VI. TUMEURS DE LA COUCHE OPTIQUE ET DES TUBERCULES QUADRIJUMEAUX

Ces deux ganglions de la calotte du pédoncule cérébral servent d'origine, d'après Meynert, aux voies spinales postérieures ; les impulsions réflexes sont transmises par l'intermédiaire de la calotte aux racines antérieures ; en outre, la couche optique et les tubercules quadrijumeaux sont en rapport avec la bandelette optique et les corps genouillés. Dans les affections de la couche optique (qui ne fait que donner passage au nerf optique), la vue n'est pas altérée, il survient seulement des troubles particuliers de la motilité. D'après ^qXyvîî [Lehrb . de Physiol. d. Menschen, p. 545-47), la section de la partie postérieure de la couche optique du côté gauche produit chez les animaux une déviation de la tête à droite, tandis que les deux jambes sont dirigées à gauche, la jambe gauche antérieure en adduction, la droite en abduction ; dans la marche en avant, l'animal décrit un cercle vers la droite. Schiff attribue ces anomalies d'attitude et de mouvement à la paralysie des abducteurs et des adducteurs correspondants. D'après Ferrier [loc. cit.), l'excitation électrique de la couche optique est sans influence sur les mouvements.

Outre qu'ils servent d'oi igine à la calotte du pédoncule cérébral, les tubercules quadrijumeaux donnent encore naissance (dans leur paire supérieure, d'après Gratiolet) aux racines du nerf optique, dont les fibres, traversant le corps genouillé interne, rayonnent en arrière jusque dans l'écorce du lobe occipital, tandis que le corps genouillé externe, d'après Meynert, fournit la racine externe de firra-

dialion optique, cl es( en ra})port avec la couronne rayonnante ainsi qu'avec la base du tubercule postérieur de la couche optique, i.e nerf optique est, par conséquent, en rapport avec l'écorce cérébrale, directement par les corps genouillés, indiiectement par les deux ganglions réflecteurs, savoir la couche optique et les tubercules quadrijumeaux. La réaction de la pupille à la lumière dépend donc de la continuité des rapports entre la rétine et les tubercules quadrijumeaux au moyen du nerf optique; les rapports se continuent de là par réflexion jusqu'à l'oculo-moteur et ses ramifications ciliaires. La destruction des tubercules quadrijumeaux d'un côté entraîne, d'après tlourens, chez les animaux, la cécité de l'œil du côté opposé; l'abolition de la faculté visuelle d'un œil provoque, d'après Magendie, •l'atrophie -des tubercules quadrijumeaux du côté opposé. D'après les recherches plus récentes d'Adamûck, l'innervation motrice commune aux deux yeux part des tubercules quadrijumeaux antérieurs. Le tubercule quadrijumeau antérieur droit régit les mouvements des deux yeux vers la gauche, le gauche les mouvements vers la droite. Par une irritation prolongée, la tète se tourne aussi du même côté que les yeux. Si par une incision profonde on sépare les deux tubercules, le mouvement se manifeste seulement au côté que l'on irrite. L'irritation de la surface libre des tubercules produit un mouvement des deux yeux vers le côté opposé ; le mouvement est plus marqué en même temps en haut et en dedans, ou en bas et en dehors.

Les expériences anciennes de Flourens sur la cécité et la paralysie de l'iris produites d'un côté par la destruction de l'un des tubercules quadrijumeaux ont été plus récemment rectifiées par KnoU, en ce sens que ce n'est pas à la destruction du tubercule, mais bien à celle de la bandelette optique, que sont dus ces phénomènes. D'après Knoll, l'excitation du tubercule quadrijumeau est suivie de la dilatation des deux pupilles, surtout de la pupille du côté irrité. D'après les dernières expériences de Ferrier, l'irritation électrique des tubercules quadrijumeaux produit un fort opisthotonos, du trismus, de la dilatation des pupilles; les quatre membres s^jnt raides et dans l'extension; ces phénomènes sont surtout prononcés du côté opposé à l'irritation.

Les tumeurs de la couche optique ont été rattachées aux hémiplégies jusque dans ces derniers temps, où le rôle moteur du thalamus a été fortement mis en doute. Une observation récente de Meynert s'élève contre les assertions émises jusqu'ici. Elle est relative à un jeune garçon de quatre ans, atteint de maux de tête, de vertiges, de symptômes de paralysie du côté de l'oculo-moteur et du grand

192 MALADIES DU l'AIŒNClIYME CÉRÉBRAL.

oblique, d'une parésie croisée avec tremblement des membres à gauche, et qui pendant longtemps eut l'habitude, mais non d'une façon continuelle, d'incliner la tète à gauche, le bras gauche étant dans la flexion et le bras droit dans l'extension. On diagnostiqua une tumeur tuberculeuse dans le pédoncule droit, avec extension à travers la calotte jusque dans la couche optique. A Vautopsie^ on trouva un tubercule plus gros qu'un œuf de pigeon à la hase du cerveau sur la lame perforée antérieure; la tumeur refondait le pied du pédoncule cérébral, la bandelette optique, et la paroi du troisième ventricule du côté droit, distendait la couche optique, et repoussait aussi en dehors son tubercule postérieur.

Les attitudes anormales du malade, qui se rapportent aux recherches expérimentales de Schiff, citées en commençant, et qui contri-' buùrent au diagnostic d'une affection de la couche optique, sont attribuées parMeynert, non pas à une paralysie, mais aune perversion du sens musculaire; en effet, quand on détournait l'attention du malade, la position pathognomonique des bras disparaissait. Il me semble plus simple d'admettre que ces mouvements pathologiques étaient causés et entretenus par l'irritation des centres réflexes de la flexion et de l'extension des deux bras, qui se trouvent l'un à côté de l'autre dans la couche optique.

Les tumeurs des tubercules quadrijumeaux sont de la plus grande rareté. Dans le livre de Ladame, on n'en trouve que deux exemples, observés l'un et l'autre chez des enfants de quinze mois et trois ans, et constituant une tuberculisation isolée des tubercules quadrijumeaux. Dans l'observation d'Henoch, il y avait une hémiplégie droite, une paralysie du facial droit dans ses rameaux palpébral et labial, un strabisme interne de l'œil droit, un rétrécissement de la pupille droite, et en outre des secousses intermittentes et dans les membres sains et dans les membres paralysés; la vue était intacte. A l'autopsie, outre la tuberculose du poumon gauche, des ganglions bronchiques et mésentériques et de la rate, on trouva des granulations dans la scissure de Sylvijis et dans les plexus choroïdes des ventricules, et un tubercule gros comme la moitié d'une fève dans le tubercule quadrijumeau postérieur gauche (Berl. klin. Wochenschr., 186^', n° io). Dans le cas de Steffen {eod. loc, n° 20, 1864), il y avait eu pendant la vie des maux de tète, du ptosis double, des attaques éclamptiques (généralisées à tout le corps, mais de courte durée), de l'obtusion des facultés sensorielles, mais sans troubles de la vue; il y avait, en outre, des symptômes de tuberculose pulmonaire. A l'autopsie, on trouva de la tuberculose des poumons, des ganglions

TUMEURS CÉRÈimALKS. I95

bronchiques et mésentéiiques ; les tubercules quadrijumenux élaîenf transformés en une niasse tuberculeuse arrondie^ crevassée et jaunâtre.

A ces deux cas de tumeurs des tubercules quadrijumcaux concernant seulement des enfants, j'ajouterai un cas de tumeur médullaire des tubercules quadrijumcaux, que j'ai eu l'occasion d'oJ)server chez un adulte à l'hôpital général de Vienne.

Un tisserand ûgé de trente ans, se plaignait à son entrée de maux de tèle violents, ayant apparu il y a un an, mais continuels depuis deux mois seulement; d'un alTaiblissement de la mémoire, d'un obscurcissement de la vue des deux côtés, et d'un sentiment de lassitude extrême. Le malade a un aspect cachectique, ses réponses sont manifestement difficiles, le regard fixe, les pupiles fortement dilatées et réagissant lentement; le malade dit que tous les objets environnants lui paraissent troubles (l'examen ophthalmoscopique avait été dilféré, si bien qu'il devint impossible à pratiquer). La démarche est languissante, la fatigue survient promptement, la main serre assez faiblement; il y a en outre de la somnolence, des spasmes intermittents des membres, et de la toux, sans cause objective appréciable; le cœur fonctionne normalement, le pouls est à CG; il y a de la constipation. Au bout de quelques jours seulement le malade tomba dans un état soporeux, dont il devint de plus en plus difficile de le tirer, et il mourut sept semaines après son entrée à l'hôpital avec une paralysie généralisée.

A Vaulopsie on trouva les méninges profondes infiltrées de sérosité, les circonvolutions cérébrales aplaties, la voûte fortement repoussée en haut, iSs ventricules distendus comme des sacs. Au niveau des tubercules qiiadrijumeaux, une tumeur médullaire à peu près de la grosseur d'une noix, s'étendant jusqu'à la commissure moyenne, écartant les deux couches optiques l'une de Vautre, et arrivant dans le quatrième ventricule par un petit prolongement co7iique. Transsudation séreuse dans les poumons; pas autre chose d'ailleurs que des organes exsangues.

Si nous cherchons à tirer des faits d'observation assez pauvres que nous avons signalés, quelques signes caractéristiques des tumeurs des tubercules quadrijumcaux, nous nous trouvons encouragés par cette remarque, que la pathologie peut s'accorder (quoique d'une manière incomplète) avec les recherches anatomiques et physiologiques que nous avons mentionnées plus haut. Les symptômes d'excitation du côté de la motilité, les troubles ultérieurs dans les voies de transmission du mouvement, la dilatation pupillaire du côté opposé notée dans l'observation d'IIenoch, et les paralysies provoquées par la pression de la tumeur (avec lésion des fibres) dans la sphère de l'oculomoteur, tous ces phénomènes s'expliquent naturellement par les données précitées. Mais nous ne sommes pas disposé à altribuer une importance décisive aux symptômes de paralysie dans la sphèi^e de la troisième paire, même quand ils ont une marche progressive (contrairement à l'opinion d'IIenoch et de Steffen); car nous verrons par la

ROSEMHAL.

19 i MALADIES DU PAUEÎSCIIYME CEREBRAL.

suite ([uc des syiiiplômes analogues s'observent également dans les tumeurs du pédoncule. »

Quant à la cécité produite cliez les animaux (d'après Flourens) par l'extirpation des tubercules quadri jumeaux, rien de semblable ne s'est i)résenté dans les deux premiers cas que nous avons cités. Malgré des désordres considérables des tubercules quadrijumeaux, la acuité visuelle n'était pas altérée. Mais si l'on considère que, dans ces deux cas, les fibres du nerf optique ont pu n'être pas complètement détruites, mais seulement repoussées en partie de coté par la tumeur, et que, d'après Knoll, ce n'est pas la destruction des tubercules quadrijumeaux, mais bien les lésions de la bandelette 0})tique qui sont le point important; si l'on réfléchit en outre que, même après la destruction des tubercules quadrijumeaux, on peut admettre que la communication est entretenue avec l'écorce cérébrale par le corps genouillé, et que la perception visuelle reste possible, on pourra, pour une raison ou pour l'autre, s'expliquer d'une manière satisfaisante le peu d'altérations de la faculté visuelle, qui, d'ailleurs, n'a pas subi le contrôle de l'examen ophthalmoscopique.

A l'appui de la cécité observée dans les recherches physiologiques, vient encore l'obscurcissement de la vue noté dans mon observation et indique par le malade lui-même; je citerai aussi à ce propos un cas de Friedreich, qui trouva les tubercules quadrijumeaux comprimés par un sarcome de la grosseur d'un œuf de poule occupant la couche optique droite; pendant la vie, on avait constaté une parésie des extrémités du coté gauche, du strabisme de l'œil gauche, de la lagophthalmie, de l'amblyopie et des alternatives de dilatation et de rétrécissement des pupilles. La moitié gauche de la face présentait de la paralysie, et quelquefois des spasmes, ce qui existait aussi partiellement chez le malade d'IIenoch.

Le diagnostic d'inie affection des tubercules quadrijumeaux est loin d'être exempt d'obscurité; tout ce que l'on peut dire, d'après les (juelques cas (jue nous avons cités, c'est que les signes les plus apparents consistent dans des spasmes convulsifs, des paralysies des extrémités et de l'oculo-moteur, des altérations pupillaires, des parésies de la face, et souvent dans des troubles de la vue.

VH. TUMEURS DE L\ FUSSE CÉRÉRRALE MOYENNE, ET DE LA RÉGION DU GANGLION DE GASSER.

Passant maintenant à la base du cerveau, nous allons étudier avec quelques détails les tumeurs de la fosse cérébrale moyenne, qui sont

TUMEURS CÉRÉBllALES.

par plusieurs points accessibles au diagnostic. Les tumeurs ainsi placées peuvent, d'après leur volume et le sens dans lequel elles se développent, porter leurs ravages sur les ganglions de Gasser et les filets qui en émanent, sur les racines des nerfs olfactifs, la ^'lande pituitaire, le cliiasma, les nerfs oculaires, le facial et Tacoustique, et même sur la protubérance et les pédoncules cérébelleux, et envoyer des prolongements dans le trou ovale et le trou rond et dans Toreillc interne. Le tableau symptomatique peut donc être des plus complexes, et le diagnostic offrir de grandes diflicultés.

Pourtant, à cette classe de tumeurs appartiennent certains indices caractéristiques, qui souvent permettront d'interpréter et de localiser exactement la lésion pendant la vie. Tels sont les affections du trijumeau, du facial, et les troubles de nutrition de l'œil du coté malade. L'atteinte du trijumeau se manifeste d'abord par des symptômes d'irritation, sous forme de prosopalgie, à laquelle succède, par suite de la destruction des fibres, une ci) testhésie limitée à une moitié (le la face, quelquefois une anestliésie douloureuse. La paralvsie du trijumeau s'étend ordinairement aux brancbes externes et internes et produit alors, outre la paralysie du inasséter, une insensibilité de la peau et des muqueuses, un affaiblissement des sensations olfactives et gustatives, dans la narine et la moitié de la langue correspondantes. Comme conséquence de l'aggravation des lésions du trijumeau, on observe une inflammation destructive de Vœil. De la môme manière qu'après la section expérimentale du trijumeau, on voit survenir une rougeur inflammatoire de la conjonctive et de l'iris, une opacité, une infiltration purulente et une ulcération centrale de la cornée, l'ouverture et l'atrophie de l'œil. Nous reviendrons en détail sur les causes et la nature de cette oplithalmic commandée par le trijumeau, quand nous traiterons spécialement des maladies des nerfs crâniens et notamment de la cinquième paire.

Dans un cas de Beveridge {Med. Times and gaz., n° 921, 1868) on constatait une perle complète de la sensibilité à la moitié gauche de la face, depuis le sourcil jusqu'au menton, y compris la conjonctive, la cornée, la narine gauche et la moitié gauche de la langue, et un affaiblissement de l'ouïe du même côté. Peu à peu la vue commença à s'affaiblir du côté gauche, puis il se forma enfin un hypopion et l'œil s'ouvrit. Le côté s'amaigrit considérablement; il y eut une parésie de ce côté et une paralysie du masséter gauche et le malade mourut. A V autopsie on trouva une tumeur conique, dure, longue d'un pouce située entre la protubérance et le rocher. Le trijumeau était plus compacte et plus dur qu'à l'état normal, et après son passage sous la tente du cervelet pénétrait dans le ganglion de Gasser, qu était considérablement hypertrophié, entremêlé de tissu fibreux et recouvert ])ar la dure-mère fortement adhérente. Cette masse n'englobait pas seulement le gan-

glion de Casser, mais aussi la branche ophthalinique, l'origine du nerf maxillaire supérieur, et une partie de l'inférieur.

Dans un cas plu? récent de Borland [Bost. med. Journ., vol. VU, 187*2), on avait observé pendant la vie des lésions ulcéreuses de l'œil droit, du plosis, une paralysie faciale droite avec salivation, puis un affaiblissement de l'ouïe et une paralysie de la jambe gauche; à l'autopsie on trouva à gauche sous la tente du cervelet un gliome d'un pouce et demi de diamètre, une sclérose de la racine sensitive droite du trijumeau, une infiltration de cellules pigmentaires et de corpuscules amyloïdes dans le ganglion de Gasser droit; la protubérance, le pédoncule cérébelleux et le bulbe étaient comprimés.

En appelant Tattcnlion sur les réactions caractéristiques des muscles de la face aux deux électricités, dans les paralysies suites de tumeurs à la base du cerveau (in Klinische. Beifr. zur Sijmptomal. îind Diagnose d. Tiunoren der Ilirnhasis und des Peduncuhis, Med. Jalirb., XXI Bd, 1870), j'ai démontré par l'exploration électrique une abolition de V excitabilité faradique des muscles de la face et des branches du facial, avec accroissement de la réaction galvano-musculaire (par rapport au côté sain), tandis que les branches isolées du facial présentaient une diminution de l'excitabilité galvanique. Je donne ici un cas de ce genre, remarquable par la nature intracrânienne, mais extra-cérébrale des lésions. ^

Un commissionnaire, âgé de cinquante ans, est reçu dans la deuxiém.e division de médecine de l'hôpital général de Yienne; il dit souffrir de plus en plus depuis le mois de novembre 1868, de vertiges, de céphalée frontale, de diplopie et d'une raideur dans le côté droit de la face. A son entrée, au commencement de mai 1809, je trouve une paralysie complète de la moitié droite de la face qui est tombante (avec lagophthalmie et salivation), une paralysie de tous les muscles oculaires à droite, à l'exception du droit supérieur; de plus, un ramollissement de la cornée (kératomalacie), et une anesthésie du trijumeau (à l'extérieur, suivant une ligne oblique allant de la commissure labiale à l'arcade zygomatique et à l'occiput; à l'intérieur, sur la muqueuse de la joue et de la cavité buccale du côté droit). Il y avait aussi à droite aholiiion de Vcxcitahitilé faradique des muscles de la face et des rameaux du facial^ avec augmentation de la réaction musculaire au courant continu (par rapport au côté sain). Les glandes cervicales sus-claviculaires et latérales, jusque vers la parotide, étaient infiltrées et dures; la jambe gauche se fatiguait quand la marche se prolongeait; les deux mains serraient avec une égale force. La joue anesthésiée était par moments le siège de vives douleurs; pendant une de ces attaques je notai autour de Voreille droite une rougeur notable; la température prise dans le conduit auditif externe était à droite de 50°, 2, à gauche de 35° C. seulement. L'ensemble des symptômes, les effets caractéristiques de l'électricité sur le côté paralysé de la face, joints à l'engorgement des glandes cervicales, me portèrent (la syphilis, la scrofule et la tuberculose devant d'ailleurs être écartées) à diagnostiquer un carcinome siégeant à la hase du cerveau, aux environs du ganglion de Gasser. En l'absence de troubles de la motilité du côté des membres, je conclus que la tumeur n'allait pas jusqu'aux organes de conduction de la motilité {protubérance et pédoncule cérébral). Le malade mourut dans l'assoupissement vers la fin du mois ; à ïautopsie on

trouva, à la périphérie interne de la fosse cérébrale moyenne ducôté droit, 7ine Inmeiir plus grande qiiune pièce de cinq francs, laissant écouler à la coupe un suc médullaire; elle pénétrait par le sinus caverneux jusqu'aux parois orhiiaires, et par le trou rond et le trou ovale dilatés elle envoyait des prolongements dans l'aqueduc de Fallope. Le trijumeau, sauf une petite portion qui était conservée dans le "•anglion de Gasser; l'oculo-moteur commun, le pathétique, Toculo-moteur externe, le nerf grand pétreux superficiel étaient englobés par la tumeur (au microscope, on la trouva composée d'un stratum de tissu conjonctif, avec des cellules peu nombreuses). Les glandes cervicales et un petit noyau trouvé dans le foie ol'fraient les mêmes altérations.

D'après ce qui précède, les signes diagnostiques des tumeurs siégeant dans la fosse cérébrale înoyenne et auprès du ganglion de Gasser, sont les suivants : symptômes chroniques du côté de la tète, névralgie faciale se transformant souvent en anesthésie, l'une et l'autre limitées à une moitié de la face ; paralysie simultanée des nerfs moteurs voisins, ou des nerfs sensitifs antérieurs; réactions électriques particulières du côté paralysé de la face ; enfin, inflammation et suppuration du globe oculaire. L'apparition d'hémiplégies du mouvement et de la sensibilité dans les membres, avec paralysie alterne des nerfs crâniens ; de troubles dans l'articulalion de la parole, de dysphagie, de rotation partielle de la tête ou du tronc vers un côté, signaleront l'extension delà tumeur à la protubérance, et suivant les cas au pédoncule cérébelleux. On trouvera plus loin une observation de ce genre à propos des tumeurs de la protubérance.

vin. TUMEURS DE LA RÉGION PITUITAIRE.

Les tumeurs de la glande pituitaire occupent ordinairement une étendue considérable, et peuvent par leur volume, leur accroissement et leur développement latéral, compromettre les différents organes juxtaposés ou superposés à la base du cerveau. L'espace perforé antérieur avec la région olfactive, le chiasma, les racines des nerfs optiques, les corps mamillaires, la lame perforée postérieure, les pédoncules cérébraux, voire même la protubérance et les parties adjacentes du cervelet, peuvent se trouver aplatis ou détruits. Le sinus caverneux, la fente sphénoïdale et les nerfs auxquels elle donne passage, les ventricules, sont assez souvent compromis par la pression qu'exerce la tumeur ou par les prolongements qu'elle envoie ; d'autres dangers surgissent encore par le fait du ramollissement des parties adjacentes à la tumeur, lequel peut s'étendre (comme dans un cas de Biermer) jusqu'aux ganglions cérébraux et au centre ovale de Yieussens. Les ravages des tumeurs de la glande pituitaire peuvent retentir, comme nous en donnerons bientôt un

i08 MALADIES DU PAREÎsCIlY.ME CEREBRAL.

exemple, jusque sur le quatrième ventricule et donner naissance au diabète.

Parmi les symptômes initiaux des tumeurs de cette région, il faut citer les maux de tête périodiques, qui occupent surtout les régions frontale et temporale, et qui peuvent s'étendre jusqu'à la région sus-orbitaire, et jusqu'au globe oculaire de l'un ou de l'autre côté. Les troubles de la vue comptent également parmi les symptômes graves du début, et se montrent sous forme d'amblyopie et d'amaurose soit d'un seul, plus souvent des deux yeux (atrophie des nerfs optiques). Les irritations du côté de la sensibilité sont rares et passagères ; les symptômes d'irritation et de dépression du côté de la motilité (convulsions, contractures, hémiplégie ou paraplégie) ne se montrent qu'isolés, et sont peu caractéristiques dans ce groupe de tumeurs. iJcs troubles se manifestent dans les organes des sens, qu'on pourrait considérer souvent comme des symptômes d'irritation hyperémique ; tels sont : les bourdonnements d'oreilles, les sensations d'étincelles devant les yeux, les hallucinations de la vue. L'affaiblissement de l'odorat observé quelquefois pourrait dépendre de la lésion de certaines parties voisines delà tumeur; en effet, la région olfactive (avec les fibres entre-croisées des racines du lobe olfactif) est située au-dessus de la lame perforée antérieure, et en outre la corne d'Ammon, ainsi que certaines parties de la commissure antérieure émanent des racines situées dans la région olfactive. Comme troubles des facultés psychiques, il faut citer l'affaiblissement de la mémoire et l'apathie ; du côté de la parole, on ne constate aucun désordre notable. Les tumeurs de la glande pituilaire pourraient être confondues dans quelques cas avec les tumeurs de rorhite, qui entraînent aussi l'amaurose et l'exophlbalmie. Dans les tumeurs intracrânienncs (d'après Micliel), l'amaurose précède l'exoplithalmie, l'inverse arrive dans les tumeurs de l'orbite ; en outre dans celles-ci, qui siègent le plus souvent sur les côtés du globe oculaire, l'exoplithalmie est ordinairement accompagnée de strabisme.

A propos de la symptomatologie des tumeurs de la glande pituilaire, je vais rapporter ici un cas qui me parait d'un grand intérêt, parce que l'observation en a été prise sur un confrère intelligent, et surtout parce qu'on y trouve la complication non décrite jiisquici d\ui diabète sucré intense.

Au mois de juin 1859, avant la fin de Li campagne d'Italie, le médecin militaire docteur W., âgé de trente-quatre ans, est forcé de revenir à Vienne, à cause de maux de tète et d'une faiblesse de la vue qui allaient en augmentant. Le trouble visuel consiste dans un rétrécissement progressif du champ visuel, partant de la

TUMEURS CÉRÉBUALES. 199

périphérie, d'abord à l'œil droit, ensuite à l'aùl gauche, au point que les objets placés en l'ace des pupilles sont seuls vus et reconnus; l'année suivante, le peu qui restait de la l'acuité visuelle se perd aussi. L'examen o])hlhahnoscopi([ue, pratiqué par le professeur Jiiger, montre une coloration bleue des nerls optiques.

En mai ISGl, le malade se plaint d'une augmentation de laiblesse dans les jambes; pourtant il pouvait encore descendre un étage. Dans les mois suivants,, la motilité décline rapidement et le malade est réduit à garder la chami)re. Comme symptômes nouveaux et inattendus, il survient de la polyphagie et de la /;o///?<rie; malgré un appétit très-vif, l'amaigrissement va toujours en augmentant. L'urine est claire et pâle, la quantité émise de o à 4 kilogrammes par jour, la densité de 1058 à 10-40. L'essai par les réactifs de Tromnier et de Bôtlcher (avec du nitrate de bismuth) donne un précipité abondant. Le sensorium est indemne. Lu octobre 18tvl le malade n'est plus en état de quitter son lit; les membres inférieurssont parésiés, rien aux membres supérieurs. Vers la tin de Tannée, à tous les symptômes déjà énumérés viennent s' ti'pnier des névralgies ciliairca très-rebelles; les opiacés, les injections sous-cutanées de morphine y apportent peu d'adoucissement; les inhalations de chloroforme réussissent mieux; le malade, les jours où il souffrait le plus, en usait de 00 à 1)0 grammes. La triste situation du malade s'assombrit encore dans les premiers mois de 18G2, par suite d'un état de consomption extrême. Trois jours avant la mort du patient (au conuTiencement de mai) le pouls s'accélère, et il survient des changements dans l'urine, quant à la quantité et à la couleur; dans ces derniers jours on n'ij trouva pas de traces de sucre.

A l'autopsie pratiquée par le médecin assistant docteur Scheutliauer on trouva au niveau de riujpoplujsc, une tumeur dure [sarcome] plus grosse quune noisette : \a selle turcique était rongée, Vephippium avait disparu sauf une très-petite partie, qui adhérait encore à l'apophyse clinoïde postérieure; un prolongement de latumeur pénétrait dans la fente sphénoidale. Dans les nerfs optiques on constata une dégénérescence graisseuse avancée; a. l'œil nu, on n'apercevait rien de particulier au quatrième ventricule; il ne fut pas possible de pratiquer l'examen histologique. Les reins et le foie étaient considérablement lujperémiés.

Essayons d'analyser les symptômes caractéristiqves observés dans ce cas. La céphalée frontale, Tamblyopie et l'amanrose progressant de la périphérie au centre, d'abord d'un seul côté, bientôt après dans les deux yeux ; la névralgie ciliaire, causée par la })énétration du lissu morbide dans la fente sphénoidale ; les symptômes de paralysie progressifs des membres inférieurs (tenant peut-être en grande i)artie à la faiblesse musculaire diabétique) : tous ces symplômes s'accordent complètement avec les tableaux tracés par d'aulres observateurs.

La glycosurie intense constitue ici une complication nouvelle et intéressante. A défaut des recherches microscopiques qui nous auraient éclairé sur l'état du quatrième ventricule, nous pouvons nous faire une idée des altérations qui ont dû s'y prodnite. D'après les recherches de Cl. Bernard, dont nous parlerons jibis longuement dans le chapitre consacré aux tumeurs de la moelle allongée, les lésions du plancher du quatrième ventricule provoquent rapparitioii

du sucre dans les urines (par lésion du centre des nerfs vasculaires du foie, d'après Schiff). Des tumeurs de cette région peuvent aussi causer la glycosurie.

Si l'on considère, en outre, que dans le voisinage immédiat et en avant de la glande pituitaire se trouve le tuber cinereum et que l'infundiljulum ne représente qu'un prolongement de la substance grise du troisième, et par contiguïté, du quatrième ventricule jusque dans la moelle allongée, on peut admettre, dès lors, que des tumeurs de la région pituitaire produisent, par le retentissement de la compression, une paralysie des centres médullaires de l'innervation hépatique, et une hyperémie consécutive du foie, aljoutissant au diabète. Il existe, en faveur de cette interprétation, une observation de Pavy, qui après compression ou lésion du plexus vertébral, qui nourril les vaisseaux de la région en question, vit apparaître du sucre dans les urines.