CHAPITRE XXXIIl

a. Tremblement.

Le tremblement, impossible à méconnaître même pour les profanes quand il est tant soit peu marqué, ne pouvait échapper à un observateur aussi sagace que Galien. D'après lui, lorsqu'une paralysie résultait d'une diminution dans les fonctions nerveuses, celles-ci n'étant d'ailleurs pas abolies, mais seulement affaiblies et diminuées, il se produisait des tremblements. Le tremblement, ou Tpqxo;, n'était provoqué que par les mouvements, tandis que le T,cû.\kô<; donnait lieu à des oscillations même pendant le repos. En raison des affinités étroites qui existent entre le tremblement et les crampes ((77:aç[x6;), on pouvait considérer le tremblement comme un degré inférieur des crampes.

Cette théorie, digne d'attention et par son ancienneté et par son originalité, a conservé jusqu'à nos jours toute sa valeur pratique. Nous considérons encore le tremblement comme une série de crampes musculaires cloniques intermittentes, à courtes excursions, pouvant être provoquées aussi bien par une action centrale que par des excitations périphériques. Le tremblement peut être produit expérimentalement sur des animaux décapités, en faisant agir sur la moelle un courant faible fourni par un appareil d'induction à interruptions lentes (Volkmann) ; en répétant la même expérience sur des grenouilles empoisonnées par la nicotine, on les voit aussitôt agitées de tremblements par tout le corps. Mais ils ne se produisent pas, si l'on a préalablement injecté du curare ou détruit les centres nerveux; le tremblement se manifeste encore, quand la protubérance et la

moelle allongée ont été conservées (Vulpian). D'après Schiff, en détachant un nerr moteur de son centre (le facial ou l'hypoglosse par exemple), on verrait survenir des mouvements d'oscillation dans les muscles que cette section nerveuse a paralysés : ces mouvements existeraient pendant deux jours, et pourraient durer des semaines ou même des mois.

Chez l'homme, le tremblement dénote un état anormal d'excitation des centres nerveux. Ce surcroît d'excitabilité peut avoir sa source dans Vencéphale, comme dans les commotions psychiques (chagrin, frayeur, angoisse), où l'on voit tout le corps saisi de tremblements; ou bien le tremblement s'observe comme premier symptôme d'excitation de la motilité dans les tumeurs, les scléroses ou les ramollissements, atteignant les ganglions cérébraux ou les parties contiguës (Ducheck, Leyden, Charcot). Très-souvent, on reconnaît que l'excitabilité morbide, qui accompagne le tremblement, a son point de départ dans /a moelle. Des spasmes musculaires intermittents pourraient donc se produire dans les différentes dégénérations de la moelle (à la suite de traumatismes, dans l'atrophie musculaire progressive) sous forme de secousses limitées, ou de crampes cloniques plus étendues occupant les membres, le tronc ; ce sont alors des crampes réflexes succédant à l'irritation de la moelle, et surtout de la substance grise. il n'est pas rare que le tremblement ait pour cause un raccourcissement des muscles antagonistes, entraînant des mouvements tremblés et saccadés. Dans les cas d'excitabilité intense des centres nerveux (comme dans la sclérose cérébro-spinale, certaines formes *de myélite et d'ataxie), l'influence de la volonté suffit , pour irriter les nerfs moteurs et provoquer des tremblements très-marqués dans les membres.

Tandis que dans les affections dont nous venons de parler, le tremblement ne survient qu'à la suite de mouvements volontaires, d'excitations psychiques, ou même d'impulsions périphériques (comme les mouvements passifs), il est par contre une autre série de cas, dans lesquels le tremblement persiste même pendant le repos, et ne disparaît que sous l'influence du sommeil. Dans ces cas, l'impulsion volontaire agit encore pour augmenter l'intensité des tremblements. Les dépenses de force momentanées conservent habituellement leur vigueur normale, mais souvent elles s'accompagnent d'un épuisement très-marqué. Les formes de cette espèce résultent de l'action de substances toxiques (alcool, opium, poisons métalliques), ou de maladies graves (fièvre typhoïde et intermittente, pneumonie des ivrognes). Dans ces états d'excitabilité morbide des centres nerveux, les oscilla-

lions du courant sanguin suffisent à provoquer des crampes musculaires. Dans les formes récentes, l'action motrice et sensitive du courant galvanique sur les nerfs peut être notablement augmentée, et diminuée au contraire dans les formes anciennes. Dans l;i sclérose dos centres nerveux, et dans les tremblements qui dépendent de l'axe spinal, on peut souvent provoquer des tremblements intenses au moyen de forts courants d'induction.

Le tremblement peut n'affecter qu'une partie des membres, plus souvent des supérieurs que des inférieurs, ou bien les muscles du cou et de la tête. Mais dans d'autres cas presque tous les muscles en sont atteints, y compris ceux de la face, de la mâchoire inférieure et de la langue, et la parole est notablement embarrassée. Quelquefois les mouvements tremblés se limitent aux muscles oculaires (sous forme de nystagmus). Le tremblement peut aussi, comme nous l'avons montré plus haut, se montrer d'une manière passagère sous l'influence de certaines impressions sensorielles, ou dans le cours de certaines maladies ; quelquefois le tremblement constitue un symptôme qui dure toute la vie. Quant aux modifications qu'il peut subir dans son intensité, elles dépendent ordinairement des causes que nous avons indiquées plus haut.

Au point de vue étiologique, il convient de remarquer, en premier lieu, que le tremblement attaque de préférence les sujets nerveux et facilement excitables. Les enfants délicats, nés d'une mère nerveuse, présentent assez souvent du tremblement pendant les premières années de leur vie ; on s'en aperçoit à la manière dont ils tiennent leur cuiller, ou dans leurs premiers exercices d'écriture; il disparait ensuite à mesure que les enfants se fortifient. Le sexe féminin, plus sensible et plus facilement excitable, présente en général une plus grande prédisposition au tremblement que le sexe masculin. Pour celui-ci, ce sont les surexcitations des fonctions génitales, et surtout l'onanisme, qui déterminent des formes précoces et opiniâtres de tremblement. A un âge plus avancé, le tremblement peut être déterminé par l'alcoolisme chronique, l'opiophagie, l'abus de tabac fort, l'action des vapeurs mercurielles ou des préparations saturnines auxquelles l'organisme est soumis dans certaines professions, l'usage prolongé et intempestif de cosmétiques ou de fards contenant du mercure ou du plomb. Il n'est pas rare que les maladies graves laissent à leur suite, comme nous l'avons dit plus haut, un tremblement des membres, de même les hémorrhagies abondantes, l'hystérie, les causes morales dépressives prolongées ou répétées, les efforts physiques ou intellectuels. Nous avons signalé, dans les premiers chapi-

1res, le rôle de certaines maladies du cerveau et de la moelle dans la production du tremblement. Enfin, l'affaiblissement particulier à la vieillesse est encore une cause qui favorise l'apparition du tremblement.

Quant au traitement du tremblement, il consiste à agir sur la cause première du mal, à diminuer l'excitabilité anormale des centres, et à supprimer certaines influences nuisibles. Le tremblement nerveux de l'enfance et de la puberté se combat par des lotions sur tout le corps avec de l'eau froide ou du vinaigre, ensuite au moyen d'affusions fraîches sur le dos dans un demi-bain tempéré. Dans l'anémie ou la faiblesse générale consécutives aux maladies graves, on ajoutera aux moyens précédents les eaux minérales ferrugineuses, la quinine, les vins légers et le séjour dans les montagnes.

Dans le tremblement résultant d'une vive excitabilité du système spinal, Eulenburg [Berl. klin. Wschr, n° 46, 1872) a obtenu de bons effets de V arsenic. Se basant sur les recherches de Sklarck {Arch. de Reichertet du Bois, 1866), qui avait vu les préparations d'acide arsénieux déterminer une paralysie des portions sensibles de la moelle, avec conservation des fonctions motrices, Eulenburg a donné d'abord la liqueur de Fowler à l'intérieur, mais sans succès; le tremblement ne disparut que par les injections sous-cutanées (une partie de liqueur de Fowler pour deux parties d'eau ; le tiers ou la moitié de la seringue représentant de 0,11 à 0,17 du mélange, une fois par jour, et ensuite tous les deux jours).

On obtient souvent d'excellents effets de VJujdrothérapie dans les différentes formes de tremblement ; elle diminue l'excitabilité morbide des centres, et l'excès des actions réflexes. On commence par des irrigations dorsales fraîches dans un demi-bain dont on abaisse graduellement la température ; plus tard on fait précéder le demi-bain de lotions humides ; à mesure que le système nerveux reprend de l'énergie, on passe aux douches et aux grands bains. Les bains de mer sont utiles aussi dans ces cas.

Dans certaines formes de tremblement nerveux, le traitement électrique paraît avantageux. On fait passer des courants galvaniques stabiles ascendants ou descendants à travers la colonne vertébrale, et de là vers les nerfs des membres affectés de tremblement ; cette pratique vaut mieux que la faradisation, parce que des courants à tension trop forte augmentent l'excitabilité des centres, et peuvent aggraver le tremblement. Dans le tremblement limitédes mains, comme cliez les convalescents de fièvre typhoïde, dans le tremblement saturnin et mercuriel, on peut faire disparaître les mouvements trcm-

blés, en excitant modérément les muscles de la main au moyen des courants induits. Déjà au siècle dernier, De Ilacn (Ratio medendl, 1. 1, 1757) traitait avec succès, au moyen de la machine électrique, des cas de tremblement chez des ouvriers travaillant les métaux. Les formes de tremblement graves et invétérées résistent à l'électricité. On a obtenu de bons effets, dans certains cas de tremblement, d'une gymnastique bien réglée.

Le tremblement alcoolique est heureusement modifié, dans la plupart des cas, par la morphine ou l'extrait d'opium à l'intérieur ou en injections sous-cutanées. Quand ces moyens, ainsi que la digitale à à haute dose, se montrent insuffisants, le Moral est indiqué (3-5 grammes en une fois). Il faut, en pareil cas, recourir à des doses d'autant plus élevées, que le malade est habitué à des spiritueux plus forts. Dans plusieurs cas Aq tremblement mercuriel et sénile, Oulmont se serait bien trouvé de ïhyosciamine (0,005 à 0,012 par jour).

b. Paralysie agitante.

La paralysie agitante représente la forme la plus grave du tremblement ; elle a été observée et décrite avec soin pour la première ibis par Parkinson [Essay on the shaking palsy, London, 1817). La gravité de cette affection résulte de son intensité particulière, de son accroissement et de son extension continus, et de sa terminaison par une paralysie généralisée. Ici, le tremblement est un signe caractéristique de la déchéance de la motilité ; il est aussi le précurseur de la paralysie.

Les lésions anatomiques propres à la paralysie agitante ne souLlDas encore connues. Dans les cas de Parkinson, Marshall-HaH',''^polzer, Lebert, etc., on a trouvé des indurations et des hyperplasies de la protubérance, des tubercules quadrîjumeauxet de la moelle allongée, mais l'examen histologique fait défaut ; d'ailleurs, si l'on en juge par les lésions décrites, ces cas appartiendraient à la sclérose en plaques, dont les caractères distinctifs n'étaient pas encore connus à cette époque. On a rencontré aussi quelquefois des foyers de ramollissement dans le cervauoule bulbe, de Fencéphalite et de la sclérose de la corne d'Ammon (Ghwostek) ; ces lésions doivent être considérées comme des complications accidentelles.

On doit attacher plus d'importance aux altérations constatées récemment dans trois cas par Charcot et Joffroy (Soc. de Biol. 1871). Dans tous ces cas il y avait une oblitération du canal central par prolifération des éléments épithéliaux, un développement de noyaux

autour du canal, une forte pigmentation des cellules nerveuses, surtout dans les colonnes de Clarkc ; dans deux cas, il y avait des amas de corpuscules amyloïdes, et dans l'un une sclérose partielle de la protubérance. Quant à la signification pathologique de ces altérations inflammatoires de la moelle et des autres régions, de nouvelles recherches et de nouvelles observations en décideront.

L'explosion de la paralysie agitante est souvent précédée de prodromes : congestions de la tête, insomnie chronique, irritabilité manifeste, secousses ou sensations passagères de faiblesse dans les membres. La confirmation de la maladie se traduit par un léger tremblement, le plus souvent aux membres supérieurs ; il se montre d'abord, dans quelques groupes musculaires de peu d'étendue, souvent sous forme de petits mouvements de pronation et de supination de l'avanl-bras, se succédant très-rapidement. Au début, ces mouvements involontaires peuvent être complètement dominés par le malade, ou atténués en soutenant le membre où ils se passent ; ils cessent également pendant le sommeil. Plus tard, le mouvement trémulant augmente d'intensité, il s'exagère sous l'influence des émotions, du froid, des efforts, et s'étend à une moitié du corps, souvent à droite pour commencer ; à une période ultérieure, il gagne le bras et la jambe du côté opposé, et les muscles de la mâchoire inférieure, des lèvres et de la langue. Les formes paraplégique et alterne du tremblement sont rares. Si le malade se place dans l'extension, et qu'on lui soutienne le tronc de chaque côté, le tremblement s'arrête pour un certain temps. Les malades ont ordinairement la physionomie immobile, les yeux très-limités dans leurs mouvements ; souvent leur bouche est remplie de salive qu'ils ont de la peine à avaler, la parole est dure, quelquefois saccadée, l'écriture pointue et oblique. Si l'on explore attentivement la motilité, on y découvre tôt ou tard des troubles caractéristiques. Les muscles des extrémités, du tronc, et le plus souvent ceux de la nuque sont rigides et donnent aux malades une sensation de crampe, les mouvements volontaires sont raides et ralentis (Charcot). Si la tension tonique prédomine dans les fléchisseurs, le cou et le tronc s'inclinent en avant dans la station droite ; les membres supérieurs d'abord, et ensuite les membres inférieurs prennent une attitude demi-fléchie. Le pouce est ordinairement en adduction, dirigé vers la paume de la main, les mouvements des articulations des phalanges et du carpe sont notablement gênés, les malades ne peuvent porter en arrière la main à leur épaule. Dans la marche, le corps s'incline vers le côté hémi-parésié. Quand la maladie se prolonge, il survient, comme l'a fait ressortir Charcot, une

Tr.EM ELEMENT ET PAUALYSIE AGITANTE. h'JÔ

yllitudc caractéristique des nieiiibrcs : flexion des premières plmlaiiges, forte exleiisioii des phalangines, flexion légère des phalangettes. La démarche est précipitée et incertaine. Sauvage et Sagar ont donné comme signe pathognomonique une tendance à courir, et à tomber en avant ou en arrière; elle n'existe pas toujours, et n'est qu'une complication des périodes ultérieures, consécutive à l'effort que font les malades pour maintenir leur centre de gravité dans la base de sustentation. On arrive quelquefois à imprimer aux malades un mouvement de recul, en exerçant une traction imperceptible sur leurs vêtements (Gharcot). Plus la maladie approche de sa terminaison fatale, plus on voit les parésies se changer en paralysies. Le tremblement persiste alors pendant le sommeil, qui peut être troublé par les secousses que le malade communique à son lit; vers la fm, les embarras de la parole, de la mastication, de la déglutition, aboutissent à une abolition complète de ces différentes fonctions.

Les troubles delà sensibilité sont les suivants : sensation d'' engourdissement dans les doigts, douleurs névralgiques dans les membres affectés de tremblement,' douleurs à la nuque ou dans le dos (observées par Blasius et Topinard), sensibilité de certains points de la colonne vertébrale ou des troncs nerveux à la pression, sensation de froid dans les extrémités affectées, ou sensation anormale de chaleur, sans élévation de température (Gharcot). V exploration électrique fournit, dans les premiers temps, des réactions normales ; à une période ultérieure de la maladie, il y a diminution de la contractilité électrique des muscles de l'avant-bras et de la main. L'excitabilité galvanique des nerfs est normale au début, plus tard elle est souvent diminuée ; la réaction est quelql ,i'ois accrue, quand les symptômes d'excitation se généralisent.

Topinard a publié l'observation d'un médecin [Gaz. des hôpit. n° 21, 1866) qui avait des illusions de la vue, une augmentation des désirs sexuels, et du diabète sucré. Les troubles psijchiques font partie des symptômes terminaux, et s'accompagnent d'inappétence, de l'clàchement des sphincters, et d'escliares gangreneuses des téguments. Les malades meurent d'hypostase ou d'œdéme pulmonaires, dans un état de marasme, de sopor et de délire.

Gomme causes de la paralysie agitante, on donne les maladies débilitantes, et l'action prolongée du froid. Les secousses morales (comme la frayeur), qui dans les dix premières années de la vie, chez les sujets prédisposés, donnent naissance à la chorée, à l'épilepsie, à l'hystérie, déterminent souvent, à un âge plus avancé, la paralysie agitante. J'ai vu un homme de 60 ans, auquel on avait

ouvert un anthrax de la nuque ; il fut pris aussitôt d'un tremblement du bras droit, qui empêcha de panser la plaie, et qui s'étendit ensuite aux autres membres. Quand les centres nerveux sont doués d'une excitabilité anormale, soit héréditaire, soit acquise sous l'influence de fortes excitations, chaque période de la vie présente des réactions particulières, affectant principalement la sphère motrice ; il en résulte quelquefois des formes morbides doubles, comme le montre un fait rapporté page 478, où Thystérie était combinée à des symptômes de paralysie agitante. Parmi les causes prédisposantes, la vieillesse tient le premier rang. Dans un cas, j'ai vu la paralysie agitante survenir dans les extrémités paralysées, à la suite d'une apoplexie cérébrale.

La paralysie agitante est assez souvent confondue avec des tremblements de différentes sortes. Une observation attentive permettra d'arriver au diagnostic exact. Les signes différentiels de la sclérose des centres nerveux ont été exposés dans le chapitre consacré à cette maladie. La distiction de la chorée et de la paralysie agitante sera discutée plus loin, à propos de la chorée. Dans le tremblement sénile, ce n'est pas seulement les membres, mais surtout la tète, qui sont agités de mouvements continuels de tremblement ; de plus, on ne rencontre ici ni douleurs névralgiques, ni hémiparésie, ni la raideur musculaire caractéristique, ni la déformation des mains, ni la tendance aux mouvements de propulsion ou de recul. Le tremblement alcoolique se caractérise par l'état d'agitation des malades, par le délire dans lequel ils sont poursuivis par toute sorte de visions imaginaires (surtout par de petits animaux), par la diminution du trem- Ijleinent sous l'influence des spiritueux, ainsi que des opiacés à liante dose. Le tremblement mercuriel est presque toujours précédé de salivation, ulcérations de la gorge, gonflement des gencives, fétidité de l'haleine, diarrhée, perte d'appétit et abattement. Le tremblement saturnin se reconnaît à l'existence antérieure de coliques de plomb, d'arlhralgies, à l'état de la bouche, aux parésies musculaires, et à l'abolition partielle de la contraclilité électro-musculaire dans les extenseurs du bras. Le tremblement des mangeurs d'opium s'accompagne des signes suivants : coloration livide de la face, physionomie abattue ; regard éteint, pupilles très-rétrécies, amaigrissement considérable, constipation opiniâtre, perte d'appétit, tendance au vertige, aux préoccupations mornes, attitude mal assurée du corps. Le pronostic de la paralysie agitante est absolument défavorable, dans les formes de longue durée ou à développement rapide. Quant la maladie est plus récente et moins étendue, elle est susceptible d'une cer-

ClIORÉE ET SES DIFFÉRENTES FORMES. 595

tainc amélioration; quant aux guérisons, elles sont exccssivemcnl rares, et les rechutes très-fréquentes.

Dans la plupart des cas, le traitement doit se borner à circonscrire ou à modérer quelques-uns des symptômes. Les succès, d'ailleurs exceptionnels, ne sont aussi que momentanés. Les traitements par la strychnine, l'ergotine, l'opium, le curare, l'extrait de fève de Calabar, n'ont donné aucun résultat encourageant. Certains auteurs auraient prescrit les eaux minérales sulfureuses avec quelque utilité. Elliotson aurait eu un cas de guérison par l'usage prolongé du carbonate de fer. Romberg a employé des af fusions froides dans un bain chaud. Dans les cas récents, le traitement galvanique (courants stabiles à travers la colonne vertébrale et de là vers les extrémités nerveuses) peut améliorer le tremblement et les douleurs, mais sans augmenter les forces ; dans les formes invétérées, l'électricité ne sert à rien. Les pratiques hydriatiques mitigées (frictions, enveloppements de courte durée, demi-bains refroidis avec affusions dorsales) ont une action tonique, favorisent l'appétit et le sommeil. Vhyosciamine réussirait, d'après Charcot, à modérer les accidents. Eulenburg^s'est bien trouvé des injections sous-cutanées de liqueur de Fowler, comme nous les avons indiquées plus haut ; les recherches entreprises à la Salpetrière n'ont pas donné d'aussi bons résultats. Ordenstein aurait réussi avec le 7iitrate d'argent.