MEN^GITE TUBERCULEUSE

plus élevée pour la méningite tul)crculeuse, que les petites villes et la campagne. La maladie est plus fréquente dans les mauvaises saisons de l'année ; elle n'apparaît jamais sous l'orme d'épidémie.

L'hérédité existe dans beaucoup de cas ; mais la diathésc tuberculeuse peut être acquise; les conditions hygiéniques mauvaises en favorisent le développement. Que les enfants soient privés des bienfaits de l'allaitement maternel, et reçoivent à la place une nourriture défectueuse ou insuffisante ; qu'on les élève dans des logements humides, étroits, manquant d'air et de soleil, on les voit souffrir de ces influences délétères, ils restent maigres, chétifs, ont souvent des engorgements ganglionnaires, et portent en eux les germes de l'affection tuberculeuse, lors même que tout d'abord leur état général ne laisse soupçonner aucun danger.

Quand l'affection constitutionnelle s'est ainsi développée à Létal latent, les symptômes cérébraux peuvent faire subitement explosion. Cette explosion peut être provoquée par des causes légères, un mal de dent, un refroidissement, une émotion, dont les enfants bien portants se remettent promptement. Il en est de même de certaines maladies débilitantes, la coqueluche, la diarrhée, la rougeole, la scarlatine, qui donnent un coup de fouet à la prolifération des germes tuberculeux déposés dans le cerveau. Les exanthèmes chroniques du cuir chevelu et des téguments, les otorrhées, dont la disparition subite est regardée comme une cause de la méningite, sont plutôt les premières manifestations de la dyscrasie. Chez les adultes, il y a encore d'autres causes d'affaiblissement : les travaux intellectuels précoces ou exagérés, les fatigues physiques, les chagrins prolongés, les soucis matériels de la vie, qui peuvent amener de Lhydrémie, des troubles de la circulation cérébrale, et un état congcstif des plexus veineux, suivi d'épanchement de séiosité. Les mêmes phénomènes et les mêmes transformations de l'exsudat surviennent dans d'autres organes, dans les poumons et sur les séreuses, comme les autopsies en fournissent la preuve.

Symptomatologie.

Les signes cliniques de la méningite tuberculeuse présentent de nom breuses variétés, qui dépendent de l'âge du malade, de sa constitution antérieure et du mode de développement de l'exsudation. Le tableau symptomatique est tout différent, suivant qu'il s'agit d'un cerveau jusqu'alors intact, ou d'un organe déjà éprouvé antérieurement par des congestions ou des épanchements. L'exsudation peut suivre

une inarche très -différente, faire invasion soudainement, ou s'accumuler graduellement ; on en comprend l'importance au point de vue des lésions que l'exsudat ou l'épancliement séreux occasionnera dans la substance cérébrale par l'irritation inflammatoire, par la compression mécanique ou par le ramollissement consécutif. Les mêmes circonstances influent puissamment sur les complications de la maladie, qui ne se prêtent pas à une description simple et abrégée.

La maladie peut quelquefois débuter brusquement, surtout chez les adultes, par la fièvre et l'excitation cérébrale. Pourtant, dans la plupart des cas, le cortège redoutable des symptômes cérébraux est précédé d'assez loin par un état de malaise, un sentiment de constriction de la tête, des troubles de la digestion, du sommeil et de la nutrition générale; ces phénomènes s'expliquent probablement par la marche plus lente de l'exsudation méningée.

Les symptômes pathognomoniqucs n'apparaissent dans toute leur clarté que lorsque la maladie s'établit à l'état aigu. La céphalalgie du début est vive, exacerbante, et présente des intermittences; elle siège de préférence dans la région frontale ; souvent elle est accompagnée de vertiges, que le malade éprouve, non-seulement lorsqu'il peut encore essayer de marcher, mais môme dans son lit. Les traits du visage sont altérés, le front plissé, le regard fixe, surtout chez les enfants, et l'expression chagrine, les pupilles plutôt rétrécies que dilatées. La parole est visiblement embarrassée et lente, et témoigne du trouble de l'intelligence et de la tendance au sommeil. Parmi les symptômes du début, il faut encore citer les vomissements, qui se montrent déjà plus ou moins fréquents dès les premiers jours; i Vlnjpcréstliésie très-vive de la peau et des sens (sensibilité insolite à la lumière et au bruit); la constipation opiniâtre, avec gonflement et sensibilité du ventre ; la rareté des urines.

La fièvre est tout d'abord modérée. Le pouls est légèrement accéléré; pourtant chez les adultes on peut le trouver ralenti au début avec des intermittences ; chez les enfants, d'après Rilliet, le pouls est quelquefois vibrant. La température oscille ordinairement entre 58", 0 et 59", 5 C; mais dans la méningite tuberculeuse aiguë, on la voit s'élever prompteincnt à 40" ou 41" C, et s'y maintenir assez longtemps. La respiration est remarquablement lente et superficielle chez les enfants, souvent irrégulière et entrecoupée de profonds soupirs.

Cependant la maladie continue d'évoluer lentement et sans régularité, en faisant naître souvent des espérances trompeuses de guérison ; les facultés psi/chigues s'altèrent de plus en plus, la somnolence et le délire avec inussitation deviennent plus fréquents et

MEMNGITE TUBERCULEUSE. 35

alternent avec des grincements de cents et du strabisme ; les paupières sont à demi closes, les yeux convulsés en dedans et en haut ; le malade, par suite des cAunpes toniques de la nuque, enlonce sa tête dans l'oreiller, et pousse des cris répétés. Le cri hydrocépliaIi([ue de Coindet donné comme caractéristique de la méningite tul)erculeusc des enfants s'observe aussi chez eux dans d'autres maladies ai^nirs : il a une plus grande valeur diagnostique lorsqu'il est précédé de spasmes ou suivi de convulsions.

Les pupilles, à ce moment, sont plutôt dilatées que rétrécies : comme l'ont montré Cobnlieim, et après lui Bouchut, on peut reconnaître alors à J'oplitbalmoscope des varicosités des veines de la rétine , des liémorrhagies rétiniennes, et une infiltration séreuse péripa})illaire (signes d'une gêne circulatoire au niveau du cliiasma), ainsi que des granulations blanches miliaires sur la choroïde et sur la rétine. Il est certain que dans beaucoup de cas, en présence d'une affection cérébrale ou pulmonaire de nature douteuse, la constatation de tubercules de la choroïde assurera le diagnostic. Mais l'cibsence de tubercules de la choroïde et de lésions de la rétine n'infirme pas l'existence d'une affection tuberculeuse des méninges ; d'après Galezowski (Union niédic. 1867), les troubles oculaires manquent dans la méningite tuberculeuse, s'il n'y a pas de granulations au niveau du chiasma, et qu'elles siègent en d'autres points de la base du cerveau.

La dicjcslion est languissante ; l'appétit disparait ordinairement dès la deuxième semaine de la maladie; la soif est vive, la langue et la muqueuse buccale sont sèches et fendillées, le ventre rétracté en bateau (contraction des intestins, par suite de l'irritation des centres de l'innervation intestinale, Traube). Le pouls, d'abord peu fréquent ou irrégulier, se ralentit ensuite sensiblement (irritation du centre des nerfs cardiaques régulateurs) ; on compte de 40 à 45 pulsations chez les adultes, de 60 à 65 chez les enfants. La respiration devient plus lente, irrégulière et superficielle. La peau est fraîche et se couvre par places d'une sueur froide.

Dans la dernière période ou stade de paralysie, les paralysies d'abord limitées et passagères des muscles de la face, de l'œil et des extrémités, deviennent plus complètes et plus persistantes ; certains muscles,' comme ceux de la mâchoire et de la nuque, présentent même de la contracture. La sensibilité cutanée ei\3i sensibilité réflexe, qui étaient d'abord augmentées, sont complètement éteintes. Le pouls, petit et mou, est très-accéléré (comme dans la section des nerfs vagues, Traube); le ventre est météorisé; les urines et les selles

54 MALADIES DES MENINGES CRAME^îsES.

sont involontaires ; la déglutition est impossible ; la peau, froide et décolorée, se couvre d'une sueur visqueuse; les malades tombent dans le coma, entremêlé souvent de convulsions chez les enfants.

La durée de la maladie doit se compter depuis l'apparition des premiers symptômes cérébraux bien nets ; les prodromes incertains ne sauraient être compris dans l'évolution des symptômes. La durée moyenne de la maladie est de deux à trois semaines. Si elle vient s'ajouter à la tuberculose généralisée, elle se termine alors dans le premier septénaire, rarement dans le second. Si, par contre, la méningite tuberculeuse attaque des sujets ayant eu jusque-là les apparences de la santé, elle peut se prolonger pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant deux ou trois mois, ou bien ne pas durer plus de quelques jours.

Diagnostic et Pronostic.

Des prodromes vagues et fugitifs consistant en un malaise général, sans altérations notables des fonctions cérébrales, ne nous fournissent aucune donnée pour soupçonner l'invasion d'une affection cérébrale tuberculeuse, surtout lorsqu'il s'agit d'individus paraissant jouir d'une bonne santé, et chez lesquels on ne constate aucune lésion tuberculeuse dans d'autres organes. En pareil cas, on ne pourra formuler un diagnostic qu'après une })lus longue observation, ou à l'apparition de symptômes cérébraux graves ou de troubles généraux, comme une céphalalgie persistante, des vomissements, la fixité du regard, la somnolence et la constipation opiniâtre.

Les affections aiguës des poumons et des bronches seront reconnues par l'exploration physique attentive et répétée des organes de la respiration ; le diagnostic différentiel offrirait d'assez grandes difficultés, dans un cas d'intîltrationtuberculeuse simultanée des poumons et des méninges, et il faudrait s'aider, surtout chez les enfants, par la recherche de cas analogues observés chez les parents ou chez des collatéraux décédés antérieurement. Les symptômes d'excitation cérébrale qui précédent l'éruption des exanthèmes aigus, ou qui, surtout chez les enfants, se lient aux accidents gastriques ou à la présence des helminthes, ne causent plus aucun doute au bout de quelques jours, lorsque l'éruption se montre à la peau, ou' bien ils disparaissent rapidement après l'emploi des moyens appropriés.

La distinction entre la lièvre typhoïde et la méningite tuberculeuse présente ordinairement peu de diflicultés. Dans le processus typhique, la fièvre se caractérise dès le début par sa marche croissante et ses

MENINGITE TUBERCULEUSE. 55

cxacerbations, et par l'accélération du pouls ; le délire grave est plus rare et ne se montre que plus tard ; le bas-ventre est oïdinaircment ballonné, météorisé; la diarrhée i)rcs([uc constante; s'il y a de la constipation, les laxatifs en ti'ioni[)hent i'acilement ; dans le coma de la fièvre typhoïde, le malade est insensible aux impressions de la peau et des sens. Dans la méningite tuberculeuse, au contraire, la lièvre est d'ordinaire modérée, la température peu élevée, le pouls et la respiration peu fréquents : le délire furieux apparaît (juehjucfois dès le deuxième septénaire; bien d'autres signes caractéristiques sont fournis encore par la rétraction du ventre en cuvette, la constipation résistant aux purgatifs, l'éloigncment que témoigne le malade pour toutes les impressions extérieures, et le ralentissement secondaire du pouls et de la respiration.

Le diagnostic différentiel entre la méningite simple et la méningite tuberculeuse repose sur l'ensemble des symptômes. La méningite simple attaque les adultes et les enfants en pleine santé, presque sans prodromes, ou vient compliquer d'autres affections, mais sans aucun signe de tuberculose; elle débute par une fièvre intense, avec élévation rapide de la température, accélération du pouls et de la respiration ; la somnolence, le délire et les convulsions ne se font pas longtemps attendre ; la constipation est modérée, le ventre sans modification particulière ; le danger n'est bientôt plus douteux ; la situation s'aggrave de plus en plus, et la scène se termine en quelques jours ou en une semaine. La méningite tuberculeuse frappe ordinairement des adultes présentant déjà des signes de tuberculose, ou des enfants chétifs en proie à la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse, héréditaire ou acquise ; l'affection méningée, avec des troubles prémonitoires assez longs de l'état général, commence par une fièvre modérée, une température peu élevée, une accélération légère du pouls et de la respiration ; la somnolence et le délire ne se montrent qu'à une période avancée de la maladie, et les convulsions à la fin. Le constipation est opiniâtre; le ventre est rétracté en cuvette. La maladie parait d'abord sans gravité, et se traîne pendant plusieurs semaines, avec des signes trompeurs d'amélioration.

Le pronostic de la méningite tuberculeuse est très-grave. Dans quelques cas où l'épanchement est peu abondant, il peut se résorber, et les granulations miliaires des méninges peuvent disparaître, comme on l'observe pour les exsudations tuberculeuses d'autres organes; mais cette heureuse terminaison constitue la grande excei)tion, et ne suffit pas à atténuer la gravité inexorable du pronostic. La proportion considérable de guérisons citée par d'anciens observateurs (l ormey

3G MALADIES DES" MÉNI>'GES CRANIE>'NES.

cl Gôlis) permet de douter de rexactitude du diagnostic. Des auteurs plus modernes, Hahn, Rilliet ctBarthcz, ont \u, au bout de plusieurs septénaires de maladie, les symptômes convulsifs disparaître, le pouls reprendre de la force, et le sommeil revenir après une transpiration générale et des évacuations alvines. Pourtant ces observations ne peuvent nous faire croire à une guérison solide et durable ; on reconnaît qu'après ces heureuses rémissions il y a eu des rechutes graves ; et cette tendance aux récidives, entretenue par Tinfluence persistanta de la dyscrasie et probablement par les restes des premiers exsudais, ne montre-t-elle pas clairement l'irrémissible gravité de la méningite tuberculeuse ?

Le professeur Politzer, n'a vu au bout de vingt-quatre ans d'exercice qu'un sc7il cas de guérison de méningite de la base (Jahrb. f. Kinderheilk. YI, 1805); l'enfant, resté très-maigre, succomba trois ans après à une récidive. A Vautopsie, on trouva une méningite récente de la base, et un ancien exsudât concrète sur le pont de Varole.

La terminaison ordinaire de la méningite tuberculeuse est la mort, qui a pour cortège l'irrégularité des battements cardiaques et de la respiration, et d'habitude les convulsions et le coma. L'idiotie, Tépilepsie et l'hydrocéphale chronique peuvent être les suites d'une méningite tuberculeuse du jeune âge.

Traitement.

Le peu de chances favorables qui reste à l'intervention thérapeutique quand l'invasion de la méningite tuberculeuse est un fait accompli, montre assez que les résultats les plus certains ne peuvent s'obtenir qu'en s'altaquant de bonne heure aux premières manifestations de la dyscrasie. Un irait onent prophylactique, rationnel, institué à temps, dans de bonnes conditions, et méthodiquement conduit, peut réussir, dans bon nombre de cas, à étouffer les germes de la scrofule et de la tuberculose, et à prévenir l'explosion de la méningite. Les enfants chez qui l'on soupçonne une disposition héréditaire seront pourvus d'une bonne nourrice, et élevés pendant longtem.ps à la campagne. 11 est bon d'habituer de bonne heure les enfants aux bains frais ; on les couvrira suffisamment, sans amollir le corps ; ils habiteront des chambres spacieuses, gaies et pas trop chaudes ; on leur évitera les émotions, s'ils sont impressionnables ; on se gardera de faire travailler trop vite leur intelligence ; toutes ces jirécautions, en y joignant l'usage rationnel des ferrugineux ou de l'huile de foie de morue, donnent dans beaucoup de cas des résultats positifs. Mais

MÉNINGITE CÉRÊimO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE. 37

les bonnes intentions du médecin se heurtent souvent contre les résistances inintelligentes des intéressés, ou contre les rigueurs de certaines conditions sociales.

Quand la méningite a déjà révélé son existence, il ne peut plus être question que d'un traitement symptomatique. En raison delà nature dyscrasique de l'affection, la médication antiplilogistique doit être maniée avec prudence. Ce précepte s'applique surtout aux émissions sanguines, dont l'emploi prolongé ou répété pourrait favoriser l'iiydrémie et les transsudations séreuses. Les applications locales de glace ou les affusions froides ne sont pas indiquées chez les tuberculeux, et des compresses froides fréquemment renouvelées satisferont à toutes les nécessités. Des révulsifs cutanés énergiques seront appliqués sur la nuque et sur les extrémités ; c'est une cruauté inutile de raser la tête des enfants pour l'envelopper d'un vésicatoire ou la recouvrir de pommade stibiée.

On établira une dérivation sur le tube digestif par des lavements irritants, des purgatifs salins, mais en évitant l'action débilitante de la diarrhée. Nous renvoyons à ce que nous avons dit du calomel, et des moyens analogues, à propos du traitement de la méningite simple. L'usage de l'iodure de potassium et de l'iodure de fer est plus répandu ; Niemeyer surtout dit avoir obtenu des guéri sons lentes par l'administration longtemps continuée de l'iodure de potassium, jusqu'à effet toxique. D'autres observateurs sont moins affirmatifs.

Lorsque apparaissent les premiers signes du collapsusetducoma, on essayera les stimulants et les toniques que nous avons indiqués dans la méningite ; mais la stimulation légère que l'on peut espérer disparait bien vite. Si la maladie se prolonge, on maintiendra le malade dans un repos absolu; l'air de la chambre sera fréquemment renouvelé; on donnera une alimentation fortifiante, mais facile à digérer, et un peu de vin avec précaution.

o. MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE.

Nous plaçons ici, comme une dernière forme de méningite, celle qui a pour siège de prédilection la pie-mère du cerveau et de la moelle. Cette affection a parcouru déjà une partie de l'Europe il y a plusieurs dizaines d'années (comme llirschde Berlin l'a positivement démontré), et a provoqué, par ses retours épidémiques récents, des observations et des recherches multipliées.

Sans tenir compte des relations obscures du seizième siècle, et des

58 MALADIES DES MÉND'GES CRAMEÎ^'>'ES.

laits douteux observés à Genève et à Niedficld (Amérique du Xord) en 1805, c'est aux apparitions de la méningile épidémique dans différentes parties de la France, de l(S57 à 1842, que remontent l'historique précis et les descriptions exactes de cette maladie. Partie du sud, l'épidémie gagna les frontières de l'Est et de l'Ouest, épargnant le plateau central et la plupart des plaines de l'intérieur, et. plus tard, remonta de la Méditerranée vers le bassin du Rhône. Jusqu'à la disparition complète de l'affection, en 1849, on peut compter en France (d'après llirsch) 57 épidémies.

De la France, l'épidémie gagna le royaume de IS'aples, Gibraltar, Alger, le Danemark et l'Irlande (1859-1847). A cette époque, elle s'éteignit en Europe pour se montrer plusieurs fois dans les États- Unis d'Amérique (surtout au nord et au sud-ouest), pendant la période de 1842-59, et pour sévir plus tard sur les troupes pendant la guerre de sécession (1862-65). En même temps, l'épidémie reparaissait avec plus de force dans le nord de l'Europe, en Suède, en Norvège, en Russie (1854-56). Elle franchit toutes les latitudes, poussant jusqu'aux sables du Sahara et remontant au nord jusqu'au 60'' degré. En Allemagne, la méningite cérébro-spinale se montra sous forme de cas sporadiques à Wurzbourg seulement en 1851, et reprit son caractère épidémique en 1865, d'abord en Prusse, et dans les années suivantes en Ravière, dans le grand-duché de Rade, en Saxe, dans la Hesse, le Hanovre, le Rrunswick, etc. ; quelques cas légers se déclarèrent à Vienne et dans les campagnes environnantes. Toutes les épidémies présentaient entre elles de grandes différences au point de vue de l'intensité, du nombre et de la durée des cas.

Anatomie Pathologique.

Examinons d'abord les altéi*ations des deux organes centraux du système nerveux. On trouve ordinairement les méninges et les sinus fortement congestionnés ; l'arachnoïde est sèche, injectée, rarement imbibée de sérosité, et plus rarement encore recouverte d'un exudat plastique l'unissant à la dure-mère. Le véritable siège de la méningite purulente est la pie-mère. Dans les cas tout à fait récents, celle-ci est seulement injectée ; plus tard elle est trouble, dépolie, et recouverte d'un exsudât gélatineux, transparent, quelquefois d'un aspect laiteux, et teinté de sang (llirsch). Thiersch a trouvé du pus fétide dans les méninges. L'abondance del'exsudat est quelquefois sigrande, que l'arachnoïde est complètement détachée. Tandis que Memcyer ne reconnaît d'autre origine au pus que les gaines vasculaires, d'après