CHAPITRE XI

lUaiEURS CEREBRALES

Les svmplomes obscurs des tumeurs cérébrales ont été rendues, depuis quelques années et de plusieurs cotés, plus accessibles à Tinlerprétation clinique. On a appris à déduire des symptômes observés sur le vivant, le siège de la lésion ; les rapports anatomiques des tumeurs ont fourni des signes diagnostiques plus sûrs; on a tiré des signes morbides de ces affections beaucoup de données utiles pour la pbysiologie expérimentale. Le soin apporté aux études cliniques et anatomiques a conduit à une interprétation plus exacte de beaucoup de résultats fournis par rexpérimentatiou sur les aninuiux; dans les cas enfin où rexpérimentatiou restait muette, la coïncidence de la lésion avec la perte de certaines fonctions a fait la lumière sur l'oiigiue de certaines activités spécialement dévolues au cej'veau de riiomme.

Caractères anatomiques.

Paimi les tumeurs cérébrales, nous citerons en premiei' lieu celles qui résultent d'une bypcrplasie de la substance conjonctive répandue dans les centres nerveux, la névroglie de Vircbow, tumeurs auxquelles ce dernier a donné le nom de gltonie (Kran/Jt. (ieschwïdsle, Berlin, 1865-07). Ou les ti'ouve isolées dans la substance cérébrale, et variant depuis la grosseur de la moitié d'un noyau de cerise jusqu'au volume du poing; elles adbérent souvent aux méninges, et constituenl des masses analogues à la substance corticale du cerveau; tantôt blanclies, tantôt fortement vascularisées, d'un gris rougeàtre, hyperémiées. Les gliomes du cerveau, connue ceux de la moelle, procédenl le plus souvent de la substance blaucbe; leur siège de prédilection est dans les bémisplières cérébraux.

Au niic)'oscoj)c, ou y trouve soit seulemeul une substance granu-

TUMKUHS r.KRKRRALRS. i65

loiiso avec dos noyaux, soil dos collulos do dimensions diverses, ih» forme arrondie ou plus ou moins ovale, à contenu (inniKMil i-raniileux, avec un ou deux noyaux; ou bien par places, des collections de cellules fusiformes et étoilées, avec un ou deux [)rolonyements. Lo lissu fondamental est formé de minces fibrilles ramifiées. La substance intercellulaire est tantôt molle et presque liquide, tantôt plus compacte et plus dure. Dans les cjlwmcs mous, la substance intercellulaire est plus rare et contient plus ou moins de tissu fibrillairo, qui, dans les gliomes muqueux, prend un aspect finement réticulé. Quand les cellules étoilées forment un réseau à mailles plus larges, avec augmentation du tissu muqueux, on arrive au myxome et aux différentes formes mixtes. L'exagération des productions cellulaires et le rétrécissement des mailles de leur réseau conduisent au r//?'osarcome.

Dans les gliomes durs, la substance fondamentale se compose de fibrilles très-fines, disposées parallèlement ou s'entre-croisant; ou bien c'est un tissu serré de faisceaux ou de lamelles, renfermant par places des cellules à noyaux {fihro-gliomé) .

La tendance des gliomes du cerveau et de la moelle aux hémorrliagies, comme l'a montré A'irchow, tient à leur riclie vascularisation; le sang se coagule et forme des noyaux blanc-jaunâtres, ou rouges, d'une consistance très-dure, offrant de l'analogie avec les concrétions fibrineuses de la rate, avec les tubercules et les gommes. En général, les gliomes se développent lentement, avec des symptômes inappréciables. Si leur accroissement est plus rapide, ou qu'ils soient d'une vascularité particulière, il peut se produire des congestions, voire même des hémorrbagies ; si la tumeur a un volume considérable, il peut survenir de l'irritation, de la compression cérébrale, de l'hydropisie des ventricules (voy. die Krankliaften Geschviilsfe de Virchow, II Bd, 1. b.).

D'autre part, dans les tumeurs gliomateuses, présentant des parties jaunâtres ou rougeâtres, il peut se produire un tissu fibreux, résistant, un épaississement de la tunique adventice des vaisseaux, des tractus conjonctifs denses, entrelacés, une atropbie des cellules, un dépôt de pigment rouge-brun, et des signes d'atropbie. Dans le voisinage de la tumeur on peut trouver (d'après E. Wagner), avec de la rougeur et du ramollissement, des granulations graisseuses, des cristaux de cbolestérine, des noyaux de la névroglie, et des débris de cylindre-axes, comme reliquats du tissu nerveux mortifié. Dans la métamorpbose graisseuse, avec écoulement de la substance intercellulaire, il se forme des cavités, {]e la mémo manière que dans lo

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rainollissemenl cérébral ; ces cavités se distinguent pourtant des véritables kystes par leurs parois tapissées de villosités et mal circonscrites, et par la persistance de quelques vaisseaux perméables.

Le sarcome et ses différentes formes récemment élucidées par VirchoAv (gliosarcome, myxosarcome, etc.) siègent ordinairement dans les hémispliéres cérébraux, les lobes antérieurs, la couche optique, les processus cerebelli ad pontem (d'après Virchow et Friedreich), ainsi que dans les pédoncules cérébraux. D'après ce qui précède, leur consistance est plus ou moins dure ou molle, l'intérieur est plus compacte, la périphérie souvent rugueuse, la surfact» bosselée. Ils adhèrent souvent aux méninges, et menacent le cerveau soit de compression, soit par le ramollissement ou Tinflammatioii qu'ils provoquent dans leur voisinage.

Le cholcsleatome (tumeur perlée de Yirchow) dérive ordinairement de l'arachnoïde (Rokitansky), plus souvent de la pie-mère que de la dure-mère ou de la profondeur de la masse cérébrale ; il ne faut pas le confondre avec les amas de cholestérine qu'on rencontre souvent dans les plexus choroïdes. Les tumeurs perlées forment des masses cristallines ayant, à l'état d'isolement, la grosseur d'une graine de moutarde et atteignant par leur réunion le volume d'un œuf d'oie ; elles sont entourées d'une membrane mince, d'une structure fibreuse peu distincte ; leur forme est irrégulière, leui^ surface ondulée est d'un bel éclat nacré. Ces tumeurs, dépourvues de vaisseaux, montrent à la coupe des couches concentriques de cellules épidermiques, atteintes en partie de dégénération cornée, en partie de dégénération graisseuse. Elles se développent lentement et par suite restent le plus souvent latentes ; plus tard seulement elles provoqueni des désordres intlamma'oires dans les parties voisines. Dans un cas de tumeur perlée du rocher, Yirchow vit se former un abcès dans la partie contiguë du cerveau; dans un autre cas, où il y avait eu pendant la vie carie du rocher et otorrhée, on trouva toutes les lésions de la thrombose dans le sinus transverse, et jusque dans la veine jugulaire.

Les lybcrriilcs du cerveau varient comme dimensions de la grosseur d'un pois à celle d'un œuf d'oie, et se trouvent le plus souvent dans les hémisphères cérébraux, dans le cervelet, moins souvent dans le corps strié et la couclie opti({ue, dans les pédoncules, la protubérance, l'épendyme venlriculaire (Forster), très-rarement dans la voûte et la moelle allongée. Cbez les enfants, ce sont les premiers de ces sièges qui sont les plus fré([uenls. Abstraction hiite des Ibiiiies discrètes du tul)crcule daus la |)ie-mère et l'écorce cérébrale.

TUMEURS CERERHAIES. 167

lo tubercule consiste ordinairement dans une agglomération de plusieurs nodosités, où l'on trouve au microscope des éléments cellulaires arrondis, atteints partiellement d'atrophie et de dégénération graisseuse, enchâssés dans un réseau délicat, avec la prolifération nucléaire des vaisseaux découverte par Wcdl.

Le cancer du cerveau compte parmi les tumeurs intra-craniennes assez fréquentes. Il est ordinairement primitif et en général reste longtemps isolé. Sur quarante-huit cas donnés par Lebert, quar;iniecinq fois il était primitif; sur celles-ci il y avait T^reize fois carcinose simultanée d'autres organes. Dans In substance cérébrale le cancer primitif est presque toujours isolé ; quand il y en a plusieurs, on a noté le fait intéressant de leur développement symétrique dans des parties homonymes du cerveau (Rokitansky). Dans les formes qui gagnent secondairement le cerveau, on trouve ordinairement plusieurs tumeurs, mais qui restent petites. Les carcinomes les plus volumineux sont ceux qui traversent le crâne ou les squirrhes qui s'étendent autour des orbites, de môme que ceux qui occupent le centre d'un hémisphère cérébral; ceux de la protubérance, de la base du cerveau et de la moelle allongée sont les plus petits. On trouve assez rarement le cancer du cerveau dans la moelle allongée, dans le corps calleux et dans les tubercules quadrijumeaux; il est beaucoup plus fréquent dans l'a couche optique et le corps strié, ainsi que dans le cervelet.

Les formes primitives peuvent acquérir jusqu'à la grosseur du poing. Leur accroissement est d'autant plus rapide que leur tissu est plus riche en cellules et en vaisseaux. La forme ordinaire du cancer cérébral est le cancer médullaire ; les fibro-carcinomes sont plus rares ; le cancer mélanique est généralement secondaire, et peut, d'après Rokitansky, entraîner la mort par le développement multiple et précipité des productions cancéreuses dans le cerveau. Les carcinomes du cerveau exercent une influence nuisible sur les parties voisines, en raison de la compression, de l'atrophie du parenchyme, de l'ischémie secondaire ou des stases hyperémiques, des hémorrhagies, de l'inflammation, de l'œdème, du ramollissement et même des abcès dont ils peuvent être la cause. Beaucoup de carcinomes, surtout ceux qui sont en rapport avec les os, présentent assez souvent une ossific'ation de leur stroma ; les formes médullaires subissent souvent une dégénérescence tuberculeuse, ce qui peut donner matière à confusion entre le cancer et les tubercules du cerveau. D'après Rokitansky, une transformation partielle en cancer succulent peut offrir de l'analogie avec des foyers d'encéphalite.

Les sijpJiilomes du cerveau sont rares; ils prennent naissance ordinairement dans les méninges épaissies et dégénérées, et forment des nodosités de la grosseur d\m pois ou d'une noisette, jaunes, lardacées et dures, nettement séparées des parties voisines. On découvre en général à l'autopsie d'autres manifestations de la diathèse svphilitique. Nous en parlerons plus longuement dans le chapitre de la syphilis cérébrale.

Les tumeurs osseuses intra- crânienne s se rencontrent rarement, si l'on excepte l'ossification partielle des productions cancéreuses, et les enchondromes. On trouve plus souvent des exostoses syphilitiques, qui d'ordinaire partent de la face externe de la voûte du crâne, mais quelquefois siègent sur sa face interne, et donnent lieu, par leur développement, à des symptômes de compression cérébrale, comme il appartient aux autres tumeurs de même siège. On a ol)servé aussi, à la suite de traumatismes, ou de processus inflammatoires spontanés des os du crâne ou de la substance cérébrale, des productions ostéoïdes, sous forme de tumeurs volumineuses, dentelées, semblables à des apophyses, globuleuses, tantôt compactes, tantôt poreuses. On rencontre très-rarement les ostéomes du cervelet, composés de véritable tissu osseux avec des cavités médullaires, tels que Yirchow les a trouvés comme suite d'une encéphalite circonscrite chez de jeunes sujets. Mentionnons encore ici la transformation calcaire des tubercules, et des enveloppes de cysticerques.

Les productions kystiques, les tumeurs muqueuses situées sur le dos de la selle turcique, ainsi que les psammomes de Yirchow, formés par des amas de granulations cristallines contenus dans une masse blanche, constituent des néoplasmes peu volumineux, d'une consistance molle, rarement observés, et ne donnant lieu ordinairement pendant la vie à aucun symptôme particulier.

Symp toma tologle (jénéra le .

Les premières i)hases du dèvelo[)pement des tumeurs dans le cerveau demem'cnt le plus souvent obscures. Un petit nombre seulement de tumeurs cérébrales est complètement dépourvu de manifestations symptomatiques sur le vivant. Il est démontré que, dans ces cas, le néoplasme n'occupe qu'une très-petite étendue; il se développe lentement en refoulant peu à peu, mais sans altérer gravement le parenchyme attenant, sans produire d'interruption manifeste dans les fibres conductrices; une tumeur molle ou pauvre en vaisseaux n'est pas sujette à des changements de volume considérables ;

TUMKUUS CÉRÈBRAI.KS. lOf»

enfin le siège de la tumenr esl ici particulièreinenl impoilanl, e;ii' (J(^s tumeurs même volumineuses, enclavées dans les hémisphères, ne provoquent souvent aucun symptôme, tandis (jue d'autres productions l3eaucoup plus petites peuvent entraîner des désordres fonctionnels considérables dans l'activité du cerveau, des lésions d'irritation dans les parties voisines (môme des formes de névrite descendanlc), ou provoquer des troubles de nutrition dans des parties lointaines du cerveau, par suite de la compression des vaisseaux qui traversent la tumeur.

Des tumeurs volumineuses peuvent même échapper pendant longtemps à une observation attentive. Le mal passe inaperçu pour le malade, qui est souvent dans toute la force de l'âge, et pour le médecin, auquel tout d'abord aucun symptôme grave ne vient donner l'alarme; le germe fatal poursuit ses ravages dans le cerveau, jusqu'à ce que le danger se révèle par des symptômes d'une gravité évidente.

La série des symptômes que Wunderlicb désigne comme les symptômes généraux et initiaux s'ouvre ordinairement par le mal de lêlc (que les malades accusent soit dans la région frontale ou temporale, soit plutôt dans la région occipitale, sans qu'il y ait toujours corrélation avec le siège de la tumeur). Ladame (Symptoviat und Diagn. d. Hirncjeschwiïlste, 1865) a trouvé la céphalalgie chez les deux tiers des malades. Ce mal de tète est d'abord intennittent; plus tard, il se jnontre sous la forme de paroxysmes; il est rémittent, quelquefois continu, rebelle à tous les moyens; il serait dû à des hyperènries localisées et à la compression exercée sur certaines parties du cerveau, ou sur la pie-mère, avec sa vive sensibilité. A ce mal de tète névralgique viennent se joindre dans la plupart des cas des vertiges ; la cause en serait, d'après les dernières expériences deGoltz, Breuer, etc., dans une affection des ampoules, représentant l'appareil terminal du sentiment de l'équilibre, et dans une perception sensorielle due à une déviation du courant lymphatique de ces canaux. Plus l'organe contenu dans le rocher est irrité, comme par la pression d'une tumeur voisine, plus le vertige est intense ; il en est de même par suite des lésions des fibres des cordons postérieurs dans le cervelet.

Les maux de tête et les vertiges survenant par attaques peuvent être pendant des mois les seuls symptômes incommodes au malade, qui, d'ailleurs, se sent bien portant; il en résulte que, dans la plupart des cas, la situation n'inspire au médecin traitant aucune appréhension sérieuse. En général, il survient aussi bientôt des troubles de la sensibilité et de la motilité, que l'on doit regarder au début comme des signes d'irritation, plus tard comme des signes de dé-

170 MALADIES DU PARENCIIYMR CKREP.RAL.

pression; il n'est pas rare d'observer, à côté d'une paralysie dans quelque département, des symptômes d'irritation dans les dépaitements voisins, qui doivent tenir à l'hyperémie collatérale ou à l'œdème, tandis que, dans d'autres régions, la conductibilité est déjà détruite.

Les symptômes d'irritation du côté de la sensibilité apparaissent souvent comme les précurseurs des troubles du mouvement. Ce sont des tiraillements douloureux, des fourmillements, de l'engourdissement dans les extrémités (souvent accompagnés de crampes réflexes); dans certaines tumeurs cérébrales, ce sont des névralgies du trijumeau; souvent on note d'un côté une augmentation de la sensibilité et de l'action réflexe; cet excès de sensibilité dure peu en général, et fait place à une anestliésie plus durable. L'anesthésio douloureuse dans les membres paralysés est un pliénoméne exceptionnel. Ladame a constaté Fanesthésie cutanée dans un septième de ses observations. La fréquence des troubles de la sensibilité dépend des lésions des voies de transmission à leurs différents points intermédiaires jusqu'à leur terminaison centrale: nous en avons parlé pages 64-G5. Quelquefois il y a de rbémianesthésie alterne.

Les premiers troubles de la motiUtë consistent dans une sensation de raideur, un relàcbement d'un membre et dans des crampes de diverses parties du corps. Les crampes peuvent s'aggraver, depuis des secousses légères des muscles de la face, jusqu'à des spasmes musculaires toniques, cloniques ou choréiformes (avec troubles de la coordination, Duchelv), ou jusqu'au tremblement d'une extrémité ou d'une moitié du corps. Quelquefois il se fait des contractures dans les muscles de la nuque, de la mâchoire ou des extrémités. Dans quelques cas, les parties paralysées sont atteintes de convulsions. Les paroxysmes convulsifs affectent souvent les apparences d'attaques épileptiformes. Dans une de mes observations (céphalalgie chronique avec amaurose totale et paralysie faciale gauche), il survenait de temps en teni])s une perte de connaissance durant de 10 à 15 minutes, avec mouvements conmlsifs dans les membres supérieurs et extension des membres inférieurs; en outre, la f:ice était décolorée, le malade restait couché sur le côté correspondant à la tumeur, le pouls descendait jusqu'à 44 ou 40 pulsations par minute. Les attaques de ce genre peuvent avoir leur source dans un gonflement hyperémique de la tumeur et une augmentation rapide de la compression, entraînant une crampe réflexe des artères cérébrales et une anémie consécutive du cerveau.

Après une durée plus ou moins longue des symptômes d'irritation

TUMEURS GKRKP.RALRS. 171

de h niolilité que nous venons d'énninérer, il s'étaldit gradneUoniciil une (tbolUion du pouvoir moteur, sous forme de paréKic ou d'hc'iniparésie, de paralysie partielle, àliémiplécjie ou de paraplégie. La paralysie marche ordinairement de liant en bas; il est beaucoup plus rare qu'elle marche eu sens inverse. La forme de paralysie la plus fréquente (Ladame l'a trouvée dans un tiers des cas) est l'hémiplégie. KUe apparaît aussi bien dans la sphère des nerfs crâniens que dans celhî des nerfs spinaux, et le plus souvent du môme côté, la lésion cérébrale étant située dans l'hémisphère opposé au côté paralysé; assez rarement la lésion siège du môme côté que riiémiplégie. La forme croisée de l'hémiplégie consiste dans une paralysie des membres d'un côté, avec paralysie des nerfs crâniens du côté opposé (hémiplégie alterne de Gubler) ; ces paralysies alternes ont une importance particulière pour le diagnostic de certaines tumeurs cérébrales.

Certains symptômes complexes des tumeurs cérébrales, comme la paralysie des extrémités et des nerfs crâniens du môme côté, seront examinés à propos des tumeurs de la protubérance.

Comme conséquences de l'irritation des hémisphères ou d'autres parties du cerveau par les tumeurs, il survient, suivant Benedikt, une réaelion (V épuisement , c'est-à-dire une diminution rapide de la réaction dans les excitations faradiques de courte durée; d'autres fois, c'est une forme convulsive de réaction, comme une augmentalion brusque et anormale de la contractilité électro-nmsculaire; de la môme manière, on trouve au courant galvanique, d'après Brenner, une augmentation ou une diminution de rexcitabililé galvanique secondaire, ou bien on passe de la première de ces réactions à la seconde. Après une compression prolongée des racines des nerfs périphériques, par des tumeurs de la protubérance ou de la base, il se fait, comme je l'ai démontré, surtout à la moitié paralysée de la face, une abolition graduelle de la contractilité faradique névro -musculaire, avec augmentation de la contractilité galvanique idio- musculaire, tandis que les paralysies qui ont leur origine dans les hémisphères ou dans les ganglions laissent intacte ou quelquefois augmentent légèrement la contractilité électrique des muscles.

Parmi les troubles des organes des sens, il faut citer en première ligne, en raison de leur fréquence et de leur intensité, les troubles de la vue. L'amblyopie s'observe, d'après Calmeil, dans deux cinquièmes environ des cas, et l'amaurose, d'après Ladame, dans un cinquième des cas de tumeur cérébrale. On reconnaît à l'ophthalmoscope, comme affections de l'épanouissement intra-oculaire du nerf optique, de la

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névrite optique et de l'atropliio. Viiiflammatiou du nerf optique peut se présenter sous forme de stase papilla ire et de névrite descendante. Dans la première de ces formes, on reconnaît le véritalde siège de l'inflammation à l'aspect trouble, au gonflement considérable de la papille et à l'agrandissement insolite de ses contours; dans les formes élevées on voit, d'après Leber, sur des coupes transversales du nerf optique, un épaississemcnt et un œdème de la gaînc interne, ainsi (jue du tissu lamelleux compris entre la gaine interne et la gaine externe, avec byperplasie de ce tissu; les fibres nerveuses de la papille sont, d'après Schweigger, augmentées de 4 à 6 fois leur diamètre normal. Dans la névrite descendante, l'inflammation porte moins sur la papille, qui est légèrement tuméfiée, que sur les parties avoisinantes de la rétine. Quand la névrite se prolonge, il survient ordinairement une atropliie consécutive du nerf optique; la papille est alors déprimée et d'un blanc mat. D'après les recherches microscopiques de Schweigger, Sœmisch, etc., on trouve, outre une prolifération du tissu conjonctif de la papille, une atrophie des fibres nerveuses et des cellules ganglionnaires de la rétine, une dégénérescence graisseuse et un épaississemcnt des tuniques adventices. Quelquefois il se forme une atrophie simple du nerf optique (avec papille d'un blanc éclatant), sans signes d'inflammation.

Les altérations de la rétine consécutives à ces processus de névrite peuvent quelquefois se produire saiis troubles subjectifs appréciai/les de la. vue; il y a beaucoup plus rarement une diminution de l'acuité visuelle (amblyopie), avec peu de signes ophthalmoscopiques. Dans la plupart des cas, en présence de symptômes de tumeur, on obtiendra par 1^ examen ophthalmoscopique des données importantes pour le diaqnostic. A une période plus avancée, l'amblyopie se transforme ordinairement en une cécité complète des deux yeux, en amaiirose. Dans un cas, j'ai observé, chez un médecin, un rétrécissement progressif du champ visuel de la périphérie vers la papille, ce qui tenait à une dégénération graisseuse s'avançant graduellement des deux côtés vers le centre du nerf optique ; on rencontre un processus analogue dans l'atrophie du nerf facial, par suite de compression, de tumeurs ou de carie du rocher.

Le développement de la névrite optique et de V atrophie secondaire du nerf optique est sous la dépendance de différentes causes. Les fibres centrales du nerf optique peuvent être l'origine de la névrite et de l'atrophie descendante, par suite de tumeurs comprimant les corps genouillés, les tubercules quadrijumeaux, les pédoncules cérébraux, la protubérance ou le cervelet. Les néoplasmes ou les procès-

TUMEUUS CÉKKbUALES. 17.-,

SUS iiilïamnialoii'cs de lu base du cerveau peuvent produire, enli-e autres accidents, la névrite optique; enfin, depuis Graefe, on a riip- })elé les lésions du nerf optique (suiiout la stase ])apiliaire) à la compression du sinus caverneux et à l'obstacle a[)porté au retour du sang par ranneau inextensible de la sclérotique. Mais Sescmann a prouvé depuis (Arcli, f. Op/it/t., XII Bd) que la compression du sinus caverneux n'est pas suivie d'une stase veineuse notable dans la rétine, aussi longtemps que les anastomoses avec la veine faciale restent perméables; il faut donc cbercber une explication plus juste pour les symptômes névritiques dont il s'agit. Il importe ici de tenir compte des reclierches de II. Scbmidt [Arch. f. Anat. u. P/iys., 1869), (jui a démontré par des injections la commimication de la cavité (h: r arachnoïde avec la lamina cribrosa; celle-ci est affectée d'œdéme, quand le liquide est chassé de la cavité de l'arachnoïde par une aug^ nientation de la pression cérébrale, et il en résulte des stases et de rinllammation par rétranglement de la portion terminale intra-oculaire du nerf optique.

Les troubles de Vouïe sont un symptôme fréquent des tumeurs cérébralo6. Calmeil les a rencontrés dans un neuvième de ses cas. Souvent il y a seulement un affaiblissement de l'ouïe ou des bourdonnements d'oreilles; dans 17 cas on a constaté une surdité complèUî, qui une fois ne fut que passagère. Comme il existe, d'après les injections de E. Weber (Monaibl. f. Ohrenkeilk, 18(59), unecomnmnication entre l'espace arachnoïdien et le labyrinthe au moyen de l'aqueduc du limaçon, on comprend facilement qu'un excès de pression dans le cerveau retentisse sur l'appareil auditif, comme nous l'avons montré précédemment pour l'œil, d'après les expériences de Scbmidt. En outre, les troubles de l'ouïe peuvent être consécutifs à la compression du tronc du nerf acoutisque, ainsi qu'à celle des libres qui pas sent sous le floccule, le pédoncule cérébelleux médian et la protubérance. Dans un cas de libro-sarcôme récemment observé par Boellcher à Dorpat (Arch. f. Augen und Ohrenheilk, II Bd, 187'2), la tiuneur siégeait à gauche, près de la protubérance, allaid jusqu'au ponis acusticus; on trouva, outre une atrophie du chiasma et des lésions de la rétine, une atrophie de la lame criblée spiroïde de la l)ase du limaçon ; dans l'axe du limaçon, des tractus de tissu conjonctif riches en noyaux, sans vestige de nerfs; la membrane de Corti était fortement striée, les cellules auditives internes et externes remplacées par de petites cellules rondes.

L'odorat est beaucoup plus rarement affecté dans les tumeurs cérébrales. lV)urlant les chiffres (|u'on trouve à ce sujet dans la lit-

174 MALADIKS DH l'ARENCIIYME CEREBRAL.

léralure médicale sont évidemment trop faibles, parce que le malade est souvent dans un état de prostration où la perte de l'odorat l'incommode peu, et parce que dans la plupart des cas le médecin luimême néglige de porter son attention sur l'état du sens olfactif.

J'ai trouvé, dans deux cas de tumeurs de la base, Todorat notablement altéré : les tumeurs siégeaient Tune à la moitié antérieure gauche de la protubérance, et Tautre au jtédoncule cérébelleux gauche. Dans l'un de ces cas. le malade distin- «aiait beaucoui) plus difficilement et plus confusément les odeurs avec la narine f^auche qu'avec la narine droite. Dans l'autre cas, il y avait une anosmie complète de la narine gauche. En fermant hermétiquement la narine droite, le malade ne reconnaissait pas, du côté gauche, l'alcool, l'éther, la créosote, l'hydrogène sulfuré (la bouche étant fermée), l'asa fœtida, etc. Quand on plaçait un flacon d'ammoniaque sous la narine gauche, le malade disait ressentir une brûlure, ce qui provenait évidemment de l'action produite sur les filets du trijumeau à la face interne des narines. Dans la narine droite, Todorat n'était du reste pas très-fin, pourtant le malade était en état de reconnaître suffisamment la plupart des substances que nous avons nommées.

Comme le nerf olfactif, d'après nos connaissances actuelles, esl le seul nerf crânien qui n'abandonne pas les liémispliôres, il reste sous leur dépendance, et notamment sous la dépendance des lobes antérieurs (suivant Meynert au contraire, des lobes temporaux) ; les lésions graves de ces lobes, surtout à la base, où le champ olfactif est situé au-dessus de la lame perforée antérieure, doivent entraîner un trouljle plus ou moins profond de l'odorat.

Nous n'avons également sur l'état du sois dît goût dans les tumeurs cérébrales que des données incomplètes ; pourtant des recherches attentives dirigées dans ce sens seraient importantes pour la physiologie des fonctions gustatives. Chez les deux malades que j'ai cités plus haut, le sens du goût était aussi altéré.

Le premier malade (qui avait une sensibilité olfactive incomplète du côté gauche) ne percevait pas le goût d'une solution saline concentrée, mise en contact avec la moitié gauche de la langue. Chez le second malade (qui avait une anosmie jncomplète du côté gauche) les explorations pratiquées avec les précautions nécessaires sur la pointe, les côtés et la base de la langue, et sur le voile du palais (badigeonnage avec des solutions étendues d'acides, de chloroforme, de sulfate de (juinine), ne révélèrent nulle part une perception normale du goût. En badigeonnant longuement la région des papilles caliciformes, ou la partie postérieure de la langue étant appliquée contre le palais, le malade dit à plusieurs reprises, suivant qu'on s'était servi de quinine ou de cannelle, sentir un goût amer ou acre.

Cette expérience est intéressante au point de vue physiologique, parce qu'elle démontre que cest suriout la hase de la langue et la partie correspondante de la voûte palatine, ainsi que Visthnie du gosier, qui servent à la perception des sensations gustatives les plus

TUMKUHS CEKEI5HALKS. 175

jincs [nolamnicnt celles (V amertume et d'âcreté), ce qui tient peutêtre à la structure certainement plus délicate et au grand noinhic des fibres nerveuses fournies par le giosso-pharyngien aux papilles calicifoimes (Kolliker). Dans l'observation de Boettclier mentionnée plus liant, le malade se plaignit aussi d'une brûlure dans la bouclie et d'une sensation d'amertume. A l'autopsie, on trouva les nerfs giosso-pharyngien et pneumo-gastrique comprimés par la tumeur, et alteints de dégénérescence graisseuse.

Des désordres plus ou moins considérables des fonctions organiques peuvent s'observer aussi chez les malades en question. Les céphalalgies violentes peuvent troubler les malades dans le repos de la nuit, et ïinsomme devenue chronique influera d'une manière fâcheuse sur l'état général. Les vomissements peuvent survenir à la fin des violents paroxysmes de céphalalgie, ou même sans que le mal de tète ait augmenté, avec ou sans régularité, et par leur répétition ils compromettront la nutrition. On note encore des signes d'irritation du côté des nerfs vagues, comme de V irrégularité du cœur et des relards dans le pouls, ainsi qu'on les observe quelquefois dans le cours des attaques convulsives; nous avons cité en commençant un cas de ce genre. Le rhijthme respiratoire est quelquefois altéré; il peut être accéléré dans l'irritation cérébrale, ralenti dans la compression du cerveau. Dans les recherches de Yierordt et Hegelmaier, faites sur des lapins, par l'inscription des mouvements respiratoires de la partie supérieure de l'abdomen sur le tambour du kymographe, on vit une compression artificielle modérée du cerveau diminuer la respiration jusqu'à la moitié du chiffre normal, tandis qu'au contraire une compression plus forte l'accélérait. Dans le premier cas, les inspirations devenaient plus rares, et les expirations plus longues. La polyp/iagie existe seulement chez quelques malades; en général, elle est sans influence favorable sur l'abaissement de la nutrition. Dans une de mes observations que je rapporterai plus loin, la polypJiagie était accompagnée de polyurie et de glycosurie.

Les troubles de nutrition ne marchent pas parallèlement à la gravité des symptômes cérébraux. En général, les symptômes de dépérissement se montrent plus vite quand il s'agit de tumeurs d'origine cachectique. Dans quelques cas cependant, des cancers peuvent poursuivre leurs ravages assez longtemps, le malade conservant les apparences de la santé. Des malades atteints de sarcome peuvent même présenter une certaine obésité. Dans la plupart des cas, il y a une constipation opiniâtre. Dans deux cas que j'ai pu étudier de près, le coïl ne pouvait s'accom[)lii' ((u'avec effort, et était suivi d'un abal^

17(3 MALADIES DL' PAIIENCHYME CÉRÉBRAE.

Icment général de longue durée. Dans les tumeurs du cervelet, AVunderlicli a observé l'impuissance, et Friedreich a noté une fois du priapisme.

Les troubles psychiques ne sont pas rares dans les tumeurs céré- ])ralcs. Quant à la fréquence des lésions psychiques, les appréciations des auteurs diffèient assez notablement. Friedreich donne la proportion de 45 p. 100; Galmeil les a trouvées dans la moitié, Lebert, Ladame, dans un tiers des cas; Andral et Durand-Fardel, beaucoup plus rarement. Ici encore, ce sont des symptômes soit d'excitation, soit de dépression. Les premiers consistent dans de l'irritabilité, de l'agitation, de la distraction, des visions, de la mélancolie; dans les formes graves, il y a môme des accès de manie. Les symptômes de dépression sont la somnolence, Tapathie, l'idiotie, l'embarras de la parole et l'imbécillité. Les troubles psychiques apparaissent ordinairement à une période avancée de l'affection cérébrale ; il n'est i»as rare qu'ils éprouvent des rémissions manifestes. On les explique par l'atrophie et la décoloration de certains points de l'écorce cérébrale, par suite de la compression exercée par la tumeur; on peut les attribuer, d'autre part, aux interruptions survenues entre les fibres de la couronne rayonnante qui prennent racine dans les ganglions et les départements cellulaires correspondants de l'écorce cérébrale.

La parole est plus ou moins gravement atteinte dans les tumeurs cérébrales. Tantôt elle est sensiblement embarrassée, confuse et iniiilelligible ; tantôt l'articulation des sons est gênée par le bredouilleineiit ; dans quelques cas, il y a perte partielle de la parole avec conservation de l'intelligence (aphasie) ; plus rarement on observe, comme nous le dirons plus loin, une perte intermittente delà parole. Les troubles de la parole résultant d'une affection cérébrale n'ont rien de commun avec le bégaiement proprement dit ; car ici, même dans les formes les plus tranchées et les plus rebelles, la langue a conservé toute la liberté de ses mouvements. Ladame a cité 45 cas de (roubles de la parole où la tumeur occupait les régions les plus diverses du cerveau. Comme cela résulte d'un très -grand nombre d'observations, les tumeurs des ganglions et de la protubérance sont (telles q,ui s'accompagnent le plus souvent de troubles de la parole, tandis que, d'après Ladame, ce sont les tumeurs de la convexité, de la région pituitaire et du cervelet qui en donnent le moins. D'après ce qui précède, il faudrait considérer les troubles de la parole comme une paralysie de la langue (alalie), ou, d'après Leyden, dans les lésions des olives et de la protubérance, comme de l'anarthrie. Les troubles aphasiques de la parole se voient seulemenl dans les tumeurs

TUMEURS CÉIŒHUALES. 177

occupant le lobe de l'insula et les parties qui ruriissent avec le lobe frontal et les circonvolutions centrales et pariétales. Nous citerons des cas de ce genre à propos des tumeurs des lobes antérieurs du cerveau.

Suivant le siège et l'accroissement de la tumeur, à tous les symptômes que nous venons d'énumérer succèdent, après un temps plus ou moins long, des symptômes ultimes (Wunderlich), avec perte du mouvement volontaire, des excitations automatiques et des activités psychiques; le malade tombe dans le coma et meurt bientôt après.

Diagnostic différentiel.

La formation de tumeurs dans le cerveau peut être quelquefois confondue avec d'autres affections cérébrales à symptômes analogues. Dans la plupart des cas, en tenant bien compte des conditions étiologiques et des principaux signes pathognomoniques, on ne restera pas longtemps dans l'erreur pour le diagnostic.

La tuberculose cérébrale (surtout dans ses formes chroniques), se dislingue des tumeurs par sa prédilection pour les jeunes sujets, surtout les enfants ; ceux-ci, à part l'hydrocéphale chronique et plus rarement l'hypertrophie cérébrale, ne sont guère exposés à d'autres affections cérébrales chroniques ; on s'appuiera en outre sur la coexistence d'affections tuberculeuses des os du crâne, du rocher (avec symptômes de carie, fistules, ulcérations etotorrhée); sur l'influence souvent évidente de l'hérédité, sur la rapidité de la marche, qui est en général de trois à neuf mois, et très-rarement de plusieurs années. Des productions tuberculeuses primitives, rarement limitées à certaines parties du cerveau (protubérance, cervelet), se manifestent pendant la vie par les symptômes des tumeurs ; celles-ci chez les enfants sont le plus souvent de nature tuberculeuse.

V lujdrocépliale chronique peut résulter des troubles de circubition dépendant d'une tumeur, et quand ses symptômes ne sont pas prédominants, on les distinguera difficilement des autres symptômes propres à la tumeur. L'hydrocéphale chronique s'accompagne souvent, chez les enfants, de tuberculose cérébrale ; chez les adultes, la coexistence d'affections du cœur, des reins ou de la rate est en faveur de l'hydrocéphale ; ici, l'imbécillité est plus fréquente et plus manifeste que dans les tumeurs, auxquelles appartiennent plutôt les désordres chroniques de la sensibilité et de la motilité que nous avons énumérés.

]J apoplexie cérébrale survient à la suite d'affections du cœur et ies

ROSEMUAL. 12

178 MALADIES DU PAKE^XHYME CÉRÉBRAL.

vaisseaux, ou de désordres de la circulation pulmonaire, et ordinairement à un âge assez avancé ; elle se distingue en outre des tumeurs par son apparition subite, ou précédée de signes précurseurs pjeu apparents ; le malade se rétablit promptement dans les cas favorables, en conservant une paralysie d'une moitié du corps. Dans les tumeurs, les symptômes cérébraux sont en général de date plus ancienne : on note une aggravation progressive de la céphalalgie, des vertiges, des névralgies et des crampes ; ces phénomènes précèdent les attaques apoplectiformes qui sont rares, ou bien ils persistent après elles comme symptômes consécutifs d'excitation ou de dépression ; la névrite optique ordinairement double appartient aux tumeurs cérébrales, mais non pas Tamaurose embolique unilatérale qui est plus rare.

Le ramollissement cérébral chronique, survenant dans le cours d'une encéphalite latente, diffère par plusieurs points des néoplasmes du cerveau, comme l'a surtout fait ressortir Durand-Fardel dans son Traité des maladies des vieillards, Nous allons en indiquer seulement les principaux signes critiques. Les paroxysmes de céphalalgie sont moins fréquents et moins violents dans le ramollissement cérébral chronique que dans les tumeurs ; les troubles des organes des sens, les amblyopies et les amauroses, les anesthésies dans le domaine des nerfs crâniens, s'observent beaucoup plus fréquemment dans les tumeurs que dans l'encéphalomalacie; par contre on note plus souvent dans le ramollissement, Taffaiblissement des facultés psychiques, l'apparition de contractures, d'hémiplégies brusques et complètes, de troubles de la parole sous forme d'aphasie (le plus souvent de cause embolique). Les paralysies alternes ainsi que les paralysies doubles existent, d'après Hasse, de préférence dans les tumeurs, très-rarement dans le ramollissement. Nous avons parlé en détail, à propos de l'intlammation cérébrale, p. 125-124, de la distinction entre les tumeurs et les abcès du cerveau.

Vatropliie cérébrale (dans sa forme acquise) se distingue presque toujours facilement des tumeurs. Elle se manifeste par l'abaissement précoce des facultés intellectuelles, avec passage progressif à l'imbécillité; les tremblements des lèvres, de la langue et des membres constituent des signes précurseurs des paralysies, quand l'atrophie 'se propage vers l'axe spinal. On trouvera les bases nécessaires au diagnostic dans l'ensemble des phénomènes suivants ; les paroxysmes de céphalalgie, les troubles des organes des sens, les attaques convulsives manquent, mais non les attaques épileptiformcs (Erlenmeyer) ; la durée de l'affection est relativement courte (de un à trois ans); bientôt

s'ajoulc ortliiiaircmcnlà la déchéance des l'acullés inlellecluelles, une hémiplégie ou une paraplégie; la nutrition des muscles s'alléjc promptement. Quand l'atrophie cérébrale n'est que l'une des consé- (|uenccs d'une tumeur, les signes caractéristiques de celles-ci demeurent le plus en évidence.

hliypertrophie cérébrale des enfants a quelques analogies avec les tumeurs cérébrales par sa longue durée, ses maux de tête et ses attaques épileptiformes. Toutefois, la rareté de cette affection, l'élargissement et les fortes pulsations des grandes fontanelles (Mayr), la dilatation progressive du crâne, la présence d'un bruit de souftle, les traces manifestes de rachitisme sur le squelette, la mollesse des os du crâne et des jambes (Betz), les spasmes laryngés et l'état d'asphyxie qui les accompagne ordinairement, tous ces phénomènes permettront difficilement de confondre chez les enfants la maladie en question avec une tumeur cérébrale ou une hydrocéphale chronique.

Les cysticerques du cerveau et leurs caractères distinctifs seront traités en détail dans le chapitre des parasites du cerveau. Quant aux symptômes, assez difficiles à distinguer en général, des anévrysmes des artères de la base et des tumeurs de la base du crâne, nous en avons dit ce qui était important à connaître à propos de l'apoplexie

ineningee.

Ldi syphilis du cerveau a d'ordinaire plusieurs troubles cérébraux communs avec les tumeurs. La certitude du diagnostic a précisément dans cette affection une importance particulière, au point de vue du pronostic et du traitement. Les commémoratifs, l'existence de manifestations évidentes de la dialhèse, les douleurs particulières dans les os et les nerfs, les attaques épileptiformes survenant dans l'âge viril, après des symptômes d'irritation préalables, leur disparition sous l'influence du traitement spécifique, sont autant d'arguments «qui, joints à une observation soutenue et attentive, assureront le diagnostic. Nous y reviendrons plus longuement dans le chapitre de la syphilis cérébrale.

Le diagnostic différentiel entre les formes initiales de Vaiaxie et certaines tumeurs cérébrales (du pédoncule ou du cervelet) sera discuté plus longuement en temps utile.

Diagnostic du siège des tumeurs.

Nous allons entreprendre maintenant l'étude particulière des tu meurs cérébrales quant à leur siège, et pour cela nous rassemble-

rons et les résultats des derniers travaux sur la matière, et ceux de nos observations personnelles (dont le nombre s'élève à 15). Les éléments diagnostiques que nous avons puisés dans un exposé sommaire des symptômes, ressortiront mieux encore d'une classification méthodique. Les autopsies, les conquêtes modernes de Thistologie et celles de la pliysiologie expérimentale nous serviront à éclaircir bien des points obscurs.

Nous donnons ici tout d'obord la division des tumeurs cérébrales que nous suivrons pour en faciliter l'étude.