CHAPITRE XXXI

TETAÎ^OS.

Le tétanos est une névrose spinale du mouvement, caractérisée par une surexcitation morbide des facultés motrices et du pouvoir réflexe, avec alternatives de contractions musculaires tantôt convulsives, tantôt toniques, à marche aiguë et très-souvent mortelle.

Dans l'ignorance complète où l'on était jusqu'à notre époque des lésions anatomiques du tétanos, on a attribué, pour en caractériser les différentes formes, une importance exagérée aux conditions étiologiques. On admettait des tétanos traumatique, rhumatismal, des nouveau-nés, hystérique, inflammatoire, toxique, intermittent, endémique. On sacrifiait ainsi à des classifications stériles toute vne d'ensemble sur la maladie, on subdivisait le cadre nosologique, et l'on rapprochait des états fort disparates, comme le tétanos hystérique, qui n'est autre chose qu'une crampe musculaire tonique, à marche rapide et bénigne; ou bien le tétanos intermittent (la tétanie ou tétanille), qui est une crampe réflexe partielle, pouvant succéder à des affections très-diverses, et sans aucun caractère de gravité.

Dans ce qui va suivre, nous considérerons ensemble le tétanos et le

trismus, qui sont presque toujours associés. Nous ferons la descrip-

UOSENTHAL.

562 NEVROSES CEREBRALES ET SPINALES AVEC CRAMPES.

tion symptomatique des différentes formes de tétanos à propos de leurs conditions étiologiques, et nous traiterons en détail des formes isolées du trismus quand il sera question du diagnostic.

Anatomie pathologique.

Dans les anciennes autopsies (celles deLepelletier, Curling, Froriep, Friedrich) on se contentait de reconnaître l'iiypérémie, les exsudations séreuses de la moelle et de ses méninges, ou rinflammation (gonflement avec nodosités et rougeur, Froriep) partant des nerfs au niveau de la blessure et remontant jusqu'au parenchyme de la moelle, avec une continuité plus ou moins évidente. Dans les cas d'Aronssohn et de Swan, on trouvait une injection et une inflammation des ganglions semi-lunaires.

Dans ses importantes recherches sur la structure du tissu conjonctif dans le système nerveux (1856), Rokitansky a montré le premier que dans le tétanos, les altérations du tissu conjoncfif consistent en principe dans le dépôt d'une substance semi-liquide, grisâtre, colloïde, qui infiltre en abondance les éléments de la moelle, les écarte les uns des autres el apparaît sur les coupes, dans la substance débordante, comme des stries blanches sur un fond mat et grisâtre. Dans les cas moins avancés, on découvre au microscope une substance délicate, semi-liquide, parsemée de petits noyaux granuleux, un état variqueux et une désagrégation des tubes nerveux, et des granulations graisseuses, des corpuscules colloïdes et amyloïdes. Les observations de Demme sont venues plus tard confirmer ces faits (Beitr. zur path. Anat. des Tetanus, 1859), et montrer que les lieux d'élection de cette prolifération du tissu conjonctif sont, outre la moelle, la moelle allongée avec le quatrième ventricule, les Crura rnednllœ ad cerebellum et ad cor para quadrige mina.

D'après des travaux de Lockhart-Glarke [Med.-chir. Transact., vol. 48, 1865), dans neuf cas de tétanos examinés par lui, il y avait des altérations inflammatoires avec ramollissement (granular désintégration) dans la substance grise de la moelle, surtout autour du canal central; souvent les cornes grises avaient perdu leur symétrie, leurs vaisseaux dilatés étaient entourés d'un exsudât abondant, renfermant des noyaux et des débris de tubes nerveux. Dickinson a décrit des altérations semblables [Eod. loc.^ vol. 5! , 1868) dans un cas de tétanos traumatique, terminé par la mort au bout de huit jours. Dans des recherches récentes {Arc/i. de physioL, n° 1 , 1872), Michaud a trouvé dans quatre cas de tétanos traumatique les lésions d'une

myélite centrale suraiguë : coloration rouge iiortensia de parenchyme de la moelle ; dans la substance blanche jusqu'à la protubérance, et surtout dans les parties centrales des colonnes grises, de petites taches d'une consistance semi-liquide, avec prolifération nucléaire abondante dans une substance fondamentale lîncment granuleuse ; ces lésions semblaient résulter d'une exsudation fournie par les vaisseaux énormément développés , et se rencontraient principalement dans le voisinage des vaisseaux. Les proliférations nucléaires étaient abondantes dans le canal central, qui peut s'oblitérer complètement, ainsi que dans la commissure postérieure. La région lombaire était la plus gravement atteinte; dans un cas il y avait aussi une méningite spinale aiguë. Du coté des nerfs périphériques^ il y avait des extravasats dans le iiévrilemme des deux nerfs sciatiqucs; dans deux cas, une atrophie de la myéline, avec prolifération abondante des noyaux dans la gaine de Schwann. Ilayem a étudié dernièrement deux cas de tétanos (Arch. de physioL, 1874), où l'on trouvait également une exsudation colloïde dans les substances blanche et grise de la moelle, et dans un cas un gonflement des tubes nerveux ou même des cellules nerveuses.

Symptomatologie.

11 est rare que le tétanos envahisse simultanément toutes les partics du système musculaire. En général, le paroxysme est précédé de certains symptômes : frissons, oppression, tiraillements douloureux à la nuque, raideur de certains muscles, douleurs lancinantes partant surtout de la blessure, bâillements, embarras de la déglutition et de la parole. Ces prodromes peuvent durer quelques heures ou plusieurs jours ; les muscles de la mâchoire sont pris alors d'une crampe tonique, qui s'étend ensuite aux muscles du cou, du thorax, de l'abdomen et des extrémités. A ce moment on trouve presque toujours les muscles raides comme du bois ; dans quelques cas cette rigidité est moins prononcée, elle n'atteint pas toujours tous les muscles au même degré, souvent elle passe de l'un à l'autre ; les membres se placent plus souvent dans l'extension que dans la flexion. Les muscles de la face n'échappent pas à ces phénomènes. Pendant les exacerbations périodiques des crampes, on voit les traits du visage revêtir l'expression de la douleur ou du rire sardonique, le front et les sourcils se froncent, le regard est fixe, les lèvres se crispent et laissent voir les dents, souvent la langue est prise et mordue entre les arcades dentaires.

5(i4 NÉVROSES CÉRÉBRALES ET SPINALES AVEC CRAMPES

Au plus haut degré de la maladie, le corps peut être courbé en arc à convexité antérieure (opisthoionos) ; la disposition inverse (emprosthotonos) est très-rare, Friedrich ne Ta vue que 5 fois sur 52'2 cas, et l'incurvation latérale (pleurosthotonos) une seule fois; quelquefois la rigidité représente exactement une ligne droite (orlhotonos). L'opisthotonos, qui est la forme la plus fréquente, s'accompagne souvent de douleurs lancinantes, constrictives, dans le dos ou à 1 liypogastre, douleurs qui arrachent des cris aux malades. Les contractions pourraient avoir en différents points une si grande violence, qu'elles iraient jusqu'à des déchirures des muscles, mais surtout de leurs faisceaux primitifs (Bowmann, Todd) ; les faisceaux musculaires présentent alors des ruptures transversales, sans lésion du sarcolemme. Dans un cas de tétanos (empoisonnement par la strychnine chez un suicidé de 19 ans), le muscle cardiaque était sain en apparence, mais je trouvai sur plusieurs points différents des ruptures transversales nombreuses des fibres musculaires, avec des extravasa lions sanguines, les unes ponctuées, les autres rappelant par leur disposition élégante des branches de corail.

Dans la plupart des cas, les crampes musculaires ne se manifestent })as seulement pendant la journée ; quelquefois la nuit en exagère rintensité. Pendant les paroxysmes, les mouvements volontaires sont complètement abolis; ils reparaissent dans rintervalle des attaques ; les rémissions peuvent être complètement franches, ou bien occupées encore par de légères secousses. Souvent la seule intention d'exécuter un mouvement suffît pour provoquer des crampes ; il en est de même des moindres excitations, un simple attouchement, une secousse imprimée au lit, un léger courant d'air. La connaissance et les fonctions des sens ne subissent aucune modification pendant les attaques. Cette situation pénible plonge les malades dans un état d'angoisse et d'oppression. Presque toujours ils sont privés des bienfaits du sommeil, les secousses convulsives leur ôtent tout repos; dans les cas les plus heureux, où les muscles s'apaisent sous l'influence d'un sommeil calme, dès le réveil la rigidité musculaire reprend avec toute sa violence.

La sensibilité présente dans le tétanos des troubles considérables. Au début il y a des douleurs dans la nuque, dans le dos, à l'épigastre ou dans les muscles qui sont atteints de crampes ; quelquefois les douleurs se montrent sur des points éloignés, s'irradiant suivant le Irôijet des nerfs ou des racines nerveuses. Dans deux cas observés par Demme, il y avait diminution de la sensibilité au contact et à la douleur, et abolition de la sensibihlè à la température. Nous avons parlé

TÉTANOS. r,G5

pivcédcmment de raccroissement énorme de rexciiahililô réflexe.

On découvre aussi des modifica lions profondes du coté de la respiration et de la circulation. Les muscles respiratoires sont atleinls en grande partie des crampes toniques, l'automatisme des mouvements respiratoires est entretenu par le diaphragme. La respiration est ordinairement courte, difficile, interrompue; au moment des attaques, elle est pénible et intermittente, avec symptômes consécutifs de dyspnée, oppression, lividité de la peau, sueurs et éruptions miliaires. Quand l'attaque est passée, la respiration redevient plus profonde et plus lente, pour reprendre son rhylhme normal pendant les rémissions. En général, il y a aussi des altérations des mouvements car diaques. Le pouls est fréquent et plein, souvent intermittent; quand des paroxysmes graves se succèdent rapidement, il est petit et saccadé. Dans un cas observé par Howship, on trouva à l'autopsie (pratiquée onze heures après la mort) le cœur fortement contracté et dur. L'existence d'une crampe toxique du cœur est encore confirmée par l'observation de tétanos toxique que j'ai rapportée plus haut, et où l'on trouvait au microscope des déchirures et des ruptures vasculaires dans les faisceaux musculaires du cœur.

La voix est plus ou moins rauque et voilée, la parole aphone; dans quelques cas elle est presque inintelligible, ou même impossible. La déglutition est presque toujours embarrassée dès le début, quelquefois accompagnée d'une sensation d'ulcération dans la gorge. La bouche est alors sèche, la langue chargée, la salive visqueuse, la soif vive, l'appétit très-diminué. La constipation est un symptôme fréquent du tétanos ; elle s'accompagne souvent de flatulence et de ténesme. Mais dans certains cas, quelques-uns des accidents que nous venons d'énumérer pourraient être mis sur le compte des moyens em^jloyés. La sécrétion urinaire peut être normale; s'il y a de la dysurie et de l'anurie, la transpiration devient plus abondante. L'urine est ordinairement alcaline, quelquefois elle contient du sucre (Demme); les phosphates terreux sont augmentés, l'urée diminuée; on ne trouve que des traces d'albumine.

Comme Wundcrlich l'a montré le premier, et comme l'ont confirmé plus tard les recherches de Billroth, Fick, Ebmeier, Erb, Ferber et Leyden, il y a quelquefois dans le tétanos (surtout dans le dernier stade), une élévation considérable de température, élévation qu'on ne voit qu'exceptionnellement dans les maladies fébriles (jusqu'à 4o-44''G, jusqu'à 44,7 dans un cas), et qui serait encore suivie après la mort d'une nouvelle ascension de plusieurs dixièmes de degré, d'après Wunderlich. Chez un cheval atteint de tétanos, Untcrberger a vu la

température finale monter au-dessus de 42° C. Les éruptions miliaires se font sans élévation de température. Pourtant il n'y a le plus souvent, même dans les cas graves de tétanos, que des températures subfébriles, et chaque fois que la température dépasse légèrement les degrés inférieurs de la chaleur fébrile, on doit y voir l'annonce de quelque complication du tétanos. Les températures excessives qui ont été signalées, de môme que les hyperthermies qu'on observerait dans les lésions aiguës du cerveau et delà moelle cervicale (Brodie), seraient la preuve, d'après Wunderlich, que le cerveau est le siège d'actions modératrices, dont la paralysie entraîne un accroissement morbide des processus de calorification.

Les différentes espèces de tétanos offrent, sauf quelques modifications légères, le même tableau symptomatique. Dans le trismiis et le tétanos des nouveau-nés, on trouve certaines particularités inhérentes aux conditions des premiers âges de la vie. Le tétanos des nouveau-nés se montre dans les 5 ou 6 jours qui suivent la chute du cordon. Il s'annonce par quelques prodromes (sommeil agité, convulsions isolées, relâchement des traits du visage, les enfants refusent le sein parce qu'ils ne peuvent plus téter) ; quant à l'attaque, elle débute aussi dans ce cas par du trismus, des contorsions de la face, et des troubles de la .déglutition. Ensuite les crampes toniques s'étendent au cou, aux muscles respiratoires, à ceux du dos (assez souvent sous forme d'opisthotonos), et aux extrémités. Ici encore l'excitabilité réflexe est tellement vive, qu'un simple contact, un mouvement de déglutition provoquent des secousses convulsives de quelques minutes de durée, qui se reproduisent spontanément avec une yiolence de plus en plus grande et des rémissions de plus en plus courtes, et se terminent presque toujours par la mort au bout de 2 ou 3 jours, avec des symptômes de coUapsus.

Pour terminer, il nous reste à dire quelques mots de la tétanie. Elle se montre sous la forme de crampes toniques circonscrites, attaquant par accès les différents muscles des extrémités. Elle a pour signes caractéristiques ses apparitions intermittentes, l'atteinte symétrique des muscles, et la cessation des contractions par la compression des artères (Trousseau). Erb a réussi dans deux cas {Arch. f. Psych. IV M. 1875), en agissant sur les nerfs rachidiens, à provoquer le tétanos à la fermeture de la cathode avec des courants relativement faibles, ainsi qu'à l'ouverture de l'anode (c'était la première fois qu'on observait ces faits sur l'homme vivant). Cette excitabilité morbide du centre spinal disparaît en général sous l'influence du traitement.

TETANOS. 507

Étiologie.

Le tétanos n'est pas spécial à l'espèce humaine, il existe aussi chez les animaux; ainsi sous les tropiques, où la maladie est plus fréquente à tous les points de vue, les bœufs et les chevaux sont sujets à un tétanos presque toujours mortel, avec asphyxie. Si l'on fait abstraction de ces foyers endémiques de la zone torride, ainsi que des guerres de certaines époques, on voit que dans les conditions ordinaires les cas de tétanos atteignent un chiffre relativement peu élevé.

A riiôpital général de Yienne, dans la période décennale 185.5-1864, sur 239 911 malades, il y a eu 50 cas de tétanos, soit "2,59 pour 1000 naalades. A l'hôpital de Guy, on a noté pendant 52 ans (1825-1857), 72 cas de tétanos sur 113020 malades, soit seulement 1,15 pour 1000. A Bombay, au contraire, Peat a compté de 1845 à 1851, 195 cas de tétanos sur 26719 malades, soit 32,5 tétani(iues sur une moyenne annuelle de 4455 malades, ou 7,3 pour 1000.

Au point de vue de Vâge, l'expérience nous apprend que les cas de tétanos les plus nombreux s'observent de 10 h 30 ans (59,2 pour 100, d'après Thamhayn). Quant au sexe, les hommes sont beaucoup plus exposés au tétanos que les femmes. Sur les 50 tétaniques fournis par l'hôpital de Vienne, on trouve 37 hommes et 13 femmes (74 pour 100 et 26 pour 100; Thamhayn avait compté, sur 597 tétaniques, 529 hommes et 68 femmes, soit 83 pour 100 et 16 pour 100). La race influe également sur la fréquence de la maladie ; dans les relevés de Peat figurent 11 929 indigènes, dont 161 atteints de tétanos ont fourni 115 morts; tandis que sur 2733 Européens, on compte 21 tétaniques et 15 morls. Par conséquent, les indigènes sont non-seulement plus sujets au tétanos que les Européens (1,3 pour 100 et 0,77 pour 100), mais encore y succombent dans une plus forte proportion (71,4 pour 100 et 61,9 pour 100). "

La constitution, le genre de vie ne paraissent jouer aucun rôle important. Quant aux conditions climatériques et atmosphériques, il semble qu'on ait exagéré leur influence. Certains médecins militaires ont recueilli des observations de tétanos en grand nombre, tandis qu'à d'autres époques de guerre, malgré des écarts de température considérables, des blessures et des opérations très-nombreuses, on n'a vu que très-peu de tétanos. Sous les tropiques, où les changements de température sont si accusés, le tétanos, comme Thamhayn le fait remarquer avec raison, est habituellement aussi rare que partout ailleurs ; mais sous l'influence de conditions encore mal déterminées, il vient frapper subitement les hommes et les animaux, sur les montagnes, dans les vallées et les plaines, dans les îocalités sèches et humides, chaudes et tempérées. Les épidémies sont variables, tantôt bénignes, tantôt meurtrières.

A part le refroidissement, il existe encore d'autres conditions étiologiques pouvant donner naissance au processus morbide qui a

508 îsÉVROSES CEREBRALES ET SPINALES AVEC CRAMPES.

reçu le nom de tétanos. On peut à la rigueur le diviser en tétanos rhumatismal, traumatique, toxique et des nouveau-nés. Le plus grand nombre des cas de tétanos a sa source dans les blessures des nerfs périphériques : écrasements, blessures de différente nature, . fractures compliquées, ouvertures d'abcès, amputations des membres, opérations sur les différentes régions du corps. Quant au siège des blessures, Thamhayn a relevé les proportions suivantes dans ces 595 cas : pour la main et les doigts, 27,42 pour 100; pour la cuisse et la jambe, 25,08 pour 100 ; pour le pied et les orteils, 22, i 9 pour iOO; pour la tC'te, la face et le cou, 10,99 pour 100 ; pour le bras et l'avantbras, 8,09 pour 100. Sur 21 cas de tétanos traumatique, observés par Busch pendant la campagne de Bohême en 1866, il y avait 18 cas de fracture par coup de feu des membres inférieurs.

On a vu aussi le tétanos survenir à la suite de lésions centrales (chutes sur la tête ou le dos, sans lésion extérieure appréciable). La stimulation réflexe du système spinal peut être provoquée et entretenue par une irritation des fibres sensitives, partant de la périphérie ou des organes internes. Les cas qui ont reçu le nom de tétanos idiopathique pourraient être rattachés, par une observation attentive, à quelque cause traumatique interne. C'est ainsi qu'on a vu apparaître le tétanos sous l'influence de l'accouchement, d'affections utérines, d'irritations intestinales, d'exsudations inflammatoires irritant le pneumo-gastrique ou le phrénique. Je donne ici un cas intéressant de tétanos survenu pendant la résolution d'une pneumonie, que j'ai observé à l'hôpital général de Vienne.

Un mahide atteint de pneumonie droite prend (au onzième jour de la maladie) un lavement simple, pour combattre une constipation datant de plusieurs jours; à la suite du lavement, il se plaint d'une douleur h l'anus, douleur qui devient de plus en plus vive au bout de deux jours; quand on presse sur la région coccygieniie, qui est douloureuse môme spontanément, on provoque des contractions réflexes des muscles fessiers; le pouls est à 100. Malgré l'administration immédiate d'extrait de chanvre indien, puis d'opium à haute dose, il survient dans la nuit des accidents tétaniques, et le jour suivant du trismus, de l'opislliotonos, avec le pouls à 15'2, mais sans troubles de la connaissance; le malade meurt le surlendemain. A Vauiopsie on trouve : imbibilion séreuse du cerveau, coloration rouge-brunàtre de l'écorce cérébrale, le lobe inférieur du poumon droit hépatisé et friable, le cœur contracté. Les veines de l'anus sont fortement dilatées; à 2 centimètres environ au-dessus de l'orifice anal existe une ulcération grande comme une pièce de cinquante centimes, à bords mal délimités. Les méninges spinales sont injectées, la m,oeUe fait saillie sur les coupes, elle est parsemée d'une substance grisâtre, transparente, augmentant de haut en bas [reconnue au microscope pour du tissu conjonctif embryonnaire). 11 est i)robable que dans ce cas le tétanos avait succédé comme conq)lication à l'ulcération du rectum.

11 lY'Siille d'un très-grand nombre d'observations, que le lôtanos survient le plus fréquemment dans la période de cicatrisation des plaies. Dans les plaies compliquées, dans les pertes de substance avec arrêt de la suppuration, le tétanos tuerait plus fréquent, d'après Watson, que dans les plaies récentes et simples. La violence des symptômes ne présente en général aucune corrélation avec la gravité des désordres locaux. Le temps qui s'écoule entre la blessure et l'apparition du tétanos est aussi des plus variables. Sur 700 cas de tétanos rassemblés par Thamliayn, il y avait 005 castraumatiques et 97 idiopat biques.

Le tétanos toxique est produit par les poisons que fournissent les strycbinées et par leurs alcaloïdes [strychnine et hrucine), soit que le poison soit porté par le sang au système nerveux central, soit qu'on le mette directement en contact avec la moelle, comme dans les expériences sur les animaux. Après la destruction de la moelle, la strychnine ne provoque plus ni crampes dans les membres, ni contractions intestinales violentes ; s'il y a lésion partielle de la moelle, les crampes toniques se montrent seulement dans les muscles en rapport avec les parties intactes de la moelle. L'incision transversale et l'isolement des cordons postérieurs emp.^chent les crampes tétaniques de se manifester. Si l'on incise toutes les racines postérieures des nerfs rachidiens, avant l'empoisonnement par la strychnine, il ne se produit pas de crampes quand on irrite la peau. La décapitation des animaux avant l'empoisonnement, ou l'extirpation de la moelle allongée, ne suppriment pas les crampes réflexes. L'application du poison sur les nerfs périphériques seulement, est sans effet.

L'action tétanisante de la strychnine varie à doses égales, et dépend évidemment de la force de résistance du système spinal. Taylor rapporte qu'un médecin trouva la mort pour avoir ingéré 0,05 de strychnine. Ohrislison considère cette dose comme mortelle, quand elle est introduite dans le sang par une plaie. On a reconnu qu'une dose de 0,02 peut causer un opisthotonos non suivi de mort. Sur deux malades dont Walson a rapporté l'histoire, et qui avaient absorbé chacun par erreur 0,07 de strychnine, l'un eut un tétanos complet, tandis que l'autre éprouva seulement du vertige, des tremblements, des troubles de la déglutition et de la parole, et des crampes à la nuque. D'après Christison, il faudrait considérer comme un signe favorable chez l'homme, après l'ingestion d'une préparation de noix vomique, l'absence de manifestations tétaniques pendant les deux premières heures; il y a alors toutes chances pour que le malade échappe à la mort. Yan Hasselt. en compulsant tous les faits de ce genre que renferme la littérature médicale, n'a trouvé qu'un seul exemple de tétanos survenu seulement au bout de trois heures; mais le sujet était un mangeur d'opium, chez qui l'influence du narcolisme a dû favoriser la guéri.-on. Orfila raconte qu'un homme empoisonné par la strychnine, ayant pris de fortes doses d'opium, ne mourut qu'au bout de soixantedix-neuf heures. D'après Andral et Magendie, l'action de la hrucine serait de 12 à 52 fois plus faible que celle de la strychnine.

570 NEVROSES CEREBRALES ET SPINALES AVEC CRAMPES.

On a vu des malades empoisonnés par la strychnine avoir la vie sauve, même après des crampes répétées et des accidents asphyxiques. Dans ces cas, les crampes diminuaient de fréquence et d'intensité, et disparaissaient enfin complètement, laissant après elles pendant longtemps de l'abattement, des parésies des membres et de la torpeur intellectuelle. Dans les empoisonnements plus graves, les crampes des mâchoires, du dos et des membres augmentent rapidement d'intensité, les yeux sont saillants, les pupilles fortement dilatées ne se contractent plus sous l'influence de la lumière, l'action du cœur devient faible et irrégulière, la respiration est haletante et aboutit à la cyanose, les perceptions des sens et la connaissance s'obscurcissent. En général il y a plusieurs attaques, la mort survient au bout de quelques minutes ou d'un quart d'heure, avec des symptômes d'asphyxie et de coUapsus général.

Le tétanos des nouveau-nés est souvent de nature traumatique, quand il se fait une inflammation de l'ombilic après la chute du cordon. La fréquence des crampes tétaniques dans ces conditions est importante au point de vue étiologique. Mais ce serait aller trop loin que de vouloir rapporter toujours le trismus et le tétanos des nouveau-nés à des affections de l'ombilic. Les enfants robustes supportent les accidents de ce genre sans le moindre inconvénient. Les refroidissements subits, les blessures (la circoncision d'après Lôwenstein), peuvent donner naissance à des crampes tétaniques chez les enfants. Il existe en outre dans les auteurs de nombreuses observations d'hypérémie, d'infiltration séreuse du cerveau et de ses méninges, d'apoplexie méningée, d'engorgement des sinus veineux, d'hypérémie des méninges spinales, de congestion pulmonaire, etc., où l'on avait noté pendant la vie un tétanos probablement secondaire. Il n'est presque jamais question de l'examen microscopique des centres nerveux. La maladie se rencontre le plus souvent du cinquième au douzième jour après la naissance ; ensuite et jusqu'à l'âge de 5 ans, elle devient déplus en plus rare.

Nature du tétanos.

Les symptômes cliniques et les résultats anatomiques concourent à démontrer l'atteinte du système spinal dans le tétanos. Dans les premières années de ce siècle, on considérait la maladie comme de nature franchement inflammatoire ; cette théorie a fait couler bien du sang, car tous les malades étnient soumis alors aux émissions sanguines les plus déraisonnables. Plus tard on inclina vers l'opinion

TKTA>^OS. DTl

que le Irismns ol le tétanos étaient nniqncmenl un trouble fonctionnel, une exa<iération des actions réllexes, sans altération simultanée des organes, sans lésions matérielles. Les lésions rencontrées sur les nerfs blessés, et suivies quelquefois jusqu'à la moelle, donnèrent naissance plus récemment à la tliéorie réflexe, tandis que d'autre part la théorie qui attribuait au sang le rôle patliogénique initial, trouvait des défenseurs autorisés.

Si l'on examine ces différentes opinions, on voit que la tliéorie de l'irritation réflexe est encore celle qui nous fournit les explications les plus satisfaisantes sur le processus tétanique. L'action du froid ou d'une blessure sur les nerfs périphériques entraîne, par voie réflexe, un état d'éréthisme vasculaire dans le système spinal, état qui se produira d'autant plus facilement qu'il s'agira de nerfs plus sensibles ou plus surexcités. Cet érethisme vasculaire impressionne surtout la substance grise^ qui est plus riche en vaisseaux capillaires que la substance blanche; pour la même raison aussi, dans les empoisonnements, la substance grise reçoit aussitôt par le sang une quantité relativement plus considérable du principe toxique. Une irritation intense du réseau si délicat des cellules nerveuses doit aboutir à l'hypérémie, et celle-ci, en raison de la sensibilité excessive de ces éléments, peut produire à elle seule des crampes réflexes. La disparition prompte de ces hypérémies, avant qu'il se soit fait des changements de texture plus marqués, expliquerait comment tant de cas peuvent se terminer favorablement ; tandis que si les processus congestifs se répètent et se prolongent, ils donneront lieu à des proliférations nucléaires, à la formation de tissu conjonctif embryonnaire, avec accidents mortels. Dans un certain nombre de cas, il se fait à partir de la blessure une névrite ascendante, qui se propage par les racines postérieures à la substance blanche et surtout à la substance grise de la moelle, et se termine par une myélite centrale à marche suraigùe, comme cela résulte positivement des observations que nous avons rapportées en commençant.

La plus grande sensibilité et l'action plus complexe des cellules nerveuses dans la moelle allongée, nous expliquent pourquoi celle-ci est atteinte dans ses fonctions plus tôt que la moelle elle-même. L'atteinte du noyau du facial et du noyau moteur du trijumeau, situés dans la moitié supérieure du bulbe, a pour conséquence les crampes toniques de la mâchoire et de la face, par lesquelles débute la maladie ; les lésions s'étendant ensuite à la partie inférieure du bulbe, qui comprend les noyaux de l'hypoglosse, du prieumo-gastrique, du giossopharyngien et de l'accessoire, on voit survenir les troubles de la pa-

572 NEVROSES CEREBRALES ET SPINALES AIlEC CRAMPES.

role, de la respiration, de la déglutition et de la phonation. Le processus morbide peut gagner encore le point d'entrecroisement des fibres motrices des extrémités, et un grand nombre de neri's vasculaires qui ont leurs centres dans la moelle allongée, ainsi que les différenis amas de subtance grise, avec les prolongements et les communications qu'ils envoient dans la moelle. La participation de la substance grise de la moelle nous montre pourquoi les deux moitiés du corps sont presque toujours atteintes simultanément des crampes tétaniques, et pourquoi le tétanos unilatéral (pleurosthotonos) est si rare. Quand cet état de surexcitation des fonctions motrices du système spinal se prolonge et s'aggrave, il en résulte une paralysie qui gagne la moelle allongée, et c'est là le plus souvent la cause de la mort.

On a de nombreuses observations à opposi^r à l'opinion que Virritation locale des nerfs serait l'unique cause du tétanos. Ainsi, après des lésions considérables des nerfs des membres supérieurs ou inférieurs, j'ai vu se faire de l'anesthésie, de l'atrophie et des paralysies, mais sans la moindre trace de manifestations tétaniques. Remak a observé des cas assez nombreux de névrite noueuse traumatique, sans qu'il y fût jamais question de crampes réflexes, à plus forte raison de trismus ni de tétanos. Froriep a rencontré un exemple d'inflammation et de gontlement du nerf sciatique, qu'on pouvait suivre jusqu'à la moelle, et pendant la vie il n'y avait eu aucun accident tétanique.

Yelpeau, Betoli, Thompson, Spencer Wells, Roser et Heiberg ont soutenu l'idée que le tétanos est une maladie zymotique, reconnaissant pour cause un virus ou un miasme suigeneris. Ces auteurs s'appuient sur la grande analogie qui existe entre le tétanos et l'hydrophobie: sur les circonstances assez fréquentes où le tétanos revêt des allures épidémiques ou endémiques ; ils supposent que la surface de la plaie, troublée dans ses sécrétions, engendre une substance toxique, dont l'absorption donnerait lieu à une maladie du sang. A ces arguments on peut d'abord objecter, que les partisans de la fermentation ont négligé de contrôler leurs opinions par des analyses du sang, ou en inoculant les liquides sécrétés par la plaie, le suc musculaire ou l'urine des tétaniques ; d'ailleurs cette théorie laisserait inexpliqués les cas où la section d'un nerf malade, l'extraction d'un corps étranger, la chute d'une ligature, la réduction de fractures avec déplacement considérable (Langenbeck), ont fait cesser promplement les accidents tétaniques. Dans de pareils cas on ne peut pas raisonnablement mettre en cause le sang ; il est bien plus naturel de voir la cause première du mal dans les lésions locales des nerfs. D'après les recherches deFunke

TETAKOS. 573

ctnaiikc, laiidisque le tissu nerveux au repos a une réaction alcaline, il prend une réaction acide dans le tétanos, lleidenhain a constaté aussi celte acidité du système nerveux central, mais elle n'est pas démontrée jusqu'ici [)our les nerfs périphériques. Il est diflicile de voir dans ce fait rintïuence d'une maladie du sang sur les fonctions nerveuses; il résulte plutôt des troubles de nutrition provoqués dans la moelle l)ar le tétanos.

Diagnoslic et Pronostic.

On voit, en parcourant la littérature médicale, que les auteurs ont considéré comme du tétanos beaucoup de cas où il s'agissait seulement de différentes formes de crampes toniques, atteignant le tronc et les membres. Dans tous ces exemples, on a complètement perdu de vue le signe caractéristique de V augmentation morbide des actions réflexes. Les maladies le plus souvent confondues avec le tétanos sont la méningite spinale, la catalepsie, l'hystérie, l'hydrophobie, et la crampe des muscles masticateurs.

Dans la méningite spinale on voit survenir, au milieu de symptômes fébriles, des crampes toniques à la nuque, au dos et dans les membres ; mais elles se distinguent des véritables crampes tétaniques par l'absence de cette augmentation énorme de l'excitabilté réflexe, par l'absence des rémissions périodiques, et par les contractures, les atrophies musculaires, les paralysies qui persistent après l'évolution du stade d'acuité (Voy. pour plus de détails p. 296). La crampe tonique qu'on peut observer dans l'hystérie, se caractérise par sa courte durée, par son mélange avec divers accidents hystériques, par l'absence d'excilabilité réflexe anormale. Dans la rigidité cataleptique (surtout dans le catoc/ius des anciens), il y a perte de connaissance, suppression des mouvements réflexes, abolition des fonctions des sens et de la sensibilité à h douleur; de plus, on découvre presque toujours dans les antécédents quelques indices d'hystérie, de grande chorée ou de ^maladies mentales. Dans l'épilepsie et l'éclampsie, la raideur tétanique est passagère; la nature des crampes, leur apparition subite, le cri caractéristique qui les précède, la perte de connaissance, l'abolition des fonctions des sens, la prompte terminaison des convulsions, l'état de l'urine dans l'éclampsie chez les femmes enceintes, ce sont là des points de repère suffisants pour le diagnostic.

Il existe aussi dans l'hydrophobie une exagération des actions réllexes, des accidents tétaniques, des crampes de la respiration et de la déglutition. Mais on a là de nombreux signes qui excluent le tétanos: l'apparition beaucoup plus tardive de l'hydrophobie après la

blessure, la sensibilité excessive des malades au moindre courant d'air, leur répulsion pour l'eau, pour les objets brillants, dont la vue ou le contact provoquent aussitôt des crampes terribles, la précipitation insolite qu'ils apportent dans tous leurs mouvements et souvent jusque dans leur conversation, les accès de perte de connaissance avec délire furieux qu'ils présentent quelquefois. La crampe tonique de la portion motrice du trijumeau (crampe faciale des masticateurs, Romberg), s'observe dans le ramollissement cérébral, l'inflammation du cerveau ou de ses enveloppes, ou par suite d'irritation des nerfs sensitifs; on en reconnaîtra la véritable nature, dans le premier cas, par les symptômes concomitants; quand elle est d'origine périphérique, par l'intégrité de la déglutition, la préservation des autres parties du système musculaire, l'absence de paroxysmes convulsifs. Enfin les accidents tétaniques qui peuvent survenir dans la fièvre typhoïde, les exanthèmes aigus, lapyœmie, la fièvre intermittente (dans les régions tropicales), se reconnaîtront facilement à leur apparition et à Jeur cessation irrégulières, et surtout à l'ensemble des symptômes propres à chacune de ces maladies.

Nous ne possédons dans le tétanos aucun signe déterminé qui nous permette de formuler une conclusion certaine sur la terminaison de chaque cas particulier. L'expérience nous apprend que la guérison est encore possible, même au cas d'une Yiolence exceptionnelle des symptômes; par contre, il peut se faire des rémissions trompeuses, auxquelles succèdent de nouvelles attaques avec tous leurs dangers, ou pendant lesquelles les malades meurent d'épuisement. Tout ce qu'on peut dire d'une manière générale, c'est qu'on peut espérer une issue favorable quand le malade jouissait antérieurement d'une bonne santé, quand il est au-dessous de 10 ans ou au-dessus de 50, quand la blessure est simple et récente, quand les symptômes sont modérés, quand les troubles de la respiration, de la circulation et de la nutrition ne sont ni trop graves ni trop précoces, quand la peau, d'abord sèche et froide, recouvre sa chaleur et son humidité, enfin* quand la température du corps revient à la normale.

Les auteurs donnent des chiffres très-différents pour la mortalité. D'après Watson, la terminaison serait favorable pour le tiers et jusqu'à la moitié dès cas pfiu intenses et traités à temps. Dupuytren, Rayer, C-loquet ont perdu presque tous leurs malades, mais chez eux intervenaient des conditions très-défavorables. Sur 21 cas soignés par Busch pendant la guerre de Bohème, il y eut 7 guérisons (55 1/5 pour 100). D'après Sims, les chances favorables au<ïmentent quand la maladie dure 7 jours ou dépasse un multiple de 7 jours. Pourtant il y a des cas où la maladie se termine par la mort, après avoir duré plus de "20 jours. Le pronostic

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esl falal quand le pouls s'élève rapidement et se maintient au delà de loi), et ipiand on note les températures excessives que nous avons signalées au début.

Traitement.

Quand on veut ai)précicr les différentes méthodes thérapeutiques et les médicaments employés contre le tétanos, il ne faut pas i)erdj'e de vue que des cas même graves peuvent guérir s])ontanément; que le traitement peut être administré très-près du moment où la maladie aurait guéii naturellement, auquel cas on n'aurait aucun droit à se prévaloir du résultat ; et qu'il est trés-difficilc de faire la part de chaque remède, quand souvent on emploie tant de moyens différents dans un seul et même cas. Si l'on considère le nombre considérable de succès obtenus par les moyens les plus différents, et d'autre part le nombre tout aussi grand des insuccès en dépit de tous les efforts, on reste convaincu que nous ne possédons aucun traitement spécifique du tétanos, et que dans chaque cas, l'intervention médicale doit avoir pour objet d'atténuer les conséquences de la lésion locale, d'apaiser au moins en partie le trouble du système nerveux, et de sauvegarder les forces du malade jusqu'à la cessation naturelle de la maladie.

Nous examinerons en premier lieu les différents procédés qui constituent le traitement externe. Les sections nerveuses, pratiquées par quelques auteurs, restent souvent sans effet, parce qu'on n'est pas sûr d'atteindre toujours au juste le nerf primitivement lésé, et que les centres nerveux sont déjà pris quand la section n'est pas faite de bonne heure. Il ne faut recourir à Y amputation que si la nécessité s'en impose pour d'autres raisons. Langenbeck se prononce en général contre l'amputation, parce qu'elle est sans utilité après l'apparition du trismus et du tétanos, et souvent sans indications avant. La saignée a. peu de suffrages; employée avec précaution, elle pourrait être utile dans certains cas accompagnés d'hypérémies dangereuses. On s'est servi aussi de sangsues, de ventouses scarifiées, de moxas le long de la colonne vertébrale. Les applications de glace sur la colonne vertébrale ont été recommandées par Todd et surtout par Carpenter (celui-ci aurait guéri 16 malades sur 17 par ce seul traitement). Les bains chauds de plusieurs heures ont une action favorable. Les enveloppements dans le drap mouillé, suivis de demi-bains refroidis, seraient très-efficaces, d'après Ebert et Stein, contre l'excitabilité réflexe et les paroxysmes tétaniques. Enfin on s'est servi àe lavements excitants (à la térébenthine, Campbell), et de pommades opiacées ou de liniments chloroformés, pour calmer les douleurs locales.

Parmi les agents anesthésiques, on a employé surtout le chloroforme et Véther. Le chloroforme diminue les crampes , mais seulement pendant la durée de l'anesthésie; aussitôt après, les accidents tétaniques reparaissent. D'après iïobart, on n'obtiendrait aucune amélioration durable, même en prolongeant la chloroformisation pendant plusieurs jours ; cette pratique pourrait même, d'après une autopsie, aboutir à une forte congestion des bronches, avec accumulation de mucosités. Dick, Ord et d'autres ont donné le chloroforme à Yintérieur, combiné avec d'autres agents sédatifs. Dernièrement, on a cité de bons résultats de V hydrate de chloral à doses progressives.

Les substances narcotiques étaient en honneur de toute antiquité, certains auteurs recommandent spécialement quelques-unes d'entre elles. V aconit, vanté parPaget, Campbell, et tout récemment encore par Wunderlich (teinture d'aconit, de 5 à 10 gouttes 5 ou 4 fois par jour en augmentant les doses) , diminue la fréquence du pouls et retarde les convulsions.

L'a belladone, d'après Dupuy et Fournier, atténue la rigidité des muscles, plutôt en employant l'a/roy^meen injections hypodermiques, qu'en donnant le remède à l'intérieur. On a donné l'extrait de ccmnabis indica à la dose de 0,20 à 0,50 d'heure en heure (mais il n'est pas toujours facile de l'avoir de bonne qualité). La ciguë (0,07 à 0,15 d'extrait toutes les heures ou toutes les deux lieures) est surtout recommandée par les médecins anglais; d'après Christison, son action serait la même que celle de l'aconit. La nicotine aurait le pouvoir, d'après des recherches sur les grenouilles, de neutraliser l'action tétanisante de la stryclinine ; Ilarrison et Haughton en ont donné toutes les deux ou trois heures de 2 à 4 milligrammes, en solution dans l'eau et l'alcool; elle diminuerait l'action du cœur et les crampes musculaires, en activant les fonctions de la peau. Cette substance est un poison énergique du cœur et ne serait pas toujours sans danger; dans la plupart des cas, il conviendrait de la remplacer par de forts lavements de tabac. Vopium est un moyen palliatif des plus usités et des plus efficaces ; on le donne à haute dose, de 0,05 à 0,10 toutes les heures, jusqu'à l'apparition des phénomènes de relâchement : dans le tétanos périodique, on lui associe la quinine; les malades en supportent quelquefois des quantités incroyables. On a aussi employé la morphine en injections sous-cutanées, surtout duns le trismus. Les bons résultats que certains auteurs attribuaient à cette médication ont manqué dans bien des cas observés à l'hôpital général de Vienne.

D'autres moyens ont été essayés de nos jours, par l'expérimenlatioii

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cl par la cliiii(jiic: le bromure de potassiuiii, le curaie, rcxlrail de fève de Calabar et rélectricité. Le bromure de potassium, dont nous avons signalé maintes fois l'influence dépressive sur les actions réflexes, a été surtout recommandé par Thompson. 11 faut le donner à haute dose, de 16 à 18 gr. par jour. Le curare était déjà connu de Fontana comme antidote de la strychnine [Traité sur le venin de la vipère, Florence, 1784), et Brodic a démontré en 1811, dans des expériences sur des chevaux, qu'il faisait cesser l'état tétanique des muscles. Les expériences modernes de Cl. Bernard ont prouvé que le curare abolit l'excitabilité de la moelle et des troncs nerveux moteurs, mais sans affecter l'excitabilité des muscles. Les premiers essais sur l'homme ont été faits en 1859, par Vella ; il s'est servi, contre le trismus, de compresses imbibées de curare et appliquées sur la blessure. Peu de temps après, Demme et Gherini ont publié des cas de tétanos guéris par des injections sous-cutanées ou intra-musculaires de curare. D'après Demme, on ne saurait avoir recours trop tôt à ce moyen, surtout dans les crampes tétaniques se propageant de la périphérie au centre, qui restent longtemps localisées et offrent le plus de chances de guérison. La dose à injecter varie de 0,01 à 0,07 ; au bout de quelques minutes, les crampes diminuent et le pouls se ralentit ; on peut revenir à une nouvelle injection au bout de trois à quatre heures, quand l'effet est passé. Sur 11 cas de tétanos par coup de feu, traités par Busch au moyen de curare (guerre de Bohême) , il a eu 5 guérisons. V extrait de fève de Calabar s'emploie aussi de préférence en injection sous-cutanées, de 0,02 à 0,07 toutes les deux ou trois heures ; il est très-utile d'ajouter à la solution du carbonate de potasse, pour diminuer la douleur que cause l'injection et prévenir les abcès. Jusqu'à 1868, on connaissait six exemples de guérison par ce traitement.

Quant à ïélectîncité^ dès l'année 1858, Matteucci avait réussi à diminuer pendant quelque temps la violence des attaques dans un cas de tétanos traumatique, au moyen des courants continus (pile de Volta de 40 éléments). Dans un cas publié par M'Dowall (Lancety 1861), après une seule application de l'appareil électro-magnétique, on avait vu diminuer la dyspnée, et les crampes se suspendre pendant deux heures. Le médecin étant parti, le malade ne fut pas électrisé davantage et mourut bientôt. Nobili, et plus récemment Ranke, ayant vu des grenouilles tétanisées entrer en relâchement sous l'influence des courants constants, E. Mendel a essayé le traitement galvanique dans plusieurs cas de tétanos chez l'homme, avec de bons résultats (Berlin, klin. Wsckr., n" 58, 1868). 11 plaçait le pôle négatif sur les

UOSENTHAL.

vertèbres cervicales, le pôle positif sur l'un des membres supérieurs ou inférieurs, et faisait agir le courant pendant 10 à 15 minutes. Le relâchement ainsi obtenu devenait persistant après plusieurs séances, et le malade finissait par guérir.