EMBOLIE ET THROMBOSE CÉRÉBRALES

cours des maladies cérébrales, et passe alors inaperçue. D'autres fois l'aphasie est un symptôme intermittent, mais plus souvent elle persiste.

Suivant les différents degrés d'intensité de l'aphasie, les malades perdent la faculté de désigner avec justesse les objets environnants, de dire exactement leur nom ou celui de leurs connaissances ; ils altèrent les mots, intervertissent les syllabes, ou répondent à toutes les questions par certaines phrases stéréotypées, ou par des fragments de mots, tandis que d'eux-mêmes ils répètent machinalement des vers ou une prière appris autrefois. Dans d'autres cas, les aphasiques intervertissent les syllabes même en lisant, ainsi qu'en écrivant sous la dictée, tandis qu'ils peuvent transcrire exactement, après les avoir bien considérés, les mots écrits qu'on leur met sous les yeux. Tantôt c'est l'adaptation de mots ou de caractères aux idées qui est perdue ; tantôt, au contraire, c'est l'adaptation des idées aux mots ou aux caractères. Dans les formes graves, les troubles de l'entendement, ainsi que le désaccord entre les idées et les sensations objectives témoignent du désordre des facultés intellectuelles.

Les lésions des circonvolutions frontales dans l'aphasie ont été démontrées depuis quelques années par un grand nombre d'autopsies. La valeur anatomique de ces faits n'est infirmée ni par la conservation du langage après des lésions traumatiques ou pathologiques bien constatées des lobes antérieurs, ni par le cas de Cruveilhier qui trouva chez une idiote de douze ans, parlant distinctement, une atrophie congénitale des lobes antérieurs. Dans les premiers de ces cas, on n'a jamais reconnu au microscope la destruction complète de toutes les parties actives des lobes antérieurs ; dans le cas de Cruveilhier, il y avait conservation de la moitié postérieure et transversale de la troisième circonvolution frontale gauche, ainsi que d'une partie considérable du lobe antérieur droit.

Outre les lésions du lobe frontal et des parties voisines du lobe pariétal, on trouve parmi les observations amassées dans la littérature médicale un nombre considérable de cas où l'insula et ses environs étaient, à eux seuls, ou en même temps que le lobe antérieur, le siège d'un foyer d'apoplexie ou d'encéphalite avec aphasie. Sur les cinquante cas d'aphasie recueillis par Lohmeyer (Langenb, Arch.,\. XIII, 1872) la troisième circonvolution frontale étant atteinte trente-quatre fois, et dans les seize autres cas l'insula, les lobes médian ou postérieur étaient seuls malades. La plupart des cas tenaient à une embolie de l'artère sylvienne gauche ; on trouve des affections de l'hémisphère droit dans les cas anciens de Peter, Abercrombie et Bateman, ainsi

que dans les observations plus récentes de Voisin, dans les miennes et celles de Finkelnbnrg.

Un examen critique des observations et des antopsies d'aphasie, recueillies par les auteurs, ainsi que des miennes, démontre que les lésions rencontrées dans les parties du cerveau dont il s'agit s'accordent parfaitement avec les notions topographiques précises qu'on a acquises récemment sur la distribution des artères cérébrales. Comme l'a démontré Heubner {loc. cit.), l'artère sylvienne, dans les premiers centimètres de son parcours, alimente pour la plus grande partie les ganglions centraux et la substance médullaire voisine ; la môme artère fournit ensuite à l'insula qu'elle traverse, et se divise alors en plusieurs branches qui portent le sang artériel : les deux premières, aux deuxième et troisième circonvolutions frontales; la troisième et la quatrième, aux circonvolutions centrales et pariétales dirigées vers la convexité du cerveau, ainsi qu'aux circonvolutions temporales voisines.

Par conséquent l'arrivée de plusieurs embolus, ou d'un embolus se divisant en plusieurs fi'agments, se compliquera de lésions dans les différents territoires ressortissant à l'artère sylvienne ; c'est ce qu'on trouve en effet dans les formes les plus graves (avec lésions des ganglions cérébraux et des parties de substance médullaire indiquées avec plus de détails p. 65) ; ce sont alors des hémiplégies du mouvement et de la sensibilité, jointes à une aphasie prononcée (par suite de la lésion concomitante du lobe de l'insula ou de ses connexions avec les lobes antérieur et moyen). Dans les formes plus légères, quand l'embolie est d'une intensité et d'une étendue moindres, les centres du mouvement et de la sensibilité restent indemnes, et l'aphasie se produit seule par suite des lésions emboliques de l'insula, ou lorsque celle-ci est touchée par des tumeurs des lobes antérieur et moyen.

Les résultats concordants des recherches anatomiques et cliniques démontrent que chez Vhomme la formation du langage a pour siège central la région comprenant le lobe de Vinsula et ses connexions avec le lobe frontal et les circonvolutions centrales et parnétales. Dans les formes et les degrés divers de l'aphasie, la lésion peut porter sur les parties profondes ou les parties superficielles du siège du langage ; l'affection peut occuper la régi(»n de l'insula, le lobe frontal, ou ces deux points à la fois ; ou bien ceux-ci sont intacts, et le trouble du langage peut provenir, comme l'ont montré les autopsies, d'une lésion de la partie corticale des circonvolutions centrales et pariétales.

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Pophnm et Oglc ont distingué une aphasie amneMiquo^ par onl)li des mots comme symbole de In pensée, et une aphasie alaxùjue, j)ar perte de la coordination dans les nmscles qui président à i'arliculalion du langage ; c'est là une division trop artificielle pour être admise dans tous les cas. 11 est plus vraisemblable et plus rationnel de supposer qu'une fonction aussi complexe que celle du langage a sa source dans l'action combinée de parties importantes du cerveau; l'abolition ou l'affaiblissement de leurs manifestations fonctionnelles agiraient sur la formation du langage dans le cerveau, comme agit du côté de la moelle l'interruption de la transmission des excitations sensitives et motrices dans des portions lésées plus ou moins considérables de la substance grise.

La prédominance des lésions de l'hémisphère cérébral gauche dans l'aphasie doit être rapportée, d'après Leyden, à l'arrivée plus facile du sang dans la carotide gauche ; d'après Gratiolet, à la formation embryonnaire antérieure de l'hémisphère gauche (ce que conteste Cari Vogt) et de la musculature du côté droit du corps. Sur huit cents cerveaux, Boyd [Philos, transact., V, 151, 1861) trouva presque sans exception l'hémisphère gauche plus lourd que le droit (environ 1/8 d'once) ; le poids spécifique de la substance grise, d'après Bastian, est plus élevé dans l'hémisphère gauche que dans l'hémisphère droit.

L'aphasie par suite de lésion primitive de l'hémisphère droit s'observerait, d'après Ogle [Med. chir. transact., V, 54, 1871), chez les gauchers. Sur 100 cas d'hémiplégie avec troubles du langage, trois fois la paralysie siégeait du côté gauche, et ces trois malades étaient gauchers. On a trouvé aussi, d'après Broadbent et Ogle, dans les cerveaux de deux gauchers, les circonvolutions plus développées du côté droit (une fois dans les lobes frontal et pariétal seulement, l'autre fois dans tout l'hémisphère), tandis que dans la règle ce sont les circonvolutions du côté gauche qui affectent la plus grande complication. D'autres circonstances sont encore à considérer ici, comme le prouve un cas de Finkelnburg, où l'hémiplégie gauche compliquée d'aphasie avait pour cause une influence nocive partie du côté gauche, un effort exagéré de la main gauche. D'après toutes les données acquises jusqu'à présent, on doit accorder à l'hémisphère gauche la part la plus importante, mais non pas un rôle exclusif, comme organe central de la formation du langage.

Après cette longue discussion, justifiée par l'importance exceptionnelle du langage et de ses altérations pathologiques, nous allons examiner les complications et les terminaisons de l'embolie cérébrale.

Parmi les complications, on compte l'embolie bilatérale et la coexistence de l'embolie cérébrale avec des embolies d'autres artères. Dans les observations que renferme la littérature moderne d'embolie cérébrale bilatérale (se produisant rarement d'emblée, mais presque toujours en plusieurs attaques), on a noté des attaques épileptiformes, une perte passagère de la parole, une paralysie d'une moitié et rarement des deux moitiés du corps, la respiration précipitée et convulsive, une anesthésie unilatérale de la conjonctive avec sensibilité normale de la cornée (observations de Gerhardt, d'accord avec les faits expérimentaux de Panum). Dans un cas d'Erlenmeyer (loc. cit.) l'embolie cérébrale double avait présenté toutes les apparences de la paralysie générale progressive.

La complication d'embolies dans d'autres artères se révèle par les symptômes propres aux différents cas, mais qui n'existent pas toujours. V embolie de la crurale se manifeste par l'absence de pulsations et la paralysie subite du membre inférieur (surtout des extenseurs de la cuisse, avec perte de la contractilité électro-musculaire), ainsi que par la gangrène, qui succède ordinairement à l'arrêt du courant sanguin ; Vembolie de V artère splénique, par la tuméfaction subite et douloureuse de la rate; Vembolie de V artère rénale, par l'hématurie et l'albuminurie; Veinbolie de r artère mésentérique , diagnostiquée pour la première fois par Oppolzer, par l'hémorrhagie intestinale subite et la douleur abdominale. Vembolie des capillaires de la peau, sous forme de taches de roséole isolées ou groupées, disparaissant incomplètement à la pression, peut survenir aussi à la suite de l'embolie cérébrale (comme dans un cas que j'ai décrit dans la livraison de novembre du Wien. Rundschau, 1865).

La terminaison des troubles morbides de l'embolie cérébrale dépend de l'intensité et du siège des lésions. Quand l'extravasat se résorbe promptement et que le bouchon artériel disparaît par fragmentation, avant que le cerveau n'ait subi des atteintes profondes ; quand les grosses artères seules ont été obstruées, et que le cercle artériel de AVillis a pu rétablir promptement la circulation collatérale; quand l'anémie des parties du cerveau atteintes n'a pas été portée trop loin, alors les désordres dépendant de la lésion cérébrale et les troubles du langage pourront rétrocéder. Dans l'embolie de la carotide interne (qui se manifeste par la perte de connaissance, l'hémiplégie du côté opposé, souvent par de fortes attaques convulsives ou épileptiformes, par des symptômes d'anémie, du collapsus, avec ralentissement du cœur et de la respiration), les signes d'hypérémie passive et de gonflement du parenchyme peuvent ne pas se montrer,

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quand le rélablisscment de la circulation collatérale ne liudc pas au delà de 24 à 28 heures.

La marche est moins favorable dans l'embolie siégeant au delà du cercle artériel de Willis (on n'y observe des crampes épilcptiqucs que dans l'obstruction de plusieurs vaisseaux, comme dans les expériences de Panum) ; ici la circulation collatérale ne se rétablit pas aussi facilement, il y a presque toujours formation de foyers de ramollissement. Dans les cas les plus favorables, il se forme un kyste ou une cicatrice, avec paralysie persistante du mouvement et de la sensibilité, et trouble de la parole et des facultés psychiques.

Diagnostic et Pronostic.

Le diagnostic de l'embolie cérébrale et sa distinction des affections cérébrales à symptômes analogues offrent quelquefois de grandes difficultés; le diagnostic différentiel peut échouer complètement, par suite de cette circonstance particulière, qu'on ne peut préciser nettement les conditions pathogéniques. Ainsi, dans l'hémorrhagie cérébrale, les déchirures affectent les branches de l'artère sylvienne qui se distribuent aux ganglions centraux, et les mêmes ramifications vasculaires sont aussi le siège de prédilection des embolies ; l'athérome, qui aboutit si souvent à l'hémorrhagie cérébrale, n'est pas non plus sans donner lieu à des bouchons migrateurs.

De même, parmi les signes cliniques, un petit nombre seulement a une valeur diagnostique. L'apparition préalable de l'hémiopie ou ultérieure d'une amaurose embolique subite, avec hémiplégie alterne; la persistance de l'aphasie dans ses différentes formes après une attaque apoplectiforme ou convulsive, ainsi que la combinaison de l'aphasie avec une hémiplégie du mouvement et de la sensibilité frappant ordinairement le côté droit ; la paralysie des deux moitiés du corps après plusieurs attaques d'apoplexie, et l'apparition de l'aphasie lorsque la paralysie vient à se manifester du côté droit : tous ces symptômes appartiennent à l'embolie cérébrale, et non à l'apoplexie ordinaire. Le diagnostic de l'embolie cérébrale arrive à une grande probabilité, quand les attaques apoplectiformes , en l'absence des prodromes et des signes propres à l'hypérémie cérébrale, apparaissent chez des sujets jeunes ou adultes, chez lesquels on reconnaît avec certitude la préexistence d'affections rhumatismales de l'endocarde ; ou aussi, d'après Gerhardt, quand des attaques épilepti- I formes se montrent chez des cardiaques (surtout après plusieurs af- ! fections emboliques), avec paralysie d'une ou des deux moitiés du

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corps, la respiration précipitée, des crampes étendues, à siège variable, et avec persistance plus longue de la sensibilité sur la cornée que sur la conjonctive.

Les affections cmboliques d'autres organes contribuent peu à nous éclairer dans la recherche de l'embolie cérébrale. L'embolie des artères splénique ou rénale peut exister sans symptômes physiques caractéristiques, ou s'observer comme conséquence de troubles de la circulation ou d'altérations profondes du sang. L'obstruction des artères des extrémités ne facilite pas toujours le diagnostic, lorsque plus tard apparaissent des symptômes apoplectiformes. Ainsi, dans un cas que j'ai observé {Ueber Embolie als Folge von Eerzerkrankungen, Wien. med. Ilalle^ if 16-25, 1862), chez un homme de trente-cinq ans atteint d'affection cardiaque, il était survenu à la suite d'un effort une embolie de l'artère brachiale gauche (absence du pouls à la radiale gauche, aspect cadavérique du membre supérieur gauche, sensation d'un cordon dur, allongé, très-douloureux près du creux de l'aisselle, battements nets au-dessus de ce point) ; le malade était en voie d'amélioration quand il succomba environ deux mois après, à une attaque d'apoplexie. A l'autopsie on trouva, outre des végétations de la mitrale et des valvules aortiques, des embolies de l'artère brachiales gauche, de l'artère sphénique et de l'artère rénale droite ; mais comme cause de la mort, au lieu de l'embolie cérébrale que l'on s'attendait à voir, ce fut une vaste apoplexie intra-méningée.

L embolie pigmentaire des capillaires cérébraux (fièvre intermittente apoplectique) se reconnaîtra à l'apparition d'accidents comateux et convulsifs, au gonflement de la rate, et à l'existence antérieure d'accès pernicieux de fièvre intermittente.

Le pronostic de l'embolie cérébrale est grave. Dans l'embolie des grosses artères, la circulation collatérale peut, il est vrai, se rétablir promptement, l'embolus se résorber, le vaisseau redevenir perméable, et les paralysies elles-mêmes peuvent guérir. Mais la maladie primitive qui a donné lieu à la formation et à la migration de l'embolus laisse subsister pendant la convalescence le danger de nouvelles embolies. Souvent aussi, par suite des altérations du parenchyme cérébral qui ont eu le temps de se produire, il reste des troubles de la motilité et des facultés intellectuelles.

Traitement.

En raison de l'état des organes de la circulation, un traitement corroborant sera en général indiqué. Dans les attaques légères, on se

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contcnlera de prescrire le repos, des compresses froides sur la tôte, et une boisson rafraîchissante. S'il se manifeste des symptômes d'irritation, de stase veineuse, on emploiera la glace, à l'intérieur de la digitale et des dérivatifs intestinaux; chez les sujets jeunes et forts, on pourra même appliquer des sangsues. S'ily a menace decollapsus, on pourra pendant peu de temps faire usage des stimulants.

Quand l'amélioration fait des progrès, on peut aider à la guérison progressive de l'aphasie et de l'amnésie en faisant apprendre avec persévérance au malade des mots courts et usuels, et par des exercices d'écriture. J'ai montré sur deux cas, en 18G2 (loc. cit.), les bons effets des courants d'induction bien modérés sur les membres paralysés par suite d'embolie; Gerhardt recommande aussi la faradisation dans les paralysies du même genre. Dans les lésions traumatiques du crâne, l'aphasie peut d'après Lohmeyer {loc. cit.) céder à la trépanation. Dans un cas de Sayre {Hammond, Treatiseon diseases of ihe nerv. sijst. 1872), chez un individu devenu aphasique à la suite d'un coup sur la région temporale gauche, la trépanation et l'enlèvement d'une esquille portant sur la partie postérieure de la circonvolution frontale (laquelle?) avaient été suivis du retour de la parole.