malade ne s’est jamais plaint de douleur dans la région précordiale elle -même.

J ai avancé que le malade avait deux fois été atteint de péricardite: je ne pense pas qu’on puisse me contredire à cet égard. Il est, en effet, par trop probable, pou?; ne pas dire plus , que les fausses membranes fibreuses , laiteuses, sous-jacentes aux fausses membranes molles et récentes du péricarde, étaient les traces de la péricardite qui existait lors de la première maladie, comme les fausses membranes organisées de la plèvre, sous-jacentes aux productions pseudo-membranes récentes, étaient les traces de la double pleuro-pneumonie qui fut constatée au moment de l’entrée. D’où il suit, et c’est là un point d’une haute importance , que nous n’avons pas guéri seulement, d’abord, une double pleuro-pneumonie , mais aussi une péricardite générale qui la compliquait. Or, si l’on peut triompher ainsi d’une péricardite aiguë greffée sur une double pneumonie également aiguë, certes , on peut espérer que la péricardite simple cédera, dans la plupart des cas, à une saine et vigoureuse thérapeutique. C’est là une précieuse vérité que nous croyons pouvoir démontrer à nos lecteurs par les faits qui seront rapportés dans notre troisième article. Ce n’est, d’ailleurs , que le témoignage des faits qu’il nous fut ainsi permis d’opposer aux désolantes assertions de Corvisart et de quelques autres.

Une question se présente maintenant : Le malade eutil été sauvé une seconde fois , s’il ne se fût opiniâtrément refusé à la méthode des émissions sanguines? Il est difficile de répondre, d’une manière positive, à cette question. Il est bien certain que la première maladie était

PREM. CATÉO. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 333

pour le moins aussi grave en elle-même que la seconde. Mais le malade avait alors une force de résistance et une plénitude de sang qui lui manquaient en partie lors de la dernière maladie, véritable pendant de la précédente.

16 ans.— Contractions generales létaniformcs ; accès frequents de suffocation, par suite de la contraction spasmodique des muscles de la glotte.

Disparition presque complète de tous les accidents, sous l’influence de

larges émissions sanguines et de l’opium à liante dose. — Mort le sixième jour, à la suite d’une rechute produite par un bain froid.— Augmentation de consistance de la moelle dans toute son* étendue, si ce n’est dans un point de sa portion cervicale où l’on trouve un foyer de ramollissement. — Pus dans le péricarde.

Coulesse ( Michel ) , âgé de 16 ans , fortement constitué , visage coloré, fut admis à la clinique ( no 18, salle St.-Jean-de-Dieu ) le ier mars i834* Pendant six mois , il avait couché sur un matelas étendu sur le plancher d’une chambre humide et nouvellement bâtie. Le 1 1 février, il se trouva assez indisposé pour être obligé de cesser son travail habituel ( orfèvrerie ). Une saluée et des sangsues ( 6 à chaque cuisse ) amenèrent une prompte guérison. Deux jours après avoir repris ses travaux , ses bras s’engourdirent ainsi que ses mains , au point qu il ne pouvait tenir ses outils. Le lendemain ses doigts étaient fléchis convulsivement. Sa maladie fut prise pour une épilepsie ( un purgatif, le et 25 février; puis, potion calmante avec 12 gouttes de laudanum de Sydenham ; frictions avec baume tranquille ). — Les 26 , 27 et 28 , violents accès de suffocation , accidents qui se renouvelèrent plusieurs fois dans la nuitet Je jour suivant , où il fut reçu ii l’hôpital.

Depuis le 20 février, jour de l’invasion de la maladie, le malade ressentit de temps en temps des palpitations.

2 mars. Face colorée; pupilles dilatées ; yeux fixes et

hagards , comme si le malade pressentait un grand danger ; intégrité parfaite de l’intelligence ; réponses nettes et claDes , articulées d’une voix tremblante , précipitée et entrecoupée par les cris : au secours ! et les sanglots que lui arrachent les crampes qu’il ressent dans les membres ; menace de suffocation presque continuelle. Doigts, mains et avant-bras fortement flécbîs , ainsi que les orteils et les pieds. Les muscles des membres , ceux de 1 abdomen , les masséters étaient tellement durs, qu’en les touchant , on croyait toucher une pierre , surtout pendant les accès. Les mâchoires s’écartaient difficilement. Tout le corps , mais principalement le visage et le thorax , ruisselaient d’une sueur que les accès rendaient plus copieuse encore. Quand on lui étend les membres convulsivement fléchis , et qu’on lui frotte le larynx pendant les accès de suffocation , le malade en éprouve un soulagement inexprimable; les battements du cœur sont forts et précipités ; pouls à 112; peau chaude.

Prescription : saignée de trois palettes , cinquante sangsues sur le rachis ; deux demi-lav. avec douze gr. de musc pouP chacun ; un quart de grain dé ex t. gom. d'opium , toutes les deux heures ; pot. éther, ; bain tiède avec affusions froides.

En sortant du bain , le malade s’est trouvé beaucoup soulagé, et une demi-heure après, les douleurs et les accès de suffocation avaient complètement cessé.

3 mars. A 7 heures du matin, retour de la suffocation et des crampes dans les membres supérieurs , mais à un moindre degré. Les membres inférieurs sont assez souples, elle malade peut les tirer hors de ses couvertures ; pouls à 96-100 ; persistance de la chaleur et de la sueur ; constipation.

Saignée de trois palettes. Trente sangs . rachis , bain tiède et aff, froid. , le reste ut suprà.

P R EM. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 335

Le soir aucune souffrance ; le malade passe une bonne nuit et urine abondamment.

4 , à l’heure de la visite. Cessation de la rigidité musculaire des membres ; mâchoires peu serrées , point d’accès de suffocation. État des plus satisfaisants ; tout semble présager une heureuse issue.

Bain tiède ; catap. laudan. sur le rachis ; continuation du musc et de l'opium comme les jours prècédens .

Le soir, léger retour des étouffements , lorsque le malade boit plus vite qu’à l’ordinaire ; il passe une bonne nuit.

5. Avant et pendant la visite , les étouffements devienrent plus fiéquents , surtout quand le malade boit. Il éprouve par intervalles quelques crampes dans les membres supérieurs , mais point de contractions permanentes ; membres inférieurs , souples; cessation des sueurs ; langue sèche et blanche ; soif ; plus de selles depuis trois jours ( les lavements ne sont pas rendus) ; 108 puisât. ; visage sensiblement altéré. ( vent, scarif. sur le rachis, le reste ut supra. )

Dans la journée, le malade prend, par erreur, un bain d’eau froide, sortant immédiatement de la fontaine ( un bain tiède avait été prescrit ) ; il y reste d’une demiheure à trois quarts d’heure , éprouvant un froid très vif. Les crampes et les étouffements se renouvellent pendant toute la durée de ce bain. A.ussitot qu il a ete couché , on lui a mis aux pieds des boules remplies d’eau chaude , et il a été plus calme deuxou trois heures après , bien qu’il se sentît encore comme glacé.

Le soir, il ne put rendre ses urines , et ou fut obligé de le sonder.

6. Les contractions spasmodiques et les accès de suffocation sont revenus avec la même intensité que les premiers jours, et la déglutition des liquides les re-

double en quelque sorte ; vessie distendue par burine; sueurs ; pouls à 120-124 ? soubresauts des tendons.

Saignée de trois palettes ; vingt- quatre sangs . sur les cotes du cou ; contin . du musc ; suppress . de V opium»

Mort à onze heures du matin , au milieu d’un accès de suffocation.

Autopsie cadavérique , vingt-deux heures après la mort.

i° Org. circulât . et respirât . — Le péricarde contient deux onces d’un véritable pus , homogène , crémeux , un peu verdâtre ; il est généralement injecté, mais à un degré médiocre. Les cavités du crur contiennent une petite quantité de fibrine décolorée. — Anciennes adhérences entre les plèvres des deux côtés. Congestion hypostatique des deux poumons. — Aucune lésion notable dans le larynx:

*2° Centres nerveux. — Le système veineux encéphalique est gorgé de sang. La substance cérébrale , sablée de sang , est d’une bonne consistance ; la substance grise est d’une teinte lilas ; peu de sérosité dans les ventricules; injection des plexus choroïdes. — La consistance du cervelet est normale ; rigidité de la proturbérance annulaire et de la moelle alongée ; un peu de sérosité dans le quatrième ventricule.

Injection assez marquée de la dure-mère rachidienne. A l’ouverture du canal dans lequel la moelle épinière est immédiatement contenue, il s’est écoulé une quantité de sérosité ( fluide rachidien de M. Magendie ) bien plus considérable qu’à l’état normal , surtout à la région cervicale. Teinte rosée des cordons nerveux de la queue de cheval. Injection des deux laces de la moelle , plus prononcée toutefois à la face postérieure. Le cordon rachidien , principalement dans ses faisceaux antérieurs , a beaucoup augmenté de consistance , excepté vers le renflement supérieur. Là , dans îa moitié antérieure, on trouve un ramollissement de huit à neuf lignes d’étendue,

PREM. CATÉG. d’OBSERTATIONS DE PÉRICARDITE. 337

assez régulièrement circonscrit ; la portion de moelle qui en est le siège est déchiquetée , convertie en une sorte de crème, d’une couleur jaune rougeâtre.

Réflexions.

La péricardite a été méconnue par les memes raisons que nous avons exposées dans 110s reflexions sur la précédente observation. En supposant que nous eussions fixé notre attention , d’une manière toute spéciale , sur l’etat du cœur, il nous eût , sans doute, été difficile de reconnaître la péricardite , vu la petite quantité de l’épanchement et l’absence de fausses membranes propres à donner lieu à quelque bruit anormal pendant les mouvements du cœur.

C’est du véritable pus qui avait été sécrété, dans ce cas, par le péricarde enflammé. Il 11’est pas très commun de rencontrer du pus dans le péricarde , indépendamment de toute production pseudo-membraneuse ; mais on en trouve assez souvent en même temps que des exsudations de cette dernière espèce. La quantité de ce liquide peut même être assez considérable. Nous enrecueillîmes, par exemple, un bon verre chez un individu qui succomba, en i832, à une péricardite , compliquée de pleuro-pneumonie droite.

OBSERVATION 5e (1).

45 ans. —* Péricardite aiguë, entée sur une ancienne affection du cœur.

Douleur à la région du cœur avec frémissement cataire ; bruit de cuir neuf avec ses différentes phases de décroissement. — Pleurésie incidente à droite. — Mort le huitième jour. — Fausses membranes sur toute la surface du cœur. — Hypertrophie considérable du ventricule gauche.

Une femme, âgée de 45 ans, avait éprouvé, en 18825

(1) Cette observation m’a été communiquée par M. Foumet, 1/uû des «ternes les plus distingués de nos hôpitaux.!

une forte attaque de choléra , dont elle ne s’était relevée qu’avec peine. Depuis cette époque , restée dans un état de souffrance continuelle, elle avait été sujette à beaucoup d’oppression, à delà douleur dans la région du cœur, et à des palpitations , que du reste , elle disait avoir ressenties dès Fàge de 18 ans , mais à un moindre degré.

Sujette à des recrudescences de douleur précordiale , d’oppression , de palpitations plus fortes, elle était ^ pour cette cause, entrée en i833 , à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Kapeîer , et c’était la même raison qui l’amenait dans celui de M. Mailly , le 3o octobre i834* C’était dans la matinée de l’avan t- veille , 28 octobre, que se réveillant tout-à-coup, elle se trouva, sans aucune raison à elle connue , prise de cette dernière recrudescence, qui était, comme on le verra , une maladie toute nouvelle.

5o octobre. A la visite du soir, j’observai les symptômes suivants: face pâle, blafarde; oppression poussée jusqu’à l’orthopnée; douleur assez forte à la région du cœur, mais encore plus prononcée au creux épigastrique; il y a eu des vomissements fréquents; la langue est blafarde et chargée d’un enduit muqueux décoloré; de très légères rougeurs phlébeclasiques se remarquentsur les pommettes.

- — Frémissement cataire bien marqué à la région précordiale; les deux battements du cœur sont confondus en un large bruit de froissement, qu’on reconnaît aussitôt pour être le bruit de cuir neuf signalé par M. Collin; il est fort intense, dénué de tout bruit accessoire, et occupe également tonie la région précordiale; il rappelle parfaitement le bruit produit par une semelle large, épaisse et criant sous l’effort que fait le pied pour la fléchir; région du cœur ? male dans une assez grande étendue; absence de pouls veineux aux jugulaires; pouls assez petit; congestion pulmonaire assez forte à la partie postérieure et inférieure des poumons; membres infé-

PREM. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 339

rieurs fortement œdématiés; membres supérieurs s’œdématiarlt facilement par la compression du bandage circulaire de la saignée.

Diagnostic. Rien aux valvules des orifices du cœur; fausses membranes épaisses > répandues sur la surface des deux feuillets du péricarde , déterminant, par leur froissement , lors des mouvements de diastole du cœur , le bi mit que Von entendait. {Ce diagnostic, que je pensai pou* voir porter, fut adopté le lendemain par M. Maiily.)

Prescription. Sinapismes aux pieds ; potion avec i5 gouttes de teinture de digitale ; 2 5 sangsues sur le cœur.

3i octobre. Le lendemain matin, on trouva une amélioration notable : un peu moins d’oppression, bien que la congestion pulmonaire occupe aujourd’hui toute la face postérieure des poumons. Cessation des vomissements; diminution de la douleur précordiale ; point de frémissement cataire ; bruit de cuir neuf moins fort. (M. Maiily prescrit une saignée de 5 palettes; 20 sangsues au bas du sternum ; sinapisme; potion avec teinture de digitale. )

Le défaut de circulation dans les membres supérieurs qui étaient presque froids , a obligé de revenir 3 fois à la saignée : on a cependant obtenu 3 palettes de sang (caillot assez solide., mais petit, nageantau milieu de beaucoup de sérosité, et recouvert d’une couenne retroussée). Après la saignée, la malade éprouve beaucoup de calme , et se trouve bien le reste de la journée.

ier novembre. Presque plus de douleur aucœur: les deux bruits du cœur, jusque là confondus dans le bruit de cuir, commencent à se dégager de ce dernier ; ceci cependant n’a lieu qu’à la pointe du cœur, où le premier battement arrive à l’oreille accompagné encore d’un frémissement/ à la base du cœur, on ne peut point faire cette distinction; seulement le bruit de cuir ayant perdu de son intensité, ressemble à celui qui serait produit par un cuir moins

épais et plus pliant. (18 sangsues au bas du sternum ; sinapismes à la partie interne des genoux , etc. La veille , un sinapisme appliqué à la région sternale gauche avait diminué beaucoup la douleur cju elle y éprouvait. )

2 novembre. Le mieux est encore plus prononcé aujourd’hui; les deux battements du cœur sont distincts à la pointe , seulement un peu froissés; à la base, le bruit de cuir est réduit à peu de chose, et commence à laisser distinguer un peu les bruits du cœur. La congestion pulmonaire a diminué considérablement. {On prescrit un vésicatoire sur la région sternale.)

3 novembre. La nuit a été fort agitée, et le lendemain , sans cause appréciable , la malade est dans un état de très grande dyspnée. Face très pâle; douleur très vive dans Je côté droit et inférieur de la poitrine : Fauscultation montre l’existence d’une pleurésie avec léger épanchement. Les bruits du cœur sont les memes que la veille, seulement l’état de la respiration empêche qu’on puisse les distinguer aussi bien. Pouls très fréquent. (20 sangsues loco dolenti.)

L’état de la malade s’aggrave rapidement, et elle meurt le lendemain à 6 heures. J’avais constaté que la matité d’abord observée à la région précordiale, avait été un peu en diminuant jusqu’à la mort, sans pour cela disparaître entièrement.

Autopsie cadavérique y 28 heures après la mort.

10 Organes circulât . et respirât. - — Le péricarde, accolé dans toute son étendue à la surface du cœur par une fausse membrane , ne contient point de sérosité. Une seule fausse membrane commune au feuillet viscéral et au feuillet pariétal du péricarde , se trouve appliquée sur toute la surface du cœur; adhérente par ses deux surfaces , d’une part au cœur , et de l’autre au péricarde , elle peut cependant encore, à cause de son peu d’adhérence au feuillet pariétal , permettre à ce dernier quelques frottements lé-

PU EM. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 34 I

gers sur le cœur, lors du soulèvement et de rabaissement de celui-ci. Blanchâtre, peu résistante, d’une texture aréolaireàses deux surfaces, de l’épaisseur d’une ligne ( au plus ) vers la base du cœur, vers les oreillettes surtout, d’un sixième ou d’un huitième de ligne seulement vers la pointe de cet organe, cette fausse membrane, détachée du cœur de toutes parts, offre le poids dejgros. Examinée au microscope avec un grossissement considérable, elle offrait une arborescence extrêmement touffue, irrégulière, très riche et très ténue, comme serait la projection , sur un tableau blanc , de l’ombre d’une mousse très fine et très touffue. Du reste , on ne pouvait y reconnaître aucun vaisseau distinct.

Après l’enlèvement de la fausse membrane , on voit sur la surface du cœur, surtout dans sa portion ventriculaire gauche , une injection rosée et arborescente, très riche et très ténue. J’enlève dans ce point un petit lambeau de la membrane séreuse, qui, placé au foyer du microscope, laisse voir bien manifestement des vaisseaux d’une assez grande longueur, croisés dans différents sens, abondants et cependant peu ramifiés. (Bien que d’une très grande minceur, je pense que le lambeau de membrane séreuse avait entraîné avec lui une légère couche de tissu cellulaire, et que c’était à ce dernier qu’appartenaient les vaisseaux que me montrait le microscope.)

Le cœur est, dans sa totalité, d’un volume considérable. Bien lavé, dépouillé de tous ses caillots, ne conservant que l’origine des gros vaisseaux, il pèse i3 onces. Son tissu dense, d’un rouge très charnu, est considérablement hypertrophié, à la fois concentriquement car sa cavité est réduite h peu de chose , et excentriquement.

Ventricule gauche : pour la plus grande épaisseur de ses parois , 5 centimètres et 2 millimètres , et pour la plus petite épaisseur, 2 centimètres. Paroi inter-ventriculaire, 2 centimètres également. Diamètre transversal du ven~

tricuje gauche, 7 centimètres. Si l’on comprend dans cette dernière mesure le ventricule droit accolé au gauche, on a 9 centimètres 1/2. Diamètre de la cavité du ventricule gauche, un peu plus d’un centimètre 1/2. — Colonnes charnues de ce ventricule extrêmement robustes. Par une pression assez forte de ses parois , on n’en diminue que très peu l’épaisseur , et si l’on veut aller plus loin, on en produit le déchirement.

Epaisseur de la partie la plus mince de la pointe du ventricule gauche , 1 millimètre.

F eniricule droit . La plus grande épaisseur de ses parois est seulement de 3 millimètres.

Membrane interne du cœur un peu rouge dans quelques points limités. Beaucoup de caillots dans l’oreillette droite, presque pas dans le ventricule droit, qui apparaît à peine à côté du ventricule gauche. Rien aux orifices du cœur , rien aux valvules.

Les deux poumons un peu congestionnés en bas et en arrière , mais d’ailleurs sains; coté droit contenant une assez grande quantité de sérosité dans laquelle nageaient quelques fragments de matière pseudo-membraneuse.

20 Organes digest. etanneoc. — La membrane muqueuse de l’estomac est un peu ramollie vers le grand cul-desac, et colorée de différentes nuances, en brun , en rouge, en bleu meme dans quelques points, sous forme de taches, de marbrures , etc.

Foie d un brun fauve : son tissu , ramolli et beaucoup plus friable qu’a l’ordinaire, se réduit en une pulpe presque puriforme sous la pression du doigt.

Rien aux autres organes.