MÉNINGITE SIMPLE

AXATJMIfc: l'ATIIOLOGIQUE ET RECIIEnCIIES EXPÉRIMENTALES.

Dans la forme aiguë, la pie-mère est vivement injectée et inlillrée d'un exsudât purulent, qui se montre surtout à la convexité des hémisphères cérébraux, et intéresse particulièrement leur parlie interne; dans d'autres cas, il est limité aux lobes antérieurs, à hi scissure de Sylvius, ou à la scissure médiane, entre les deux hémisphères. Cet exsudât jaunâtre, épais, formé de corpuscules purulents et de fibrine à granulations fines, remplit l'espace sous-arachnoïdien (où, suivant Klob, le pus est fourni par l'épilhélium de la face inférieure de l'arachnoïde); souvent il se dépose en plus grande abondance le long des vaisseaux. Dans les cas plus intenses, les produiis inflammatoires suivent les scissures et atteignent la base, se répan dant en avant ou en arrière ; d'après Bednar, chez les très-jeunes enfants, la pie-mère du cervelet peut elle-même être atteinte.

Souvent aussi l'arachnoïde est louche, et tapissée de pus. La substance corticale est d'ordinaire ramollie, décolorée, infiltrée de globules purulents; très-souvent elle est parsemée d'hémorrhagies capillaires, et adhère si intimement avec les exsudais formés à la face interne de^la pie-mère, qu'il est parfois impossible de les détacher sans entamer le cerveau.

Dans la méningite chronigue, comme elle existe dans l'idiotie, la paralysie générale progressive, l'épilepsie et la syphilis, on trouve de ï'épaississement et une transformation fibreuse de l'arachnoïde et de la pie-mère; en certains points, elles sont soudées à la substance coiticale, qui est rouge; d'après L. Meyer (Centralbl. f. d. méd. Wiss. ^"' (S et 9, 1867), celle-ci, dans la paralysie progressive, est riche en vaisseaux de nouvelle formation, avec prolifération endogène des noyaux, qui existerait aussi dans la substance médullaire ; on trouverait niôjne ces lésions, d'après Westphal, dans les méninges spinales et dans la substance de la moelle. Dans ces mêmes cas où le processus inflammatoire a une marche chronique, il entraine l'atrophie de la substance corticale, et quelquefois du cerveau tout entier; les ventricules sont dilatés et remplis de sérosité. Forster a observé la dégénérescence caséeuse de l'exsudat formé dans les sillons, et son enkystementdans du tissu conj on ctif.

Les données expérimentales obtenues clans ces derniers temps sur les signes de V augmentation de la compression cérébrale doivent être prises en considération dans la pathologie des méninges. D'après les recherches manométriques de Leyden sur des animaux trépanés (Arch. de Virch., 37 Bd., p. 519), et d'après les expériences de Pagenstecher (lïcidelbcrg, 1871) et de Jolly (Wïirzbourg, 1871) sur la compression cérébrale, on doit tenir grand compte de l'intensité de la pression que subit le cerveau, rapportée à la quantité de matière injectée qui exerce cette compression. Lors môme que les expériences sur les animaux ne présentent pas cette diversité des symptômes, qui est le propre des états morbides de l'homme, les signes fournis chez les animaux par l'augmentation de la compression cérébrale n'en sont pas moins instructifs. Ici encore c'est la douleur qui apparaît en premier lieu, et se manifeste par des gémissements, des cris et de l'agitation. La perte de connaissance se traduit par la stupeur, la somnolence et le coma complet ; les crampes expriment l'irritation des parties motrices. Du coté des organes des sens, on trouve des spasmes des muscles de l'œil, Vinégalitê, et dans les cas graves la dilatation des pupilles. Comme phénomènes circulatoires , l'augmentation de la compression cérébrale produit d'abord le ralentissement, ensuite une grande accélération du pouls (irritation et paralysie du nerf vague, Leyden). La respiration subit aussi l'influence de l'augmentation de pression; elle est d'abord irrégulière et plus fréquente ; plus tard, surtout dans le coma, elle est ralentie et profonde. La température, dans les cas graves, s'abaisse d'une manière continue jusqu'à la mort.

Comme le montrent les symptômes de compression que nous étudierons plus loin dans la méningite et dans d'autres affections cérébrales, l'observation clinique est ici en parfait accord avec les résultats de l'expérimentation.

Étiologi

le.

La méningite primitive simple (leptoméningite ou méningite de la convexité, de plusieurs auteurs) n'est pas une maladie fréquente, si l'on excepte les exacerbations épidémiques de certaines années. L'inflammation des méninges peut survenir à tous les âges. D'après Bierbaum (Die Meningitis simplex, Leipzig, 1866), elle attaque de préférence les enfants à la mamelle et ceux qui n'ont pas atteint deux ans, et se présente surtout avec la forme convulsive vers le milieu plutôt (pi'à la fm de la première enfance. Dans la seconde enfance, la

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méningite simple est beaucoup plus rare, et dimimie encore de fréquence aux appi'oclies de la pubeilé. Dans l'adolescence cl l'âge adulte, ba l'récjuence augmente de nouveau. A un âge plus avancé, les cas aigus s'o])scrvent rarement, tandis que la forme chronicjne, surtout en faisant entrer en ligne de compte l'aliénation mentale, est beaucoup plus commune. La proportion est plus forte ponr le sexe masculin que pour le féminin.

La méningite simple primitive survient après l'irritation et la commotion cérébrales. 11 faut placer ici les blessures de la tète, Taction du froid ou des rayons solaires, les efforts intellectuels et toute surexcitation violente. Suivant J. Rosenthal, la méningite de la base, que l'on observe après les blessures par coup de feu de la colonne vertébrale, serait duc à l'écoulement du liquide céplialo-racliidicn, et à l'ébranlement propagé jusqu'à la base du cerveau; pour Fisclier, la méningite trauinatique dans la commotion cérébrale tiendrait à l'irritation du cerveau et de ses méninges par des esquilles osseuses. La méningite secondaire se montre comme lésion de voisinage dans la pachyméningite, la sypliilis cérébrale (Griesinger), l'inflammation et la tbrombose des sinus, la carie des os du crâne, l'otite interne et le chémosis du globe oculaire (Leyden et Forster) . La méningite constitue parfois une complication d'autres affections inflammatoires, comme de la bronchite, de la pneumonie, de la pleurésie, de la péricardite, des exanthèmes aigus, de l'érysipèle et du rhumatisme articulaire aigu. Enfin, la méningite peut se montrer aussi à la suite de la maladie dcBright, dans la pyohémie, l'endocardite, les affections puerpérales, la phlébite, la fièvre typhoïde, la dysenterie, et chez les carcinomateux.

Symptomatologie.

L'invasion de la méningite s'annonce ordinairement par de la fièvre et des symptômes du côté de l'encéphale. Le malade accuse surtout de la lourdeur de tôle et une céphalalgie violente. Souvent le mal de tôle, qu'il soit diffus ou circonsciit, est intermittent et se développe si lentement, que le patient peut encore pendant un certain temps vaquer à ses occupations, jusqu'à ce que l'apparition de la fièvre, de la faiblesse, des vomissements, et la plus grande violence de la céphalalgie démontrent l'approche d'une maladie grave. Dans beaucoup de cas la céphalalgie augmente très-rapidement, sous forme d'élancements passagers; le malade perd connaissance et porte souvent les mains à sa tête ; chez les enfants, il y a des cris

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aigus, fréquents et subits. Parmi les plus communs des symptômes d'irritation au début, il faut mentionner aussi les bourdonnements d'oreilles, la photopsie, la photophobie et l'hypéresthésie de l'ouïe.

A ces symptômes initiaux vient bientôt s'ajouter la fièvre. Elle est assez souvent précédée de frissons, qui pourtant peuvent manquer complètement. Le pouls et la température atteignent promptement une augmentation considérable, et pendant longtemps (d'après AVunderlich, Rosenstein, et mes propres observations) se maintiennent à des chiffres très-élevés (le pouls, de 120 à 150 et au delà ; la température,de 40 à 41^" C.).La respiration peut s'accélérer jusqu'cà 50 ou 40. D'après l'observation clinique et d'après le résultat des autopsies, la fièvre est en rapport avec Vintensité et V extension du processus exsii- (latif, et les variations du pouls concordent avec des variations analogues de la température et de la respiration. La connaissance et les facultés intellectuelles sont plus ou moins troublées dès le début de la maladie ; une inquiétude maladive, l'irritabilité, la lenteur des idées, l'embarras de la parole, la tendance à l'apathie, à la somnolence et au délire, précèdent la perte de connaissance. Du côté de l'œil, il n'est pas rare d'observer du strabisme, et une rotation particulière du globe oculaire. Les pupilles ^ dans la plupart des cas, sont rétrécies au début, ou bien elles sont inégales, avec de fréquents changements d'un côté à l'autre; plus tard, dans les cas graves, à terminaison fatale, elles restent constamment dilatées et deviennent insensibles. Souvent ces symptômes caractéristiques du côté des pupilles n'existent pas.

Comme troubles de la sensibilité, il faut citer, outre la céphalalgie, dont il a déjà été question, une liypéresthésie cutanée caractéristique. Chez les malades qui sont déjà dans la coma, on note, en passant la main sur la peau des membres ou du tronc, une impression douloureuse et une augmentation de rexcitabililé réflexe. D'après Trousseau, en effleurant légèrement la peau chez les enfants atteints de méningite, on produit des taches érythéniateuses. Du côté de la motilité, les symptômes d'irritation sont les suivants : In contracture des muscles de la nuque, des mouvements convulsifs des membres supérieurs ou inférieurs ; plus rarement, des convulsions générales (sauf chez les enfants), des s})asmes toniques ou cloniques des muscles des mâchoires (mâchonnement, grincements des dents, trismus, surtout chez les enfants) ; enfin, des soubresauts de tendons et du tremblement des mains. Chez les jeunes enfants, dont les fontanelles encore ouvertes sont distendues par un exsudât abondant, une pression exercée sur les fontanelles peut provoquer

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des convulsions. Avec raugmentationdc la compression cérébrale apparaissent des paralysies; elles sont ordinairement localisées et atteignent de préférence les muscles de la face, plus rarement ceux des extrémités. Les hémiplégies bien distinctes et complètes ; la paialysie des sphincters, précédée, de rétention d'urine (et souvent d'un haut degré d'albuminurie, suivant Piosenstein), constituent des symptômes rares, qui se montrent surtout quand l'exsudation se comj)lique d'œdéme de la substance cérébrale. Aux stades ultimes appartient Taugmentation des syjnptùmes de paralysie et du coma.

Le pouls, que nous avons dit être plein et rapide au début, devient par la suite irrégulier et mou; par l'augmentation de la c(»mpression cérébrale, il se ralentit considérablement, puis il se relève et redevient fréquent ; dans la dernière période,ilest très précipité (140 pulsations et plus). La respiration est également très-fréquente (60 et plus) .

La durée de la méningite simple présente de grandes inégalités. Dans les cas légers, dont le diagnostic, d'ailleurs, reste toujours douteux, les symptômes graves peuvent s'amender de bonne heure et la maladie marcher vers la guérison. Mais le plus souvent, quand La maladie se termine par la mort, sa durée est courte. Chez les adultes, tout peut se terminer dans le cours ou à la fm de la première semaine, chez les enfants, dans l'espace de quelques jours; dans certains cas, la mort n'arrive qu'après deux ou trois septénaires, et môme au bout de plusieurs mois, quand la méningite passe à l'état chronique.

Diagnostic et Pronostic,

En l'absence de symptômes initiaux bien caractérisés, il n'est guère possible d'arriver au diagnostic ; par contre, l'apparition de symptômes cérébraux bien nets, au milieu du meilleur état de santé, leur aggravation rapide et leur violence, permettront souvent de reconnaître de bonne heure l'existence d'une méningite simple. Il en est de môme de la méningite provoquée par l'irritation ou par la commotion cérébrales, ainsi que de la forme secondaire qui succède quelquefois à la carie des os du crâne ou à l'otorrhée. Dans ces derniers cas pourtant, l'expérience nous apprend que des états inflammatoires des méningites, môme graves en apparence, peuvent rétrocéder prompte m.entj On confondra difficilement la méningite avec une violente irritation gastro-intestinale, avec une broncho-pneumonie ou avec le début d'un exanthème aigu. La fièvre typhoïde se reconnaît à l'aspect caractéristique de la langue, à la régularité du pouls et de larespi-

ration, et à la diminution de la sensibilité cutanée. Le diagnostic devient très-difficile, pour ne pas dire impossible, dans les cas, comme ceux de Loschner et de Steiner, où une méningite se développe en pleine évolution de la fièvre typhoïde.

Lliypérémie cérébrale se distingue de la méningite par l'absence des symptômes prémonitoires du côté des facultés intellectuelles; on n'y trouve pas non plus raugmentation rapide de la fièvre dont l'invasion est souvent marquée par des frissons, ni les mouvements convulsifs tendant à se généraliser, ni la pâleur remarquable de la face, ni la distorsion des traits qui existent chez les malades atteints de méningite. Le diagnostic différentiel entre la méningite simple et la méningite tuberculeuse sera discuté quand nous traiterons de cette dernière affection. La forme méningée du rhumatisme cérébral manque ordinairement de vomissements et de convulsions ; elle se reconnaît aussi à la coexistence des inflammations poly-articulaires, et à leur disparition lorsque éclatent les symptômes cérébraux; plus tard elle présente quelquefois des troubles psychiques, et surtout de la mélancolie. Dans un cas publié par moi (in Wochenhl. d. Ges. d. Aerzte, n°' 17 et 18, 1865) un état complet de mélancolie s'était développé dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu; à la suite de cet (tat, j'observai aux membres inférieurs une abolition complète de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaires , qui ne reparurent que plus tard, pendant la convalescence, après la résorption des exsudais intra-cràniens ou la disparition de l'œdème cérébral.

L'éclampsie des enfants diffère de la méningite convulsive, qui en est chez eux la forme la plus fréquente, par la durée ordinairement plus courte des convulsions (un quart d'heure, une demi-heure), par les rémissions plus fréquentes dans la journée (si la maladie, ce qui est rare, se prolonge au delà d'un jour), et par la marche habituellement très-rapide de l'éclampsie; souvent on trouve, comme éléments du diagnostic, l'existence de quelque cause occasionnelle, d'une disposition héréditaire, ou de retours périodiques de l'affection. L'encéphalopathie urémique se distingue de la méningite simple par les hydropisies qui devancent de loin les accidents cérébraux, par la présence de sang et d'albumine dans les urines ; la marche est plus rapide, il n'y a pas de mouvements de fièvre, ni d'accélération du pouls. D'après Voltolini (Monatsschrift. f. OhrenJieilkunde, n'' 1 , 1 867), l'inflammation aiguë du labyrinthe chez les enfants peut prendre les caractères d'une méningite. En effet, rinflanimalion du labyrinthe s'accompagne de symptômes cérébraux violents, de perte de connaissance, de vomissements (obtenus expérimentalement ])ar Czermak