NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU

tumeurs de la base, où la névralgie du trijumeau se termine ordinairement par de l'anesthésie, d'autres neris voisins sont pris en môme temps, et Ton eonstate les symptômes de tumeur que nous connaisv^ons. Les douleurs faciales dans les affections spinales s'accompagnent de névralgies vagues dans le bras ou la jambe, d'excitation génésique, d'épuisement de la motilité, etc. Les névralgies faciales hyslériques marchent de pair avec d'autres symptômes caractéristiques de l'hystérie, les douleurs saturnines avec d'autres signes de l'intoxication.

Le pronostic varie selon la nature, l'intensité et l'ancienneté de la névralgie. Les formes centrales ne peuvent céder spontanément que si le nerf subit une destruction. Les névralgies faciales aiguës, périodiques, sont celles qui offrent le plus de chances de guérison. Parmi les cas chroniques, à marche irrégulière, ceux où la douleur occupe un espace circonscrit et où existent des points douloureux, peuvent être améliorés ou guéris par une opération ; en l'absence de ces symptômes , et surtout, quand l'affection dure depuis longtemps , les chances de guérison diminuent; beaucoup de ces cas durent presque toute la vie. En général, la proportion des guérisons est plus considérable chez les sujets jeunes que chez les gens âgés.

La terminaison par la mort est, en somme, très-rare. La douleur, l'insomnie et l'alimentation insuffisante peuvent amener quelquefois une diminution inquiétante des forces. Dans certains cas, on a vu, comme causes de la mort, la gangrène de la plaie après l'opération, des abcès métastatiques, ou un érysipèle avec méningite.

Dans le traitement de la prosopalgie, il faut porter avant tout son attention sur la nature de la maladie. Dans les névralgies récentes et périodiques, on se trouve bien ordinairement de la quinine à haute dose; si trois ou quatre jours de ce traitement n'ont pas donné de résultat, on sait, par les observations de Schuh, qu'il n'y a pas davantage à en attendre par la suite. Quelquefois l'association de la quinine avec les opiacés réussit mieux; enfin si l'on échouait ainsi, on prescrirait cinq à six gouttes de liqueur de Fowler toutes les trois heures. S'il y a des signes de périostite, on aura recours à Viodure de potassium, aux émissions sanguines locales; chez les chlorotiques, où la névralgie faciale n'est qu'une douleur irradiée, on prescrira le fer. Les préparations métalliques ont presque complètement perdu leur crédit. Les pommades à la vératrine (Turnbull, 0,10 à 0,20 pour 4 grammes d'axonge), ou à Vaconitine (Watson, 0,07 à 0,15 pour 4 grammes d'axonge), appliquées en frictions pendant plusieurs minutes sur le siège de la douleur, ne produisent qu'un soulagement

momentané. Les fumigations pratiquées tous les jours pendant plusieurs mois, sur le côté malade de la face, avec des substances riches en huiles essentielles, ont une action calmante. J'ai vu un cas guérir après neuf mois de ce traitement.

Dans les formes chroniques, à marche irrégulière, on a renoncé aujourd'hui aux procédés désagréables de l'ancienne médecine ; destruction locale des nerfs par la potasse caustique (André), ou par le fer rouge (Rust). Les déynvatifs sont encore d'un emploi assez fréquent : emplâtres révulsifs, vésicatoires volants de Yalleix, cautérisation transcurrente de Jobert, frictions à l'huile de croton. On a pratiqué de nos jours des injections sons-cutanées d'une solution assez concentrée de nitrate dUirgent, au voisinage du nerf malade ; leurs effets sont nuls, ou seulement de courte durée. Les injections sous-cutanées d'opium constituent un moyen palliatif bien préférable dans la plupart des cas ; elles calment promptement la violence des douleurs, et on peut les répéter deux et trois fois par jour pendant des mois (un an et demi chez un de mes malades) sans aucun trouble de la digestion, comme il s'en produit presque toujours par l'usage interne de l'opium à haute dose. Mais à la fin les injections souscutanées perdent aussi leur vertu. J'ai vu deux cas de névralgie frontale et sus-orbitaire, datant de plusieurs mois, et qui cédèrent après quelques semaines d'injections sous-cutanées de morphine, sans avoir reparu au bout de deux ans.

Parmi les nouvelles méthodes, Vélectricité et Y hydrothérapie sont le plus fréquemment employées. Le courant induit doit être manié avec prudence, en raison de sa plus forte tension; on touche les points douloureux avec une électrode en forme de pinceau, jusqu'à l'apparition d'un léger érythème. Avec le courant continu, qui est moins irritant, on applique l'anode sur les vertèbres cervicales, ou en dessous des apophyses mastoïdcs; la cathode, qui doit être peu épaisse, agit par courants stabiles sur les points douloureux (en augmentant la force du courant). L'influence du courant galvanique sur les phénomènes circulatoires et trophiques, triomphe quelquefois de formes même invétérées; j'ai observé le fait à plusieurs reprises^ et les cas publiés par Niemeyer, Wiesner, etc. le confirment.

Dans la plupart des cas, on obtient au moins une amélioration (qui se fait déjà sentir au bout de quelques séances) ; les attaques deviennent plus rares et plus faibles, et en cas de rechute, les malades réclament d'eux-mêmes un nouveau traitement. Dans certaines formes chroniques, le traitement électrique échoue complètement. La nié- Ihode hijdriatique (enveloppements humides quotidiens, de vingt à

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trente minutes, suivis de demi-bains refroidis, avec afl'usions) m'a donné souvent de bons effets pour calmer l'excitabilité morbide des nerfs de la face. Mais les pratiques irritantes (eau froide, douches, etc.) doivent être sévèrement proscrites.

Quand on a épuisé tous les moyens de traitement, il n'y a plus de ressource que dans une opération. L'inutilité de lu nëvrotomie simple l'a fait abandonner presque complètement. Les ouvrages contemporains n'ont en vue que l'excision des nerfs (neurectomie) , qui doit porter, d'après Bruns, sur une longueur d'wn centimètre au moins. Comme la névralgie du trijumeau affecte le plus souvent la seconde branche, c'est presque toujours de cette branche qu'il s'agit de réséquer des portions plus ou moins considérables, et pour approcher davantage de la source de la névralgie, on excise souvent la seconde branche tout entière à sa sortie du trou grand rond, afin d'isoler ses rameaux de toute communication avec l'encéphale. Schuh a entrepris le premier l'opération dans la fosse ptérygo-palatine, pour atteindre avec le couteau le nerf dentaire supérieur et postérieur; c'est là une tentative tout à fait exceptionnelle.

L'excision de la seconde branche se fait parle procédé de Carnochan, modifié par Bruns et 0. Weber; ou par résection ostéoplastique du maxillaire supérieur, de Billroth ; mieux encore par le procédé de A. Wagner, qui évite les lésions osseuses ainsi que l'ouverture du sinus maxillaire, et mérite ainsi de figurer parmi les préceptes de la chirurgie conservatrice. Tous ces essais témoignent des tendances de la chirurgie moderne, à concilier le manuel opératoire avec le plus de ménagements possibles. Dernièrement Liicke {D. Zschr. f. Chir.^ IV Ed., 1874) a fait la résection de la seconde branche par la résection temporaire de l'arcade zygomatique, en sectionnant d'abord le nerf à sa sortie du canal sous-orbilaire, et ensuite, au moyen de ciseaux courbes, au niveau du trou grand rond.

D'après Bruns, l'opération est indiquée quand la douleur occupe un siège fixe et une étendue peu considérable; quand les paroxysmes sont provoqués par des causes extérieures, agissant sur les terminaisons périphériquea^des nerfs ; dans les cas où la cause de la maladie siège en un poifp, au delà duquel le nerf est accessible au bistouri ; et dans ces cas de douleurs intolérables, menaçant d'anéantir les forces du patient. La possibilité des rècidives ne doit pas faire renoncer à la résection; bien que son action curativc puisse s'étendre seulement à quelques mois, à deux ou trois ans, la résection n'en prolonge pas moins l'existence de plusieurs années, sans offrir, dans la plupart des cas, de graves dangers. D'après les derniers relevés de Bruns ^t A. Wagner, sur 155 cas de neurcctomie, l'opération a échoué 9 fois; il y a eu 6 cas de mort, et des récidives au bout

de plusieurs mois 32 fois, au bout de plusieurs années (jusqu'à trois ans) 20 fois ; il n'y avait pas de récidive au bout de plusieurs mois 18 fois, au bout de plusieurs années 25 fois; la durée de la guérison n'est pas indiquée dans 24 cas.

Mentionnons enfin la ligature de la carotide^ imaginée de nos jours en raison de la diminution des douleurs par la compression de la carotide. Elle a été proposée par Nussbaum, et pratiquée 11 fois avec succès; Patrubana eu 6 guérisonssur 7 cas, 1 cas s'est terminé par la mort. De nouvelles observations chirurgicales sont nécessaires pour apprécier la valeur de la ligature de la carotide comme opération radicale.