MYÉLITE PAR COMPRESSION, SUITE D'AFFECTIONS VERTÉBRALES

Nous considérerons seulement, dans ce qui va suivre, les affections vertébrales qui donnent lieu à des lésions secondaires de la moelle et des nerfs rachidiens. On trouve en premier lieu, comme formes morbides les plus fréquentes et les plus importantes : la carie, les fractures et luxations des vertèbres ; 'ensuite viendront, comme formes plus rares, la spondylite déformante, l'atrophie par compression (suite d'anévrysmes et de kystes hydatiques), et le cancer des vertèbres.

A. CARIE DES VERTÈBRES (sPONDYLARTHROCACE).

Dans la seconde moitié du siècle dernier, Pott avait déjà bien décrit cette affection, qui aboutit à la paraplégie et résulte d'un ramollissement et d'une destruction inflammatoires des vertèbres ; souvent aussi les méninges et le parenchyme de la moelle sont envahis à leur tour par la maladie.

MYÉLITE SECO^'DAmE PAU COMPRESSIO^^ 551

Chez les sujets jeunes, c'est le tissu osseux des corps vevldhraux qui subit un ramollissement inflammatoire et une nécrose, auxquels participent aussi le périoste et les articulations. Il en résulte un relûchement, une compression mécanique pendant les mouvements qui entretiennent la consomption inflammatoire et aboutissent à l'affaissement et au déplacement des vertèbres. Le pus est épais, caséeux, se réunit en foyers ou s'amasse vers les parties déclives. Chez les sujets plus âgés, l'affection prend naissance dans les articulations intervertébrales ou dans les apophyses transverses; il se fait une synovite chronique, puis l'inflammation gagne les ligaments, le périoste et même les os, et se termine le plus souvent par la carie destructive des cartilages et des os, avec évidement et dislocation des vertèbres. Le ramollissement inflammatoire n'atteint pas seulement l'articulation, mais aussi les corps vertébraux, qui se transforment en une matière caséeuse contenant des débris du tissu osseux.

Ces destructions carieuses et ces déplacements entraînent plus tard une cyphose à angle aigu ou obtus. Malgré une déformation persistante, la guérison peut se faire par arrêt de l'inflammation et retour à un état plus favorable de la nutrition. Le tissu osseux ramolli reprend sa rigidité et sa dureté normales, les surfaces articulaires altérées se cicatrisent et s'ankylosent, la colonne vertébrale recouvre sa solidité première et redevient capable de supporter le poids du corps.

Un fait des plus importants est la participation des méninges spinales^ des nerfs racliidiens et de la moelle elle-même aux processus de la carie vertébrale. 11 est rare que les méninges, et surtout la dure-mère, comme nous l'avons déjà montré, demeurent complètement indemnes. D'après Michaud (Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral, Paris, 1871), c'est la suppuration caséeuse des vertèbres cariées, qui, détruisant le ligament postérieur, arrive au contact de la face externe de la dure-mère, et y détermine des accidents inflammatoires. Il peut atissi se former de la même façon des abcès interstitiels, des épaississements considérables (pachyméningite externe). On trouve rarement la dure-mère détachée, ou ses feuillets infiltrés proéminant vers la partie interne. De leur côté, les racines nerveuses présentent de la névrite avec dégénérescence granulograisseuse ; les ganglions spinaux, entourés de pus, sont le siège d'une hypertrophie notable, avec atrophie des cellules et dégénéressence graisseuse avancée (E. Wagner).

Enfin la moelle elle-même, dans la carie vertébrale, est envahie par le processus inflammatoire. Que la compression à elle seule, sans

lésions spinales, puisse causer des paralysies, on en a la preuve dans la guérison prompte de certaines paraplégies subites, après redressement de la colonne vertébrale (obs. de Brown-Séquard); telle est aussi une observation de E. RoUett, où une luxation de l'axis en arrière avait produit une paralysie de toutes les extrémités, et où le redressement de la colonne vertébrale en avant, bientôt obtenu par fonte osseuse, fut suivi d'une disparition graduelle des paralysies. Par contre, on sait que des incurvations considérables de la colonne vertébrale peuvent exister sans lésion de la moelle. Dans un cas de Berend (scoliose intense par carie vertébrale, sans symptômes paralytiques), Virchow trouva une atrophie simple de la moelle.

Mais, en général, la compression provoque bientôt des altérations inflammatoires du parenchyme de la moelle. Dans un cas cité par Michaud (/. c. obs. I), il s'agit d'un enfant atteint depuis peu d'une courbure vertébrale, sans paralysie véritable; la moelle, d'aspect normal, présentait au microscope un réseau fibrillaire, avec des noyaux, déposé entre les tubes nerveux, et des noyaux libres dans les gaines vasculaires; ces lésions étaient généralisées. Par le développement ultérieur des altérations myéliques, il se forme, autour des points comprimés, des foyers de ramollissement, qui servent de point de départ à la dégénération secondaire (Tïirck, Charcot, Bouchard, etc.), déjà indiquée dans les caractères généraux des affections spinales, et se développant en haut dans les cordons postérointernes, et en bas dans les cordons postéro-latéraux.

La sclérose est quelquefois plus prononcée d'un côté que de l'autre. Il peut arriver, mais rarement, la compression s'exerçant au niveau des vertèbres dorsales supérieures, que la sclérose s'étende jusqu'à la moelle cervicale, et produise une diplégie brachiale, d'après ce que nous avons dit plus haut ; ou bien il survient au-dessus de la lésion une sclérose latérale ascendante, sans dégénération postérieure (Michaud) ; ou bien la sclérose atteint aussi en dehors les faisceaux radiculaires postérieurs, contigus aux cornes postérieures; c'est la dégénération de ces faisceaux qui, d'après Charcot et Pierret, entraîne des troubles de coordination. Enclavées dans ces dégénérations de la moelle, les colonnes grises ne demeurent pas intactes ; les cornes grises subissent des altérations graves (décollement, déformation et atrophie partielle, Michaud). J'ai observé à ce sujet un fait intéressant par ses détails cliniques et histologiques, et qui sera donné plus loin.

Au point de vue étiologique, on remarquera que les grandes villes, aussi bien dans la pratique privée que dans les hôpitaux, offrent

assez souvent des affections inflammatoires et des déformations de la coloime vertébrale, avec scrofulose généralisée, tuberculose, rachitisme. Les courbures du rachis et leurs conséquences se voient souvent à Vienne, notamment dans la population ouvrière. Dans les classes aisées, les jeunes sujets prédisposés à la scrofule sont l'objet de plus de soins et de ménagement, les affections vertébrales spontanées ou traumatiques sont mieux observées et plus convenablement traitées. Au contraire, les classes nécessiteuses ne peuvent donner à leurs enfants cliétifs, scrofuleux, les soins et les attentions nécessaires. A peine les enfants ont-ils passé dix ans, on les met en apprentissage, souvent sans aucun discernement de la part des parents ou des patrons, et l'on exige des efforts disproportionnés à leur développement physique incomplet ; dans les métiers où ils sont condamnés à la station assise ou fléchie, à porter des fardeaux, les germes de la scrofule osseuse se développent; sous l'influence de conditions défavorables, l'inflammation osseuse, d'abord latente, s'accuse de plus en plus, et la colonne vertébrale, d'une structure encore délicate, finit par s'infléchir.

Les symptômes des caries vertébrales varient suivant la hauteur de l'affection primitive, et suivant les désordres auxquels elle donne lieu. La manière la plus claire et la plus simple de comprendre ces symptômes est de considérer les affections des segments supérieur, moyen et inférieur de la colonne vertébrale, en ayant soin de tenir toujours compte pour chaque région des parties immédiatement contigùes. La distinction et l'élude plus précise de ces difiérentes formes n'ont pas moins d'importance pour le diagnostic, que pour le pronostic et le traitement.

Carie des vertèbres cervicales. Cette forme, la plus compromettante pour la vie, se manifeste au début par des névralgies occipitale et cervicale, qui passent ordinairement pour rhumatismales; les mouvements de la tête sont gênés, les douleurs augmentent par la pression ou les mouvements des vertèbres cervicales supérieures ; vient ensuite une raideur complète de la nuque, quelquefois du torticolis ; quand il redresse la tête, et dans tous les changements de position, le malade soutient son occiput avec la main (Rust, Abliandlungen, I, Ed., p. 176 et suiv.). D'après Leyden [Klinik d. Rûckenmarkskrankh, I, Bd, p. 249), quand les mouvements de rotation de la tête sont gênés, avec conservation des mouvements de flexions, on doit admettre une affection limitée à l'articulation de l'apophyse odontoïde avec l'atlas.

A une période plus avancée, la tête s'incline latéralement, la dé-

giutition et la respiration s'embarrassent, la voix s'éteint, il survient des crampes partielles, des soubresauts, et une paralysie affectant principalement les membres supérieurs; quelquefois, vers la fm de la maladie, les mouvements de rotation de la tète s'accompagnent d'un craquement appréciable à la main ou à l'oreille. Le malade succombe aux progrès du marasme, ou meurt subitement par fracture de l'apophyse odontoïde, par hémorrhagie des artères vertébrales exulcérées, par épanchement du pus dans la cavité thoracique.

Les collections purulentes provenant des vertèbres cervicales suivent quelquefois la partie latérale du cou, pour se diriger en haut vers la clavicule, plus rarement vers le creux de l'aisselle. Le pus gagne plus souvent la paroi postérieure du pharynx, et donne lieu à un abcès rétro-pharyngien, avec dysphagie, embarras de la parole et dyspnée. L'exploration de la région cervicale fera reconnaître la collection purulente.

Dans deux de mes observations iPract. Heilk, if 50, 1866) il y avait une carie de V apophyse odontoïde de Vaxis. L'inflammation de la deuxième vertèbre cervicale, avec carie consécutive de l'apophyse odontoïde, est un fait assez rare. L'appareil symptomatique offre dans ces cas, à un examen attentif, plusieurs points de repère pour le diagnostic.

Sur les deux cas dont il s'agit, dans le premier Vapophyse odontoïde de Vaxis était atteinte de carie, ses liga^nents détruits, Vaxis proéminent dans le canal rachidien, la moelle comprimée, et ramollie au niveau delà compression. Dans le second cas on trouva à l'autopsie : carie de Vapophyse odontoïde^ carie des vertèbres lombaires, un abcès très-volumineux dans la fosse iliaque gauche, un autre plus petit derrière le ligament de Poupart.

Dans les deux cas il y avait eu au début de la maladie des fourmillements et des douleurs névralgiques à la nuque et à l'occiput, la tête était tournée de côté, les douleurs se ravivaient quand on voulait corriger cette position vicieuse. L'un des malades eut la déglutition embarrassée, la voix nasonnée, les pupilles fortement contractées, et de l'immobilité de l'iris. Dans les deux cas, après des fourmillements et de l'anesthésie, il survint bientôt une paralysie de la motilité des membres ; dans le premier cas, les fourmillements furent les précurseurs de la paralysie, et il y eut aussi des symptômes d'excitation de la motilité. Les diminutions passagères de la compression occasionnèrent des oscillations dans la paralysie. Dans les deux cas il y eut des signes de paralysie du diaphragme, avec une respiration costale précipitée, interrompue, incomplète, de la dyspnée et de l'asthme, mais sans aucune contraction du diaphragme. 11 y eut chaque fois une accélération considérable du pouls et de la rétention d'urine dans les premiers temps. Dans les deux cas, pas de troubles de la connaissance. Enfin dans les deux cas on trouva des luberculisations multiples ou d'autres affections carieuses. Dans l'observation de Leyden (/. c. p. 251-56) la compression de la moelle était d'abord prédominante d'un côté, et les mouvements réflexes se propageaient d'un côté à l'autre (par action de la moelle allongée^ d'après les lois de Pflùger).

Dans la carie de la colonne cervicale, il peut y avoir compression des racines nerveuses qui constituent le plexus brachial, pendant leur passage à travers la dure-mère ou à travers les trous de conjugaison. 11 en résulte une névrite des nerfs du plexus brachial qui peut aboutir, comme l'atropliie musculaire progressive, à une atrophie notable de la musculature des bras, avec abolition de l'excitabilité électrique.

Dans une observation que j'ai publiée {Oestr. pract. Heilk, \r 48, 1866), il s'agit d'un homme de vingt-deux ans qui fut pris, après un coup sur la nuque, de douleurs cuisantes dans le bras et l'épaule du côté droit. Au bout d'un an et demi il survint une paralysie du bras, une inclinaison de la tête à droite, un aplatissement et un abaissement de l'épaule; le bras et l'avant-bras étaient pendants, immobiles, fortement atrophiés, les éminences thénar et hypothénar atrophiées également, avec abolition de la contractilité électrique des muscles ; la jambe droite s'affaiblit aussi par la suite, et la déglutition s'embarrassa. On pouvait voir et sentir distinctement, au niveau de la paroi postérieure du pharynx, une courbure antérieure de la colonne cervicale; la région cervicale postérieure présentait une concavité marquée et était douloureuse à la pression.

Dans la carie des vertèbres cervicales inférieures, on observe souvent de la mydriase, plus rarement du myosis. Dans les observations de carie et de tuberculose des premières vertèbres publiées par Leudet, Eulenburg et Schuchard, on trouve une dilatation pupillaire uni-latérale; de même chez deux de mes malades (/. c), dont l'un avait une carie avec déplacement en dedans de la cinquième vertèbre cervicale, l'autre une dégénérescence cancéreuse des corps vertébraux, depuis les dernières cervicales jusqu'à la troisième dorsale. Dans ces derniers cas, l'application d'un petit carré de la gélatine de Calabar d'Allen, ou l'installation d'un glycérolô de fève de Calabar, amenaient une contraction des pupilles, qui se réduisaient à la grosseur d'une tête d'épingle. Mais cette action n'était que passagère, comme il arrive aussi dans d'autres paralysies spinales.

CaîHe de la colonne dorsale. La carie des vertèbres dorsales est la forme la plus fréquente de l'affection chez les enfants et chez les adultes. Dans les formes latentes et peu intenses, des névralgies cervico-brachiales ou intercostales peuvent au début donner le change sur le véritable siège du mal. On constate ensuite la sensibilité des vertèbres dorsales à la pression et à l'exploration électrique. Les troubles fonctionnels deviennent aussi de plus en plus apparents ; la démarche est raide, incertaine, la fatigue se fait sentir promptement, les douleurs augmentent dans les travaux qui exigent une flexion du tronc. Bientôt survient aussi une déviation de la colonne dorsale; on aperçoit mieux la courbure et la subluxation {angular projection de

Bampfield), causées par la résorption du tissu osseux et des disques intervertébraux.

A mesure que la lésion spinale se développe, l'irritation inflammatoire ou la compression agissent sur les racines sensitives et sur les prolongements qu'elles envoient dans les cornes grises ; il en résulte des douleurs et des mouvements réflexes, tandis que si l'irritation prédomine sur les racines antérieures et leurs continuations dans la substance de la moelle, il y a des crampes intermittentes ou continues. Les douleurs et les crampes précèdent ordinairement l'abolition delà motilité et de la sensibilité. Il peut arriver alors qu'au milieu de paralysies étendues, certains points limités ne perdent pas leur sensibilité, surtout lorsque la destruction de la moelle laisse intacte une partie des racines nerveuses et de leurs prolongements dans la substance grise.

Suivant la gravité des lésions médullaires, et suivant l'intensité de la compression, qu'elle soit due à une dégénération des vertèbres, à une exsudation ou à une tumeur, les crampes toniques auront pour résultante des mouvements d'extension ou de flexion. Dans les compressions modérées, il y a surtout une contracture des fléchisseurs à la hanche et au genou, tandis qu'une compression plus forte agissant sur un segment plus considérable de la moelle fera prédominer la contraction tonique dans les extenseurs de l'avant-bras et de la main, de la jambe et du pied. Dans des recherches sur les animaux, en faisant agir sur la moelle des irritations d'abord faibles, puis de plus en plus fortes, Schiff a vu se produire d'abord la flexion et ensuite l'extension des membres ; ces résultats concordent avec mes observations de carie vertébrale (/. c. if 51).

Quand la carie atteint la région cervico-dorsale de la colonne vertébrale, le renflement cervical est pris, ce qu'on reconnaît à la névrite et à la paralysie des bras, aux anomalies pupillaires, etc. Si la lésion siège plus bas, le rôle principal appartient à la paraplégie par compression, avec tous les signes que nous lui avons assignés précédemment. Il y a quelquefois dans ces cas des troubles partiels de la sensibilité; l'observation suivante, avec examen microscopique, en fournit un exemple instructif.

Une paysanne de 44 ans entre dans le service du docteur Scholz; elle est atteinte depuis deux ans de faiblesse des jambes, avec douleurs passagères dans les jambes et dans le dos. A l'examen on constate : Courbure anguleuse de la colonne vertébrale de la sixième à la neuvième vertèbre dorsale; affaiblissement considérable des mouvements volontaires dans les membres inférieurs ; la marche est possible pendant quelques pas avec fatigue ; la contractilité électro-musculaire est normale , la sensibilité électro-musculaire et électro-cutanée est abolie. Ces faits

me décident à explorer de plus près la sensibilité. Je trouve alors que la ser.sibilUé tactile est partout conservée, la sensibilité à la douleur (piqûre, pincement, pinceau électrique) abolie sur des étendues considérables, ainsi que la sensibilité à la température (un morceau de glace donne une sensation de contact ou de pesanteur). Cette analgésie occupe la face antérieure des membres inférieurs des deux côtés, remonte en haut jusqu'à la cinquième côte, en arrière passe par les hanches et va jusqu'à la troisième vertèbre lombaire; la partie inférieure des fesses, lanus, le périnée, le mont de Vénus et les grandes lèvres ont conservé leur sensibilité. Mais au bout d'un mois environ ces différents points de la région sacrée deviennent également insensibles; plus tard l'insensibilité gagne de haut en bas la face postérieure des cuisses. La limite supérieure de l'insensibilité dans la région thoracique reste la même; les membres supérieurs sont aussi peu atteints dans leur motilité que dans leur sensibilité. Au bout de trois mois, la malade ne peut plus quitter le lit, il survient des crampes périodiques des extenseurs dans les membres inférieurs paralysés, de la paralysie des sphincters, et la mort arrive dans le quatrième mois.

A Vautopsie on trouve une infiltration séreuse de l'encéphale, la moelle comprimée et ramollie entre les sixième et huitième paires dorsales. A Yexamen microscopique des coupes de la moelle, on voit les cellules nerveuses de la substance grise opaques, brillantes, opalines, dépourvues de prolongements et sclérosées. Meynert pratique un examen approfondi des pièces et trouve : dans la substance médullaire qui entoure la substance grise, et principalement autour des cornes postérieures et à la partie antérieure du cordon postérieur, les trabécules du réticulum sont épaissis et transformés en larges tractus fibroïdes granuleux; autour de beaucoup de cylindres axiles , la coupe de la moelle paraît gonflée, d'un gris-perle, mate; sur bien des points les cylindres axiles ont disparu. Il y a donc là un foyer de myélite confirmée, au-dessus et au-dessous duquel, depuis la moelle cervicale jusqu'au conus medullaris, les cornes grises contiennent un grand nombre de cellules nerveuses sclérosées, surtout au-dessous du foyer dans la moelle dorsale ; on trouve là quelques cellules nerveuses, d'une opalescence manifeste, à bords foncés, régulièrement formées de noyaux volumineux, et dans lesquelles la sclérose a été précédée d'une dégénération graisseuse et pigmentaire. Au niveau du renflement cervical, la corne postérieure contient de nombreux amas de petits noyaux opaques, qui proviennent certainement en partie d'une fragmentation des éléments fusiformes de la substance gélatineuse. Sur toute la longueur de la moelle, il y a un gonflement diffus du réticulum avec de larges tractus fibroïdes granuleux.

Carie des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires supérieures. Cette forme est moins fréquente et plus difficile à reconnaître ; la douleur à la pression au niveau des vertèbres en est un symptôme infidèle, comme Behrend l'a fait remarquer il y a déjà plusieurs années. Même dans les affections graves de la colonne lombaire» l'incurvation du rachis est peu apparente et assez tardive. Les larges surfaces par lesquelles se touchent les vertèbres lombaires, le peu de flexibilité de ce segment impriment aux ulcérations et aux courbures de cette région une marche lente. La percussion des vertèbres malades, l'exploration avec l'éponge par le procédé de Copland, fournissent peu de signes importants pour le diagnostic, même dans les cas anciens. Il y a quelques années, l'héritier de la couronne de

Russie a succombé à une affection de ce genre, qui s'était développée avec des symptômes peu appréciables, et dont l'issue tragique causa autant de surprise que d'émotion.

Au point de vue du diagnostic, il y a plusieurs années déjà Behrend a appelé l'attention sur l'attitude raide, particulière, sur la démarche chancelante, incertaine de ces malades, et sur le raccourcissement apparent du membre inférieur correspondant, avec conservation des mouvements de rotation de la hanche. Behrend a noté aussi que la flexion du tronc et plus encordes secousses, provoquaient des douleurs. Plus tard Adams (Lancet du 15 mai 1865) a mis en relief trois symptômes principaux, qui peuvent fournir des données précieuses pour diagnostiquer de bonne heure la carie des vertèbres lombaires, et qui reposent sur les rapports du psoas avec le segment inférieur de la colonne vertébrale. Ces symptômes sont les suivants : 1° quand le malade passe de la position horizontale à la station assise ou à la station droite, il le fait avec de grandes précautions, en s'aidant de ses bras et de ses mains ; 2° quand il veut passer du décubitus abdominal au décubitus dorsal, ou inversement, le malade cherche à effectuer doucement les mouvements de rotation du bassin, en croisant les jambes et en se soutenant sur les coudes; o" dans l'ascension des escaliers, le malade cherche à poser bien vite les deux jambes sur chaque marche, ahn d'éviter autant que possible les mouvements brusques du bassin.

Peu de temps après, j'ai publié une série d'observations qui ont contribué à faire connaître les caractères des affections vertébrales et les troubles nerveux consécutifs (in Wien. mecl. Presse^ n°' 42-45, 1865, et in Zeitschr. f. praktische lîeilkunde, n°' 46-51, 1866). Comme le prouvent ces faits, le courant électrique constitue un bon moyen d'exploration, quand le siège de la lésion est douteux, pour constater l'excitation secondaire dans les ramifications des racines sensitives. Si l'on applique les deux électrodes d'un appareil galvanique près l'un de l'autre sur les apophyses transverses des vertèbres, on ne détermine aucune sensibilité particulière dans les parties saines, tandis qu'au niveau de l'affection vertébrale la brûlure ou la piqûre causée par le pôle négatif est d'autant plus insupportable que le courant agit plus près du siège réel de la maladie. La sensibilité franchit quelquefois les côtes et s'irradie en avant dans la région tlioracique, tandis qu'un courant de môme intensité est faiblement senti à la partie correspondante du côté opposé, et dans les parties supérieures et inférieures du môme côté.

Citons encore d'autres symptômes caractéristiques des formes la-

tentes de la carie des vertèbres lombaires : des le début de la maladie, la station assise prolongée détermine des douleurs, alors que la maN clie est encore normale ; des crampes et des douleurs névralgiques se montrent aux faces antérieure et postérieure des extrémités inférieures, comme un retentissement périphérique de l'irritation spinale; la faiblesse des jambes augmente alors, il y a facilement dje la fatigue, la rachialgie s'aggrave ; le malade a une attitude oblique, latérale, une raideur manifeste ; la partie inférieure de la colonne vertébrale cherche à s'immobiliser; même les mouvements de rotation passifs du bassin sont douloureux. De l'ensemble de ces signes pathognomoniqucs on peut conclure à une affection de la partie inférieure de la colonne vertébrale, constituée par une inflammation vertébrale chronique latente, se terminant souvent par la carie.

Les abcès du segment inférieur de la colonne vertébrale descendent le long du psoas et du ligament de Poupart et arrivent à la cuisse, rarement ils s'ouvrent dans une anse intestinale, dans la vessie ou le vagin ; tandis que les abcès provenant du segment dorsal, à moins qu'ils ne se fassent jour dans le dos, s'ouvrent dans la cavité thoracique ou abdominale, dans la trachée ou l'œsophage (Obs. de Lambl, avec expectoration de débris d'os cariés et emphysème sous-cutané de la région dorsale) ; il est beaucoup plus difficile et plus rare qu'ils se transforment en abcès du psoas.

Les douleurs dans les nerfs crural ou sciatique, qui surviennent dans la carie du segment inférieur de la colonne vertébrale, se combinent quelquefois avec du ténesme douloureux vésical et rectal, et avec un sentiment de pesanteur dans l'abdomen ou le périnée. Ensuite la paraplégie se confirme de plus en plus ; la diminution de la sensibilité est plus lente et moins complète ; les rétlexes disparaissent promptement, surtout quand la lésion siège dans les parties infé* rieures. Aux cas de cette espèce s'ajoute presque toujours la triste complication de la paralysie des sphincters.

Le diagnostic de la carie vertébrale au début rencontre quelquefois de grandes difficultés. Nous traiterons plus loin de sa distinction avec la spondylite déformante, les fractures et les luxations. Les douleurs dorsales violentes, les courbures de la colonne vertébrale et les paralysies par compression, avec contracture, appartiennent encore à diverses autres affections. Une rachialgie intense et une vive sensibilité dans les mouvements de la colonne vertébrale existent dans la névrose des articulations vertébrales (Esmarch); mais outre ce symptôme qui appartient à l'irritation spinale, on a l'hyperesthésie cuta-

née, la sensibilité excessive des vertèbres à une légère pression, tandis qu'une pression plus forte passe inaperçue du malade quand son attention est détournée; on a encore fréquemment les troubles de la menstruation, l'aggravation des phénomènes par les causes morales, et l'existence d'autres signes d'hystérie, pour s'éclairer sur la véritable nature de la rachialgie. Dans les douleurs rhumatismales, qui surviennent manifestement sous l'influence du froid, chez les gens qui travaillent par le mauvais temps, on constate une sensibilité de la colonne vertébrale à la pression, une inclinaison vers le côté malade, une sensibilité particulière à la pression dans les muscles lombaires et les muscles longitudinaux du dos ou de la nuque. Là encore l'exploration électrique ne donne pas des résultats aussi significatifs que dans la carie vertébrale.

Dans le cancer de la colonne vertébrale, il y a également une déviation et une paraplégie, et quelquefois comme on en verra plus loin des exemples, on ne peut éviter la confusion avec une carie vertébrale. Pourtant, dans certains cas, la paraplégie douloureuse, les thromboses artérielles, la cachexie évidente, la dégénérescence des ganglions et Tàge avancé des malades permettront d'arriver au diagnostic différentiel. Les paraplégies par compression et les contractures consécutives aux tumeurs des méninges se distinguent de la carie vertébrale par l'absence de déviation, par l'évolution rapide des symptômes et la prompte abolition des réactions électriques, souvent aussi de l'excitabilité réflexe. Les anévrysmes et les tumeurs hydatiques aboutissant à ïatrophie des vertèbres par compression se reconnaissent rarement sur le vivant, comme nous le montrerons plus loin. Enfin le diagnostic de la carie vertébrale peut être éclairé, outre l'attitude pathologique, par le jeune âge des malades, l'existence d'abcès par congestion, la scrofule ou la tuberculose. L'hypothèse d'une carie syphilitique ne serait admissible que si l'on constatait une infection antérieure et d'après les résultats du traitement spécifique.

La carie vertébrale compte parmi les affections les plus sérieuses de la jeunesse et des âges moyens de la vie. 11 est vrai qu'un assez grand nombre de malades peuvent être améliorés et guéris graduellement : mais le chiffre des infirmes resle assez élevé, la durée de la maladie assez longue, la cyphose assez fréquente, la terminaison favorable assez longtemps incertaine, la nature souvent diathésique de la maladie et ses complications comportent assez de dangers pour que le pronostic conseï ve toute sa gravité. En général, la carie consécutive aux causes que nous avons énuniérées a une marche plus

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favorable dans les parties inférieures que dans les parties supérieures de la colonne vertébrale.

La guérison de la paraplégie et des contractures dans la carie vertébrale a été affirmée surtout par Bouvier et Leudet {Soc. de Biol.\ t. IV, 1862-65); elle a été plus récemment confirmée et démontrée hislologiquement par Charcot {loc. cit.). Michaud a publié avec détails {loc. cit.^ Obs. 5) l'observation d'une femme guérie depuis cinq ans d'une paraplégie avec contracture, au nioyen de moxas répétés, et morte de coxalgie; on trouva la moelle, au niveau de la compression, réduite à l'épaisseur d'une plume d'oie, très-dure et d'une couleur grise: le parenchyme était atteint de dégénération secondaire, la substance grise réduite à l'une des cornes antérieures atrophiée. Au microscope, on voyait au milieu du tissu sclérosé un nombre considérable de tubes nerveux avec leurs cylindres axiles. Selon moi, il ne s'agissait pas là d'une régénération des tubes nerveux, ni même de leur gaîne de myéline ; seulement, les processus de méningite et de myélite avaient rétrocédé et laissé subsister la conductibilité dans les parties encore intactes des substances blanche et grise, lesquelles suffisaient à entretenir la motilité et la sensibilité. Dans certains cas rares de spondylarthrocace, on observe une régression spontanée des symptômes de paralysie.

La thérapeutique peut aider quelquefois à cette heureuse terminaison. C'est surtout la cautérisation au fer rouge qui paraît donner de bons résultats dans certains cas de carie vertébrale ; après des cautérisations répétées, on voit disparaître les douleurs, les paralysies et les contractures des membres. Ce traitement paraît produire ses meilleurs effets chez les malades bien portants d'autre part, à musculature bien conservée. Un nombre considérable de cas défie toute médication. Le traitement mécanique et orthopédique institué de bonne heure, est de la plus haute importance. Le malade garde d'abord le lit pendant plusieurs mois dans le décubitus dorsal, ou le décubitus abdominal, qui est plus pénible; puis, on procède à l'application méthodique d'appareils à extension, tels que Volkmann surtout les a vantés récemment pour soulager les articulations vertébrales. Il faut ensuite faire porter pendant longtemps des appareils appropriés pour la contention de la colonne vertébrale.

Parmi les moyens internes, on recommande les préparations ferrugineuses légères, l'huile de foie de morue et de petites doses d'iodure de potassium ; parmi les moijens balnéaires, les sources iodées» les bains de sel et de mer ; en première ligne, il faut placer Y air vivifiant de la campagne ei une alimentation reconstituante. Le courant galva-

nique sert moins à combattre les paralysies par compression que les irritations nerveuses concomitantes ; par contre l'électricité d'induction est plus propre à fortifier localement les muscles qui entourent la colonne vertébrale.