Râle trachéal extrêmement bruyant. — Mort vers midi

Autopsie cadavérique 21 heures après la mort.

( La température de l’air a été médiocrement élevée depuis le décès du malade. )

1® Habit, ext. — Traces de décomposition commençante sur l’abdomen et le thorax ( taches d’un vert assez foncé). Un peu de rigidité. — Embonpoint médiocre; pas d’infiltration : écume à la bouche ; pupilles égales.

2 Org. cire, et respir . — La portion du péricarde et uu cœur non recouverte par les poumons, a 3 pouces 6 lignes d’étendue verticalement , et 4 pouces 4 lignes transversalement (1). A gauche, le péricarde adhère à la plèvre voisine. Il présente partout une injection arborisée et une rougeur assez vive, et contient environ deux cuillerées de sérosité d’un jaune rougeâtre, légèrement trouble, mais sans véritables flocons. Son épaisseur et sa

'vO La percussion pratiquée le 16 avait dorme 3 p. 6 lig. de matité verticalement, et 4 p 8 lig. transversalement.

TROIS. CATÉG. d’ûBSEK VATIOJNS DE PERICARDITE. 409

transparence sont à peu près normales sur le sac fibreux qu’il revêt; mais le feuillet qui tapisse le cœur est doublé , dans plusieurs poinls , de taches blanchâtres, laiteuses, qui ne sont évidemment que des fausses membranes anciennes, passées à l’état fibreux ou fibro-ceiluleux.

Le cœur est énormément distendupar du sang coagulé. Il pèse avec le sang qu’il contient et l’origine des gros vaisseaux. gmes.

Son diamètre transversal est de 5 pouc. 3 1.

— vertical, de 5 p.

Sa circonférence, de 1 2 p.

Le sang que contient le ventricule droit est spumeux , vésiculeux , aéré , noir , caillebotté. L’oreillette droite contient des caillots d’un noir d’ébène, mous comme du résiné. Le ventricule gauche contient également des caillots desang, mais on n’y trouve pas d’air. A la surface d’un caillot, gros comme un œuf d’autruche , qui existe dans l’oreillette gauche, paraît une couenne molle, adhérente.

Poids du cœur vidé et lavé. 4$* gmes.

Les cavités droites et leurs orifices sont dilatés. La membrane interne des cavités droites et de l’origine de l’artère pulmonaire présente une rougeur foncée , analogue à celle qui a lieu par l’imbibition cadavérique à la suite de la putréfaction. Elle est à son maximum sur la valvule tricuspide, qui est épaissie, hypertrophiée, fongiforme dans toute son étendue (cette valvule crie sous l’instrument qui l’incise).

Circonférence de l’orifice auriculo-ventriculaire droit. 5 p. 3 1. Hauteur delà valvule tricuspide 4 à 6 1.

Le ventricule dilaté est en même temps hypertrophié, ( il offre 4 à 5 lig. d’épaisseur). L’épaisseur des parois du

ventricule gauche est de 7 à 8 lignes à la base, La substance du cœur est d’une assez bonne consistance, mais elle est un peu jaune.

Les cavités gauches offrent une rougeur moins foncée qüe celle des cavités droites. Elle est simplement rosée sur les valvules et se confond, par une sorte de dégradation, avec la teinte jaune de l’aorte.

Les valvules sigmoïdes de l’artère pulmonaire sont minces , mais celles de l’aorte , surtout vers leur bord, libre, sont épaisses comme la dure-mère, et leurs tubercules sont convertis en tissu fibro-cartilagineux. Elles peuvent toutefois exactement fermer l’orifice auquel elles sont adaptées.

La valvule mitrale , ses tendons et la portion des colonnes charnues la plus rapprochée des tendons sont transformés , soit en tissu fibro-cartilagineux , soit en matière calcaire. Une concrétion de cetle dernière nature , de fi 3ig. de largeur , de 4 üg. d’épaisseur , s’est développée dans la lame valvulaire qui regarde l’orifice aortique, La dégénérescence des colonnes n’oecupe que leur surface: plus profondément, elles conservent leur aspect ordinaire. Il résulte delà dégénérescence valvulaire un médiocre rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire , lequel représente une fente d’environ 1 o à 1 2 lignes de largeur. Les lames de la valvule sont encore mobiles, mais ne pouvaient fermer qu’incompiétement l’orifice, surtout vers les extrémités. Leur tissu crie sous l’instrument, et est beaucoup plus épais vers le bord adhérent. On voit une érosion de la membrane interne, à l’endroit qu’occupe la concrétion calcaire. La circonférence de la valvule est pîissée et froncée comme l’orifice de l’anus. La membrane interne de l’oreillette gauche conserve sa couleur a peu près normale ; elle a perdu de sa transparence, et s’enlève par lambeaux de plusieurs lignes de longueur, laissant au-

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICAKDITÉ. 4 1 1

dessous d’elle un tissu musculaire dense, plus épais qu’à l’état normal.

L’aorte contient une grande quantité de sang liquide. La membrane interne, en général lisse et polie, ofïre seulement quelques taches rouges tranchant sur son fond, jaune. Toutes les grosses veines sont distendues par du sang à demi-coagulé.

Le poumon droit crépite légèrement à la pression ; il est assez mou, sans adhérence, et présente un léger engorgement à la partie postérieure; à l’incision , il en ruissèle un liquide séreux , mêlé de sang. Son tissu est d’un rouge assez foncé. Les bronches présentent une teinte violette. Le poumon gauche ofïre des adhérences au sommet et en dehors . Plus engorgé que le droit, splénisé en dehors jusque vers son sommet, il s’en écoule, quand on le coupe et qu’on Je presse, une sérosité spumeuse mêlée de sang. Son tissu se déchire facilement. Il surnage quand on le plonge dans l’eau.

3° Chgan. digest, et annex . — Le foie est gorgé d’un sang aère , spumeux ; sa substance est d’un rouge cerise , comme dans un commencement de décomposition. — L’estomac a sa membrane muqueuse d’un rouge pointillé; vers la région du grand cul-de-sac , cette membrane est soulevée par des bulles d'air.

4° Organe de l innervât, — La surface du cerveau est humide de sérosité. Il s’en est écoulé une certaine quantité à l’ouverture des méninges. Les fosses occipitales inférieures contiennent chacune une bonne cuillerée d’une sérosité rouge. Le cerveau se soutient assez bien en masse. Les sections pratiquées dans sa substance se couvrent de nombreuses et grosses gouttes de sang. Le ventricule latéral gauche contient une certaine quantité de sérosité vers le pied d* hyppocampe ; le ventricule latéral droit contient aussi de la sérosité non colorée. Les plexus choroïdes sont injectés.

La surface et l’intérieur des couches optiques et des corps striés est injectée et ne présente pas de lésion notable, ni ramollissement, ni trace d apoplexie.

Le cervelet, coupé par tranches comme le cerveau , n’a présenté rien de particulier. Point de ramollissement , point de foyer sanguin dans la protubérance , ni dans la moelle alongée. L’artère basilaire et ses ramifications sont exactement remplies par un caillot de sang, décoloré seulement dans quelques points.

OBSERVATION 23e.

Femme de 47 a«s. — Inflammation de poitrine, à diverses reprises, puis palpitations , bruit de soufflet et craquement pendant les mouvements du cœur. — Voussure de la région précordiale ; matité très étendue dans la même région; intermittences, irrégularités du pouls, etc.— Mort plusieurs années après la première inflammation de poitrine , à la suite d’une recrudescence ne datant que de deux mois. — Adhérence du péricarde qui est épaissi, recouvert d’une plaque calcaire. — Épaississement de la membrane interne du cœur et des valvules. Rétrécissement de l’orifice auriculoventriculaire gauche. — Hypertrophie avec dilatation du cœur.

Gibert (Virginie), âgée de 4y ans, domestique, se livrant habituellement à des travaux pénibles , d’une forte constitution , mère de q enfants , dont le dernier n’a que deux mois , fut admise à la Clinique , le 24 novembre i833. Cette femme a été atteinte, à différentes reprises, d’inflammation de poitrine, accompagnée de douleurs dans les côtés; depuis, elle éprouva habituellement quelque gêne dans la respiration. A une époque qu’elle ne précise pas, les membres inférieurs s’infiltrèrent : il lui fut pratiqué des saignées, et cette maladie se dissipa. Elle ne fait remonter la maladie pour laquelle elle entre à l’hôpital, qu’à la date de ses dernières couches. Les jambes se sont infiltrées encore une fois, le ventre s’est énormément gonflé, et la dyspnée est devenue extrême. La malade a contracté un nouveau rhume , et dit avoir craché de temps

TROIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4^

en temps du sang. Le traitement a été à peu près uul.

Voici quel était l’état de la malade au moment de l’entrée.

Visage livide , plombé; lèvres gonflées , violettes; yeux ternes; mains uu peu violettes; gonflement des veines extérieures en général : les veines jugulaires en particulier sont très dilatées , noueuses , se gonflent et s affaissent pendant les mouvements respiratoires, et présentent, en outre, une pulsation en rapport avec les battements du cœur (pouls veineux); l’infiltration des membres inférieurs en a presque double le volume; cette infiltration a envabi les grandes lèvres. Le ventre est énorme : on y distingue facilement la fluctuation, et la percussion rend un son mat, si ce n’est à la partie supérieure de la cavité où elle fournit un son clair dû à la présence des intestins. Les liypocbondres sont déjetés en dehors, ce qui dépend de la pression exercée intérieurement contre eux par le liquide épanché dans le péritoine. Les parois pectorales et les membres supérieurs sont exempts d’infiltration.

La peau est plutôt froide que chaude; la malade dit même éprouver du froid aux extrémités et de temps en temps des frissons.

Le pouls est petit, irrégulier, inégal, intermittent, assez résistant toutefois, et un peu vibrant : on compte 128 pulsations par minute.

Oppression extrême ; orthopnée; parole entrecoupée (48 à 52 inspirations par minute ). Crachats séro-muqueux, mousseux.

L’application de la main sur la région précordiale fait sentir un mouvement vibratoire ( frémissement cataire) très prononcé: il semble que la main soit appliquée sur une corde de violon mise en vibration ; en même temps , la main est frappée par une grosse masse dont l’étendue est au moins égale à la sienne; les batte-

meals du cœur, très forts et très étendus, sont en ne peut plus irréguliers, inégaux, intermittents; ils soulèvent et ébranlent fortement la région précordiale et les endroits les plus voisins ; ils repoussent vivement le stéthoscope appliqué sur la région précordiale. La pointe du cœqr répond au ye espace intercostal ; et de la pointe du cœur à l’extrémité inférieure du sternum il y a une distance de 5 pouces. Verticalement , les battements 4n cœur se fontsen tir dans une étendue de 3à 4 pouces (7 , 6e, 5e , et 4' espaces intercostaux). La percussion rend un son mat dans une étendue double de l’état normal; cependant il y a un peu de résonnance dans l’endroit qui répond à la moitié gauche des cavités gauches , ce qui tient à ce que cette moitié est recouverte par une lame du poumon.

On entend dans la région précordiaîe un bruit de soufflet , de scie ou de râpe qui masque et absorbe complètement le double bruit du cœur. Ce bruit de soufflet qui paraît continu au premier abord, se décompose néanmoins en deux autres qui se succèdent presque sans intervalle, mais dont le second est moins fort que le premier. Le maximum d’intensité du bruit de soufflet ou de râpe répond aux orifices auriculo-ventricuîaire gauche et aortique, et à la partie inférieure du sternum. D’ailleurs, on distingue ce bruit, en auscultant les divers points de la cavité thoracique, à un degré en général d’autant plus faible qu’on s’éloigne davantage de la région précordiale. Il est très fort sous les clavicules et sur les parties latérales du cou.

La pei cussion de la partie anterieure de la poitrine fournit un son clair: on y entend par intervalles, un ronflement sec. En arrière (1), la résonnance est partout

(1) La région dorsale du rachis offre une gibbosité assez saillante.

TROIS. C*TÉO. D’OBSERVATIONS DK PERICARDITE, il 5

généralement assez bonne, mais on y entend un râle muqueux à bulles plus ou moins grosses.

La malade est dans un état d’anxiété et de jactitation continuel; elle ne goûte pas un instant de sommeil complet , ce qui lient à la fois et à l’étoqUement et à la fréquence des quintes de toux.

Langue nette , un peu rouge, humide; appétit bien conservé, quoique la malade mange très peu, sous peine d’augmenter l’anxiété et i’étoufïement ; point de dévoiemeiU. • — Les urines coulent normalement.

Diagnostic. I nduration valvulaire avec rétrécissement de V un des orifices gauches ; hypertrophie énorme du cœur avec dilatation , surtout dans les cavités gauches ; congestion séro-sanguine de la partie déclive des poumons ; bronchite.

Pronostic . La maladie est évidemment au-dessus de toutes les ressources de la médecine , on ne peut qu’espérer de pallier les symptômes; toutefois , l’état actuel est tellement grave que la mort peut arriver très prochainement.

Prescription. Tdl. orang. , sir . de gomme . ; pot. gomm. avec sir. point, d asperg. etdigit. en pond . gr. viij ; 2 pil. de b cil. d un quart de gr. chacune ; 2 bouill. ; 2 pot .

20 et 2G. Peu de changement : la malade restant inclinée sur le coté droit,, les parois pectorales et le membre supcrieui correspondant deviennent le fiegc cl une inlil— tiation énorme, tandis que les parties correspondantes sont comme desséchées par le marasme dans lequel la malade est tombée. On remarque une teinte fortement rouillée dans la matière de l’expectoration ; les grosses veines qui sillonnent les parois abdominales et pectorales se gonflent extraordinairement pendant les efforts de toux. ( On augmente graduellement la dose de la digitale,

et Ion ajoute quelques tasses de lait aux bouill. et aux potag, )

4i6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Sous l'influence de ces moyens et du repos , nous vîmes s’améliorer chaque jour Tétât de la malade. Sa respiration devint plus facile; elle put rester couchée dans son lit et dormir une grande partie de la nuit ; la toux et l’expectoration cessèrent presque entièrement ; une abondante diurèse et une diarrhée séreuse lurent suivies de la disparition complète de Tanasarque et de l'ascite. Le pouls se ralentit , devint beaucoup moins irrégulier et intermittent, en même temps qu’il doubla de volume; cependant le bruit de soufflet ou de râpe resta le même, les battements du cœur conservèrent leur force et leur étendue , el la région précordiale nous offrit une voussure notable. Les cartilages des 3e, 4e et 5e côtes gauches, par exemple , dépassaient d’une ligne à une ligne et demie le niveau des cartilages correspondants du côté opposé. La main appliquée sur la région précordiaie était fortement repoussée par une grosse masse, dure et frappant un coup sec ; le frémissement cataire était moins prononcé, et le maximum d’intensité du souffle indiqué existait dans la moitié gauche de le région précordiale (chaque jour, le cœur fut exploré avec la plus grande attention). A travers les parois affaissées de Tabdomen , on distinguait très aisément le foie , qui dépassait de 4 à 5 pouces le rebord cartilagineux des côtes ( la percussion rendait un son mat dans tout l’espace où la main circonscrivait la portion du foie saillante au-dessous du rebord cartilagineux des côtes). Les veines des parois abdominales, plus saillantes que pendant la distension de ces parois par l’épanchement, étaient devenues flexueuses.

Le pouls était descendu à 6o pulsations par minute , et le nombre des inspirations, pendant le même espace de temps , n’était que de 24 â 28.

Cette femme était en quelque sorte ravie d’un soulagement aussi inespéré, et survenu dans l’espace de trois semaines: toutefois, elle était un peu tourmentée par

TROIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4 17

un sentiment de ténesme et d’ardeur pendant l’émission des urines et des matières fécales.

On suspendit l’emploi de la digitale dont la dose avait été portée à dix-huit grains. Des bains de siège et même quelques bains entiers , des lavements émollients avec addition de laudanum et d’amidon, des cataplasmes narcotiques, des boissons gommeuses et un régime sévère (bouill., pot., lait), calmèrent les symptômes d’irritation qu’offraient la vessie et le gros intestin.

La malade ne tarda pas à pouvoir manger le quart.

Les 25 , 26 et 27, on s’aperçut que le ventre se gonflait de nouveau, et en examinant les membres inférieurs, nous trouvâmes un état œdémateux des pieds. La malade toussait aussi plus qu à l’ordinaire, pouvait à peine se remuer dans son lit /et se plaignait de souffrir dans la région dusacrum et des parties voisines sur lesquelles portait surtout le poids ducorps. Il existait un peu de dévoiement avec quelques épreintes; l’écoulement des urines n’était plus douloureux. — Persistance du bruit de soufflet.

On continua les moyens indiqués plus haut, et les aliments furent diminués.

Les jours suivants, les douleurs s’apaisent; diminution de la fréquence du pouls ( 20 gr. de pond, digit.).

3i. Retour à l’état ordinaire sous le rapport général. Pouls à 56-6o, avec quelques intermittences : grâce au ralentissement du pouls, on distingue très bien un quadruple mouvement et un quadruple bruit du cœur, ce qui 11’avait été que confusément observé pendant la durée de l'accélération des battements ducœur. Les deux bruits intermédiaires s,e succèdent coup sur coup et ressemblent à un craquement un peu sec ; le dernier est un souffle très pur et le premier un mélange du bruit normal et d’un léger souffle : c’est après le dernier bruit tel que nous l’avons indiqué, que les intermittences ont lien.

1 , 2 et 3 janvier l 834» L'enflure et l’ascite font des

progrès; les écorchures de la partie postérieure inférieure du tronc augmentent ; pouls à 76 , composé de pulsations, les unes assez développées , les autres petites; persistance du bruit de souffle ; ce bruit se partage toujours en deux: le ierplus fort, plus prolongé, est isochrone au pouls; le second, plus court, plus faible , plus étouffé, correspond à la dilatation du ventricule et à la contraction de l’oreillette.

Les veines jugulaires, toujours gonflées, offrent très distinctement le phénomène du pouls veineux; la pulsation est plus marquée à la veine jugulaire gauche où vient se rendre une grosse veine , qui part de la région axillaire et monte obliquement vers l’extrémité sternale de la clavicule.

L’oppression augmente graduellement. L’appétit est bien conservé, et la malade se plaint de n’avoir pas assez du quart. Elle va, dit-elle , toujours difficilement à la garde-robe.

Les jours suivants , augmentation des congestions séreuses ; attitude des derniers progrès de la maladie : assise sur le bord de son Ht, les pieds appuyés sur une chaise, cette malheureuse, dont le ventre et les membres sont énormes, étouffe et ne goûte aucun sommeil; le râle humide qu’on entend à la partie postérieure de la poitrine (deux tiers inférieurs) nous fait soupçonner qu’un œdème du poumon s’est joint au catarrhe. Bruit de scie ou de lime comme à l’ordinaire.

Dans la journée, probablement à la suite du refroidissement auquel son attitude Fa exposée, elle est prise d’une douleur du côté droit avec augmentation de la toux et de i’oppression , qui devient extrême.

17. La malade est couchée, pousse des cris plaintifs , étouffe et n’a plus la force de se remuer : elle cherche le frais, et se sent soulagée quand on la découvre ; le pouls, redevenu inégal, irrégulier, petit, bat 128 par minute;

TROIS. CATKG. INOBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4 i (j

les battements du cœur sont encore assez forts et accompagnés du bruit de scie ou de râpe, tant de fois indiqué. — Tout semble annoncer une lin prochaine.

Scarification aux membres inférieurs.

19 et 20. Une énorme quantilé de sérosité s’écoule par les scarifications. La malade se sent soulagée, respire beaucoup moins difficilement, mais tousse toujours. — Le pouls veineux des jugulaires est plus marqué que jamais; il est isochrone au pouls artériel. La compression de la veine vers la partie moyenne du cou, n’empêche pas complètement la pulsation dans la partie de la veine inférieure au point comprimé (1).

28 janvier. L’infiltration est énorme, ainsi que lascite. La malade, complètement privée de sommeil, ne sachant quelle position garder, écorchée dans les endroits qui supportent le poids du corps, tourmentée par un étouffement continuel, voit approcher ses derniers moments et ne répond à nos questions qu en disant qu’elle aura bientôt cessé de souffrir . Le pouls est imperceptible ; les battements du cœur sont irréguliers, inégaux, tumultueux , mais plus faibles que les jours précédents. Le bruit de souffle qui les accompagne a beaucoup perdu de son intensité. — Tout fait présager que ce jour sera le dernier de cette malheureuse....

Elle expire en effet dans la journée.

Autopsie cadavérique 18 à 20 h. après la mort.

i° Habit, extér. — Le visage présente une teinte violacée, à peu près comme si la malade était morte asphyxiée.

Le ventre est énormément distendu; les membres sont infiltrés, flasques , sans rigidité.

20 Org. circul. et respir. — Le péricarde est épaissi, fibro-eartilagineux. En quelques points il a contracté de

(1) Tout ceci prouve bien que le pouls veineux est dû au rellux du sang pendant la contraction du ventricule droit.

très fortes adhérences avec la surface du cœur. - — À l’ union du ventricule droit avec le gauche, existe une plaque calcaire, large, épaisse, faisant un relief assez prononcé à la surface du cœur (1).

Le tissu cellulaire qui entoure le péricarde est légèrement infiltré.

Le cœur a 5 pouces de largeur et 3 pouces 1/2 de hauteur (dans Fétendue de sa surface qui n’est pas recouverte par les poumons). Sa pointe répond au sixième espace intercostal. Les deux poumons adhèrent au péricarde par du tissu cellulaire fibreux, ancien et bien organisé.

L’étendue transversale du cœur , encore contenu dans le péricarde, mais complètement dégagé de ses rapports avec les poumons , est de 6 pouces.

Les cavités du cœur (les droites principalement) sont distendues par une grande quantité de sang.

Vidé du sang qu’il contient, le cœur conserve un volume au moins double de celui du poing du sujet.

Il pèse 5oo gram. (une livre).

U oreillette droite est assez vaste pour contenir le poing, et ses parois ne sont pas amincies. Su membrane interne , épaissie dans plusieurs points , présente une teinte plus opaline qu’à ï’ordïnairey une consistance presque tendineuse , et une épaisseur d'une demi-ligne. L’oreillette communique largement avec le ventricule correspondant.

Le ventricule droit est d’un bon tiers plus grand qu’à l’état normal ; ses parois ont 4 lignes d’épaisseur à leur partie moyenne. (Du sang noir, malgré le lavage, est resté comme emprisonné dans les mailles fermées par les colonnes charnues.)

La circonférence de l’orifice auricuîo-ventriculaire droit estde 4 pouces51ig.; la valvule tricuspide , étroite en rai-

(1) C’était-là probablement la cause du craquement sec indique' précédemment (pag. 4 1 9)*

TROIS. CA-TÉG. d’OBSERVÀTIOîNS DE PÉRICARDITE. \ 21

son de l’étendue de sa circonférence, est incapable de fermer complètement l’orifice qu’elle borde (1). Généralement un peu épaissie , elle l’est surtout à son bord adhérent et vers les pointes de sa triple division.

La circonférence de V orifice vcntriculo-pulmonaire est de 2 pouces 8 lig. Les valvules pulmonaires sont mobiles, mais épaissies 5 leur bord adhéren t , qui est véritablement tendiueux et cric sous le scalpel. L artère pulmonaire elle -meme est sensiblement a 1 état normal.

Le ventricule gauche a une capacité moindre que celle du droit ; ses parois, à leur partie lu plus épaisse, ont de to à îi lignes d’épaisseur.

Circonférence de X orifice aortique , 2 pouces 5 lig.

Les valvules aortiques sont très épaissies, transformées en tissu fibro-cartiiagincux : elles ont une demi-ligne d’épaisseur , et peuvent fermer complètement l’orifice ventriculo- aortique,

L’ oreillette gauche a une capacité d’un tiers moindre que celle de la droite : sa membrane interne présente une teinte opaline et quel Iq ues rides \ en la séparant du tissu cellulaire sous-jacent , elle offre une texture fibreuse et ressemble a la dure-mère . La substance musculau e sous-jacente est légèrement hypertrophiée.

L’orifice auriculo- ventriculaire gauche , vu du coté de l'oreillette, est infundibuliforme. Il représente une lente dont le grand diamètre est de 8 lignes, et le petit de 3 lig. 1/2 (2). De ce même côté, toute la circonférence del’orifice est plisséeet froncée comme une bourse fermée. La valvule bicuspide , complètement deformee, mbabiie a exécutei ses mouvements ordinaires, est transformée en un anneau de tissu llbro-cartilagineux. (La circonférence de la base de cette valvule est de 2 pouces 7 Vig.)Ellc est chagrinée a sa

^1) Ceci rend raison du pouls veineux (pag. /j 19). (7') Cet orifice admet à peine l'extrémité de Y index.

422 maladies du coe un ejn particulier.

surf ace , comme si elle avait été le siège d’une cicatrisation .

La substance musculaire du cœur est un peu brune et d’une consistance moyenne.

La membrane interne de l’aorte ascendante est polie : quelques taches jaunes vers l’insertion des valvules semilunaires.

L aorte abdominale et thoracique, souple* élastique , un peu jaune, a perdu un peu de son calibre.

Les grosses veines sont distendues par du sang noir en abondance.

Les poumons adhèrent à la plèvre par du tissu cellulaire ancien ; le droit a un volume presque double du gauche(i). Le premier, dont les adhérences sont infiltrées comme le tissu cellulaire extérieur, est gorgé de sérosité; le gauche en contient moins, quoiqu’il soit aussi œdémateux. La membrane queuse des bronches est d’une couleur rouge-violett e

3° Organ. digest. ctannex. — Le péritoine contient une énorme quantité d’une sérosité d’un jaune doré, qui, en lavant et macérant la surface des viscères abdominaux, leur a donné une teinte d’un blanc opalin.

Foie ratatiné, inégal , rugueux à sa surface (le péritoine qui le recouvre est épaissi); il offre un volume énorme et dépasse de 3 pouces le rebord cartilagineux des côtes : il s’étend jusque dans l’hypochondre gauche et a refoulé en haut le poumon droit et le cœur lui-même. Vers la partie qui correspond à la veine cave supérieure, existe un kyste qui, après avoir été vidé de la matière albumineuse qui le remplissait, aurait pu contenir 3e poing. Il est inégal, rugueux à sa paroi interne , qui offre une consistance fibro-cartilagineuse. Le tissu du foie, gorgé d’une énorme quantité de sang, est plus dense qu’à l’état normal.

(i) Celle différence lient surtout à Faugmentation du volume du cœur, et par suite à la compression exercée sur îe poumon gauche.

TROIS. CATÉG. D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4‘i3

L 'estomac présente une injection disséminée : la consistance et l’épaisseur de la membrane muqueuse sont normales.

Les reins et la raie sont légèrement atrophiés, sans

doute à la rosité.

suite de la pression exercée sur eux par la sé-

observatiox 24°.

Hommede 4o ans.— Ancienne inflammation de poitrine, à la suite de laqueUesurviennent.les symptômes d’une maladie dite organique du cœur; palpitations; bruit de soufflet; étouffement; infiltration, etc. — Mort trois aus environ après le début de F inflammation de poitrine.— Adhérences organisées du péricarde; plaques laiteuses; sérosité dans la portion de la cavité non adhérente.— Induration des valvules droites et gauches avec rétrécissement des orifices gauches.— Hypertrophie et dilatation du cœur.

Henry Pirau , âgé de 4o ans, journalier, assez fortement constitué , était malade depuis trois ans , lorsqu il fut admis dans le service de la Clinique (n° 26, salle St.- Jean-de-Dieu), le 2 juillet i8o4-La maladie à laquelle il fait remonter les accidents qu’il présente, se manifesta à la. ùtiite d’un refroidissement succédant a une abon dante transpiration: il donne le nom de courbature à cette maladie qui paraît avoir consisté en unoviolente inflammation de poitrine. Il reprit ses travaux fatigants, avant d’être complètement rétabli, et les continua six semaines, bien qu’il se sentît chaque jour plus faible et plus souffrant. C’est alors qu'il éprouva des palpitations de cœui qui ne L’ont pas quitté depuis deux ans et demi, quil ont, à plusieurs reprises, obligé de cesser toute espèce d occupation pénible , et pour lesquelles il est entré successivement à l’hôpital de la Charité d’abord (service de M. Lerminier), puis à l’hôpital Beaujon. Depuis deux mois environ qu’il est sorti de ce dernier hôpital , il est resté chez lui sans rien faire. L’enflure des membres inférieurs, qui existe depuis très long-temps , a fait des progrès , mais il

ira pas craché le sang, comme cela lui arriva pendant son séjour à l’hôpital Beaujon.

Dans le cours de sa maladie, il a souvent éprouvé des tintemenfs d’oreille, des étourdissements; il a vu des binettes , mais il n a jamais perdu connaissance.

Exploration du 3 juillet, le lendemain de 1 entrée : Infiltration énorme des membres inférieurs et du scrotum (i); ascite très considérable , visage gonflé , livide • lèvres violettes, grosses; physionomie portant l’empreinte de l’anxiété; yeux fatigués; dilatation des ailes du nez pendant l’inspiration ; attitude demi-assise dans son lit ; insomnie.

Pouls à io4 , inégal , intermittent , petit, presque insensible; veines jugulaires gonflées; battements des carotides assez forts, sans frémissement vibratoire ni bruit de soufflet.

La région précordiale offre une voussure très prononcée (une corde menée de la partie moyenne du sternum jusqu’au mamelon gauche a 4 pouces 6 lignes d’étendue, tandis qu’une autre corde menée de cette même partie moyenne du sternum jusqu’au mamelon dr Oit, cjue

4 pouces i ligne de longueur).

La percussion de ia région précordiale donne de la matité dans l’étendue de 3 pouces 3 lig. de haut en bas, et de 4 pouces 1/2 transversalement.

Les battements du cœur soulèvent médiocrement la main et sont accompagnés d’un frémissement vibratoire obscur ; ils sont confus , tumultueux.

En appliquant l’oreille sur la région précordiaîe, on entend, pendant la contraction ventriculaire, un tintement métallique produit par le choc delà pointe du cœur et un bruit de soufflet qui remplace le premier bruit de

(i)La circonférence du vcnlre, au niveau de l’ombilic , est de 35 noue,

TROIS. CATÉG. INOBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 425

cet organe; le second bruit est également accompagné d’un bruit de souffle , mais plus court et moins fort que celui dont il vient d’être question. Ce double bruit de soufflet existe dans toute la région précordiale, et même dans toute l’étendue de la poitrine; mais son maximum d’intensité occupe le point correspondant aux orifices gauches.

Toux par quintes assez violentes; crachats mousseux; bonne résonnance dans les deux côtés de la poitrine; respiration saccadée, incomplète , rude et légèrement soufflante à gauche.

Le malade dit avoir conservé l’appétit, mais il digère péniblement et a du dévoiement depuis trois semaines.

Diagnostic. Ancienne péricardite ? hypertrophie généraie et dilatation du cœur ; induration des valvules gauches avec rétrécissement de Vun des orifices , peut-être des deux .

Deux saignées de trois palettes , des ventouses scarifiées sur la région du cœur ( 2 à 3 pal. ) , l’administration de la poudre de digitale dans une potion (6 à 12 grains), secondées par le repos, le régime et les boissons adoucissantes, amenèrent un sensible soulagement. Le pouls tomba à 44 puis., se régularisa et devint plus volumineux ; l'infiltration et l’anxiété diminuèrent ( la circonférence du ventre perdit un pouce de son étendue) , ainsi que la dyspnée; d’ailleurs le bruit de soufflet persista toujours (1) ; on entendait les bruits du cœur à quelque distance de la poitrine. Le frémissement vibratoire de la région précordiaîe se fit sentir aussi dans les carotides et les sous-clavières.

L’amélioration ne se soutint pas long-temps. L’application d’un vésicatoire sur la région précordiale, les diurétiques, plus tard une nouvelle saignée, furent vainement employés. Le pouls était vibrant, mais contrastait

(1) Celui qui remplaçait le premier bruit du cœur e'tait prolonge' } curnme file , et se terminait par un loger sifflement musical.

4â6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

par sa petitesse avec l’étendue des battements du cœur; les urines devinrent brunâtres, bourbeuses; rétoufTement, l’anxiété et l’insomnie ne laissaient à ce malheureux aucun instant de relâche ; l’infiltration gagna les téguments du ventre et de la poitrine; les mains et les avant-bras s’enflèrent à leur tour; le visage se décomposa ; les extrémités se refroidirent, et la mort arriva le 28 août à 3 heures et demie, environ deux mois après l’entrée.

Le jour même de la mort, lorsque le pouls était devenu insensible , les battements du cœur étaient encore assez forts. Chaque jour , l’exploration du cœur fut faite avec soin par un grand nombre de personnes, et constamment on trouva les signes indiqués plus haut ( voussure de la région précordiale , matité , double bruit de soufflet , frémissement cataire , etc. ).

Autopsie cadav. 17 heures après la mort.

i° Habit, eoctér. — 8 Infiltration considérable des membres inférieurs et des parois abdominales. (Il s’est écoulé, à la section de l’abdomen, une grande quantité de sérosité ci tri ne claire. )

20 Org. resp. etcircul. — Le poumon droit adhère, par son côté externe et postérieur aux parois costales, par un tissu cellulaire infiltré de sérosité.

Le poumon gauche présente aussi quelques adhérences fibro - cellulaires . Du reste , ce côté contient un demi» verre de sérosité citrine. Le poumon gauche recouvre les trois quarts environ des cavités gauches du cœur.

La portion du cœur non recouverte par les poumons a 5 pouces 3 lignes de haut en bas , et 4 pouces et demi transversalement, c’est-à-dire exactement la même étendue que la matité précordiale.

Le péricarde contient environ 3 cuillerées de sérosité d’une teinte acajou. Il est distendu en proportion du volume énorme du cœur, mais ses parois sont plutôt épais sies qu’amincies, et le feuillet qui recouvre le cœur pré -

TROIS. CATÉG. D’OBSER VATIO.VS DE PERICARDITE. 4^7

sente des plaques laiteuses a la pointe de cet organe, mais particulièrement à l' origine de l'artère pulmonaire et de l'aorte ainsi que sur l’oreillette droite , à sa partie antérieure. Ces plaques sont unies au péricarde par un tissu cellulaire assez serré , mais se détachent en lames en les tirant avec la pince. Toute la sur' face extérieure du cœur est le siège d'une rougeur pointillée , vive , distribuée en quelques endroits par taches sanglantes.

Vide et lave', le cœur pèse 528 grammes (1).

Il offre à peu près le volume d’un cœur de veau.

Le sang contenu dans les cavités droites est en partie liquide , en partie coagulé; il est d'un rouge foncé.

Le ventricule droit a une cavité d’un bon tiers plus considérable qu’à l’état normal : ses colonnes charnues sont très multipliées, très épaisses, depuis la pointe jusqu’à la base : il communique largement avec l’oreillette. La valvule tricuspide, épaissie dans toute son étendue , est transformée en un tissu fihro-carliiagineux , criant sous le scalpel , mais d’ailleurs mobile , et pouvant fermer bien exactement l’orifice : l’épaisseur d’une des lames de la valvule est d’environ une demi-ligne. L’oreillette est dilatée en proportion du ventricule, et ses parois sont sensiblement épaissies. Vers le point où la membrane interne se réfléchit autour de la valvule tricuspide , cette membrane est convertie elle-même en tissu fibrocartilagineux trèsrésistant, et elle est tellement adhérente au tissu sous-jacent, qu’on ne peut l’en détacher. La surface interne des deux cavités droites présente une teinte d’un rouge assez loncé. Les valvules de 1 artère pulmonaire , rougeâtres , sont bien conformées et sans altération de texture ; l’origine de Tarière pulmonaire offre une teinte d’un rouge orangé , distribuée par rubans.

(i) Avant d’avoir été vicié , le cœur, y compris Tontine des gros vaisseaux. pesait 778 grammes.

Circonférence de l’orifice auriculo-ventricujaire droit* 5 pouces 4 lignes.

De Feau versée dans l’origine de l’aorte , pénètre en partie dans la cavité du ventricule gauche, au moyen d’une ouverture arrondie que laissent à leur centre les valvules sigmoïdes de l’aorte, réunies en une espèce d’anneau qui sera décrit plus bas. Le ventricule gauche pouvait contenir un gros œuf d’autruche. Les parois ont , à leur base, i3 lignes d’épaisseur.

L’orificedel’aorte, considérablement rétréci* a 2 pouces 1 îig. de circonférence. Les valvules sigmoïdes indurées* épaissies dusommetà la base, crient fortement sousle scalpel * comme un fibro-cartilage, dont elles présentent l’aspect. La surface des sectionsqu’on ypratique a plus d’une ligne de hauteur. L’orifice qu’elles circonscrivent, constitue une espèce de trou, du diamètre de 4 lignes. Ces valvules, ainsi indurées, hypertrophiées* réunies de manière à ne former qu’un anneau* ne pouvaient pas jouer librement. Elles sont d’un rouge ponceau à leur surface , ainsi que le commencement de l’aorte.

L’orifice par lequel le ventricule gauche communique avec l’oreillette , est rétréci au point de ne permettre que l’entrée du bout du doigt. Du côté de l’oreillette , il se présente sous la forme d’un entonnoir à circonférence piissée , ridée comme l’orifice de l’anus. Les deux lames de la valvule mitrale, réunies Lune à l’autre, forment une espèce d'anneau ou de cercle , où viennent s’insérer des colonnes charnues très vigoureuses ayant leurs tendons confondus avec Fanneau fibreux. Le tissu de celui-ci crie fortement sous le scalpel, et dans plusieurs points de son étendue on trouve du tissu fibro-cartilagineux , ou même des plaques calcaires qui se brisent comme une épaisse coquille d’œuf. La surface des fractures est granulée et comme sablonneuse; ce qui tient à la présence d’une matière crétacée , comparée assez justement par

trois. catég. d’observations de PÉRICARDITE. 429

quelques assistants h des pépins de poire. La valvule offre une épaisseur de plusieurs lignes (3 ou 4). Vers son bord adhérent, existent quelques masses de fibrine analogue à de la chair hachée : elles sont entortillées autour de la valvule.

L'oreillette gauche est proportionnellement moins dilatée que la droite. La membrane interne est d’un rouge foncé , ainsi que celle des ventricules. Elle se détache facilement de la couche musculaire , et n'est pas notablement épaissie.

La substance musculaire du cœur 9 un peu brune, se déchire avec facilité et paraît un peu sèche.

Le système des grosses veines est généralement gorgé d'nn sang noir, dont une grande partie s’est échappée à l'ouverture de la poitriue.

L’aorte pectorale et abdominale présente la rougeur foncée indiquée précédemment : on n'y trouve aucune tache , aucune incrustation , soit fibro-cartilagineuse , soit calcaire. La rougeur de l’aorte se continue dans les artères auxquelles elle donne naissance.

Les deux poumons sont vol umineux, assez pesants, gorgés de sang etde sérosité à la partie supérieure et postérieure. Dans ces endroits, leur tissu se déchire avec facilité comme dans le deuxième degré delà péripneumonie. Le liquide qui découle des incisions , plus séreux que sanguin, est d’une teinte orangée. Les bronches et leurs ramifications sont engouées d'un liquide spumeux , et offrent une couleur d’un rouge-violet foncé.

Vers le bord antérieur de l’un des poumons, existe une petite tumeur contenant un pus blanc, crémeux , homogène , enveloppé dans une espèce de kyste à parois inégales et sans lésion du tissu pulmonaire.

Organ. digest. et annex. — La rate adhère de toutes parts avec le péritoine , et présente des plaques blanches > fibreuses , en divers endroits de sa surface

43o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

On trouve dans sou intérieur une tumeur d’une matière jaunâtre ressemblant à ia substance d’un champignon, se déchirant avec facilité ,et ayant la forme et le volume d’une olive , encha tonnée dans la substance de la rate, mais non enkystée.

Les reins, volumineux, ont leur substance mamelonnée et tubulaire d’un rouge-violet ; la substance corticale est d’un rouge plus faible : par la pression on en fait sourdre une urine un peu laiteuse. Le rein gauche est d’un bon tiers plus volumineux que le droit.

Le foie est ratatiné. Cet organe est gorgé de sang très liquide ; la membrane interne de ses veines offre une rougeur cYimbibition ; la vésicule a ses parois très notablement épaissies.

La vessie, contractée sur elle- même, ressemble en quelque sorte à un utérus ; elle pouvait à peine contenir une noix ; mais sa membrane interne, d’un blanc grisâtre, est tou t-à -fait saine.

RÉFLEXIONS

Ce malade, comme la plupart des sujets des observations de cette catégorie, nous offre un déplorable exemple des suites funestes des inflammations aiguës mal traitées et mai guéries. Toutes ces graves lésions que nous avons rencontrées dans les différents tissus du cœur, ont, en effet, pour origine commune l’inflammation de poitrine qu’il avait éprouvée trois ans avant son entrée dans notre service. A cette époque, la plèvre et les poumons, la membrane externe et la membrane interne du cœur furent probablement frappés tous à la fois d’une inflammation qui ne céda qu’incomplétement aux moyens employés pour la combattre. Le malade reprend ses occupations avant son entier rétablissement , et attise ainsi en quelque sorte le feu mal éteint de l’inflammation des tissus du cœur. Cependant , celle-ci ne s’élève point de nouveau

trois, catég. d’observations DJE PÉRICARDITE. 4^1

jusqu’à l’état aigu ; mais peu à peu les tissus dans lesquels s’opère une nutrition et une sécrétion exubérantes à la fois et vicieuses, s’épaississent, s’hypertrophient , se doublent de productions accidentelles; et comme de telles lésions, lorsqu’elles affectent les valvules du cœur, ne tardent pas à constituer un obstacle mécanique invincible à la circulation, l’individu est voué désormais à une mort inévitable.

Nous n’avons fait que soupçonner ici la péricardite, attendu que les suites de cette maladie n’apportaient par elles-mêmes aucune modification notable dans les fonctions du centre circulatoire. Mais nous avons reconnu , de la manière la plus positive , la lésion des valvules , des orifices et de la substance musculaire du cœur , lesquelles ne peuvent jamais exister à un haut degré sans se révéler par des symptômes locaux et généraux de la dernière évidence.

Le cas suivant nous offrira un nouvel exemple de l’inflammation combinée du péricarde, de la plèvre et du péritoine, avec ossification partielle du péricarde (1 ).

Hemme de 58 ans. — Symptômes ordinaires d’une maladie organique du cœui (oppression, bruissement dans la région du cœur, infiltration, etc.).-- Mort plusieurs années après le début de ces symptômes. — Adhérences intimes de la plèvre de la base du poumon gauche avec la surface externe du péricarde. - — Adhérences entre les faces opposées de la surface interne de ce dernier ; nombreuses ossifications siégeant, les unes entre la membrane séreuse et le tissu fibreux du péricarde, les autres entre le tissu musculaire et le feuillet séreux du eœur. — Perforation du péricarde par L’une de ces ossifications vers la pointe du cœur f et par suite foyer purulent sur la face supérieure du diaphragme.

Un commissionnaire , âgé de 58 ans , était affecté, de-

(i) Cette observation et la suivante font partie de celles qui me furent teraises par M. Bertin , pour la rédaction du Traité des maladies du cœur.

43*2 MALADIES du coeur en particulier.

puis huit ans, d’une dyspnée continuelle; et quand il montait un escalier, ou qu’il exécutait quelque mouvement considérable, il était pris d'un étouffement qui le forçait à s’arrêter.

La face était bouffie, livide; les lèvres violettes; le pouls petit, fréquent, irrégulier, quelquefois intermittent. On sentait un bruissement particulier dans la région du cœur.

Ces symptômes ne s étant développés que lentement, ils inquiétèrent peu le malade, qui ne leur opposa aucun traitement, et ne se décida à venir à l’hôpital qu’au moment où les jambes commencèrent à s’infiltrer.

Aux phénomènes indiqués se joignait alors un son mat dans tout le côté gauche de la poitrine, et de temps en temps il survenait des paroxysmes durant lesquels la suffocation était imminente.

On se borna à l’emploi des diurétiques pour remédier à l’œdématie et à l’épanchement séreux que le son mat semblait indiquer.

L infiltration s étant dissipée, et le son étant devenu assez clair à la partie supérieure de la poitrine , le malade crut pouvoir sortir de l’hôpital ; mais les mêmes symptômes ne tardèrent pas à l’y ramener ; iis cédèrent encore une fois aux apéritifs. Deux ans se passèrent dans cet état douteux, et le malade restait rarement trois mois sans venir chercher du secours à rhôpilaî. Outre les symptômes indiqués, il y apportait quelquefois un catarrhe pulmonaire. Cependant, sa constitution s’affaiblissait chaque jour, et le 18 aôut 1809, il entra , pour la dernière fois, à notre hôpital. L’appareil des symptômes n’était plus le même; la figure avait perdu sa bouffissure et sa lividité, pour revêtir le caractère qui annonce les affections chroniques douloureuses de rabdomen; le teint était jaune et plombé , les joues creuses, les yeux ternes, les traits grippés, le pouls conservait de la petitesse et de