D. SPONDYLITE DÉFORMANTE ET AUTRES DÉFORMATIONS DES VERTÈBRES

Les productions osseuses et les ankyloses vertébrales des vieillards n'avaient pas échappé à l'attention des anciens observateurs. Viroho^y (Geschichte der Arthrit. deform. in Aixhiv., 1869) a trouvé, sur des ossements exhumés dans un couvent, des bourrelets, des proliférations osseuses sur les cartilages des vertèbres cervicales et lombaires, avec rétrécissement considérable du canal rachidien. D'après Rokitansky (Anat. Patli.) l'atrophie et la suppuration des disques intervertébraux, ou les jetées osseuses unissant les surfaces articulaires, peuvent aboutir à la synostose des corps vertébraux et des articulations latérales. L'ossification des ligaments (Gurlt) et les tumeurs osseuses occupant les arcs postérieurs ou les espaces intervertébraux, peuvent aussi déterminer l'ankylose des vertèbres.

Ces productions ostéoïdes des articulations vertébrales résultent de processus inflammatoires à marche extrêmement lente, et se rencontrent surtout dans la vieillesse, où les ossifications et les calcifications sont fréquentes, comme on sait, dans différents appareils. Ces faits ne se voient qu'exceptionnellement chez des individus jeunes. D'après les observations qu'on possède jusqu'à présent, il n'y

a aucun motif pour attribuer la spondylite déformante à l'arthritisme, à des affections constitutionnelles ou diathésiques.

Quant au\ symptômes des inflammations \ertébrales déformantes à marche chronique (appelées aussi goutte vertébrale), il est à remarquer que leurs principaux phénomènes sont une difficulté dans les mouvements et une imideur des articulations vertébrales correspondantes, combinées à des douleurs périphériques. La perte des mouvements est le plus marquée dans la colonne cervicale ; on sent quelquefois des épaississements, des nodosités à certains points de la partie antérieure de la nuque s'il s'agit des vertèbres cervicales, ou dans la région abdominale pour les vertèbres lombaires, et on peut constater des craquements manifestes dans les mouvements de rotation du cou (lïaygarlh). Les déformations de la colonne vertébrale consécutives à la spondylite déformante peuvent quelquefois, en raison de la cyphose et du rétrécissement du canal rachidien, exercer une compression sur la moelle.

Ainsi, Rotter a publié récemment {Arch. f. klin. MécL, XIII, Ed., 1874) un cas d'arthrite déformante alteignant l'articulation de Tatlas avec l'axis et les deux coudes, avec déformation légère de la colonne cervicale ; pendant la vie, il y avait eu des crampes cloniques, puis une hémiparésie droite et du bégayement. A Fautopsie on trouve une dégénérescence avec granulations graisseuses, surtout dans le cordon postérieur droit, moins prononcée dans le gauche ; dans l'écorce cérébrale, un piqueté hémorrhagique ; les ganglions centraux d'aspect normal.

Des lésions plus profondes et plus avancées des centres se voient rarement dans les inflammations vertébrales chroniques dont il s'agit ici ; mais on rencontre plus souvent des irritations des nerfs rachidiens par l'épaississement et le rétrécissement des trous de conjugaison. Ce sont ordinairement des névralgies cervico-brachiales ou cervico-occipitales, combinées avec de la raideur de la nuque, une sensation d'engourdissement ou de faiblesse dans l'une des extrémités; il n'est pas rare de constater un craquement pendant les mouvements d'excursion de la tête. Dans certains cas une névrite des nerfs brachiaux peut môme survenir, et une atrophie musculaire s'établir graduellement.

J'ai observé des épaississements et des nodosités des vertèbres, avec douleur à la pression et parésies concomitantes, dans les périostites vertébrales chez de jeunes sujets scrofuleux. Dans ces cas, on est éclairé sur le caractère de l'affection vertébrale par les épaississements plats et les nodosités qui adhèrent pour la plupart latéralement aux vertèbres, par la coexistence d'autres inflammations périostiques, ou pai' les restes d'affections diathésiques antérieures

de même nature. J'ai publié (in ZeUschr. f. prald. lleilk, n"* 48, 1861)) une observation de pério s tite cervicale qui rentre dans celte catégorie; il y avait une tuméfaction osseuse, bosselée, circonscrite, s'étendanten dehors dans une largeur de deux doigts environ, depuis l'apophyse transverse de la deuxième jusqu'à celle de la cinquième vertèbre cervicale, et remontant en haut jusqu'à l'apophyse masloïde et l'occiput ; les mouvements des extrémités supérieures et inférieures étaient difficiles; une amélioration considérable suivit l'emploi de l'huile de foie de morue, des préparations iodées et des bains tièdes.

Le traitement de la spondylite déformante consiste à provoquer la résorption des néoplasies, à apaiser les irritations nerveuses consécutives. On emploie pour cela les préparations iodées, les bains iodurés, les bains de boue ou de vase, les eaux minérales indifférentes; on applique des courants continus modérés sur les troncs nerveux irrilés et sur le plexus brachial. La faradisation a une action heureuse dans les cas d'atrophie musculaire.

Après la spondylite déformante, il faut mentionner certaines déformations vertébrales plus raines, qui peuvent aboutir à la compression de la moelle par rétrécissement du canal rachidien. Citons ici en première ligne les hyperplasies vertébrales qui amènent un rétrécissement de \di partie supérieure du canal rachidien. Telles sont les tumeurs osseuses de l'occiput, celles de l'atlas et de l'axis. Le rétrécissement du trou occipital par V hypertrophie de V apophyse innominée de l occipital ou des arcs postérieurs des deux premières vertèbres cervicales, a été surtout étudié par Solbrig (Allg. Zschr. f. Psychiatr., 24 Bd., 1867); il a fait connaître aussi l'atrophie consécutive de la moelle allongée, et l'apparition d'altaques épileptiques(dans neuf cas).

U articulation de l'occipital avec Vatlas peut s'ankyloser à la suite de l'inflammation, de la carie, des tumeurs de la portion écailleuse de l'occipital (Friedlowsky) ; cette ankylose peut aussi être congénitale. OUivier (/. c.) donne un cas de proéminence de l'apophyse odontoïde dans le trou occipital, et d'atrophie des olives et des pyramides (avec attaque subite de paraplégie) ; des productions ostéoïdes de V apophyse odontoïde ont été observées par Froriep (deux fois avec attaques choréiformes mortelles), et tout récemment parHerz [Arch, /'. klin. Méd., Xlli, Bd., 1874). Dans ce dernier cas, le malade souffrait de paralysies et de contractures dans les extrémités et les muscles de la nuque. A l'autopsie on trouva une hypertrophie et un déplacement de l'apophyse odontoïde, un foyer de ramollissement au

niveau de rentre-croisement des pyramides, et des altérations secondaires dans les cordons antéro-latéraux.

Des exostoses des arcs ou des corps vertébraux peuvent causer également des rétrécissements considérables du canal rachidien. Ainsi Eberth [Corresp. Bl. d. Schweiz. Aerzte, 1872) a vu chez un vieillard de 95 ans, atteint de paralysie de tous les nerfs situés au-dessous de la V vertèbre dorsale, un osléome appartenant aux 7^ et 9^ dorsales, qui avait provoqué une dégénération grise des cordons cunéiformes postérieurs, depuis la pointe du plancher du quatrième ventricule jusqu'au point de la moelle correspondant à la lésion. Dans un cas cité par Brown-Séquard (Plujs. anat. and path. researches, 1848), il s'agit d'un homme atteint de douleurs dans les lombes, dans les deux bras, avec une sensation de raideur et d'engourdissement; la tête était tournée à droite ; une exostose conique partait de la partie postérieure de la base de l'apophyse odontoïde, et comprimait la moelle.

Des exostoses vertébrales plus circonscrites ont été rencontrées dans le rachitisme et la syphilis (Portai). Pourtant on en trouve quelquefois dans des cas où l'existence d'une diathèse ne peut être démontrée; elles tiendraient, surtout chez les vieillards, à une disposition générale aux processus d'ossification, qui se manifeste à cet âge. Dans des cas rares, il y a aussi des proliférations osseuses congénitales au-dessus des articulations. Aussi, chez une vieille femme morte d'apoplexie cérébrale, j'ai senti à gauche, au-dessus de l'épithrochlée, une exostose, qu'on reconnut à l'autopsie pour une apophyse susépithrochlécnne (vestige d'une disposition analogue qui existe chez les animaux).

La plupart des déformations vertébrales que nous venons de mentionner sont inaccessibles au diagnostic aussi bien qu'au traitement. Contre l'irritation des nerfs et les symptômes de compression de la moelle, on agira comme nous l'avons indiqué précédemment.

E. ATROPHIE DES VERTÈBRES PAR COMPRESSION (Suite d'anévrysmes et de kystes liydatiques).

Les vertèbres s'usent, comme les autres os, sous l'influence de compressions longues et progressives, leur volume diminue de plus en plus, et le canal vertébral finit par s'ouvrir, le plus souvent au point où l'arc pénètre dans le corps vertébral. 11 se fait en môme temps une réaction inflammatoire, des ostéophytes, un épaississemcnt du périoste, qui peuvent causer une oblitération partielle des ori-

ficcs vertébraux. L'atrophie des vertèbres est rarement prodiiile par des tumeurs du médiastin, mais beaucoup plus souvent par des anévrysmes et des kystes hydatiques.

a. Compression et atrophie des vertèbres, suites d'anévrysmes de l'aorte.

Les anévrysmes de l'aorte thoracique ou de l'aorte abdominale peuvent entraîner l'atrophie soit des vertèbres dorsales, soit des vertèbres lombaires, surtout du côté gauche. Les couches superficielles compactes et le tissu spongieux des vertèbres se résorbent graduellemenl, il se forme des dépressions, et des fissures pénètrent jusque dans le canal rachidien. Les disques intervertébraux, peu éprouvés par la compression, font saillie entre les débris de vertèbres qui subsistent encore. La destruction progressive qui atteint les vertèbres peut s'étendre aussi aux parois de l'aorte, dont la tunique adventice contracte des adhérences avec les tissus épaissis et enflammés qui renvironnent. Quand le canal rachidien est ouvert, il y a ordinairement des productions pseudo-membraneuses,* qui préservent la moelle d'une atteinte directe.

La compression et l'atrophie des vertèbres par des anévrysmes provoquent des symptômes d'irritation et de compression de la moelle, douleurs vives au niveau du sacrum, raideur particulière pendant la marche, limitation des mouvements de la colonne vertébrale, douleurs névralgiques dans les lombes et les cuisses, paralysie des deux membres inférieurs; symptômes qui peuvent en imposer pour une carie du segment inférieur de la colonne vertébrale. Parfois, à la suite de la rupture du sac anévrysmal, il y a une hémorrhagie subite dans le canal rachidien, promptement terminée par la mort.

Des observations d'usure des vertèbres par des anévrysmes ont été publiées par Marshall Hall, Froriep et OUivier. Dans le fait de ce dernier auteur, il s'agit d'un anévrysme de l'aorte thoracique, qui s'était ouvert dans le canal rachidien et dans la plèvre gauche, entraînant une paraplégie subite et bientôt la mort. Je donne ici un cas intéressant, que j'ai observé en 1872, dans le service du docteur Scholz; quelques jours avant la mort on avait diagnostiqué une usure des vertèbres lombaires par un anévrysme.

Ifn homme de cinquante ans se dit atteint depuis neuf mois de douleurs dans la région lombaire et la cuisse gauches, s'irradiant vers la hanche. On trouve une sensibilité trés-vive des nerfs lombaires et sciatiques, à la pression et au courant électrique. Quatorze jours après, le malade ne peut plus monter les escaliers; quand il marche dans la chambre, on constate une attitude particulière, la région

lombaire est raide, déviée, le siège est relevé. A la cinquième semaine il survient une paralysie des extenseurs de la cuisse gauche, le malade ne peut plus quitter le lit, il présente un aspect anémique. Au commencement du troisième mois, on remarque à gauche, wie puisa lion rlujthmique commcîiçant en avant au-dessus de la crête iliaque, et s'étendant en arrière jusqu au siège. L'auscultation, pratiquée à plusieurs reprises, ne donne pas de résultats. On avait diagnostiqué d"abord une carie vertébrale; on admet maintenant un anévrysme. La peau, dans la région indiquée, se distend et rougit de plus en plus; trois jours après, le malade meurt subitement. A l'autopsie, on trouve un anévrysme de laorte abdominale rompu, une hémorrhagie très-abondante et une usure des vertèbres lombaires supérieures.

b. Compression et atrophie des vertèbres, suites de kystes hydatiques.

Parmi les parasites animaux, on ne trouve dans le canal rachidien que le cysticerque (dans la région cervicale, Rokitansky) , et le plus souvent l'échinocoque. Les acéphalocystes siègent entre les vertèbres et la dure-mère, rarement dans la cavité sous-arachnoïdienne : jusqu'ici on n'a pas vu de parasites dans la moelle elle-même. Dans une observation de Morgagni (De sed. et caus. morb., nova edit. Lutctise, 1822), il est question d'une tumeur adhérant aux corps des 2^ et 0^ vertèbres lombaires, avec refoulement du rein gauche, du diaphragme et des faisceaux musculaires contigus; les trous intervertébraux étaient agrandis, de la grosseur du pouce ; dans le canal rachidien, autour des méninges, des masses hydatiques, comprimant les nerfs lombaires. Le malade de Reydellct (Diction, des se. méd., t. XXXIII, p. 564) avait eu de l'anesthésie des membres inférieurs, puis une paraplégie, et des douleurs vives dans la cuisse droite; on sentait dans la région lombaire une tumeur fluctuante, dont l'ouverture donna issue à une quantité considérable d'hydatides, laissant le canal rachidien ouvert et la moelle à nu: le malade ne succomba qu'un an après. Les attaques épileptiformes observées par Esquirol (Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, t. V, p. 426) doivent être considérées comme ime complication. Chaussier a soigné une femme de 22 ans, complètement paraplégique (nombreux kystes hydatiques depuis le bulbe jusqu'au renflement lombaire) ; dix jours avant sa mort, elle était accouchée, sans intcj'vention et sans douleurs, d'un enfant bien portant. Dans l'observation de Forstcr (Haudh. d. spec. path. Anat. 2. Aufl.), de l'inflammation et de la suppuration étaient survenues autour du kyste entre les méninges spinales, ainsi qu'entre les muscles dorsaux. Dans un autre cas, on vit la vésicule d'échinocoques s'ouvrir spontanément à l'extérieur: elle communiquait en môme temps avec le canal médullaire.

Davaine (dans son Traité des entozoaires et des maladies vermineuses^ Paris, 1869) cite dix cas d'échinocoques du canal ra-

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chiclicn. Il faut y ajouter un cas de Forster, un autre que j'ai pul)lié (in Zeitschr f. prakt. Ueilk, n" 51, 1866), et qu'on trouvera plus loin, et un 15^ enfin rapporté par Bartels (D. Arch. f. klin. MecL, Y, IM., 1868). Dans deux observations seulement (celles d'Esquirol et de Bartels), les échinocoqucs siégeaient au-dessous de l'arachnoïde spinale. Les acéphalocystes ont été rencontrés surtout chez des femmes, entre 22 et 56 ans; dans mon observation, c'était sur un garçon de 15 ans. Dans tous les cas, l'affection s'est manifestée par des symptômes d'irritation et de compression de la moelle.

Le cas que j'ai observé est intéressant, en raison de l'anesthésie limitée par les lignes de Voigt, et des résultats extrêmement rares de V autopsie; il existe une observation analogue de Cruveilhier (Anat. patfiol.,\ï\. XXXV, pi. 6).

Un apprenti de quinze ans est atteint, sans cause connue, de douleurs et de faiblesse dans les deux extrémités inférieures. Au bout de trois mois, il ne peut plus quitter le lit ; il survient des crampes des fléchisseurs, précédant des crampes des extenseurs d'une durée plus longue. Plus tard, les crampes des extenseurs disparaissent, il ne reste que des crampes des fléchisseurs, de peu de durée, et des soubresauts, ceux-ci accompagnés de fourmillements dans les membres inférieurs ; ces symptômes d'irritation ayant disparu , il se fait une paralysie complète des membres inférieurs.

En examinant le malade, on trouve une anesthésie complète (aux pincements énergiques, à la glace et à la chaleur) dans toute l'étendue des extrémités inférieures, s"étend;int en haut jusqu'à une ligne passant par les deux mamelons et par la partie moyenne des deux omoplates. A trois doigts environ au-dessus des limites de l'anesthésie, la sensibilité normale reparaît graduellement. Plus tard , il survient de l'incontinence de l'urme et des selles, du décubitus, et le malade meurt avec des symptômes de pyémie.

Autopsie : encéphale exsangue; dans la plèvre droite, 600 grammes d'un liquide trouble, sanieux; le poumon droit comprimé, refoulé en haut, uni par des adhérences étroites à une distension sacciforme de la plèvre costale; cette tumeur, partant de la partie latérale des corps des troisième et cinquième vertèbres dorsales, se montre dans la cavité pleurale comme une proéminence de la grosseur d'un œuf d'oie. Ce kyste fluctuant, rempli de nombreuses vésicules d' échinocoqucs, a comprimé et usé les corps des troisième et cinquième vertèbres dorsales, qui sont rugueux au toucher, comprimé et refoulé la moelle du côté droit du canal rachidien; celle-ci, entre les points ou les troisième et cinquième paires dorsales sortent de la dure-mère ^ est réduite à une couche excessivement mince.