CLASSE
La médecine conleinporaine s'est appliquée de toutes ses forces à dissiper la profonde obscurité qui enveloppait autrefois les maladies de la moelle. Les progrès de l'histologie et de l'expérimentation, l'exactitude des recherches cliniques y ont contribué également. A mesure que la lumière se fait, des formes et des types morbides méconnus jusqu'ici nous apparaissent plus clairement, prennent place dans le cadre agrandi de nos observations, et permettent d'espérer que les points encore obscurs auront bientôt le même sort. Les affections spinales, longtemps méconnues et passées sous silence, ont été à notre époque l'objet d'études approfondies, qui ont surtout contribué à perfectionner le diagnostic et le traitement de cette classe de maladies si fréquentes.
Les lésions spinales et leur siège se révèlent à nous par un ensemble de troubles fonctionnels survenus dans les principales voies de transmission du mouvement et de la sensibilité, ainsi que dans la splière des nerfs trophiques, des nerfs de la vie végétative et du grand symi)athique. Dans la plupart des cas, les symptômes d'excitation prédominent au début; plus tard seulement il s'y joint des signes de dépression.
L'excitation du début se manifeste du côté dès nerfs sensitifs par des douleurs névralgiques, des hyperesthésies et des fourmillements. Des douleurs névralgiques de plusieurs sortes surviennent dans certaines affections des méninges, de la moelle ei des vertèbies. C'est une douleur névralgique de la tête et de la face, s'il y a irritation des troncs nerveux naissant de la moelle cervicale ou de la moelle allongée; c'est une rrtc/im/^ie occupant les régions cervicale, dorsale ou
lombaire, s'il y a iirilatioii des branches postérieures des racines spinales, avec ou sans douleurs à la pression au niveau de certaines vertèbres. Les douleurs névralgiques des membres se montrent aux extrémités supérieures ou inférieures dans les irritations vasculaires ou inflammatoires des cordons ou des racines postérieures, ou de leurs prolongements dans la substance grise; ces douleurs, suivant leur intensité et leurs caractères, sont exacerbantes, sourdes, fulgurantes, lancinantes, gravatives, térôbrantes; elles atteignent la peau, les muscles ou les os, et dépendent du siège et de la nature de la lésion spinale ; la douleur en ceinture est une douleur névralgique qui part de la colonne vertébrale et enserre le tronc. Lhijperesthésie de la peau ou des muscles peut accompagner, dans les affections spinales, les paroxysmes névralgiques, ou se montrer indépendamment de ceux-ci. La dysesthésie (Charcot), c'est-à-dire les sensations pénibles de vibration succédant à de légères excitations, ne sont qu'une variété d'iiyperesthésie. Enfin, les fourmillements sont des excitations légères, ordinairement consécutives à la compression des racines nerveuses, se propageant d'une fibre à une autre, et se modifiant instantanément.
Les signes de dépression survenant dans les affections spinales du côté des nerfs scnsitifs sont Vohtusion générale de la sensibilité, l'engourdissement, et jusqu'à V abolition complète de la sensibilité, Vanest/iésie. Celle-ci, comme je l'ai démontré, correspond à la distribution des nerfs cutanés établie par Voigt; on peut en outre, d'après des recherches récentes, constater des différences objectives dans r abolition de certaines sensibilités particulières (comme des paralysies limitées à la sensibilité tactile) .
Pour reconnaître objectivement les troubles sensitifs d'origine spinale, il faut explorer avec soin les qualités distinctes de la sensibilité, par des procédés scientifiques et rigoureux. Avant de traiter cette question, disons qu'au point de vue pratique on peut obtenir des renseignements utiles sur les altérations des différentes sensibililés, sans recourir à des recherches longues ni difficiles. La sensibilité tactile peut s'apprécier en explorant la peau avec le doigt à travers le linge, ou directement au moyen d'un morceau de drap, de toile, ou d'une épingle; la sensibilité à la douleur s'apprécie en pinçant, en piquant la peau, ou en tirant sur les poils de différentes régions; la sensibilité à la température, au moyen d'une cuiller ou d'un tliermomètre plongés dans l'eau chaude ou froide et appliqués immédiatement sur la peau.
Des méthodes d'exploration plus délicates j)ermettent d'apprécier
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les liuublos partiels de la sensibilité. L'd.sensibllilé UiciUc et la notion de V espace qui séi)ai'e deux impressions sont justiciables du compas de Weber ou de l^esthésiomètie de Sicveking; ()our la sensibilité à la pression, on dispose des charges ibrmées de poids dirCérents (E. 11. Weber), ou on applique un sac en caoutchouc rempli d'eau sur la partie des téguments qu'on veut examiner, et l'on essaie quelles sont les plus faibles secousses imprimées au liquide que perçoit le malade (Goltz) ; on peut se servir aussi du baresthésiométre d'Eulenburg; il se compose d'un ressort en spirale, qui presse plus ou moins fort, suivant son degré de tension, sur une plaque de caoutchouc; cette compression se transmet ensuite, au moyen d'une tige et d'une roue dentée, à une aiguille adaptée à un cadran gradué. La sensibilité à la température s'apprécie en plongeant alternativement un doigt dans deux vases remplis d'eau à différentes températures (E. H. Weber), ou bien en plaçant sur la peau des cylindres de cuivre remplis d'eau, entourés d'un corps mauvais conducteur, et portant un thermomètre dans leur couvercle (Nothnagel) .
La sensibilité de la peau à la douleur peut se mesurer au moyen de la faradisation, d'après l'écartement de l'hélice secondaire; la sensibilité électro-musculaire y chez les sujets intelligente, se contrôle par le sentiment de contraction ressenti dans les muscles qu'on excite avec le courant primitif. Pour reconnaître l'état du sens musculaire, il faut, d'après Weber, faire soulever au malade des poids différents (notion de l'énergie nmsculaire). Quant à la sensation de la position des membres (Leyden), qui est conservée dans les paralysies uniquement motrices, mais non dans les paralysies sensitives, et qui réside dans les nerfs sensitifs de la peau, des muscles et des articulations, on la met en jeu en imprimant des mouvements passifs ou faradiques aux membres et à leurs différentes portions. V excitabilité réflexe s'apprécie au moyen d'excitations mécaniques, et mieux encore par l'électricité.
Les différentes espèces de sensibilité sont inégalement atteintes dans les lésions spinales ; ce sont des paralysies partielles de la sensibilité, d'une durée variable, plus rarement persistantes. Ainsi, dans la plupart des cas, la sensibilité au chatouillement disparait la première, ensuite la sensibilité au contact et à la pression, puis à la température et enfin à la douleur. D'après ses recherches expérimentales, Schiff considère la perte de la sensibilité tactile avec conservation de la sensibilité à la douleur connue Vanesthésie proprement dite; il la rattache à une lésion limitée aux cordons postérieurs, et attribue l'abolition de la sensibilité à la douleur (analgésie ou anodynie), à
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une lésion de la substance grise; tandis que Brown-Séquard considère la substance grise (et surtout sa partie centrale), comme l'organe de transmission de ces deux sortes de sensibilité. Dans la plupart des atïections spinales, les troubles de la sensibilité que nous venons d'étudier ne permettent pas de reconnaître s'il y a une lésion limitée aux cordons postérieurs, ou si la substance grise de la moelle est prise en même temps. Le retard des perceptions sensitives dépendrait (d'après Leyden) d'une résistance à la transmission dans la substance grise, et le retard des impidsions motrices (avec lenteur manifeste des mouvements), d'un trouble de la coordination.
Du côté des nerfs moteurs , les symptômes d'irritation sont les suivants : spasmes, tremblements, raideur musculaire, contractures, attaques tétaniques et épileptiformes. Les spasmes musculaires peuvent être des crampes limitées à certains faisceaux et donnant lieu à des contractions fibrillaires (comme dans les traumatismes de la moelle, l'atrophie musculaire progressive) ; ou bien ce sont des crampes cloniques plus intenses occupant les membres, le tronc, et représentant le plus souvent des crampes réflexes consécutives à une irritation de la moelle, surtout de la substance grise. Le tremblement se compose de contractions musculaires avec oscillations ; on le produit expérimentalement sur des animaux décapités, en excitant la moelle épinière au moyen de courants d'induction à intermittences lentes; il survient aussi, sous l'influence d'excitations inégales transmises aux fibres motrices affaiblies, dans l'ataxie, la sclérose, la myélite, etc., surtout à la suite des incitations motrices.
La raideur înusculaire est caractérisée par une rigidité particulière et une lenteur des mouvements volontaires, qui ne peuvent s'accomplir qu'avec de grands efforts, et après lesquels les muscles contractés ne reviennent que graduellement au repos. Les contractures, avec les attitudes pathognomoniques qu'elles impriment aux membi'cs, sont tantôt de nalure irritative, spasmodique (elles cèdent alors pendant le sonmieil et sous Finfluence des narcotiques) ; tantôt de cause i)aralylique (paralysie des muscles antagonistes); tantôt enfin elles résultent de lésions spinales circonscrites, comme dans la sclérose des cordons latéraux. Des symptômes tétaniques s'observent dans les méningites spinales et les Iraumatismes de la moelle, dans les empoisonnements et riiystérie; ils résultenl ordinairement d'une exagération morbide du pouvoir réllexe de la substance grise de la moelle, que Schruder v. d. Kolk a trouvée vivement injectée et parsemée de petites hémorrhagies dans le tétanos provoqué par la strychnine. Enfin, les attacpics épilcptiqucs qui surviennent dans les affections
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spinales {epilepsia spinaUs), comme la carie vertél)rale, les Iraumatismes, sont directement sous l'influence de la moelle, ou par voie réflexe sous l'influence de certains nerfs périphériques ; dans ce dernier cas, l'excitation se transmet au centre propre des convulsions générales (moelle allongée et protubérance). Des lésions expérimentales de la moelle et des nerfs scialiqucs (Brown-Séquard), mettent en jeu de la môme façon le rôle conducteur de la moelle et aboutissent à l'épilepsie.
Les symptômes de dépression les plus caractéristiques sont représentés par les formes très-diverses des paralysies spinales. La parapléijie type, bien connue déjà des anciens, s'attaque principalement aux extrémités inférieures, avec extension fréquente des symptômes paralytiques aux nerfs sensitifs et aux sphincters de la vessie et de l'anus ; la paraplégie douloureuse s'observe dans les compressions à marche lente, dans le cancer des vertèbres (Charcot). Dans les lésions circonscrites à la moelle cervicale, il peut y avoir seulement paralysie des mem])res supérieurs, paraplégie cervicale. Les paralysies spinales unilatérales sont rares ; comme exemples do paralysies spinales hémiplégiques, on peut citer celles qui surviennent dans des lésions médullaires circonscrites au cordon latéral du côté opposé, quelquefois aussi dans l'ataxie. Le plus souvent on reconnaît que l'autre moitié du corps n'est pas complètement épargnée par la maladie. Dans la véritable hémiplégie spinale type de Brown-Séquard, on trouve chez l'homme, de môme qu'il l'a constaté dans ses expériences, une paralysie motrice, et en partie vaso-motrice, avec hypéresthésie,ducôté correspondant à la lésion, et sur l'autre moitié du corps une paralysie de la sensibilité avec intégrité des mouvements. Vhémiparaplégie spinale^ ou paralysie d'une jambe avec anesthésie croisée, se rencontre dans les lésions unilatérales de la moelle cervicale et de la moelle lombaire.
\j^ paralysie spinale alterne, atteignant le membre supérieur d'un côté et le membre inférieur du côté opposé, se produit dans les lésions en foyer des pyramides, quand la lésion porte sur les lj})res nerveuses des membres supérieurs avant, sur celles des memljres inférieurs après leur entre-croisement. Les monoplégies spinales, ou paralysies isolées de certains mend^res ou de certains groupes musculaires, se rencontrent dans la carie des vertèbres, dans la paralysie infantile spinale, dans l'atrophie musculaire progressive au début; dans ces cas, d'autres signes pathognomoniques indiquent l'origine spinale de ces paralysies isolées. Citons enfin la paralysie spinale généralisée^ s'étendant à luus les membres, mais à des degrés
dilTéients. Elle résulle ordinairement d'altérations progressives du parenchyme médullaire qui, partant de la moitié antérieure de la moelle, comme dans les fractures multiples des vertèbres, les tubercules de la substance grise, gagnent successivement les cornes grises et les cordons postérieurs, en frappant de paralysie les membres supérieurs et inférieurs.
A la suite des paralysies spinales se placent les troubles trophiques, qui atteignent principalement les muscles des membres paralysés. Dans la plupart des affections spinales, on constate à l'autopsie, dans les muscles des membres condamnés à l'immobilité, la pâleur et l'amincissement des fibres, et jusqu'à la disparition des stries transversales et à la dégénérescence graisseuse. L'atrophie musculaire est bien plus prononcée encore dans les formes qui attaquent les centres trophiques eux-mêmes, situés dans les cornes antérieures (atrophie musculaire progressive, paralysie infantile spinale, etc.) ; ou bien quand ces centres ont cessé d'être en comnmnication avec les nerfs périphériques (compression des racines antérieures, méningites et névrites paralytiques). L'émaciation des muscles est alors rapide et ^onsidérable, l'atrophie et la paralysie suivent souvent, mais pas toujours, une marche parallèle. On trouve encore comme troubles trophiques dans différentes affections spinales, des hypertrophies de la peau, des muscles et des os, des arthropathies, des éruptions herpétiques, et des formes aiguës de decubitus.
La réaction électrique des nerfs et des muscles paralysés est trèsvariable dans les différentes formes d'affections spinales. Des foyers limités et occupant les parties supérieures, avec simple amaigrissement des muscles, n'amènent pas de changements notables dans leurs réactions électriques. Dans les formes de myélite occupant tout le diamètre transversal de l'axe spinal, l'excitabilité galvanique des nerfs et la contractilité farado-musculaire vont sans cesse en diminuant, et peuvent finir par disparaître entièrement. Dans les affections caractérisées par une lésion des centres trophiques des muscles, les troubles de la nutrition et de l'activité musculaires s'accompagnent fréquemment d'abolition de leur excitabilité électrique; mais les deux phénomènes ne vont pas nécessairement de pair, c'est tantôt l'alrophie, tantôt l'altération de l'excitabilité électro-musculaire qui prédomine ; la réaction galvaiio-nuisculaire persiste ordinairement plus longtemps que la réaction farado-nmsculaire. Dans les formes irrilatives du tabcs, et dans le stade d'ataxie, on constate une augmentation anormale de l'excitabilité galvanique des nerfs avec des courants faibles, et un accroissement de l'excursion des membres
dans les applications de courte durée, ou quand on inlcrverlil le courant.
Outre les formes paralytiques que nous venons d'énuinérer, il faut citer encoriî les troubles de coor^dination, les ataxies, propres à certaines affections spinales ; il y a alors conservation des mouvements volontaires dans les muscles considérés isolément, mais abolition plus ou moins complète des mouvements complexes produits par l'action synergique de différents groupes musculaires. D'après des recherches récentes, il s'agit là de troubles dans les longues voies de conduction, qui maintiennent en relation constante les centres propres de la coordination situés dans le mésocéphale et le cervelet (protubérance, tubercules quadrijumeaux et cervelet), avec le système des cellules ganglionnaires et les voies de transmission des parties postérieures et antérieures de la moelle. Nous y reviendrons plus longuement à propos de l'ataxie.
Les différents états morljides de la moelle apportent aussi des troubles considérables et funestes dans le système nerveux de la vie végétative et dans le grand sympathique. C'est ici non-seulement l'intensité de la lésion spinale, mais aussi la hauteur à laquelle elle siège qui ont une importance décisive. Dans les affections de la moelle cervicale et de la moelle allongée, l'atteinte porte sur la respiration et V activité cardiaque, sur les nerfs moteurs de l'iris. Les centres d'innervation vasculaire qui s'étendent de la moelle allongée à la moelle spinale, d'après des recherches récentes de Goltz, Vulpian, etc., et les nerfs vaso-moteurs, qui sortent avec les racines antérieures, sont plus ou moins pris dans les différentes affections spinales. C'est ainsi qu'on observe des élévations considérables de température dans les lésions traumatiques de la moelle cervicale, dans les convulsions hystériques, ainsi que dans les paraplégies et hémiplégies spinales à invasion aiguë. Il y a rarement une contraction réflexe des vaisseaux dans les membres paralysés ; mais par contre on y trouve presque constamment des dilatations vasculaires chroniques, des stases veineuses, avec cyanose, refroidissement et œdème.
Dans les affections des portions cervicale et lombaire de la moelle, on observe des troubles digestifs avec constipation, météorisme, et plus rarement diarrhée rebelle. Goltz a vu survenir la diarrhée chez les chiens, après écrasement de la moelle lombaire. Les irritations de la moelle cervicale et de la partie supérieure de la moelle dorsale provoquent une augmentation morbide des désirs sexuels et des facultés viriles (comme au début de l'ataxie et de la paralysie gêné-
raie). Les commotions et les lésions de la moelle (comme dans les fractures des vertèbres) peuvent occasionner des érections douloureuses et du priapisme. Dans les affections spinales chroniques, il y a diminution des désirs vénériens et impuissance. D'après des recherches récentes de Goltz {Pflugers Arch. VIII Bd. , 1874) , le centre réflexe de l'érection se trouverait dans la moelle lombaire.
La portion lombaire de la moelle exerce aussi une influence manifeste sur les fonctions sensitives et motrices du rectum et de la vessie. Dans les méningites et l'ataxie, les malades éprouvent quelquefois de vives douleurs névralgiques , un sentiment de constriction et un ténesme intense dans le rectum ou la vessie. Plus tard, la sensibilité s'éteint , entraînant la perte de l'excitabilité réflexe. D'après les dernières recherches de Budge (Pflug. Arch. II, Bd.), on peut produire la paralysie de la vessie par la section des racines antérieures des 5% 4*" et h^ paires sacrées, qui contiennent les fibres motrices destinées aux muscles de la vessie et de l'urèthre, ainsi que par la section des racines postérieures des mômes nerfs, qui président par voie réflexe au tonus de ces mêmes muscles. Même avec intégrité de la moelle lombaire et des voies réflexes, des lésions des régions cervicale et dorsale peuvent causer des troubles dans les fonctions vésicales, en interrompant l'action des centres moteurs cérébraux (contenus dans le pédoncule), et leurs connexions avec les cordons antérieurs et les nerfs sacrés. Il y a alors rétention d'urine, décomposition de ce liquide, cystite et pyélite consécutives, qui viennent précipiter et aggraver encore la marche de l'affection spinale.
La participation de l'cncépliale aux maladies de la moelle e'pinière survient lorsque des processus morbides s'étendent de la moelle au cerveau, de la moelle cervicale aux noyaux nerveux et à la base, ou inversement; on voit aussi se produire des symptômes céphaliques de mauvais augure comme complication ultime des affections spinales graves. L'extension des processus morbides par voie ascendante de la moelle au cerveau s'observe dans les inflammations des méninges spinales, dans les myélites et les ataxies avec atteinte des nerfs crâniens, dans les troubles psychiques s'ajoutant à des lésions spinales de longue durée, dans les affections centrales diifnses de nature sclérotique et syphilitique. Des dégénérescences secondaires de la moelle se produisent de haut en bas dans l'apoplexie cérébrale et le ramollissement, d'autres s'ajoutent aux symptômes cérébraux de la paralysie générale progressive ; la méningite cérébro-spinale, les formes tuberculeuses de \i\ méninuite de la base, diverses sortes d'é-
panclicmerits et de lumeurs se propagent également du cerveau à la moelle.
Les symptômes cérél)raux de dépression peuvent, dans les affeclions de la moelle allongée, se compliquer de convulsions , de troubles de la respiration et de la déglutition ; ou bien ils succèdent à des processus inflammatoires s'étendant de bas en haut (comme dans la méningite, la carie des vertèbres, etc.); quelquefois ils sont de nature pyohémique (comme dans le décubitus, la cystite purulente); d'autres fois ils apparaissent comme phénomènes ultimes avec une forte fièvre, un pouls petit et précipité, une respiration difficile et de la dysphagie , lorsque les centres bulbaires et vaso-moteurs sont envahis par des processus médullaires à marche aiguë. Ces états se terminent promptemcnt par un collapsus mortel , avec délire et coma.
Enfin les nerfs des organes des sens peuvent être compromis par l'extension des affections spinales. Le fait le plus fréquent est l'atrophie du nerf optique, après lui les muscles de l'œil et les pupilles sont les premiers atteints. L'acoustique, le trijumeau, le facial entrent rarement en scène, lorsque des dégénérescences se propagent dans le bulbe jusqu'aux noyaux et aux racines de ces nerfs. Les troubles du côté du pneumogastrique et de l'accessoire sont exceptionnels. Les nerfs moteurs de la langue peuvent être pris dans la sclérose diffuse des centres nerveux, dans la paralysie bulbaire, la paralysie générale et l'ataxie.
Le diagnostic des affections spinales se fait d'après leur symptomatologie, dont on connaît mieux aujourd'hui l'étendue, et d'après la marche anatomique de certains troubles. Le siège et l'étendue des lésions spinales sont ordinairement plus faciles à déterminer que leurs caractères anatomiqucs. Nous avons fait, sous ce rapport, des progrès considérables, mais le doute et l'obscurilé subsistent encore sur bien des points.
Comme pour rencépliale, la participation des méninges racliidiennes aux affections spinales est aussi fréquente qu'importante. Les altérations morbides primitives de ces membranes ont entre elles de grandes analogies dans le crâne et dans le canal rachidicn ; elles ne diffèrent que par les conditions différentes de la circulation veineuse, ainsi que des stases et des abaissements de la circulation. Les lésions secondaires des méninges qui s'ajoutent à la plupart des affections spinales, sont en quelque sorte accessoires et d'une importance clinique médiocre. L'étude qui va suivre portera principalement sur les formes morbides propres aux méninges spinales et susceptibles d'être distinguées cliniquement.
