TROUBLES NERVEUX DEPENDANT DU PHRENIQUE

Nous avons à considérer ici, comme accidents d'irritation, la névralgie du phrénique, la crampe clonique du diaphragme (hoquet), et la crampe tonique du même muscle, excessivement rare ; comme symptômes de dépression, la paralysie du diaphragme.

Sous le nom de névralgie du phrénique (Luschka et llenle le considèrent comme un nerf mixte) Falet [MontpeL méd.. 1866) et Peter (Arch. génér.^ t XVII, d872) ont décrit une affection douloureuse, siégeant à la base du thorax, au niveau des insertions du diaphragme, et de là s'irradiant en haut jusqu'à la nuque et à l'épaule, sur le territoire du plexus cervical. En examinant avec soin, on trouve des points douloureux : sur les apophyses épineuses des 2''- 6^ vertèbres cervicales, sur le nerf phrénique à son passage dans la fosse susclaviculaire, au niveau des insertions antérieures du diaphragme qui correspondent aux 7^-10'' côtes (plus rarement au niveau de ses insertions postérieures) .

La névralgie diaphragmatique accompagne les mouvements con= tinus du diaphragme, s'exaspère par moments, prédomine ordinairement dans le côté gauche, et s'observe comme affection primitive à la suite d'un refroidissement, chez les personnes anémiques et nerveuses. Comme affection secondaire, cette névralgie succède aux maladies du cœur et des vaisseaux, à la maladie de Basedow, à l'angine de poitrine, aux affections du foie, etc. (Peter). Les signes diagnostiques sont fournis par les symptômes précédemment énoncés et par les points douloureux. Le traitement doit être celui de la maladie principale, en y joignant les ventouses scarifiées, les vésicatoires et les injections sous-cutanées de morphine.

La crampe clonique du diaphragme [hoquet) consiste en contractions violentes, spasmodiques de ce muscle qui s'accompagnent d'un son inspiratoire, lequel est interrompu par un spasme momentané des constricteurs de la glotte ; la scène se termine par une courte expiration. Suivant l'intensité et la durée de ces différents phénomènes, il peut y avoir des douleurs avec rétraction à l'épigastre, de l'embarras de la parole, des symptômes de dyspnée. Le hoquet peut résulter d'une irritation directe du nerf phrénique par des tumeurs du médiastin, des anévrysmes, dans la pneumonie et les exsudais pieu-

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rétiques (quand la plèvre médiastine est prise eu même temps) ; ou bien le hoquet est de nature réflexe, comme dans les irritations du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac, des intestins, du péritoine, dans la lithiase biliaire et rénale, dans les maladies de la prostate (Loquet) et de l'utérus. Le hoquet est de cause centrale dans l'hystérie, à la suite des émotions, des hémorrhagies, dans le choléra, les dysenteries graves, etc. Comme il survient en général dans la dernière période des maladies graves, son apparition est d'un fâcheux

augure.

Pour combattre cette crampe qui constitue souvent un état pénible et des plus rebelles (surtout dans rhystérie), le traitement sera dirigé principalement contre ses causes. Dans les formes légères, on lait avaler au malade de l'eau froide, des fragments de glace, des boissons acides. Dans le hoquet hystérique, on prescrit l'asa fœtida en lavements, des injections sous-cutanées de morphine (voy. p. 477- 78), l'atropine à l'intérieur ou par la voie hypodermique, de petites inhalations de chloroforme. Plusieurs fois j'ai arrêté le hoquet par la galvanisation prolongée du nerf phrénique (séances quotidiennes de trois à cinq minutes). On calme aussi ces accidents par les frictions humides, les demi-bains avec affusions sur la tête et la nuque, les dou-' ches en cercle sur la base du thorax. Un moyen simple à employer dans les cas rebelles, c'est la compression circulaire de la base du thorax, avec flexion forcée de la tète sur la poitrine (pendant cinq à dix minutes); on obtient presque toujours ainsi le relâchement du diaphragme. Dans les formes opiniâtres, on a de bons effets du musc combiné avec les bains alcalins (Klein), et du cathétérisme de l'œsophage (Carcassonne). S'il existe en même temps quelque affection de l'appareil génital, on la combat par les moyens nppropriés.

La crampe tonique du diaphragme (tétanos du diaphragme) est une affection des plus graves, mais heureusement très-rare. Sa symptomatologie a été tracée par Duchenne d'après des expériences sur des animaux, chez lesquels on provoquait la contracture du diaphragme par une faradisation énergique et i)rolongée du nerf phrénique. Les résultats ainsi obtenus ont été confirmés ensuite sur rhoinmc par les observations de Valette, Duchenne, Vigla, Oppolzer, Nesbit-Chapman (sur lui-même) etFischl. Les faits de ce genre étaient consécutifs au refroidissement, au rhumatisme intercostal, à des commotions violentes ; la crampe du diaphragme peut se montrer comme symptôme partiel dans le tétanos, dans les attaques d'épilepsie et d'hystérie.

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Cette crampe se traduit par des accidents graves d'asphyxie. Le malade s'affaisse rapidement; on constate Vimmobilité cl r élargissement considérable de la moitié inférieure du thorax et des parois abdominales, avec abaissement du foie, inspiration très-courte, expiration prolongée et gémissante. La face est cyanosée et exprime l'angoisse, le pouls est très-petit et ralenti, la voix aphone et souvent interrompue; dans la région thoracique inférieure et à l'épigastre, il y a de vives douleurs. Dans l'observation de Valette, terminée en 2-4 heures par la mort, on trouva seulement à l'autopsie une cyanose généralisée et une réplétion des veines. Tous les autres cas connus ont été rapidement améliorés et guéris.

Le diagnostic repose sur les symptômes qui viennent d'être exposés et sur le caractère aigu de la maladie. D'après Bambcrger(ïï^?hT7>. Zeitschr. , \'lBd. , 1865), on a dû considérer des cas de ce genre comme de l'asthme nerveux ; mais dans le spasme bronchique il n'y a ni abaissement manifeste, ni immobilité du diaphragme, et l'affection revêt un caractère périodique. Le pronostic n'est pas absolument défavorable, pourvu que le malade reçoive dans ses tourments un secours prompt et énergique. Vilga appliquait, sur la moitié inférieure du thorax, des compresses trempées dans l'eau bouillante; elles déterminaient une vive douleur à la pean, mais s^ns vésiculation, et la respiration redevenait bientôt libre. Oppolzer, ayant eu affaire à un malade vigoureux, le sauva par une saignée d'une livre ; en même temps il recouvrit tout le thorax et la région épigastrique de farine de moutarde, et fit prendre à l'intérieur 0,1 '2 de morphine. On devrait recourir aussi aux inhalations de chloroforme, aux injections sous-cutanées d'une solution concentrée de morphine. Duchenne employait une faradisation énergique, au moyen de conducteurs métalliques secs, ou de la brosse électrique, appliqués au niveau des mamelons ou à la base du thorax. Il serait préférable de faire passer un courant constant à travers les deux nerfs phréniques.

La paralysie du diaphragme se montre quelquefois comme symptôme partiel dans la paralysie des noyaux bulbaires, l'atrophie musculaire progressive, l'hystérie, la paralysie saturnine ; l'inflammation d'organes voisins (péritoine ou plèvre) peut donner lieu a une paralysie partielle du diaphragme. 11 se fait alors des exsudais et de la suppuration dans la musculature du diaphragme, les stries longitudinales et transversales disparaissent en partie et sont remplacées par des granulations. Cette désorganisation partielle se traduit pendant la vie, par les signes d'une paralysie unilatérale du diaphragme.

Les symptômes pathognomoniques de la paralysie du diaphragme sont les suivants : rétraction des parois abdominales pendant Vinspiration, avec dilatation de la partie inférieure de la cavité thoraci(|ue;

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dans l'expiration au contraire, l'épigastre et les hypocliondres s'abaissent, et le thorax se rétrécit. Dans la paralysie au début, la respiration est plus ou moins embarrassée, et se ralentit surtout visiblement quand le malade parle ou fait des mouvements ; il a de l'orthopnée, et dans l'inspiration il lui semble que ses intestins lui remontent dans la poitrine; la voix est alors faible, ou presque complètement éteinte. Les causes de la paralysie se déduisent des commémoratifs et de l'état pathologique antérieur. Le pronostic est défavorable, surtout dans les formes graves de paralysie bulbaire et d'atrophie musculaire progressive, où le diaphragme se prend ordinairement en dernier lieu. La paralysie du diaphragme, liée à l'hystérie et à l'intoxication saturnine, se termine souvent par la guérison. Comme traitement^ on a la faradisation du diaphragme, ou la galvanisation des nerfs phréniques; ces moyens réussissent au début de la paralysie, mais dans les cas anciens ils atténuent seulement les troubles respiratoires,