MALADIES DES MUSCLES OCULAIRES

ment électrique que nous exposerons à propos des paralysies des muscles oculaires.

Les paralysies des muscles oculaires peuvent être soit une complication, soit un symptôme initial d'affections centrales, ou résulter de causes périphériques. Les paralysies de V oculo-moteur commun sont les plus fréquentes, et s'observent dans les circonstances suivantes : refroidissement; syphilis (atteignant le nerf dans ses portions centrale ou périphérique); tumeurs orbitaires; processus méningés circonscrits de la base du crâne ; tumeurs des pédoncules cérébraux (paralysie de l'oculo-moteur du côté de la tumeur, avec tendance à se propager au nerf du côté opposé) ; hémorrhagies et ramollissement des ganglions cérébraux, du pédoncule cérébral et des parties voisines ; ataxie (quelquefois avec paralysie simultanée d'autres nerfs oculaires) ; enfin diphthérie, anévrysmes de la carotide (Lebert). La paralysie de V oculo-moteur externe simple ou double survient dans les affections centrales, et dans le rhumatisme, la syphilis, les lésions orbitaires, les traumatismes et les tumeurs cérébrales ; il est de môme de la paralysie du nerf pathétique.

Les paralysies oculaires d'origine cérébrale peuvent atteindre les muscles partiellement ou en totalité, exister symétriquement des deux c(Més, ou s'étendre progressivement à plusieurs nerfs oculaires. Ces paralysies constituent assez souvent (sous forme d'insuffisance et de diplopie) les premiers signes d'affections cérébrales chroniques (tumeurs, inflammations de la base, anévrysmes du cerveau), et dans ce cas on reconnaît leur véritable caractère aux conditions suivantes : coexistence de céphalalgie, de vertiges, apparition précoce d'une névro-rétinite (hyperémie et gonflement), de mouvements convulsifs plus ou moins circonscrits ou généralisés, de lourdeur des extrémités (ordinairement à forme hémiplégique) ; embarras de la parole, troubles des facultés intellectuelles; accidents ultérieurs du coté d'autres nerfs crâniens ; parésies ou paralysies des membres.

Les paralysies oculaires d'origine spinale (prodrome fréquent de l'ataxie) s'accompagnent de névralgies vagues dans les branches des plexus cervical et brachial, dans le sciatique ; elles se compliquent de sensations anormales dans le dos, dans les genoux ou la plante des pieds, d'excitation sexuelle (pollutions, érections fréquentes, diminution de la puissance virile), d'une tendance à la fatigue, se manifestant quelquefois dès le lever, d'une sensibilité extrême au vent et à l'humidité, et d'augmentation de l'excitabilité galvanique des troncs nerveux. Les paralysies oculaires d'' origine bulbaire (de l'oculomoteur externe, commun) résultent d'une affection des noyaux ner-

veux correspondants, dans la paralysie labio-glosso-pharyngée el Tataxie, et s'accompagnent d'autres signes caractéristiques de ces maladies. Les paralysies oculaires d'origine ^périphérique sont ordinairement de cause rhumatismale; elles évoluent sans autre symptôme d'une affection centrale et affectent principalement les oculomoteurs commun et externe. D'après les expériences de E. II. AVeber, les régions oculaires, surtout au niveau des angles interne et externe, seraient particulièrement sensibles au froid et à la chaleur.

Le diagnostic ne présente aucune difficulté particulière dans la plupart des paralysies oculaires. Dans la paralysie complète de Voculomoteur commun, la paupière supérieure est tombante, l'œil n'est plus mis en mouvement que par le droit externe et le grand oblique ; il y a par conséquent un strabisme externe, et l'œil n'accompagne pas celui du côté sain dans ses mouvements; ce sont des mouvements de la tête qui y suppléent. La pupille est modérément dilatée (paralysie du sphincter de l'iris), l'œil ne s'accommode plus que pour une seule distance visuelle (paralysie du tenseur de la choroïde). Dans la paralysie isolée de la branche supérieure, il y a du ptosis, mais l'œil conserve ses mouvements de latéralité ; dans la paralysie de la branche inférieure, il n'y a pas de ptosis, mais du strabisme externe (paralysie du droit interne) et de la dilatation pupillaire. Les mouvements de rotation du globe oculaire et l'accommodation sont également troublés. La paralysie de Voculo-moteur externe est caractérisée par le strabisme interne, la diplopie dans la partie externe du champ visuel; l'œil conserve d'ailleurs ses mouvements. Dans la paralysie du pathétique, la position de l'œil est peu modifiée, mais la vue est troublée par la formation de deux images, disposées obliquement l'une audessus de l'autre. Quand la tête s'incline vers le côté sain, les deux images se confondent, elles s'écartent au contraire dans l'inclinaison vers le côté paralysé : au début, la tête est penchée en avant (pour dominer la partie supérieure du champ visuel), plus tard la tête tourne autour de l'axe vertical (vers le côté sain), pour amener les objets dans les deux moitiés symétriques du champ visuel. Pour les signes délicats de ces affections, surtout dans les paralysies compliquées, nous renvoyons aux recherches de Gràfe (.4rc/i.,I Ed., 1854) et aux travaux cliniques de Arlt {Krankh. d. Auges, III Ed., 1856).

La considération des paralysies oculaires est particulièrement intéressante pour l'étude clinique des paralysies en général. Dans le jeu délicat et harmonique des muscles oculaires, le fait le plus significatif, c'est que les formes et les degrés divers des troubles fonctionnels reconnaissent des causes différentes. La diplopie el le strabisme peuvent résulter d'une inégalité dans l'énergie des muscles oculai-

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res (les deux côtés; l'un de ces muscles, dans les ditîérenls mouvements do l'un ou des deux yeux, se fatigue plus vite, fournit moins de force que son conj^^énère, ne peut pas se maintenir comme à l'état normal au point maximum de sa course, sans que d'une manière absolue sa mobilité soit positivement compromise. Cet affaiblissement unilatéral de l'énej'gie musculaire peut être d'une nature passagère, comme dans les irritations cérébrales légères; il peut présenter des alternatives correspondant aux modifications de l'état cérébral; il se manifeste surtout dans le rayon de l'accommodation, dans la convergence ou la divergence très-prononcée des axes visuels. Une légère diminution dans la tonicité d'un muscle oculaire peut ne se révéler par aucun signe pathologique. Si l'énergie baisse d'une quantité notable, on s'aperçoit, dans les excursions de l'œil, d'une position anormale, et l'action des antagonistes révèle alors un défaut d'harmonie dans une certaine direction. A un degré encore plus prononcé de la parésie, le muscle antagoniste prend le dessus même à l'état de repos, et l'œil prend quelquefois des attitudes pathognomoniques persistantes, qui peuvent aboutir, dans certains cas, à de véritables paralysies. Enfm, il existe des troubles dans les mouvements associés des deux yeux, entraînant secondairement des troubles fonctionnels du côté des muscles, dans la vision binoculaire.

Quant aux lésions anatomiques dans les troubles des mouvements oculaires, il est beaucoup plus rare de rencontrer des altérations de la substance musculaire, que des altérations des cordons nerveux et de leurs origines centrales. Par le fait, certains troubles d'innervation, encore peu prononcés et à leur début (première période des tumeurs cérébrales ou de l'ataxie), se manifestent par de la diplopic et du strabisme, avant que le système musculaire ait subi nulle part aucune atteinte. Ces phénomènes offrent assez souvent une répression spontanée, puis reparaissent ensuite avec des signes d'irritation de la sensibilité (paresthésies, névralgies), ce qui prouve bien qu'il existe dans les centres nerveux des processus morbides à développement lent. Pour les mêmes motifs, la ténotomie, pratiquée quelquefois par les oculistes dans les diplopies de cette espèce, ne peut donner que des résultats incomplets ; l'opération peut diminuer, mais non pas faire disparaître entièrement la différence de hauteur des deux images, car celle-ci varie beaucoup suivant l'angle de l'œil, suivant le côté vers lequel se font les mouvements ; en corrigeant l'écart dans un sens, on détermine une aggravation du symptôme dans le sens opposé, et l'on ne peut compenser entièrement les désordres inhérents à une innervation insuffisante.

Lepronostic des paralysies oculaires est plus ou moins défavorable, selon la nature et le degré de la maladie qui leur donne naissance. Dans les affections cérébrales graves (tumeurs, ramollissement), il n'y a aucun espoir d'amélioration ; dans les processus circonscrits des méninges, dans les hémorrhagies du pédoncule cérébral, la paralysie (de l'oculo-moteur commun) peut rétrocéder. Les paralysies

oculaires de l'ataxie disparaissent souvent d'elles-mêmes dans les premiers temps, sans qu'on puisse en tirer aucune conclusion favorable sur la marche du processus central. Les paralysies périphériques comportent en général un pronostic favorable. Mais ici encore les formes chroniques (avec atrophie et dégénérescence graisseuse des muscles) sont presque toujours incurables.

Le traitement des paralysies oculaires doit être institué le plus tôt possible. V électrothérapie est la méthode qui rend relativement les meilleurs services. En raison de la situation profonde des muscles de l'œil, et de leur excitabilité motrice peu prononcée, la faradisation est moins indiquée ici que la galvanisation ; à l'exemple de Benedikt, on fait tous les jours une application d'une demi-minute, en employant de 3 à 15 éléments de Siemens, suivant la sensibilité particulière de la peau. On place l'anode sur le front; quant à la cathode, dans la paralysie de la paupière, du droit interne et du grand oblique, on la place au voisinage du grand angle de l'œil ; dans la paralysie du droit supérieur, sur le rebord supérieur de l'orbite ; dans la paralysie du droit externe, sur l'os malaire; dans le cas de mydriase, l'anode est appliquée sur la paupière fermée. Eulenburg et moi nous avons appliqué le courant continu directement sur la sclérotique, dans des cas de paralysie oculaire ; on se sert pour cela de courants très-faibles, de 1 à 2 éléments de Siemens, et d'une électrode recourbée, de l'épaisseur d'une aiguille à tricoter, qu'on applique pendant une ou deux minutes sur la sclérotique, le plus près possible de l'insertion musculaire. Les courants faradiques déterminent facilement une hyperémie locale, qui d'ailleurs ne tarde pas à disparaître.

h. Maladies du nerf facial.