IX. TUMEURS DES PÉDONCULES CÉRÉRRAUX

Pour bien connaître les symptômes liés à la formation de tumeurs dans le pédoncule cérébral, il est nécessaire de bien se rendre compte des rapports anatomiques et de la signification physiologique des parties qui le composent. Le développement considérable des hémisphères cérébraux chez l'homme concorde avec le volume du pied du pédoncule cérébral qui émane des hémisphères ; l'extirpation d'un hémisphère entraîne, suivant Gudden, l'atropliie du pédoncule du môme côté. Une partie des faisceaux qui émanent du pédoncule cérébral se dirigent, d'après Broadbent, directement vers l'écorce cérébrale ; la plus grande partie des fibres du pied du pédoncule cérébral ont, comme nous l'avons démontré, leur terminaison centrale dans le corps strié et le noyau lenticulaire ; les fibres motrices qui parcourent le noyau lenticulaire, et qui rayonnent vers les lobes antérieurs, proviennent de la partie interne du pied du pédoncule cérébral, et se continuent à travers la protubérance dans le cordon antéro-latéral ; les fi])res sensitives contenues dans la partie externe du pied du pédoncule cérébral, qui se dirigent vers le lobe occipital, se continuent plus bas dans le cordon postérieur. Des fibres entrecroisées, partant du cordon du pied du pédoncule cérébral, arrivent aussi aux noyaux moteurs de la moelle allongée.

La section expérimentale de l'un des pédoncules cérébraux produit des mouvements de manège ; la convexité du cercle que l'animal décrit en marchant se trouve du côlé de la section. Le mouvement de

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manège est expliqué par Scliiff de la manière suivante : la paralysie des fijjres qui agissent d'une manière harmonique dans les mouvements de rotation, force les animaux à diriger leurs mouvements vers le côté opposé, et à décrire un cercle par l'addition des secousses qui frappent inégalement Tavant-train et l'arrière-train. L'incision du pédoncule immédiatement au-devant de la protubérance, fait tomber les animaux sur le côté opposé, avec motililé conservée dans les membres de ce côté, il a déjà été question de la lésion du tiers postérieur du pédoncule cérébral, à propos des affections de la couche optique. Les recherches récentes d'Afanasieff sur la section du pédoncule cérébral (Wien. med. Wschr., n"' 9-12, 1870) ont donné en outre une paralysie de l'oculo-motcur du môme côté, une paralysie incomplète de la face et des membres du côté opposé, et là aussi une diminution de la sensibilité.

Les dernières recherches expérimentales ont constaté aussi l'influence du pédoncule cérébral sur les mouvements de la vessie et sur les nerfs vasculaires. Comme Budgc l'a montré le premier [in ïïcnle und Pfeiifers Zschr. 21 Bd, p. 14), et confirmé depuis par de nouvelles recherches (Pflûgers Arch., 11 Bd, 1870, p. 511-17), l'irritation du pédoncule est suivie de contractions de la vessie. Comme ces mouvements peuvent s'obtenir encore après ablation du cordon postérieur, mais non après la section des cordons antérieurs au-dessous du point irrité, on en conclut que les fibres nerveuses motrices des muscles de la vessie vont du pédoncule à l'extrémité de l'axe spinal à travers les corps restiformes, la moelle allongée et les cordons antérieurs. Il résulte aussi des recherches plus récentes d'Afanasieff (/oc. cit.) que la section du pédoncule influe sur les fonctions de la vessie, en augmentant les résistances qui s opposent à V écoulement de Tii- 7Hne et en abolissant l'influence de la volonté sur la miction.

Budge a trouvé de son côté {Centralh. f. d. med. Wiss., n" 55, 1854) que l'excitation centrale des nerfs vaso-moteurs procède aussi du pédoncule, et se transmet par les cordons et les racines antérieurs aux branches communiquantes et au sympathique. L'irritation du pédoncule cérébral produit le rétrécissement de toutes les artères du corps. Dans la section des pédoncules, Afanasieff a trouvé récemment : au début, un rétrécissement des artères, comme symptôme d'irritation, ensuite une dilatation arlérielle, comme phénomène de relâchement. Le rétrécissement chez les animaux dure de dix à quinze jours, et s'accompagne d'un abaissement simultané de la température (de 1^5 à 2" C. dans le rectum).

Les symptômes obtenus dans les expériences sur les animaux of-

202 MALADIES DU PAKtiNCllViME CEUEBRAL.

frent une grande analogie a\ec les signes morbides observés chez l'homme dans les tumeurs du pédoncule; on en verra ici un exemple dans une observation qui m'est personnelle (publiée in Med. Jahrb., XIX Bd, 1870).

Une paysanne de trente-neuf ans, reçue dans la 2^ division de médecine, dit avoir, depuis deux ans, des maux de tète, des vertij^^s, un affaiblissement de la vue et une paralysie des membres du côté droit; à un examen attentif on trouve un ptosis très-prononcé à gauche ; à droite une paralysie des muscles respiratou'es de la face {avec excitabilité farado-galvaiiique normale), une hémiplégie des extrémités, avec diininutioii considérable de la sensibilité tactile et de la sensibilité à la douleur sur les moitiés droites de la face et du corps (aux membres supérieurs, les hélices de l'appareil d'induction à traîneau devaient être rapprochées jusqu'à 20 ou 24 millimètres pour ({u'on obtînt des secousses et une sensation aussi prononcées que du côté gauche). La parole est balbutiante, les mouvements de la langue sont sensiblement embarrassés. Quand la malade tire la langue, elle se dévie à droite. A l'ophthalmoscope, on constate à droite une névro-rétinite ancienne, à gauche elle existe actuellement à l'état aigu.

La malade se plaint d'un vertige incommode, qui augmente rapidement quand elle marche ou se fatigue un peu; il se montre aussi avec tant de force quand la malade s'assoit dans son lit, qu'elle est contrainte de garder la position liorizontale. La malade ne peut rester couchée que quelques minutes sur le côté gauche, à cause de la violence du vertige. Dans les semaines suivantes on constata chez cette femme qui était enceinte de quatre mois, une amélioration de la parole, les autres symptômes de paralysie restant les mêmes; deux fois il survint pendant quelques minutes des crampes des extenseurs aux membres supérieurs et inférieurs (san§ perte de connaissance); il y avait souvent aussi, surtout pendant la nuit, des envies d'uriner, que la malade n'avait jamais remarquées dans ses grossesses antérieures.

Elle avorta d'un fœtus mort, macéré, d'environ six mois ; il survint alors des mouvements fébriles et de l'albuminurie, avec des symptômes de pneumonie droite. Vers les derniers temps de la vie, la paralysie gagna l'oculo-moteur du côté sain jusque-là, et nous amena à diagnostiquer une tumeur du pédoncide, s'étant étendue d'un côté à l'autre.

Aidopsie. Entre les deux pédoncules cérébraux, au-dessous de la bifurcation de Varlère basilaire, et de llnjpophyse, on trouva une tumeur plus grosse quune fève, entourée d'une zone de ramollissement séreux dans le pédoncule droit. Une exploration minutieuse, pratiquée par Meynert, lit découvrir r/«yis la partie interne du pédoncule cérébral gauche un kyste de la grosseur d'une fève, qui avait détruit aussi les racines de l'oculo-moteur gauche dans leur parcours en ce point. La partie la plus interne du pédoncule cérébral droit, et la partie adjacente de la calotte étaient ramollies et vascularisées ; de la partie antérieure de la lame perforée postérieure part une tumeur englobant l'oculo-moteur droit, plus grosse qu'une fève, remplaçant les tubercules mamillaires et la partie postérieure du tuber cinereum; elle se compose en avant d'une substance blanche dure (cellules fusiformes et nombreux tractus de tissu conjonctif entre-croisés), en arrière d'un tissu mou, vascuhure (petites cellules à noyaux, rappelant la structure de l'épendyme, ou grandes cellules épithéliales contenant des éléments eu voie de prolifération). Cette tumeur pouvait être rangée parmi les glio-sarcomes de Virchow.

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De la succession des symptômes, il résulte que le kysle enclavi' dans le pédoncule cérébral gauche a causé la paralysie de l'oculomoteur gauche, l'hémiplégie droite, ainsi que les paralysies partielles de la face et de la langue. La tumeur du côté droit, qui est venue compliquer les symptômes dans la dernière période, a produit la paralysie de Foculo-moteur droit, survenue peu de temps avant la mort; la compression du cliiasma a eu pour conséquence l'amblyopie.

Si l'on considère isolément les symptômes des tumeurs du pédon cule cérébral, on voit que la j)lupart des malades se plaignent de maux de tète et de vertiges; ceux-ci pourraient bien être sous la dépendance de la diplopie. Il y a, dans toutes les observations, des troubles de lamotilité : au début de l'affection, ce sont des symptômes d'excitation de la motilité; plus tard, quand les voies de transmission du mouvement sont atteintes, c'est une parésie ou une paralysie complète des membres du côté opposé. Quand la lésion atteint les fibres d'origine du facial, qui partent de la protubérance dans une direction ascendante, et qui s'entre-croisent en passant seulement en partie par le centre du pied du pédoncule cérébral, il survient alors une paralysie partielle de la face du côté opposé à la lésion. En raison du caractère intra-cérébral de la paralysie faciale, Fexploration électrique révèle une réaction normale ou très-peu altérée, au courant induit et au courant galvanique. La paralysie de l'oculomoteur, d'après les témoignages concordants de la plupart des auteurs, est du môme côté que la tumeur. Dans les petites tumeurs du pédoncule, la paralysie de la troisième paire peut manquer, comme dans un cas d'Andral, où il existait un kyste de la grosseur d'une fève au centre de la substance du pédoncule cérébral, assez loin par consé({uent de Forigine du l'oculo-moteur et du" bord du pédoncule ; d'après Ilerrmann Wcber, la troisième paire serait prise seulement quand les couches internes et inférieures du tissu nerveux , près de l'origine du nerf, sont atteintes. En l'absence de symptômes de paralysie du côté des nerfs qui animent les muscles de l'œil, il n'y aurait pas de distinction possible avec une tumeur de la couche optique. Quand la paralysie de la troisième paire existe du même côté que l'hémiplégie, il faut admettre, d'après Brown-Séquard, des foyers morbides multiples.

Si la tumeur, en se développant ultérieurement, s'étend jusqu'à l'autre côté, à la paralysie déjà existante de l'un des oculo-moteurs s'ajoute la paralysie du môme nerf de l'autre côté ; des exemples très-caractéristiques en ont été donnés par lUihle, Weber et Spanton {Medic. Times and Gazette, mai 1865) et par moi-même. 11 est très-

20i MALADIES DU PARENCHYME CEREBRAL.

rare de constater chez l'homme les mouvements de manège, qu'on observe expérimentalement après la destruction de l'un des pédoncules cérébraux. On peut considérer comme des vestiges de ce phénomène, la rotation permanente de la tète du coté opposé à la lésion, observée chez un malade de Stiebel, ainsi que la disposition notée chez le malade de Paget à tomber en avant sur la tête. Dans un cas publié par J. Hoffmann (Diss., Breslau, 1860), un tubercule du pédoncule, gros comme un noyau de cerise, avait produit, outre une hémiplégie, une paralysie de Toculo-moteur et une atrophie du nerf optique du côté correspondant, des mouvements forcés du côté para lysé du corps.

On observe souvent aussi des troubles de la sensibilité dans les tumeurs du pédoncule cérébral ; comme symptômes d'irritation, il y a des fourmillements et des douleurs névralgiques dans les membres ; comme symptômes de dépression, de l'anesthésie. La paralysie de la sensibilité atteint ordinairement les extrémités en même temps que la paralysie motrice (comme chez les malades de AYeber, Spanton) ; ordinairement les troubles de la sensibilité guérissent assez facilement, comme AVeber l'a démontré au moyen de l'esthésiomètre de Sieveking [Med. chir. Transact., XLYI Bd , p. 121, 1865). Les troubles de la sensibilité se montrent sur la moitié du corps opposée à la tumeur. Ils existent en général sur des moitiés opposées de la face et du corps, et ont leur source dans la lésion anatomique des faisceaux qui, partis des fibres du cordon postérieur, cheminent dans la partie externe du pied du pédoncule cérébral et montent vers la substance médullaire située derrière le noyau lenticulaire.

Quant aux troubles vaso-moteurs, Weber a observé dans un cas (extravasat dans les 'moitiés inférieures et internes du pédoncule gauche) une élévation de température du côté droit du corps paralysé. Dans un cas publié par Fleischmann [W. med. Wschr., n°* 6-9, 1871), de ramollissement du pédoncule cérébral gauche causé par un noyau tuberculeux de la couche optique gauciie, chez un garçon de deux ans, il y avait eu, outre une paralysie de roculo-moteur gauche, et une liémiplégie droite de la face et des membres, des oscillations anormales quotidiennes de la température (de 1^ à l^'2 C. en douze heures).

Quant au diagnostic différenlicl, nous ferons remarquer seulement que certaines affections à symptômes analogues pourraient être facilement confondues avec des tumeurs des pédoncules. Telles seraient les méningites circonscrites de la base, dont nous avons parlé plus longuement page 28. En pareil cas, l'atteinte successive de l'oculo-

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moteur et du facial des deux côtés; l'apparition de paralysies du p;;thétique ou de l'oculo-moteur externe, et la diminution ou l'abolilion de la contractilité électro-musculaire, contribueront à asseoir le diagnostic. Certaines formes d'ataxie, où le ptosis et les paralysies oculaires sont combinées avec de la céphalalgie, et au début avec de la faiblesse du membre inférieur ou mémo du membre supérieur d'un coté, ces formes, dis-je, dont je connais des exemples, pourraient être prises pendant quelque temps pour une tumeur cérébrale. Dans ces cas douteux, l'apparition de la rachialgie, de la sciatique, de la brachialgie, de névralgies intercostales, l'augmentation anormale do l'excitabilité galvanique des nerfs, les modifications pathologiques de la loi des contractions, en outre la flitigue survenant promptemcnt surtout dans la station verticale, l'excitation génitale, l'état des sphincters, tous ces symptômes rigoureusement observés permet^ iront de faire un diagnostic exact.

On peut donc établir, comme signes caractéristiques des- tumeurs du pédoncule cérébral, outre la céphalalgie et le yertige : l'hémiplégie alterne avec troubles de la sensibilité, la paralysie de l'oculomoteur du môme côté que la tumeur, la tendance fréquente de ce nerf à se prendre aussi du côté opposé ; la paralysie moins complète de la moitié opposée de la face, la névro-rétinite fréquenfe, les troubles du côté de la vessie, les anomalies de la température, l'absence de troubles intellectuels.