B. FRACTURES DES VERTÈBRES

Les fractures des vertèbres, et les paralysies du mouvement et de la sensibilité qui en dépendent, étaient déjà connues des plus anciens médecins de la Grèce et de Rome, et sont des accidents d'observation assez fréquente dans les grands services chirurgicaux et dans les hôpitaux. Les matériaux considérables accumulés dans la littérature médicale ont établi sur des bases positives les caractères de ces affections. Nous envisagerons surtout dans ce qui va suivre l'action nocive des fractures vertébrales sur la moelle.

Laissant de côté les fractures incomplètes et les fissures des vertèbres, nous examinerons les rétrécissements du canal rachidien causés par la compression des vertèbres, ou par le déplacement simultané de fragments osseux (avec ou sans luxation), ainsi que les lésions traumatiques de la moelle. Dans les actions violentes portant sur la colonne vertébrale (chute ou écrasement), la moelle est comprimée; dans les fractures, elle est exposée à de profondes solutions de continuité. Les fractures atteignent soit les arcs des vertèbres, comme dans les lésions de la colonne cervicale, soit les corps vertébraux, comme dans les lésions de la région dorsale inférieure et du segment lombaire. Les arcs vertébraux fracturés peuvent causer une lésion de la moelle par leur déplacement latéral ou antérieur ; les corps vertébraux, atteints de fracture oblique ou transversale , par l'inflexion et le déplacement des fragments.

Dans ces derniers cas, les méninges peuvent être déchirées par des esquilles ; il arrive bien plus fréquemment qu'une hémorrhagie traumatique des plexus veineux superficiels s'épanche entre les vertèbres et la dure-mère, ou qu'une hémorrhagie des réseaux vasculaires plus profonds de la pie-mère pénètre jusque dans le parenchyme de la moelle. On trouve en outre des inflexions, des aplatissements, et des blessures de la moelle, qui apparaît quelquefois entièrement broyée. Dans les accidents moins graves, il se forme des collections sanguines partielles entre les fibres, ou un ramollissement hémorrhagique autour de la fracture vertél)rale ; on peut le suivre au microscope dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous de ce point. Dans les lésions de longue durée, il se développe des processus myéliques

avec (légcnérations ascendantes et descendantes, comme nous les avons décrites en détail dans des chapitres précédents. Dans les /ractures compliquées par coup de feu qui ouvrent le canal rachidien, il peut y avoir une méningite spinale ou même cérébrale, des blessures, des déchirures et des hémorrhagies de la moelle.

Les symptômes des fractures vertébrales offrent de nombreuses variétés, en rapport avec le siège et la profondeur de la lésion. On trouve fréquemment, parmi les signes du début, la perte de connaissance (avec ou sans vomissements), suite de la commotion cérébrale, et le shok provoqué par l'anémie aiguë des centres. Ces symptômes graves peuvent n'être que passagers, ou bien s'accroître au point de compromettre la vie. On note ensuite des douleurs vives au niveau de la fracture, douleurs qui s'irradient de là vers les membres, avec crampes musculaires passagères. Il peut y avoir une déformation évidente, suite de la lésion des arcs vertébraux ou des apophyses épineuses, et du déplacement des fragments ; mais la déformation peut manquer, quand il n'existe aucun déplacement, ou que les fragments se dirigent en avant.

Quant aux troubles fonctionnels d'origine spinale, dans les fractures des vertèbres cervicales supérieures on observe des douleurs et de la raideur de la nuque, et des difficultés dans les mouvements de rotation de la tête, sauf les cas de mort subite par fracture de l'arc postérieur de l'atlas et de l'apophise odontoïde et déchirure de leurs ligaments ; on a vu un mouvement brusque imprimer à la moelle une secousse mortelle. Dans les fractures des vertèbres cervicales inférieures, les nerfs phréniques et le plexus brachial peuvent être atteints. La respiration est alors compromise, la paralysie prédomine aux extrémités supérieures, il y a des crampes musculaires partielles, la sensibilité est émoussée, la déglutition embarrassée, la température notablement élevée. Souvent on constate à la nuque une voussure ou une concavité anormale, ou une saillie au niveau du pharynx. Dans les fractures des vertèbres dorsales et lombaires, on trouve une paralysie des extrémités inférieures, une hyper esthésie circonscrite aux mêmes points avec anesthésie descendante consécutive, et plus tard une paralysie des sphincters ; les vertèbres lombaires sont beaucoup plus rarement fracturées en raison de leur solidité ; il y a alors, outre les symptômes précédents, des douleurs du côté du sciatique ou du crural, une abolition de l'excitabilité réflexe et électrique dans les muscles paralysés et ordinairement atrophiés, et dans les troncs nerveux.

Dans les fractures des vertèbres cervicales et des vertèbres dorsales

contiguës, on peut observer, après une spermatorrhée passagère, des érections persistantes. J'ai observé récemment à l'hôpital général de Vienne, un cas particulièrement intéressant, de fracture des vertèbres cervicales inférieures, avec priapisme ayant duré 7 jours pendant la vie et 56 heures après la mort.

Un brasseur de quarante-trois ans tombe le 27 mai 1875, en descendant des tonneaux de bière dans l'escalier d'une cave ; il est transporté sans connaissance au commissariat de police (où on le croit ivre), et, vingt-quatre heures après, dans le service chirurgical du professeur Salzer. On trouve là le malade dans l'état suivant : retour de la connaissance, fracture des quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales, paralysie et insensibilité des membres inférieurs et du tronc, rétention d'urine, constipation et priapisme, lequel dure sans interruption jusqu'au 2 juin ; le malade meurt ce jour-là en pleine connaissance, avec des symptômes d'œdème pulmonaire aigu.

L'autopsie est pratiquée trente-six heures après la mort; à l'examen extérieur on trouve, à la partie inférieure de l'occipital, une plaie longue d'environ 2 centim., avec suffiision sanguine; \e pénis est en érection et se relâche seulement lorsqu'on a incisé la tunique albuginée , les corps caverneux , et après l'hémorrhagie veineuse qui en résulte. Les méninges et le cerveau sont fortement hyperémiés ; le poumon gauche surtout est œdémateux, congestionné, les lobes supérieur et inférieur sont rétractés, vides d'air, parsemés de foyers purulents. La muqueuse vésicale est d'un rouge foncé, avec une eschare à la paroi postérieure. Le disque intervertébral des quatrième et cinquième cervicales est arraché du corps de la quatrième, et le suivant du corps de la sixième; les arcs des quatrième et si.xième cervicales sont fracturés transversalement. La moelle, dans la moitié supérieure du renflement cervical, est écrasée, transformée en une bouillie striée de sang»

Quant à la cause de ce priapisme durant une semaine pendant la vie , il faut la chercher dans l'irritation traumalique du centre de l'érection, contenu dans la moelle cervicale et la partie adjacente de la moelle dorsale. Mais on ne sait encore s'il f'nut attribuer ici l'augmentation de l'afflux sanguin à la paralysie des nerfs vaso-moteurs, ou bien, comme Goltz l'a avancé dernièrement (in Pflûgers Arch., 9 Bd., 1874), aune irritation fonctionnelle des nerfs vaso-dilatateurs. Le priapisme post mortem pourrait s'expliquer par la paralysie des muscles vasculaires, avec réplétion veineuse des corps caverneux et du gland.

Le diagnostic des fractures vertébrales se base sur les symptômes que nous avons énumérés plus haut, sur la cause traumatique des accidents et sur l'évidence de la déformation ; si l'on sent de la cré^ pitalion, la fracture est certaine. Dans la plupart des cas, la fracture se complique de luxation, et toute la question est de savoir à quel degré la moelle est atteinte. L'absence de déplacement augmente beaucoup la difficulté du diagnostic, et l'on n'est renseigné qu'en explorant la mobilité de la colonne vertébrale, et les phénomènes

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concomitants. Abstraction laite de la direction de la lésion, la compression des apophyses épineuses s'exerçant à la partie postérieure, entraine surtout des troubles de la sensibilité, la saillie en arriére avec compression de la partie antérieure provoque surtout des troubles de la motilité; ces circonstances sont importantes pour se déterminer à la réduction ou à la trépanation.

Le pronostic des fractures vertébrales doit être toujours trèsréservé. Môme quand la lésion spinale semble peu grave, il faut songer que les fractures des vertèbres guéi issent difficilement, que la formation du cal est incomplète, que les déplacements ultérieurs, la suppuration et la carie sont fréquents , toutes circonstances qui influeront sur la marche de la maladie. Dans les fractures élevées de la région cervicale , la compression de la moelle allongée ou des nerfs phréniques peut entraîner une paralysie des centres respirateurs , des hémorrhagies pulmonaires graves, et une paralysie du diaphragme. Dans lesl3lessures des parties moins élevées de la moelle, la vie est moins menacée, mais là encore la terminaison fatale est la règle après une longue maladie.

Les guérisons sont encore des faits exceptionnels. D'après Gurlt (Handb, d. Lehre von d. Knochenbrùchen, II, Bd., 1864), il y a sur 270 cas, 54 guérisons, dont un grand nombre même ne persiste pas.

Quant au traitement, on tente la réduction des fragments au moyen d'une extension et d'une contre-extension énergiques; mais on y réussit rarement, sauf peut-être dans les fractures des vertèbres lombaires, et on ne parvient pas à faire rétrocéder les lésions déjà existantes de la moelle. On donne ensuite au malade une position appropriée et on pratique l'immobilisation. Les lésions de la moelle et leurs conséquences réclament un traitement symptomatique, tel que nous l'avons déjà indiqué; il faut surtout surveiller la vessie.

La trépanation des vertèbres a été pratiquée pour la première fois, d'après Ollivier, par Cline (1814), mais le malade succomba bientôt; dans le fait du même genre publié par Tyrrel, le malade, après l'opération, avait recouvré en partie la motilité et la sensibilité, mais il mourut de pleuro-pneumonie dans la deuxième semaine. Le premier résultat favorable après la trépanation de la colonne vertébrale a été obtenu par Gordon (voy. Lancet, décembre 1865); l'opération fut pratiquée en 50 minutes sans hémorrhagie notable, et suivie au bout de quelques jours d'un retour de la sensibilité et de l'action des sphincters ; huit semaines après, le malade pouvait sortir en voiture, se tenir sur son séant; la marche

et la station droite n'étaient pas encore possibles. On ne sait pas quel fut le résultat définitif. Sur les 21 cas rassemblés parGurlt, 17 s'étaient terminés par la mort; 4 des sujets avaient survécu, mais leur guérison était incomplète.