ÉCLAMPSIE

cheinent sur les nerfs (raideur du segment inférieur de l'utérus, ahondance du liquide anuiiolique, présentations transversales, interventions manuelles, liémorriiagies abondantes). On devrait alors considérer Téclampsie puerpérale comme une éclampsie rédexe, semblable à l'épilepsie réflexe et provoquée par des irritations périphériques.

D'après les observations recueillies par Braun à la Maternité de Vienne, sur 24 000 accoucbements il y a eu 44 cas d'éclampsie ; dans 8 autres cas, elle ne constituait qu'une complication accidentelle de la grossesse et reconnaissait pour causes 2 fois l'hystérie, 4 fois l'épilepsie habituelle, 1 fois une hémorrhagie cérébrale capillaire et 1 fois l'intoxication par l'oxyde de carbone. Dans les autres cas, il y avait toujours de l'albuminurie. D'après les observations citées, chez le plus grand nombre des malades en question, l'éclampsic aurait été sous la dépendance immédiate d'une maladie de Bright; dans un nombre considérable d'autopsies, la dégénérescence des reins a été constatée, et il faut remarquer en outre que les symptômes de l'urémie, tels qu'on les observe sur les animaux après l'extirpation des deux reins, se présentent là de la même façon que dans l'albuminurie aiguë des femmes enceintes ; que déjà avant l'apparition de l'éclampsie, on trouve de l'albumine et des cylindres fibrineux dans l'urine des femmes enceintes ; c'est surtout la présence des cylindres fibrineux dans l'urine qui est le fait important, car l'albumine peut y exister pendant une grossesse normale; pour la proportion moyenne de l'albumine dans l'urine, chez les albuminuriques sans éclampsies, Blot donne 55 pour 100, et chez les éclamptiques environ 74 pour 100. Pourtant l'affection rénale ne paraît pas suffisante pour rendre compte du processus morbide dans tous les cas d'éclampsie ; pour certains cas, il faudrait tenir compte de l'anémie cérébrale consécutive à des hémorrhagies profuses, des modifications de la masse sanguine qui prédisposent à la fièvre puerpérale, et pour le plus grand nombre des cas, il y aurait à admettre, comme dans l'épilepsie, une excitabilité anormale du système nerveux; celle-ci, sous l'influence de la grossesse et surtout des douleurs, ou par suite de la compression exercée par l'utérus sur le plexus sacré, donnerait lieu aux convulsions.

Au point de vue du diagnostic, on comprend tous les inconvénients d'une confusion entre des attaques éclainptiques et d'autres paroxysmes à symptômes analogues, puisque le pronostic et le traitement se ressentiraient également de cette erreur. Un médecin attentif confondra difficilement l'éclampsie uréinique avec les accidents

5D2 NÉVROSES CÉRÉBRAIES ET SPINUES AVEC CRAMPES.

de la cholémie, avec des symptômes d'intoxication, la cliorée des femmes enceintes, et avec les attaques syncopales ou les crampes qu'on observe quelquefois pendant la grossesse. D'après les recherches récentes de Bourneville, la température clans V urémie s'abaisse continuellement jusqu'à la mort, tandis que dans Véclampsie puerpérale elle suit une marche ascendante (jusqu'à 42 — 45°). L'abaissement de la courbe est un signe favorable pour le pronostic. Les convulsions hystériques et épileptiques seraient la cause d'erreur la plus fréquente ; nous avons donné en détail les signes distinctifs de ces affections, dans les chapitres consacrés à l'hystérie et à l'épilepsie.

Lorsqu'il s'agit de malades chez lesquelles on a constaté l'existence de crampes avant la grossesse, si, une fois enceintes, elles présentent des accidents semblables, on les rapportera facilement à leur véritable nature, et le résultat négatif de l'examen des urines (absence d'albumine et de cylindres fibrineux) aura ici une grande importance. Dans les accidents convulsifs dont nous nous sommes occupés précédemment, le pronostic n'a pas ce haut degré de gravité qui appartient aux attaques d eclampsie. Les premiers n'arrêtent pas la grossesse, influent peu sur la vie de l'enfant, et n'offrent pas plus de dangers pour la mère qu'en dehors de l'état de grossesse, tandis que chaque attaque d'éclampsie compromet au plus haut point la vie de la mère, aussi bien que celle du fœtus.

Le médecin est particulièrement embarrassé pour formuler un diagnostic, lorsqu'il se trouve en présence d'une femme enceinte atteinte pour la première fois de convulsions, et que les antécédents ne lui fournissent aucun éclaircissement. S'il ne trouve en outre aucun gonflement œdémateux sur le corps, rien d'anormal dans les urines, il est forcé de suspendre son diagnostic, aussi longtemps que de nouvelles attaques ne l'ont pas édifié davantage. Une seconde ou une troisième attaque peut amener des résultats décisifs du côté de l'urine, et tirer le médecin d'une pénible incertitude. Si l'on ne trouve pas d'albumine dans l'urine, même après plusieurs attaques, et si l'entourage de la malade affirme nettement qu'elle n'avait pas auparavant d'accidents épileptiques, ni hystériques, il faut songer alors à une atteinte du cerveau ou de ses enveloppes, à une affection typhoïde, à la cliolémie, etc., et chercher de nouveaux éclaircissements dans l'évolution ultérieure des symptômes.

Le pronostic est défavorable dans la plupart des affections éclamptiques ; il l'est d'autant plus que les attaques se succèdent plus rapidement, que les malades ne reprennent pas connaissance pendant les intervalles, et que la quantité d'ulbumine augmente dans l'urine

ÉCLA^IPSIE. 555

après chaque attaque. La mortalité varie de 50 à 80 pour 100. Le pronostic, au point de vue de la mortalité, est donc beaucoup plus grave que dans l'épilepsie, mais beaucoup plus favorable au point du vue de la curabilité. Dans l'éclampsie des femmes en{?eintes, il y a souvent avortement ou accouchement prématuré, environ dans 25 pour 100 des cas (Braun); on voit rarement les convulsions s'arrêter et l'accouchement se faire normalement sans accidents éclamptiques. D'une manière générale, le danger est d'autant plus grand que les attaques se montrent à une période moins avancée de la grossesse, car alors on est encore fort loin des douleurs, et les attaques en se répétant peuvent faire périr la mère et l'enfant bien avant l'accouchement.

Pendant la période de dilatation, surtout quand la dilatation se fait lentement, par suite d'une déformation du bassin ou d'une position vicieuse de l'enfant, il en résulte une stase du sang veineux dans les reins, et le pronostic est défavorable; il est meilleur quand l'éclampsie n'apparaît que pendant la période d'expulsion, ( ar alors l'accouchement peut se terminer promptement, et les convulsions prendre fm immédiatement, ou peu de temps après. Dans la plupart des cas, les crampes éclamptiques cessent une fois l'accouchement terminé ; pendant la période de délivrance, l'atonie de l'utérus peut donner lieu à des hémorrhagies, et dans certains cas le délivre n'est pas expulsé et doit être extrait artificiellement. Quelquefois les attaques durent encore pendant les suites de couches, et dans certaines formes très-graves elles pourraient, comme on l'a avancé, ne faire leur apparition que pendant les suites de couches (depuis les premiers jours jusqu'à la sixième semaine). Quelquefois, suivant le siège et l'intensité des modifications secondaires de la période puerpérale, les malades conservent pendant longtemps, voire même pendant toute leur vie, des troubles psychiques (mélancolie, manie, imbécillité). La maladie peut encore laisser à sa suite l'amaurose, l'héméralopie, l'hémiplégie, des contractures. Si les symptômes de l'affection rénale et les œdèmes persistent encore plusieurs semaines après l'accouchement, on passe alors à un état chronique qui durera longtemps ; pourtant la guérison s'observe encore dans ces cas, bien plutôt que dans les maladies de Bright reconnaissant une autre origine.

L'influence de Pèclampsie sur V enfant est des plus néfastes ; il meurt presque la moitié des enfants, et d'autant plus sûrement que l'éclampsie s'est développée à une période moins avancée de la grossesse. Les enfants à terme, viables, ne sont pas autrement menacés

par l'urémie qui existait chez la mère, car on n'a pas constaté Thérédilé de ces accidents ; une seule fois, dans un cas de Simpson, on a trouvé de l'albuminurie chez l'enfant d'une femme éclamptique.

Quant au traitement de V éclampsie urémique, il faut s'attacher surtout à la prophylaxie, qui aura pour effets d'atténuer les symptômes de la maladie de Bright. On s'efforce de combattre l'hydrémie au début par un régime fortifiant, des toniques, des bains tièdes ; pour neutraliser le carbonate d'ammoniaque dans le sang, on donne Vacide benzoïque (de 0,50 à 0,60 par dose, d'après Frerichs), le jus de citron, l'acide tartrique avec de l'eau glacée ; pour favoriser l'élimination de l'urée par les urines, on recommande des boissons abondantes ; on remédie aux congestions vers la tête par des lavemà?nts laxatifs.

La thérapeutique a mis en œuvre les moyens les plus énergiques contre les manifestalions redoutables des attaques. Les émissions sanguines générales, souvent employées autrefois, le sont beaucoup plus rarement de nos jours, car elles pourraient facilement augmenter l'hydrémie et l'épuisement des malades, et favoriser l'apparition de thromboses puerpérales et de la pyémie. Sauf le cas de cyanose intense et de battements énergiques des carotides, et chez les malades fortement constituées, où une saignée pratiquée au moment opportun pourrait prévenir une hémorrhagie cérébrale, il faut rejeter complètement la pratique des saignées répétées à de courts intervalles.

Le traitement par les opiacés donne de bons résultats, surtout après l'accouchement, quand les attaques surviennent pendant les suites de couches , et que les autres anesthésiques n'agissent pas assez rapidement. On donne l'opium à la dose de 0,05 à 0,08, la morphine à la dose de 0,01 à 0,02 ; quand la déglutition est empêchée, on prescrit toutes les heures un lavement avec 15-20 gouttes de teinture d'opium, jusqu'à cessation des crampes; les meilleurs effets reviennent aux injections sons-cutanées de morphine (de 0,01 à 0,02). S'il y a du coma, on doit s'abstenir des opiacés, car on ne saurait alors contrôler suffisamment leurs effets toxiques.

La chloroformisation serait un moyen des plus utiles , d'après l'expérience des accoucheurs. Elle doit être pratiquée, d'après Braun, au moment où une agitation plus marquée, une rigidité croissante des muscles brachiaux et la jactation annoncent l'approche d'une attaque; on continue les inhalations jusqu'au calme et au sommeil (t-2 minutes). Pendant l'attaque et pendant le stade de coma, il faut suspendre l'anesthésie, et laisser arriver de l'air Irais aux poumons.

ECLAMPSIE. 555

La cliloroformisntion peut môme être employée dans les cas de Irismus persistant, et de plus, en accélérant la ninrche de raccouciiement, elle contribue puissamment à sauvegarder la vie de l'enfant. Braun rappoite 16 cas d'éclampsie traités par le chloroiorine et les acides, et suivis d'une guérison complète. Quand l'accouchement est retardé chez des femmes atteintes de maladie de Bright, Chailly conseille (Union mcdic, 1855) une chloroformisation légère comuie moyen prophylactique. Depuis quelque temps on a beaucoup employé Vhydrate de cidoral contre l'éclampsie.

Pour les applications froides, on se sert de compresses d'eau glacée, dont on enveloppe complètement la tète (ce qui est plus praticable chez ces malades agités, que les applications de sangsues aux apophyses mastoïdes). Pendant les paroxysmes, et surtout pendant le stade de coma, on se trouve bien des af fusions froides sur la tête^ en plaçant la malade sur le bord du lit.

Les moyens révulsifs énergiques recommandés par quelques auteurs : hémospasie (botte de Junod), tartre stibié, ammoniaque, etc., ne donnent pas de résultats particulièrement utiles. Quant aux mesures de précaution à prendre pendant les attaques, nous les avons indiquées à propos de i'épilepsie. Dans un cas d'éclampsie puerpérale publié par Lange [Prag. Vjschr., IV, Ed., 1868), les attaques ayant éclaté avant l'accouchement , continuèrent pendant les suites de couches, malgré les émissions sanguines locales, les applications de glace, les inhalations de chloroforme et les injections de morphine ; on injecta 245 gr. de sang défibriné, tandis qu'on faisait une saignée de 490 gr. à l'autre bras. Aussitôt la respiration se releva, la cyanose disparut, il y eut encore une attaque plus faible, la connaissance revint bientôt après, et la malade guérit complètement.

Le traitement obstétrical de l'éclampsie varie suivant la période de la grossesse ou de l'accouchement dans laquelle on se trouve. Dans la seconde moitié de la grossesse, on ne doit provoquer l'accouchement artificiel que dans les cas menaçants, où le lœtus est déjà mort et où il s'agit de sauver la mère (Braun). Pendant la période d'exi)ulsion, quand la tête est arrêtée, on l'amène avec précaution au moyen du forceps : on voit alors cesser les attaques, et le plus souvent on sauve reniant. Quand l'éclampsie survient au début de la période de dilatation, la plupart des accoucheurs sont d'avis d'accélérer le travail (par l'introduction d'une sonde de caoutchouc, etc.); mais il faut s'abstenir de toute manœuvre violente. Quand la dilatation est déjà avancée, il faut, d'après Braun, rompre les membranes; {{uand les attaques se prolongent et que l'enfant avance lentement, on fait la dilatation digitale du col, et si ensuite les attaques se réj)étent encore, on se décide, suivant les cas, pour l'application du forceps, ou pour la version sur les pieds.

B. ÉCLVMPSIE DES ENFANTS.

L'éclampsie des enfants et des nouveau-nés est une affection aussi importante que celle qui précède, mais moins connue dans sa nature et moins exactement délimitée. On embrasse sous cette dénomination des états convulsifs des plus variés qui peuvent s'observer chez les enfants, et qui ont pour caractère commun des convulsions dangereuses pour la vie, avec perte complète ou partielle de connaissance.

Les symptômes propres de la maladie sont souvent précédés de certains phénomènes significatifs. On peut citer comme tels: l'indocilité des enfants, leur grande tendance à tomber, leur sommeil agité , troublé par des rêves effrayants, des grincements de dents et des cris ; les crampes des muscles de la face et des yeux, les soubresauts des mains. Après une durée plus ou moins longue de ces prodromes, mais quelquefois tout à fait subitement, on voit éclater les attaques éclamptiques, qui sont semblables à celles des adultes, et se manifestent sous forme de crampes toniques et cloniques, avec perte de connaissance. Presque toujours les convulsions sont d'abord circonscrites à certaines parties du corps, et la connaissance en partie conservée; plus tard elle disparaît complètement, en même temps que les convulsions augmentent d'étendue et d'intensité. Dans la plupart des cas, le tronc est atteint de crampes toniques, et les membres de crampes cloniques. La cyanose intense de la face, le gonflement des veines jugulaires , la respiration sifflante, souvent saccadée, le pouls presque toujours fréquent et petit, témoignent des troubles graves qui se passent dans les organes circulatoires et respiratoires.

La durée des attaques est très-variable. Tantôt elles se terminent franchement, tantôt elles traînent pendant des heures et môme des jours, la connaissance reste troublée, les petits malades sont agités et extrêmement irritables. L'éclampsie, qu'elle soit partielle ou généralisée, prend lui après un ou deux paroxysmes, ou bien se divise en une série d'attaques, à retours plus ou moins fréquents.

Dans les cas qui se terminent par la mort, on trouve comme lésions anatomiques: hémorrhagies des muqueuses, gonflements œdémateux, épanchements dans le cerveau et dans d'autres organes, ruptures musculaires, luxations et même fractures (par suite de la violence des mouvements convulsifs dans l'éclampsie).

Au point de vue éliologique, la plupart des auteurs invoquent les maladies nerveuses chez les i)arents et rinlluence héréditaire, comme créant chez beaucoup d'enfants une prédisposition aux affections