L'épaule droite seule est encore un peu douloureuse
chaleur à -peu-près normale avec un peu de moiteur dans la nuit ; pouls à 76-80 ; bruits du cœur les mêmes; langue humide et rosée, peu de soif, retour d'un peu d'appétit.
Cataplasmes laudanisés sur V épaule droite; le reste , idem.
17. L'épaule est un peu'moins douloureuse; pouls à 60, chaleur modérée , mais souffle râpeux du cœur à-peu-près le même; langue bien humide et rosée.
Deux tasses de bouillon, une soupe aux herbes.
18. Le malade continue à bien aller ; l'épaule se dégage de plus en plus, souffle du cœur un peu moins fort et moins râpeux; le pouls à 48-52.
Six grains de poudre de digitale à la surface du vésicatoire de la région du cœur; une soupe grasse et une soupe maigre.
19-20-21. Le malade va de mieux en mieux; le souffle du cœur diminue un peu.
Les alimens sont graduellement portés au quart (un bain).
22. Toutes les articulations sont parfaitement dégagées; souffle au premier temps toujours bien marqué dans toute la région de l'aorte sous-sternale ; le second bruit consiste en un claquement pur ; tendance au bruit de diable dans la carotide droite (le bruit est toutefois très confus et non continu).
La demie d 'alimens.
23. Dans la journée, le malade vomit; son pouls s'élève à 96-100, augmente de force et est redoublé; l'impulsion du cœur est également plus forte que précédemment ; le bruit de souffle râpeux du premier temps est rude, sec, et se fait entendre dans la région des cavités gauches ; le second bruit lui-même est un peu rude (souffle pur dans la région sous-sternale) ; légère voussure dans la région précordiale , qui offre de la matité dans une étendue de deux pouces environ verticalement et transversalement; peau chaude et sèche.
Saignée trois palettes; vésicatoire région précordiale ;
154 LOI DE COÏNCIDENCE DES I»FLA.MMAT:Km. DU COEUR
limonade citrique et solution sirop de groseille quatre pots; lavement avec quatre grains de digitale; diète.
24. Nouveaux vomissemens d'une matière verte , un peu porracée ; pouls à 80 , assez tendu et résistant ; peau chaude, un peu sèche ; un peu de douleur en urinant depuisTapplication du vésicatoire.
Sur le visage, lapartie antérieure du tronc ainsi que sur les membres, on aperçoit de petites taches rouges, quelquesunes formant déjà de légères ëlevures, acuminèes, qui ne peuvent être méconnues pour des pustules de variole naissante (on aperçoit aussi sur le ventre des sudamina). Le malade ne se plaint ni de céphalalgie, ni de douleurs lombaires , mais seulement de fatigue ; point de mal à la gorge, déglutition facile , langue humide et rosée.
Le sujet n'a été ni vacciné ni variole. Pendant son séjour dans le service , il y est entré un malade affecté d'une simple varicelle , et qui n'y a séjourné que deux jours seulement.
Le caillot de la saignée est d'une assez bonne consistance , glulineux ; la sérosité est assez abondante et d'un jaune verdâtre.
Solution sirop de gomme et limonade citrique trois pots; lavement émollient; diète; sécher le vésicatoire.
25. Augmentation du nombre et du volume des pustules; pouls à 72 , redoublé ; chaleur de la peau assez forte avec sueurs et nouveaux sudamina très abondans sur le ventre.
Même prescription.
26. Pouls à 64, toujours bien redoublé; chaleur assez élevée ; les pustules déjà développées prennent de l'accroissement en même temps qu'il en apparaît de nouvelles.
Même prescription.
27. Le malade commence à se plaindre de douleur à la gorge et de difficulté dans la déglutition ; le voile du palais et la membrane muqueuse de la voûte palatine sont parsemés de pustules avec plaques d'un rouge vif; pas de gonflement des amygdales.
Gargarisme , miel rosat; une tasse de bouillon coupé; le reste, idem.
28 et 29. Pouls à 76-80-84 ; chaleur (rès modérée; les pus-
tules, généralement continentes, présentent pour la plupart la forme ombiliquée , mais sont un peu affaisées et comme empêchées dans leur développement; on en observe sur les bords de la langue ; continuation du mal de gorge avec ptyalisme et larmoiement.
Même prescription si ce n'est qu'on ajoute dix à vingt gouttes de chlorure de soude dans le gargarisme.
30 et 31. La salivation continue ainsi que la difficulté à avaler ; les pustules se développent toujours mal , quelques-unes se sont rompues, et le liquide qu'elles contenaient s'est transformé en croûte; le malade exhale fortement l'odeur caractéristique de petite-vérole.
Même prescription.
1er septembre. L'odeur variolique est de plus en plus prononcée ; les pustules du visage sont en pleine suppuration, ou déjà transformées en croûtes brunâtres ; la salivation diminue, et le malade dit se trouver assez bien.
Même prescription , -plus un peu de gelée de groseille et un lavement avec deux onces d'huile d amandes douces.
2. La plupart des pustules du visage, desséchées, forment une espèce de masque d'un jaune brunâtre , exhalant à un haut degré la fétidité variolique.
3. Même masque croûteux avec occlusion des paupières; langue criblée de pustules brunâtres, maïs toujours assez humide ; l'odeur qu'exhale le malade est de plus en plus fétide, insupportable; il est pris de délire avec agitation; la déglutition est plus difficile; la respiration s'embarrasse, et la mort arrive dans la nuit du trois au quatre.
Autopsie cadavérique trente-quatre heures après la mort.
1° Habitude extérieure. Le cadavre exhale une odeur des plus fétides et présente des -traces de décomposition commençante.
2° Organes circulatoires et respiratoires. Le péricarde contient une petite quantité de sérosité jaunâtre; son feuillet cardiaque offre une teinte légèrement opaline, et on y trouve à peine quelques petites plaques laiteuses; le ventricule droit contient quelques caillots en partie décolorés, fibrineux; sa membrane interne offre une rougeur générale, mais plus
156 LOI DE COmClDEIVCE DES INFLAMMATIONS DU COEUK
marquée sur les valvules pulmonaires qui sont en même temps comme légèrement boursouflées; la rougeur est plus< foncée dans T oreillette droite et sur la valvule tricuspide dont les lames sont évidemment boursouflées, principale- ?nentsur leur bord libre qui est recouvert d'une traînée de granulations qui paraissent de formation assez récente; la membrane interne de l'artère pulmonaire n'offre qu'une teinte très légèrement rosée sur laquelle tranche la teinte plus rouge des valvules. Les valvules de l'aorte sont parfaitement suffisantes; elles offrent une rougeur de bois du Brésil, tandis que la membrane interne de l'aorte n'offre qu'une teinte rosée semblable à celle de l'artère pulmonaire. Ses valvules sont en même temps légèrement boursouflées; le ventricule gauche contient deux caillots dont l'un, formé par la fibrine, ferme et décoloré, s'engage dans l'orifice auriculoventriculaire gauche; la membrane interne de ce ventricule offre une teinte d'un rouge assez foncé; les lames de la valvule bicuspide , plus rouge encore que les valvules de l'aorte , sont fortement boursouflées, et leur bord libre est parsemé de végétations assez récentes. La membrane interne de l'oreillette gauche offre la même teinte que celle de la droite. La substance du cœur est généralement un peu molle , surtout à la cloison, et présente une teinte foncée. La membrane interne de l'aorte, en contact avec du sang liquide, offre cependant dans toute sa longueur sa teinte blanc-jaunâtre à-peu-près normale, tandis que la membrane interne de la veine cave , également en contact avec du sang liquide , offre dans presque toute son étendue une teinte d'un rouge foncé. Le poumon gauche présente un engouement notable dans son lobe inférieur , où son tissu s'écrase facilement sous le doigt, comme dans la splénisation ; le poumon droit est généralement splénisé , et dans quelques points il offre de petits foyers de suppuration comme dans la pneumonie tabulaire ou dans celle qui accompagne souvent la phlébite purulente; il présentait d'ailleurs des adhérences nombreuses et bien organisées.
Au niveau du cartilage cricoïde, existent trois excoriations superficielles qui pourraient bien être des suites de pustules
varjoliques ; la membrane interne du larynx offre d'ailleurs une injection pointillée et de petites taches blanches qui se continuent jusqu'à la partie inférieure de la trachée artère.
3° Organes digestifs et annexes. La membrane muqueuse de l'œsophage n'offre pas de traces d'éruption variolique. L'estomac présente de l'injection surtout dans la région splénique, où la membrane muqueuse est ramollie ; quelques follicules développées le long de la petite courbure. Même éruption de follicules avec pointillé brunâtre dans le duodénum , éruption qui devient plus rare à mesure qu'on s'approche de la partie inférieure du jéjunum pour reparaître à la fin de l'iléon , où l'on trouve aussi des plaques de Peyer développées, mais sans ulcération ; injections arborisées dans différens points de l'intestin grêle et spécialement à la partie inférieure de l'iléon. Le cœcum offre une rougeur vive qui ne se continue pas dans le reste du gros intestin.
Le foie est volumineux et d'une consistance normale.
La rate offre son volume et sa consistance ordinaire. A son extrémité supérieure on trouve une petite rate supplémentaire , de la grosseur d'un ganglion mésentérique.
Réflexions. — Dans ce cas, l'inspection cadavérique a pleinement justifié le diagnostic : en effet, on a rencontré les altérations caractéristiques d'une endocardite terminée par une résolution incomplète. Il est vrai que le malade était en apparence complètement guéri , et mangeait la demie , lorsqu'il fut pris tout-à-coup de variole. Je dis, en apparence, car lorsque l'affection articulaire et la fièvre avaient entièrement disparu , il restait encore un bruit de souffle bien marqué dans la région du cœur, signe auquel les observateurs peu familiarisés avec les méthodes exactes d'exploration n'attachent pas , sans doute , beaucoup d'importance , mais qui , bien interprété , offre une grande valeur diagnostique aux médecins profondément versés dans l'usage de ces méthodes (1).
(i) Nous avons , dans le cours de l'observation, exactement noté toutes les circonstances propres à démontrer que ce souffle était bien lié à l'affection primitive et rhumatismale de l'endocarde, et non à l'état séreux du sang que produisent les abondantes émissions sanguines.
158 LOI DE COÏNCIDENCE DES INFLAMMATION Dr COEUR.
On pourrait objecter que l'état des valvules est postérieur à l'affection rhumatismale, et qu'il s'est mauifeste dans le cours de la variole , cette maladie fébrile étant au nombre de celles à la suite desquelles , il n'est pas très rare de rencontrer dans les cas graves, une espèce particulière d'endocardite. Mais ilne faut pas oublier que les sigues de l'endocardite ont existé pendant la durée du rhumatisme , et qu'à l'époque de la guérison , il restait encore un bruit de souffle râpeux, lequel s'est seulement renforcé pour ainsi dire clans le début de la variole. D'un autre côté, les granulations valvulaires et l'épaississement des valvules paraissaient d'une date assez ancienne et contemporaines de la première maladie plutôt que delà seconde. Je pense, en dernière analyse, que ces anciennes altérations étaient les restes de l'endocardite rhumatismale, mais qu'on peut, selon toutes les probabilités, mettre sur le compte de l'endocardite variolique et la rougeur et le léoer boursouflement récent des valvules elles concrétions fibrineuses adhérentes, fermes et blanches que contenaient les cavités du cœur (nous avons eu soin de noter qu'il n existait aucun indice d'une imbibition purement cadavérique ).
OBSERVATION XL (i). Rhumatisme articulaire aigu, avec complication de rhumatisme musculaire; hérédité nulle. Point de refroidissement comme cause déterminante ; traitement par les saignées répétées (Huit livres de sang en cinq jours). Quelques symptômes du coté du cœur, mais peu caractemtiques et peu constans. - Mort au vingt-quatrième jour dcpms l'u.vas.«* fébrile.- Autopsie: nulle lésion dans les articulations ; péricardite légère, endocardite; épanchement séreux dans la plèvre droite.
Miguet (Louise), âgée de 27 ans , lingère, affirme n'avoir jamais eu d'affection rhumatismale : elle a toujours joui d'une bonne santé. Accouchée il y a sept ans, ses règles apparaissent régulièrement tous les mois , et ne coulent que pendant deux ou trois jours. Elle habite au septième étage dans la rue Saint- Jacques. Sa nourriture est bonne. Elle ne connaît personne
(!) Cette observation a été recueillie par M. Grisolle, dans le service de M. Chomel, et publiée dans le Journal hebdomadaire de Médecine d'abord, puis dans les Leçons de M. Chomel sur le rhumatisme. Nous la rapportons textuellement ici.
dans sa famille qui ait des accès de rhumatisme ou de goutte.
Interrogée plusieurs fois sur les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle , Louise assure qu'elle ne s'est pas refroidie, qu'elle n'a fait ni courses ni ouvrages forcés. Le 13 mars, pendant qu'elle était occupée à coudre, elle éprouve tout-à-coup des douleurs dans les fesses, les cuisses et les mollets. Pendant les quatre jours qui suivent, elle peut se livrer quoique avec peine , à ses occupations journalières ; mais le 18, ses souffrances sont si vives qu'elle est forcée de s'aliter • la fièvre s'allume en même temps que toutes les articulations des membres inférieurs se prennent à-la-fois.
Le 21 (neuvième jour de la maladie), Louise est apportée sur un brancard dans les salles de la Clinique, et examinée le jour même, à la visite du soir, par M. Grisolle. Voici ce qu'il observa : c'est une femme de moyennetaille; son embonpoint est considérable, mais ses chairs sont flasques , sa peau est blanche ; elle a les cheveux châtains ; elle est couchée en supination, immobile dans son lit ; elle se plaint vivement des muscles delà région lombaire , des mollets et des cuisses , les pieds sont peu douloureux ; elle souffre davantage des genoux qui, d'ailleurs , ne sont point rouges et sont à peine tuméfiés. Les membres supérieurs et les articulations du tronc sont exempts de douleurs : il y a peu de céphalalgie : la langue est humide , sans enduits ; la soif vive , l'appétit est perdu ; il y a constipation depuis trois jours; les mouvemens respiratoires s'exécutent sans douleurs ; la percussion est bonne partout, la respiration vésiculaîre, dans tous les points , s'entend distinctement à la région précordiale. Celle-ci n'offre aucune déformation appréciable. D'ailleurs le volume considérable des mamelles empêche de limiter exactement le cœur en haut, enbaseten dehors. Aucune matité n'existe le long du bord sternal gauche. Lesbattemens du cœur sont réguliers. Les deux bruits sont distincts et ont leur timbre normal. La percussion n'excite aucune douleur locale. Le pouls bat 104 fois; il est large et dur ; la chaleur générale est halitueuse ( saignée de 18 onces). Pas de sommeil, les douleurs redoublent pendant la nuit.
Le <>2 les deux rotules sont soulevées par l'épanchement qui s'est formé dans les genoux. La douleur a augmenté dans les deux articulations tibio-tarsiennes. La sensibilité est vive dans la continuité des cuisses et dans les lombes. Le pouls à 120, large et dur. La chaleur est médiocre ; le thorax et le cœur en particulier n'offrent que les résultats négatifs de la veille {saignée 18 onces).- Le soir, pouls 108 ; agitation extrême; cris aigus arrachés parles douleurs devenues intolérables ; la tuméfaction des genoux et des pieds a augmenté ( saignée de 18 onces ). Pas de sommeil, mêmes douleurs , même agitation. A neuf heures du soir , M. Grisolle prescrit deux grains d'opium, qui calment les souffrances et procurent plusieurs heures d'un sommeil paisible.
Le 23, pouls (96), large et dur. Le premier bruit du cœur est un peu clair; les douleurs sont un peu moins vives; il y a moins d'immobilité dans les membres inférieurs; les genoux sont plus tuméfiés; ils ont pris une forme globuleuse; les deux poignets sont douloureux ; une selle Oa^'e deM onces). -La saignée estsuivied'unesyncope.-Lesoir,pouls,àlOO,d'unerésistance
médiocre. La malade se plaint vivement du poignet, du coude gauche et des deux pieds. Si on percute la région précordiale, on excite une très légère douleur dansune étendue de deux pouces transversalement à partir du bord gauche du sternum. Celle même sensibilité n'existe pas dans le point correspondant du côté opposé. Il n'y a ni voussure appréciable, ni mante le le long du sternum, la respiration s'entend dans toute la région précordiale. En dehors et en bas du mamelon, on perçoit distinctement , dans l'étendue d'un pouce environ , un très léger souffle accompagnant le premier bruit du cœur. Point de dyspnée, il y a vingt respirations par minute; point d'œdème, point de syncope, aucune tendance aux lipothymies. Dans la soirée, les souffrances sont si aiguës qu'on donne à la malade deux grains d'opium, qui la calment et lui procurent du sommeil.
Le 24, sentiment de grande faiblesse; pâleur générale; les douleurs sont à-peu-près stationnâmes; langue blanchâtre; pas de selles; le bruit de soufflet, plus fo' t qu'hier, diffus, s'entend dans toute la région précordiale. Au niveau du marne-
Ion, l'oreille perçoit un très léger bruit de râpe; point de voussure -, même sensibilité à la percussion. Cette douleur de la région précordiale , que la percussion détermine , est excessivement faible, et la malade ne s'en plaindrait pas , si on n'appelait son attention là-dessus. Pouls (100), large et régulier (saignée de 18 onces).— Le soir, agitation ; cris aigus arrachés par les douleurs atroces que la malade éprouve dans les épaules, les poignets et les pieds. 20 respirations ; pouls (108), assez large; bruit de soufflet plus faible; le bruit de râpe n'existe plus (saignée : on ne put tirer que 8 onces de sang, à cause d'une syncope qui survint; 2 grains d'opium la nuit).
Le 25, pouls (112), assez ample; même souffle et même sensibilité de la région précordiale; douleurs un peu moindres; quelques sueurs la nuit dernière; pas de selles; langue blanchâtre; soif (huile de ricin, une demi-once).— Le purgatif procure plusieurs selles.— Le soir, même état stationnaire ; pouls (1,04), large (saignée de 18 onces). (Dans toutes les saignées , le sang a été couenneux ; la proportion de sérum a augmenté avec le nombre de saignées faites). — Dans la soirée, les douleurs s'aggravèrent considérablement; 2 grains d'opium sont nécessaires pour calmer la malade.
Le 26, chaleur halitueusej pouls (104), mou; même souffle; affaissement; sentiment d'une grande faiblesse; pâleur anémique; douleurs aiguës, et gonflement du genou et du pied gauches ; toutes les articulations du membre supérieur droit sont prises (chiendent). La malade se plaint et crie toute la journée; 3 grains d'opium sont nécessaires pour la calmer.
Du 27 mars au 1er avril , le pouls , mou , varie de 1 00 à 1 1 6 ; la chaleur est sèche; leTiombre des respirations s'élève de 20 à 30; le bruit de soufflet reste à-peu-près le même, tantôt diifus, tantôt limité au voisinage du mamelon; une seule fois, on entend , pendant une demi-journée , un léger bruit de frôlement à deux pouces en dehors du sternum ; la région précordiale est toujours un peu sensible à la percussion ; la respiration s'y entend bien; pas de matité anomale le long du sternum ; langue blanchâtre; soif; selles rares; les douleurs
restent bornées aux pieds , au genou , au poignet et à l'épaule gauches (fait de poule).
Le 1er avril, il y a un grand affaissement; la douleur de la région précordiale a augmenté; la respiration y est pure; on n'y constate ni matité, ni voussure ; le bruit de soufflet persiste; il y a 30 respirations ; le pouls , régulier, égal , peu fort, bat 116 ibis ; il n'y a ni œdème , ni syncope , ni délire; la langue est un peu sèche ; les douleurs sont stationnâmes (20 sangsues à la région du cœur). - Le soir, il y a 40 respirations et 100 pulsations; le pouls, mou, offre quatre à cinq intermittences par minute ; le bruit de soufflet est à peine marqué ; la malade est très accablée. Les sangsues ont peu coulé (vésicatoire sur le sternum; cataplasmes sinapisés aux mollets).
Le 2, même irrégularité du pouls, qui, quoique ample, résiste à peine à la pression du doigt; le bruit de soufflet est limité à un petit espace; assoupissement; point de lipothymies; les douleurs rhumatismales occupent les mêmes articulations; le vésicatoire n'ayant point pris, on le réapplique le soir. Le pouls , compté pendant quelques minutes t n'offre plus d'intermittences : il est à 104.
Le 3, un peu de délire la nuit; le pouls (100), régulier; 40 respirations; toux fréquente sans expectoration et sans râle {chiendent; bouillon; sinapismes).
Le 4 , toute sensibilité locale a disparu à la région précordiale; le bruit de soufflet existe à peine ; le pouls est irrégulierj . la chaleur de la peau est assez vive; assoupissement; rêvasseries.— Le soir, les douleurs articulaires sont devenues très vives dans les lombes , l$s poignets , les épaules , les coudes ; chaleur vive et acre; pouls (108), ample et assez dur; toux fréquente; râle sibilant, général, dans le côté droit; kh respirations; agitation ; un peu de déliro (saignée de 13 onces)-^ couenne n'existant que par place; caillot mou; la sérosité forme les trois quarts de la masse.
Le 5, pouls (100), régulier, très mou; bruit de soufflet persistant.
Le 6, douleurs moindres.
Le 7, le bruit de soufflet a complètement cessé ; les batiemens du cœur onS leur timbre ordinaire (pour éviter toute
erreur, M. Grisolle eut même soin plusieurs fois d'ausculter comparativement le cœur de plusieurs femmes de la salle, lesquelles étaient exemptes de toute affection de cet organe) (1). Le délire a cessé ; le faciès est calme.
Le 8, état satisfaisant (bouillon).
Le 9, sans frisson ni douleur préalables, on constate, dans le quart inférieur du côté droit de la poitrine, un peu de faiblesse du bruit respiratoire ; le son y est aussi un peu obscur j pouls (100), régulier; bruit du cœur naturel; les douleurs articulaires ont cessé.
Le 10, dans la journée, émotion morale vive; la malade rejette, peu après, quelques crachats reugeâtres un peu visqueux; matilé du tiers inférieur et postérieur du côté droit du thorax ; respiration bronchique , et retentissement saccadé de la voix; pouls (108), faible; kk respirations; dyspnée ; nulle coloration ou œdème; agitation; selles involontaires {large vésicatoire sur le thorax)-, mort dans le courant de la nuit.
Autopsie , trente heures après la mort.
Habitus. — Rien à noter dans l'habitus extérieur ; aucune infiltration séreuse ou sanguine; aucun indice de putréfaction; l'embonpoint est assez bien conservé.
Articulations. Les épaules, les poignets, les pieds, les genoux, ont repris leur volume ordinaire; cependant, les chairs de la main gauche sont un peu plus flasques, et la rotule gauche est très légèrement soulevée par la synovie. L'intérieur de ces articulations est blanc et lisse; il* s'en écoule une petite quantité de synovie visqueuse, jaunâtre, demi transparente , sans odeur. Toutes les parties constituantes de ces articulations ne nous offrent aucune altération appréciable ni dans leur consistance, ni dans leur coloration, ni dans leur épaisseur.
Crâne. Pas d'injection; nulle lésion de tissu ; substance cérébrale généralement molle.
(i) Je laisse à ceux qui ont l'habitude de l'auscultation du cœur le soin d'apprécier les résultats de l'exploration de cet organe, telle qu'elle a été faite dans le cours de cette maladie,., qu'est-ce que le timbre ordinaire des laitemrns du cœur ?
Thorax, poumons, plèvre. Rien de pathologique dans la plèvre et le poumon gauches. Dans la plèvre droite existe une pinte de sérosité transparente sans flocons ; les plèvres costale et pulmonaire sont lisses partout, sans fausses membranes ni granulations.
Le poumon correspondant , dans son tiers inférieur, est dense, sans friabilité et tout-à-fait vide d'air. Bronches bleuâtres : aucune trace évidente de pneumonie.
Cœur et péricarde. Deux cuillerées à bouche de sérosité citrine sont épanchées dans le péricarde. Il n'existe ni rougeurs, ni épaississemens, ni fausses membranes sur ce péricarde pariétal, ni sur la portion de cette séreuse qui recouvre les ventricules et la face antérieure des oreillettes; mais à la face postérieure de celles-ci existent quelques fausses membranes grenues ou striées, grisâtres, minces, adhérentes, de formation récente, occupant environ un pouce et demi carré : le péricarde reste lisse au-dessous d'elles et non épaissi. Le cœur a un volume plus considérable, son tissu est rouge, sa consistance est bonne , son diamètre vertical , de la base des ventricules à la pointe est de k pouces, le transversal a U pouces 1/2. Le ventricule gauche une fois fendu longitudiualement, le doigt indicateur, introduit dans sa cavité, pénètre ensuite dans l'oreillette correspondante sans éprouver de résistance. Sur tout le pourtour de l'orifice auriculoventriculaire gauche , on trouve de petites granulations du volume d'une tête d'épingle à un grain de millet, confluentes ou discrètes, grisâtres, assez dures. Les tendons fournis par la colonne charnue qui longe la paroi postérieure du ventricule sont enveloppés par une matière molle, grisâtre, granuleuse, peu adhérente, friable ; celte matière est réunie en masse vers l'extrémité droite de la valvule, de manière à donner à cette partie de la cloison auriculo-ventriculaire gauche une épaisseur de huit lignes. Celte augmentation dans l'épaisseur est formée également par une véritable fausse membrane située sur celte portion de la valvule qui forme la paroi inférieure à l'oreillette. Celle production morbide a six lignes en surface; elle est très adhérente, peu granuleuse, grisâtre à l'extérieur, ressemblant un pou aux fausses membranes situées
sur le péricarde à la face postérieure des oreilleiies. La matière friable qui double inférieurement la cloison auriculoventriculaire se prolonge transversalement dans l'étendue de plus d'un pouce, formant à la base du ventricule, près de l'orifice aortique, à trois lignes du sommet des valvules sigmoïdes, une masse qui fait une saillie de dix lignes dans la cavité du cœur. Celte tumeur est molle, grisâtre et grenue à l'extérieur, un peu élastique , comme spongieuse au-dedans, se détache assez facilement du cœur, dont la membrane interne reste dans ce point, grisâtre, opaque, épaissie. Sur le bord libre des valvules aortiques existe un liseré grenu grisâtre, formé par des granulations semblables à celles que nous avons vues sur l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, plus confluentes cependant que dans ce dernier point; elles sont disposées, dans les enfoncemens qui séparent les valvules entre elles, en petiies masses grenues d'un blanc grisâtre ressemblant assez bien aux choufleurs syphilitiques. L'aorte est exempte de toute altération ; elle a vingt-cinq lignes de développement au-dessus des valvules.
Dans tout le pourtour de l'orifice auriculo-ventriculaire droit existent des granulations du volume d'un petit grain de millet, représentant à-peu-près l'état rudimentaire des granulations décrites à l'orifice aortique. La cavité des deux ventricules est notablement agrandie , le ventricule gauche a une épaisseur de cinq lignes et demie à six lignes à la base ; le droit, une ligne à une ligne et demie (les colonnes charnues n'étant pas comprises).
Le cœur contient, dans toutes les cavités, des caillots noirâtres non adhérens ; les parenchymes et le système veineux contiennent peu de sang.
Abdomen. Tous les viscères de cette cavité, examinés avec soin , ne nous présentent aucune altération appréciable.
Réflexions. — Je n'ai pas besoin d'insister ici sur la réalité àz Y endocardite rhumatismale, puisqu'elle a été reconnue par M. Chomel lui-même et quelques-uns de ses élèves, malgré leur opiniâtre opposition contre la loi de coïncidence de l'endocardite avec un violent rhumatisme articulaire aigu
fébrile et généralisé. C'est là, sans contredit, un des faits les pins éclatans qui militent en faveur de cette loi.
J'ai deux mots à dire sur le traitement qui a été mis en usa^e dans ce cas. A l'époque où ce fait fut recueilli, on ne manqua point (qui le croirait?) de le publier pour montrer que la nouvelle formule des émissions sanguines n'était pas aussi efficace qu'on l'avait annoncé, et qu'elle pouvait même entraîner à sa suite de graves accidens et peut-être la
mort.
Je ne sais si MM. Chomel , Grisolle et d'autres attribuent la mort de la précédente «malade aux émissions sanguines qui ont été pratiquées. Mais ce que je sais parfaitement, c'est que les émissions sanguines , dans ce cas , n'ont pas été pratiquées conformément à la nouvelle formule, telle que je l'avais publiée et telle qu'on la trouvera exposée plus loin. Si donc la terminaison funeste devait être imputée dans ce cas aux saignées , ce que je laisse à décider à ceux qui les ont prescrites , que cette responsabilité pèse tout entière sur une formule qui n'est rien moins que la nôtre , mais non sur cette dernière qui , dans plus de deux cents cas du même genre, n'a jamais été suivie d'un pareil malheur, et qui l'aurait prévenu peut-être , si elle eût été bien appliquée , bien accommodée au cas actuel.
Passons à un nouveau cas d'endocardite rhumatismale non moins concluant que le précédent.
OBSERVATION XLI (1) Rhumatisme articulaire aigu fébrile ; vers le septième jour endo-pcricardite , avec double bruit de soufflet. — Mort. — A l'ouverture du cadavre, masse de végétations fibrineuses sur une des valvules aortiques; ramollissement et perforation do cette valvule, etc.
Salle Sainte-Jeanne , n° 63 (Hôtel-Dieu). Le nommé ***, âgé de 37 ans; corroyeur; malade depuis un jour; entré le 13 juillet 1839 ; mort le 24 août suivant.
(i) Je rédige cette observation d'après les notes qui m'ont été remises par M. Saussier, actuellement interne dans le service de M. Legroux (1839), et queje suis heureux de compter parmi les meilleurs élèves qui assistaient, il y a quelques années, à ma clinique. Que ce jeui;e confrère reçoive ici l'expression publique
D'une constitution assez forte-, brun , pâle et sec , santé habituellement bonne.
Lorsqu'il fut examiné, le 15 juillet 1839, il éprouvait depuis deux jours ce qu'il appelait un point de côté. Ce jour-là , il existait aussi une douleur vive avec gonflement médiocre de tout le pied gauche , depuis les malléoles jusqu'aux orteils : la peau de ces parties était un peu luisante et rosée, et d'une température plus élevée que celle du reste du corps ; mouvemens du pied très douloureux ; la douleur de côté qui existait depuis deux jours siégeait au niveau de l'articulation sternoclaviculaire et dans la partie antérieure supérieure du côté droit ; elle augmentait beaucoup au toucher, et l'articulation indiquée offrait Uhe légère tuméfaction et un peu de rougeur qui se prolongeait vers la partie moyenne de la clavicule.
Rien au cœur; pouls à 90, assez fort et plein ; peau chaude; la poitrine paraît être à l'état normal; langue blanche; soif vive ; pas de céphalalgie ; physionomie un peu souffrante et figure pâle.
Le 22 juillet, le gonflement et la douleur du pied avaient
de mes remercîmens pour l'intéressante observation qu'il m'a communiquée.
J'ajouterai que j'ai \u et examiné moi-même la valvule malade f dont on trouvera plus loin la description. Cette pièce fut montrée à mon savant collègue et ami, M. le professeur Lallemand, qui assistait à ma visite du 1 1 octobre 1 8 3g.
Peu de temps après (22 décembre 18 39), j'ai vu une autre pièce fort analogue à celle qui me fut présentée par M. Saussier. Cette nouvelle pièce me fut apportée par M. Rivière, élève externe de mon service. Jel'examinai en présence de plusieurs élèves et de M. Leblanc, médecin vétérinaire des plus distingués, qui assistait alors à ma clinique. La face ventriculaire d'une des valvules aor.iques était surchargée d'une masse fibrineuse grenue comme un nid d'hirondelle, friable, d'un blanc grisâtre, dii volume d'une noisette. Au-dessous dé cette masse, la valvule offrait une déchirure transversale, à bords irréguliers et fnlilgés. Les valvules gauches étaient d'ailleurs généralement épaissies et connue parcheminées; des concrétions fibrineuses fermes adhéraient à l'intérieur du cœur.
pur ma remarque qu'il y avait de grandes probabilités que l'individu, auquel avait appartenu le cœur que nous examinions , avait succombé à quelque violent rhumatisme articulaire , M. Rivière , en faveur de notre remarque , nous apprit qu'il avait trouvé des traces de vésicatoires sur quelques articulations. Le sujet paraissait âgé d'une quarantaine d'années.
disparu au moyen d'une saignée , de 30 sangsues et de cataplasmes. L'on n'avait rien encore découvert au cœur. Cependant il restait un peu de douleur dans le côté droit de la poitrine et la fièvre persistait.
Le 23, on commence à entendre un double bruit de souffletait cœur, depuis la pointe jusqu'à la base.
Du 2U juillet au 10 août, le double bruit de soufflet augmente d'intensité, et les battemens du cœur sont très forts ; depuis quelques jours, on remarque au premier temps du bruit anoçmal une espèce de bourdonnement tirant un peu sur le bruit que fait une grosse mouche en volant.
Un vésicatoire appliqué sur larégionpéricordiale n'ayant pas produit d'amélioration , on fit une saignée le 10 août sans amendement notable.
Le 19, pouls à SU.
On emploie la teinture de digitale, à la dose de vingt gouttes d'abord, puis de vingt-cinq. Au bout de trois jours on la cesse parce que le pouls était monté successivement à 88-96.
Depuis huit jours environ le malade disait cracher du sang: on remarque , en effet , dans son cracnoir , des crachais ramassés , uniformes , teints d'un sang noir, mêlé avec les mucosités.
Le 22, crachats nummulaires, opaques, teints d'un sang rouge-rutilant, expectorés au moyen d'un léger effort de toux ; râle sous-crépitant peu abondant , fin , sous les clavicules et en bas en arrière des deux côtés de la poitrine ; persistance de la fièvre , avec pouls très fort; mêmes bruits du cœur,- la langue se sèche.
Saignée d'une palette.
Le 23, crachats encore sanglans, voix enrouée, douleur à la gorge, pouls à 92; pas de soulagement.
Le 24, le malade se plaint d'une forte dyspnée; râle muqueux abondant en avant (1).
(i) On n'examine pas la poitrine en arrière ; on croit Je malade atteint d'un actes de dyspnée, ordinaire dans les maladies du cœur et la phthisie, car on l'avait regardé comme étant atteint de tubercules.
On fait appliquer des sinapismes, et le soir le malade était mort.
Autopsie cadavérique le 25 au matin.
1° Habitude extérieure. L'embonpoint est encore assez notable et la constitution était loin d'être faible.
2° Organes circulatoires et respiratoires. Le péricarde contient, quatre cuillerées de sérosité demi transparente, floconneuse , et le feuillet cardiaque est , en quelques points , tapissé d'une légère couche de matière analogue à celle des flocons. Le cœur ne paraît pas sensiblement augmenté de volume. Les cavités du cœur contiennent, en parties égales, du sang noir à demi coagulé et de la fibrine. L'orifice aortique est en partie oblitéré par une tumeur développée sur la face ventriculaire de l'une des valvules sygmoïdes; cet orifice, rétréci , laisse arriver dans le ventricule l'eau versée du côté de l'aorte. La tumeur indiquée a le volume d'une grosse noisette ; excepté vers les angles , elle couvre la presque totalité de la valvule à laquelle elle adhère assez intimement. Elle présente à sa surface deux crevasses transversales profondes , qui communiquent avec une cavité dont elle est creusée , et par l'intermédiaire de celle cavité avec le sinus aortique correspondant : l'ouverture qui établit celle communication a deux lignes de diamètre et occupe le centre de la valvule (1). La tumeur est formée d'une substance grisâtre, un peu bougea tre dans quelques points, friable, et est manifestement constituée par de la fibrine sèche , à
(i) Oa lit ici dans l'observation , telle qu'elle m'a été remise par M. Saussier, les réflexions suivantes : « Il résultait de cette disposition que la colonne « de sang, en passant du ventricule dans l'aorte, devait traverser en partie les « deux crevasses indiquées , avec lesquelles elle communique pour se rendre « dans le sinus de la valvule, laquelle devait êtr& refoulée vers l'axe du vais- « seau , en même temps que la partie de la colonne sanguine qui suivait la « direction normale devait tendre à la redresser. Cette valvule, surmontée de « sa tumeur, devait donc offrir, pendant la systole du cœur, un certain degré « d'inclinaison vers l'axe du vaisseau; la colonne de sang, destinée à traverser ■ l'aorte, se divisait donc dans ce point , et de là une cause de bruit anormal. « Rétrécissement d'orijice, multiplication d'ouvertures que le sang devait tra-
demi organisée; c'est un caillot déjà ancien sollicité par l'inflammation valvulaire (1).
Sur sa face aortique et vers l'Un de ses angles, la valvule malade présente, le long de son lord adhérent, une très petite concrétion fibrineuse , analogue à celles qui constituent la tumeur. Examinée avec un nouveau soin, cette valvule laisse voir deux perforations : l'une, à sa partie moyenne, arrondie et qui a été signalée plus haut, l'autre, située du côté du ventricule, où l'on trouve une petite cavité oblongue pouvant contenir un haricot; celle-ci , creusée dans le tissu musculaire, s'ouvre dans le ventricule par une fente oblongue , de trois lignes de longueur sur une ligne et demie de largeur, et bordée d'une rougeur légère. Cette fente est placée à gauche de la valvule; à droite de cette même valvule , existe une tache roUge de trois lignes de diamètre , au centre de laquelle on remarque Une petite ulcération arrondie, pouvant loger une petite tête d'épingle. Le tissu cellaire sous-jacent, dans l'épaisseur de deux à trois lignes , est rouge et un peu ramolli.
La valvule ainsi altérée conserve sa mobilité. Les deux autres valvules, blanchâtres, un peu épaissies, sont parfaitement mobiles.
L'origine de l'aorte, h la base des sinus, présente quelques taches jaunes , molles, minces, d'apparence purulente, situées au-dessous de la tunique interne qui n'est point altérée.
Double épanchement de sérosité limpide dans la poitrine
« verser pour arriver dans l'aorte; corps étranger placé sur le trajet de la « colonne sanguine dont il rompt la continuité; valvule inclinée et soumise au « frottement d'un double courant de sang , telles sont les circonstances pbysi- « ques anormales qui existaient à l'orifice aortique. »
(i) La tumeur dont il s'agit, examinée par moi, en présence de M. Lallemand et de plusieurs élèves, était une sorte de chou/leur fibrineux, analogue à ceux que nous avons rencontrés déjà plusieurs fois à la suite d une endocardite valvulaire encore assez récente. Ces sortes de cristallisations organiques sont probablement composées et d'un secretum ou noyau inflammatoire et d'un dépôt ou d'une précipitation de fibrine autour de ce noyau.
AVEC 1Ê RHUMATISME ARTÎCtJLAiRE. 171
(un litre environ de chaque côté) , occupant la partie postérieure , sans fausses membranes récentes ni coloration de la plèvre; en avant et latéralement, adhérences anciennes. Au sommet de chaque poumon, quelques granulations miliaires, opaques, les unes sans kystes, d'autres enkystées , constituées par une matière caséeuse à demi concrète ; ces granulations sont rares, et le tissu pulmonaire est parfaitement perméable et crépitant; au sommet du poumon gauche existe de plus un froncement avec dépression très sensible , et opéré par une foule de brides qui pénètrent dans une profondeur d'un pouce, et s'insèrent au sein du tissu pulmonaire sur une espèce de noyau allongé du volume d'un tuyau de plume ; du reste point de caverne dans cet endroit où les granulations sont mêmes plus rares que dans le point correspondant de l'autre poumon (1).
Il existe dans l'abdomen un peu de sérosité transparente.
La tête n'a point été examinée.
Réflexions. — Que serait-il advenu si le malade eût été soumis à l'emploi de la nouvelle formule des émissions sanguines bien accommodée à ce cas particulier?... La persistance de la lièvre après la disparition de l'affection articulaire doit porter à croire que l'endocardite existait déjà avant l'époque où le double bruit de soufflet a été noté pour la première fois. Cette fièvre aurait été pour nous une indication suffisante d'insister encore sur les émissions sanguines. 11 est vrai que si le malade eût guéri, sans avoir offert les signes observés plus tard, certains médecins auraient nié l'existence d'une endocardite dans ce cas > comme iîs nient l'existence d'une fièvre typhoïde chez les sujets guéris avant l'époque où se développent les signes les plus graves de cette maladie. Plut à Dieu que cette logique ne tournât jamais au détriment des malades ! Malheureusement il n'en est pas ainsi , comme pourront s'en assurer tous ceux qui étudieront de bonne foi
(i) Il est bien évident que les granulations rares et anciennes, trouvées au sommet des poumons, n'ont exercé aucune influence sérieuse sur la marche de la maladie à laquelle a succombé le sujet de cette observation, et qu'elles ne sont intervenues en lieu dans les accidens qui ont entraîné la mort.
et avec tout le soin nécessaire, la question qui nous occupe.
Seconde série. — Cas dans lesquels l'autopsie cadavérique a fait constater diverses lésions organiques du cœur , suites d'une ancienne endocardite ou péricardite coïncidant avec un rhumatisme articulaire.
Cette série comprend quatre cas : ils ont été disposés de telle sorte que le premier établit une sorte de transition naturelle entre les derniers et ceux de la précédente série. Le sujet de ce premier cas, en effet, succomba moins de cinq mois après une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu , c'est-à-dire à une époque où la coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec ce rhumatisme était pour ainsi dire encore flagrante. Chez les trois autres sujets, au contraire , il s'était écoulé un intervalle de plusieurs années entre les premières attaques d'un rhumatisme articulaire et les lésions organiques du cœur démontrées par l'examen cadavérique. J'ajouterai qu'un de ces cas (observ. xlhi) lient à-la-fois à la première série et à la seconde, et qu'on y trouve des lésions du cœur correspondantes à une attaque récente de rhumatisme et d'autres consécutives à une attaque ancienne.
OBSERVATION XLII. — Hypertrophie considérable du cœur (14 à 16 onces) avec épaississement, induration des valvules gauches ; le tout suite d'une endo-péricardite rhumatismale.— Casus insanabilis. —Mort. — A l'ouverture du corps, cœur hypertrophié, pesant 14 onces, ainsi que cela avait été diagnostiqué approximativement; adhérence générale du péricarde au cœur par un tissu cellulo-fibreux ; épaississement hbreux ou fibro-cartilagineux et végétations cornées des valvules gauches , etc.
Salle Saint-Jean- de-Dieu , n° 20. Le nommé Caillier (Jean-Louis), âgé de seize ans , tailleur , rue Saint-Marc, n. 23, malade depuis quatre mois, entré le 24 juin 1839, mort le 3 juillet suivant.
D'une constitution détériorée, d'un tempérament lymphatique ; arrivé à Paris depuis quatre ans.
Il y a un an , il fut atteint d'un rhumatisme articulaire occupant particulièrement les deux genoux , et qui , traité seulement par des lotions avec de l'alcool camphré, le retint au lit pendant quinze jours, après quoi il put, dit-il, continuer ses occupations.
Il y a quatre mois, il a été pris d'un nouveau rhumatisme articulaire aigu , occupant la plupart des articulations des membres supérieurs et inférieurs , pour lequel il entra à l'hôpital Beaujon (le 28 février 1839). M. Jules Pelletan, dans le service duquel il fut placé , constata de la matité dans la région précordiale , des battemens tumultueux du cœur accompagnés d'un bruit de soufflet râpeux. La maladie ne datait alors que de trois jours.— Des saignées générales et locales pratiquées coup sur coup , un vésicatoire sur la région précordiale , et la digitale furent successivement employés. Le 26 mars , toutes les douleurs avaient disparu , et le malade, qui voulait reprendre ses occupations, demanda et obtint sa sortie. Le pouls battait encore 92 fois par minute ; le bruit de soufflet râpeux persistait ainsi que la matité de la région précordiale où l'on sentait par l'application de la main un frémissement vibratoire.
Au bout de quelques jours, l'oppression et les palpitations de cœur augmentèrent au point que le malade fut obligé de cesser ses occupations.
Examen des 1k et 25 juin. Visage pâle, bouffi; pas d'infiltration notable des membres inférieurs; voussure très marquée de la région précordiale , qui marque 15 au cyrtomètre , tandis que la région correspondante droite ne donne que 12 ; les battemens du cœur soulèvent fortement la région précordiale ainsi que la région du creux de l'estomac,- la pointe de cet organe bat dans le sixième espace intercostal qui est élargi ainsi que le cinquième; pas de frémissement vibratoire notable; dans la région des cavités gauches, le claquement valvulaire est presque entièrement absorbé par un double bruit de souffle râpeux, lequel se fait entendre dans toute la partie antérieure de la poitrine, dans toute la longueur de l'aorte , et jusqu'à la partie postérieure de la poitrine où il est très distinct; dans la région des cavités droites , le premier bruit est couvert par le souffle râpeux indiqué, tandis que le second consiste en un claquement fort, sec et parcheminé; l'étendue de lamatitë précordiale est de 3 pouces 9 à 10 lignes verticalement , et de h pouces transversalement. Les battemens du cœur, quoique préci-
%7k LOI DE CQÏlNCinEXCE DES I* F LA M MATIONS DU COEUR
pite's (108 à 112), sont réguliers et frappent durement la main qui les explore; ils soulèvent aussi fortement la tête appliquée sur la région précordiale; au niveau de l'orifice aor tique, les doigts semblent sentir le jeu des valvules; le pouls, à 108-112, est assez étroit , plutôt mou que dur, mais un peu vibrant, ce qui contraste avec la pâleur anémique et l'amaigrissement du sujet.
La résonnance et la respiration sont bonnes en avant et en arrière , si ce n'est qu'on entend un peu de crépitation à la partie inférieure des deux poumons , surtout à droite , crépitation qui tient très probablement à un état œdémateux de ces organes.
Prescription. Cautère de 15 lignes de diamètre sur la région précordiale; poudre de digitale h grains,- deux tasses de bouillon , deux potages (1).
26 et 27. On constate les phénomènes déjà indiqués du côté du cœur.
Le malade est mis au huitième de la portion.
28. Orlhopnée, étouffement imminent, bouffissure et lividité du visage ; battemens du cœur plus fréquens et tumultueux. Ces accidens nous déterminent à prescrire une saignée de deux palettes; cataplasmes sinapisés aux cuisses; deux bouillons.
29. Soulagement, respiration plus libre; un peu de sommeil ce matin.
Le caillot de la saignée offre une surface veloutée; il est sans couenne et demi glulineux ; la proportion de sérosité est plus forte qu'à l'état normal.
1er juillet. Retour de l'essouflement au point que le malade est obligé de rester assis pour respirer; les battemens du cœur contrastent toujours par leur force et leur étendue avec la petitesse et l'étroitesse du pouls qui est d'ailleurs régulier, à 92-96 ; persistance des bruits du cœur déjà notés.
2. Continuation de l'orihopnée avec anxiété et agitation } battemens du cœur toujours forts , accompagés du souffle
(0 L'étal anémique ne comportait pas alors l'emploi des émissions sanguines.
râpeux indiqué et d'un frémissement vibratoire distinct, i fésicatoire camphré sur la région précordiale, cataplasmes sinapisés à la plante des pieds.
o. Mort sur les six heures du matin.
Autopsie cadavérique vingt-sept heures après la mort.
1° Habitude extérieure. Bouffissure de la face très marquée, lèvres livides, gonflées comme dans l'asphyxie ; pas d'infiltration notable des membres inférieurs.
2° Organes respiratoires et circulatoires. A l'ouverture de la poitrine, il s'est écoulé une petite quantité de sérosité ; les poumons et le cœur remplissent assez exactement cette cavité. Quelques adhérences cellulo-fibreuses entre le poumon gauche et la plèvre correspondante j cet organe a moins de souplesse que dans l'état normal , ce qui tient à l'état œdémateux qu'il présente : la sérosité ruisselle abondamment par la pression à la surface des incisions qu'on y pratique ; la congestion séreuse est surtout considérable vers le bord postérieur. Quelques adhérences au sommet du poumon droit et dans les scissures interlobaires ; ce poumon est un peu moins pesant et moins œdémateux que l'autre. Tous les deux surnagent l'eau dans laquelle ils sont -plongés, soit en masse, soit en fragmens.
Le cœur remplit toute la partie moyenne de la poitrine , refoulant à droite et à gauche les poumons ; il présente une forme arrondie, globuleuse, ovoïde, ayant sa base tournée en haut et à droite et sa pointe mousse à gauche et en bas ; il est à découvert dans l'espace de six pouces transversalement et verticalement. Entre le péricarde et le poumon droit on trouve un kyste d'un volume d'un petit œuf, fortement adhérent à ce péricarde et rempli d'un liquide transparent, ig* colore comme celui contenu d$ns une poche hydatique. Généralement injecté et épaissi, le péricarde adhère de toutes parts au cœur par le moyen d'un tissu cellulo-fihreux , difficile à rompre , infiltré d'une sérosité un peu rougeâlre. Après la séparation des feuillets opposés du péricarde, la surface du cœur est rude , inégale, et commç hérissée d'un tissu cellulaire tomenteux , rouge;, vers l'origine des gros vaisseaux on observe de petites masses hy~
datiques. La surface du feuillet pariétal du péricarde est
injectée et hérissée de masses de tissu cellulaire infiltre
et sponqieux. . , ■ . .
Ma section des gros vaisseaux, il s'écoule une énorme quantité de sang, en partie liquide , en partie formé de caillots noirâtres , de consistance de gelée de groseille. Toutefois après cet écoulement, il reste encore des caillots dans les cavités droites, les uns noirs, les autres décolorés , fibrineux, médiocrement adhérens et entortillés autour de la valvule tricuspjde La cavité du ventricule droit estunpeu dilatée; les parois de ce ventricule, hypertrophiées, ont trois lignes d'épaisseur à la base : la cavité de l'oreillette droite est dilatée dans une proportion plus considérable que celle du Ventriculeetsesparoissontaussihypertrophiees;lesvalvules pulmonaires, bien conformées, sont très légèrement épaissies La valvule tricuspide est bien conformée, mais évidemment épaissie, hypertrophiée. La circonférence de ï orifice auriculo-ventriculaire droit est de h pouces 2 lignes; celle de V orifice pulmonaire est de 3 pouces; aucune imbibition de l'endocarde droit ni de la membrane interne de 1 artère pulmonaire. La substance musculaire du ventricule et de l'oreillette droits est plus vermeille et plus ferme qu a letat
"Te Veau versée dans l'aorte du côté du cœur ne tarde pas à refluer après avoir rapproché les valvules aortiques lune de l'autre (elles sont suffisants). La cavité du ventricule qauche a presque doublé de capacité; la circonférence de l'orifice aortique est de 2 pouces 8 à 10 lignes ; les valvules de cet orifice sont d'un beau rouge vermeil qui tranche sur la blancheur de l'aorte; elles sont évidemment épaissies, hypertrophiées, et par suite opaques au lieu d'être transparentes comme à V état normal , mais bien conformées ; la valvule bicuspide est bien plus hypertrophiée encore; elle aplus que douhié d épaisseur enmême temps que sa surface est plus étendue; vers son bord libre elle est parsemée et comme hérissée de petites masses grenues, groupées en manière de choufleurs ou de poireaux vénériens; tout le louq de ce bord, les petites excroissances s'étendent au point
d'insertion des tendons vahulaires • te tissu de la valvule, devenu fibreux , craque sous la pression du doigt presque à l'instar du parchemin ,- vers l'un des angles de la valvule , et du côté de l'oreillette , on observe une petite dépression d'une ligne de diamètre , et qui paraît être une ulcération cicatrisée. Les colonnes charnues qui fournissent les tendons valvulaires ont subi une transformation tendineuse à leur extrémité voisine de la valvule. La circonférence de V orifice auriculo-ventriculaire gauche est de h pouces kàh lignes. L'épaisseur des parois du ventricule gauche à la base est de 8 à 9 lignes ; les parois de l'oreillette gauche sont hypertrophiées dans la même proportion quec elles du ventricule. L'endocarde gauche offre une teinte opaline vers l'orifice aortique et dans son voisinage ; il est épaissi dans toute l'étendue del oreillette gauche où il offre une certaine opacité en même temps que le tissu cellulaire sous-jacent est ferme , dense, serré. La substance musculaire du ventricule gauche , unppu moins vermeille et moins ferme que celle du droit, semble avoir éprouvé un commencement de ramollissement. En séparant les diverses couches dont ce ventricule est composé, ce qui est assez facile en raison de la perte de cohésion ou du ramollissement sensible du tissu cellulaire interposé, on obtient des surfaces d'un rouge un peu brun, et d'où s'écoulent des gouttelettes de sang.
Le cœur, débarrassé de ses caillots et bien lavé, pèse 408 grammes ou environ ik onces.
L'aorte contient un peu de sang liquide ; sa membrane interne est d'un blanc parfait , sans taches ni épaississement. — La veine cave inférieure contient aussi du sang liquide et sa membrane interne est également d'un blanc net.
3° Organes digestifs et annexes. Il s'écoule une quantité assez considérable de sérosité à l'ouverture de la cavité abdominale.
La membrane muqueuse de l'estomac est grisâtre, mais sans altération notable dans sa consistance. Rien de notable non plus pour les intestins.
La rate, petite, offre une plaque fibreuse peu étendue
vers l'une de ses extrémités ; sa substance est un peu
molle.
Le foie présente un volume d'environ un quart plus considérable qu'à l'état normal ; il offre quelques adhérences vers son bord supérieur ; son tissu est gorgé d'un sang liquide , et fortement marbré de rouge, ce qui lui donne l'apparence d'un granit nuancé de la même couleur ; il se déchire assez facilement à la pression du doigt. Quelques caillots noirâtres s'écoulent des divisions de la veine porte.
Les reins , plutôt un peu petits que gros , ont une bonne consistance , et n'offrent point de granulations. Le rein droit est sensiblement plus rouge et plus injecté que le gauche qui est même un peu anémie.
OBSER.VATION XLIII. — Rhumatisme articulaire aigu chez un sujet affecté de la même maladie trois ans auparavant ; hémiplégie droite dans le cours du dernier rhumatisme. — Mort. — Ouverture du corps. Adhérences du péricarde au cœur, en' partie encore molles, amorphes, en partie celluleusesj épaississement hyper trophique des valvules gauches ; végétations cornées, verruqueuses sur la valvule bicuspide , etc. — Ramollissement bien caractérisé à l'nuion du lobe postérieur gauche du cerveau avec le lobe moyen correspondant , etc.
Salle des hommes, n° 13. Latouche, âgé de trente-cinq ans et demi, cocher, rue faubourg Saint-Martin, 64, malade depuis quatre jours, entré le 26 novembre 1835, mort le 7 janvier 1836.
D'une constitution très forte, pléthorique; cheveux châtains, peau blanche.
Né de parens qui ne paraissentpas avoir eu de rhumatisme, il se livre de temps en temps à des excès de régime.
11 y a trois ans , il fui placé une première fois dans notre service pour un rhumatisme articulaire aigu , intense , et il y séjourna trois mois et demi , ayant été saigné huit fois , mais non coup sur coup.
Quatre jours avant sa dernière entrée, il a été pris d'un nouveau rhumatisme occupant les lombes, les reins et les deux genoux.
Il n'a fait aucun traitement chez lui.
26 au soir et 27 au matin. Les genoux sont très doulou-
reux, ce qui empêche les mouvemens; ils sont gonflés, et leur circonférence est de 13 pouces 5 lignes pour le droit et de 13 pouces pour le gauche; peau chaude, sudorale; bruits du cœur secs, forts, parcheminés et comme éclatans à gauche.
Saignée de 5 palettes le matin et de 3 palettes le soir; ventouses scarifiées aux genoux 3 palettes (1); cataplasmes; violette éduleorée; lavement.
28. Le malade a éprouvé, à la suite des sangsues, un état syncopal et a vomi; ce matin son visage est pâle et la température des extrémités diminuée j il est survenu une paralysie du mouvement dans le côté droit, avec conservation du sentiment dans les mêmes parties ; pouls à 108, petit.
Le caillot des deux saignées est recouvert d'une couenne épaisse, dense, analogue à la peau de chamois. Même prescription moins les saignées.
29. Diminution considérable du rhumatisme des genoux (la circonférence du gauche n'est plus que de 12 pouces 6 lignes et celle du droit de 13 pouces) ; persistance de l'hémiplégie avec forte déviation de la bouche à gauche, et demi occlusion de l'œil gauche; pouls à 92 , ferme et dur.
Sinapismes ; un bouillon.
30. Le malade se découvre à chaque instant et s'est enrhumé ; les articulations sont en bon état ; pas de contracture notable des membres paralysés; bouche moins déviée, parole conservée ; pouls à 96.
1er et 2 décembre. Occlusion de l'œil gauche; quelques fourmillemens et de la raideur dans le bras paralysé; le malade remue bien la langue ; il peut siffler ; il voit bien des deux yeux ; quelques hallucinations par intervalles ; alors il ne sait pas où il est , et on observe un peu d'incohérence dans les idées; pouls à 100.
Looch avec thridace; bouillon; un biscuit avec eau rougie (le 2 on donne un grain d'émétique dans un pot de bouillon de veau).
3, 4, 5 et 6. Amaigrissement notable; selles liquides ren-
(i) Au lieu des ventouses, ou appliqua 6o sangsues aux genoux.
dues dans le lit; crampes dans les membres paralysés ; immobilité du membre inférieur et léger mouvement volontaire dans le supérieur; la langue se sèche; soif vive; haleine fétide; pouls de SU à 92.
Eau de riz, sirop de coing; lavement avec amidon; bouillon et soupe.
7 8 et 9. Fourmillemens douloureux, dans le côte paralyse ; les selles sont rendues dans le lit , toujours diarrhéiques ; pouls à 116-120.
10 et 11. Peu de changement.
12 et 13. D'énormes eschares sont constatées à la cuisse et
au sacrum.
Chlorure et quinquina pour pansement.
14, 15 et 16. Le malade exhale une odeur gangreneuse des plus fétides ; par intervalle , un peu de vague dans les idées ; délire calme.
17, 18, 19 et 20. Les eschares sont détachés; la^diarrhee a diminué ; la langue est rouge ; le pouls à 120 , assez fort.
21. On découvre un épanchement à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine (matité ; souffle bronchique ; égo-
phonie).
Un vesicatoire sur le côte' malade.
Les jours suivans, les eschares augmentent en étendue et en profondeur; la paralysie persiste; la faiblesse fait des progrès continuels, et le malade s'éteint le 7 janvier 1836, à neuf heures du matin.
Autopsie cadavérique, vingt-quatre heures après la mort.
Organes circulatoires et respiratoires. Adhérences du feuillet pariétal du péricarde avec le feuillet cardiaque : en quelques points des adhérences ont lieu au moyen d'une matière molle, glutineuse, amorphe; partout ailleurs, elles sont constituées par du tissu cellulaire bien organisé ou du tissu cellulo-fibreux ; belle injection avec arborisation et rougeur foncée de la surface du cœur. Cet organe est bien conformé , bien proportionné , mais il participe un peu de l'émaciation générale. Les cavilésMroites contiennent des concrétions fibrineuses développées avant la mort ; les valvules droites sont à l'état normal.
Les valvules aortiques ont plus que doublé d'épaisseur , mais sont d'ailleurs bien conformées; même hypertrophie de la valvule bicuspide; celle - ci est également bien conformée, si ce n'est qu'elle s'est un peu rétractée en s épaississant; elle a une teinte légèrement opaline, et elle est parsemée, surtout à sa face oriculaire, de végétations cornées, cartilagineuses, analogues à de petites verrues, de la grosseur d'un grain de millet ou de chenevis (ces végétations sont évidemment de date très ancienne, et leur première origine remonte très probablement à une endocardite coïncidant avec la première attaque de rhumatisme); les tendons de la valvule bicuspide, hypertrophiés comme elle, sont raccourcis , en sorte que le sommet des colonnes charnues qui les fournissent est très rapproché de la valvule. (1)
Centres nerveux. Épanchement considérable de sérosité à la base du crâne; infiltration et opacité des méninges, de la pie-mère surtout, avec injection capillaire, principalement dans les deux tiers postérieurs de l'hémisphère gauche. Dans cette étendue, la substance cérébrale, dépouillée de ses membranes, est légèrement grenue à sa surface , et fortement ramollie, ce qui lui donne de la ressemblance, sous le -rapport de sa consistance, avec une poire pourrie; cette espèce de pulpe est d'un jaune sale et s'écrase sous la moindre pression; le ramollissement s'étend à une profondeur de deux pouces , devenant de plus en plus prononcé , et se transformant en un foyer de matière crémeuse à l'union du lobe postérieur avec le lobe moyen. Ce foyer pourrait contenir un petit œuf de poule; on le poursuit dans presque toute l'étendue du lobe moyen, et il ne se termine que vers la scissure de Sylvius ; la partie antérieure du corps strié est sa.ne ; un petit foyer de ramollissement existe dans la partie postérieure.
Réflexions. - Ce malade est l'un des premiers, le premier
(i) Par une omission que je ne puis ^'expliquer aujourd'hui, il n'est fait aucune mention de l'état de la plèvre et des poumons dans les notes qui m'ont ete remues pour la rédaction de celte observation. J'avais noté moi-même ce qm est relatif à l'état du cœm .
182 LOI EE COtaCBEXCE DES Hm.AlMAT.ONS EU COEU»
réellement, si je ne me trompe, qni m'ait mis sur la voie de a d eonve te de la loi de coïncidence de l'endocard.te avec e rhumatisme articnlaire aign ( endocardite rhumausmale). En efferayant anscnlté les brnits dn cœnr chez ce malade , r«ne ép'oqne où il ne restait pins rien du rhumausme art.cnuSTttm dont il avait été affecté, je ne fus pas médiocrement u™ de trouver un très beau bruit de soufflet, tel que je • va s rencontré si souvent dans les cas de U'don organ.gu d Iv ivules avec un certain rétrécissement des onfices du cœur U santé parfaite dont jouissait le malade avant le développement de son rhumatisme ne permettait pasde soupçonner d"z lui la préexistence de la lésion orgamqne des valvules dont ie viens de parler.
QuoiqnVn soit, profondément frappé de l'ex.stence du bruh de "oufflet du cœur chez quelques antres sujets convalesc n ou m bien guéris d'un rhumatisme articulée a.gu ce fut alors qle je résolus d'explorer attentivement et mmuueusemen te cœur chez tous les individus atteints d'une pareil e S et de cette exploration naquit , non sans pe.ne, a détuveète de la loi de coïncidence de l'endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu telle qu'elle a été formulée plus haut.
OfiSERVATION XLIV. - Jeune homme de ringt-trois ans. - Plusieurs atta-
OBSERVATION AI.1Y. frottement péricardique et bruit
queaderh«mansmeartlcula1re.--Brmtd P - ^ ^^.
de soufflet du cœur, etc - -Mort * aortiques.etc.
épaississement.cartilagimEcation, insutnsance ae
Le 2 septembre 1835, M. Bouvier m* montra un rhumati* saut ^environ vingt-cinq ans, placé dans son service depuit une quinzaine de jours (il était à la demie d'aUmens le 30m où je le vis).
Nous constatâmes ce qui suit: ,nrnieUe rem
Légère voussure de la région précwd.ale , laquelle rem JZ ma,dan»u«e étendue d'environ quatre fouees tram, Paiement et verticalement; double bruit de souffle lire Toril, vers la pointe du cœur, était accompagne dm tait de frottement péricardique très sec et unpeu ou» le double hruit de soufflet proprement dit avait son maxt
mum d 'intensité vers la région de l'orifice aortique {partie moyenne du sternum); et là, pendant la diastole du cœur, le bruit de soufflet paraissait produit par une véritable aspiration.
Pouls bisferiensou dicrote(l); à l'échancrure du sternum, la crosse de l'aorle présentait, de la manière la plus évidente, le double mouvement que j'avais senti en palpant la radiale.
Ce remarquable caractère du pouls , chez un individu dont les mouvemens du cœur étaient accompagnés de bruit de soufflet, par suite d'une endocardite rhumatismale (avec lésion organique des valvules gaiches) , fixa vivement notre attention. Ne serait-il pas possible que, chez ce malade, il s'opérât, pendant la diastole du ventricule gauche, une sorte d'aspiration d'une certaine portion du sang contenu dans l'aorte , aspiration que permettrait l'insuffisance des valvules aorliques? Celte hypothèse est d'autant plus probable, qâe, comme nous l'avons noté, le bruit de soufflet qu'on entend à son maximum d'intensité dans la région correspondante à l'orifice aortique, donne, pendant la diastole ventriculaire l'idée d'un bruit réel d aspiration (2). Dans ce cas d'insuffisance des valvules aorliques, on observerait pendant la diastole du ventricule gauche et la systole de l'aorte, un reflux du sang dans ce ventricule, comme on observe un reflux dans l'oreillette droite et dans les veines voisines , par suite de l'insuffisance de la valvule tricuspide , phénomène connu sous le nom de pouls veineux.
Le sujet de cette observation finit par succomber, et je vais compléter son histoire par les détails suivans que je trouve dans la thèse de M. Charcelay-la-Place sur l'insuffisance des valvules, etc.
Deslandes (Jean), âgé de vingt-trois ans, broyeur de couleur, d'un tempérament lymphatique, peu robuste, est entré
(i) J'ai, depuis quelques années, rencontré très souvent le pouls redoublé ou lis feriens, dans des cas qn'il n'est pas de mon objet de préciser, mais jamais, peut-être, mieux caractérisé que dans le cas actuel.
(2) On verra plus bas que cette bypothèse était la vérité même, et que notre diagnostic avait élé d'une exactitude en quelque sorte mathématique.
le H août 1835 à l'hôpital de la Charité, dans le service de Millier, alors remplacé par M. Bouvier. Il rapporte que, de huit à seize ans, il a eu trois attaques de rhumatisme articulaire aigu contre lequel, à chaque fois, on a employé la saignée. Il y a sept ans, fièvre tierce qui a dure trois semaines; peu de temps après même fièvre, même durée : jamais aucune autre maladie ni palpitations. Enfin , il y a huit jours, sans cause connue, il a été pris de douleurs dans les reins, puis dans les pieds (pas de traitement avant son
entrée j.
22 août. Douleurs intolé/ables du poignet gauche et des articulations tibio-tarsiennes ; peau chaude, sèche; pouls fort, lent (à 56), irrégulier, avec frémissement cataire dans la radiale l'humérale et la carotide droites; peu de matite dans là région précordiale, et double bruit de souffle dans um assez grande étendue, le premier se prolongeant dans les carotides ;battemens de cœur, anxiété, lipothymies, dyspnée;
soif vive.
Saignée, bourr. miell., etc.
Du 23 août au 2 septembre , un peu de mieux ; moins d anxiété- douleurs des articulations plus supportables; légère hydarthrose du genou gauche; pouls à 48, un peu irrégulier, dicrote, vibrant, fort, énergique; pouls veineux de la jugulaire externe, surtout pendant les efforts prolongés, comcidantavec la contraction ventriculaire; peu de matite a la région précordiale; toujours double bruit de souffle; le premier s'entend surtout à la pointe du cœur, et c'est plutôt un bruit de frottement qui ressemble beaucoup au bruit de rabot avec sifflement; le second bruit, que l'on perçoit à la base du cœur, est un vrai bruit de souffle, mais léger, fin, quoique assez prolongé, paraissant produit par une véritable
aspiration.
M. Bouillaud, à qui M. Bouvier montra ce malade (2 septembre), fait mention de ce cas dans son Traité du rhumatisme articulaire aigu , page 45.
Deuxième saignée; chieud. tartar., pot. gom.; lave?», émoll.; bain; bouillon.
Du 3 au 8 septembre, recrudescence; céphalalgie, peau
chaude; pouls fréquent, énergique, dicrote (la double pulsation est très perceptible à la vue et au toucher sur les artères du cou et des membres supérieurs); toujours deux bruits anormaux à la région précordiale , où ils sont perçus dans une grande étendue ; douleurs précordiale et rénale.
Troisième, quatrième et cinquième saignées (le sang toujours couenueux, excepté à la seconde); pot. gomm. digit.; lav. purgatif, catapl. êmoll. (pas de selles depuis trois jours).
9. Peu de douleurs aux jointures, et vers le cœur peu de matité précordiale : toujours double bruit anormal , le premier avec ronflement, le second se prolongeant dans l'aorte.
Du 15 au 25 , redoublement fébrile le soir; peau chaude , moite, visage animé; pouls lent, dur, plein, vibrant; frémissement cataire, et bruit de souffle dans la carotide et la sous-clavière droites; rien à gauche; léger œdème des membres inférieurs et diarrhée (on suspend la digitale; riz gom., coing; chiend.-till. lartarisé; pot. gomm.,- bouillon, lait).
16 octobre. Face pâle , anémique; pouls à 40 ; le bruit de souffle est moins fort, s'entend dans les deux sous-clavières, et est plus marqué après le deuxième qu'après le premier bruit (petit lait, tamarin; huile ricin l ij; pot. gomm. acét. de potasse, oxymel; frict. teint, de digit.; une pil. sous-carh. potasse, suif, de fer, ââ l fi ; pil. n° US).
3 novembre. Pouls un peu fréquent, pas de selles ; un peu de fluctuation abdominale ; pleurésie avec épanchement du côté gauche (matité, égophonie) ; même état du cœur; urines rares , chargées , peu d'œdème des jambes. Vésicat. côté gauche, diurétiques, etc.
23 novembre. Peau chaude, sèche; pouls fréquent, dur, vibrant; diarrhée; mêmes symptômes vers la poitrine; l'épanchement augmente, le cœur est refoulé à droite; douleurs générales, des membres supérieurs surtout; amaigrissement.
Le malade succombe le 15 décembre.
Autopsie cadavérique, vingt-quatre heures après la mort.
1° Habitude extérieure .'Maigreur, petitesse des membres, peau pâle;
2° Thorax. A gauche, pleurésie hémorrhagique (environ un litre et demi d'un liquide sanguin sans flocons ni caillots) : poumon gauche refoulé contre la colonne vertébrale et réduit à une fois et demi le volume du poing.
Pas de sérosité dans le péricarde ; cœur un peu volumineux; à sa surface externe quelques plaques blanches , opalines, fibro-celluleuses, paraissant peu anciennes; léger anévrisme actif du cœur gauche surtout; valvules sygmoïdes pulmonaires, saines ; la tricuspide un peu blanche, opaline, épaissie, est plus résistante, la mitrale «de?m.
Valvules sigmoïdes aortiques, dures, épaisses, fibro-cartilagineuses , racornies, rigides, tendues en manière de cordes, T antérieure surtout : elles ne peuvent retenir l'eau que l'on verse dans l'aorte. Cette artère est saine , peut-être un peu dilatée.
3° Abdomen et tête. Environ un litre de sérosité dans l'abdomen ; les différens organes de cette cavité sont à l'état normal? cerveau sain.
Réflexions. — On voit que notre diagnostic se trouve parfaitement justifié par les résultats de l'autopsie cadavérique.
Les plaques du péricarde sont les restes de la péricardite qui avait été accompagnée d'un bruit de frottement que nous distinguâmes positivement du bruit de soufflet du cœur, lequel bruit de soufflet se passait bien d'ailleurs , comme nous l'avions annoncé , dans l'orifice aortique.
OBSERVATION XLV. — Homme de trente-sept ans. — Rhumatisme articulaire aigu généralisé; matité, bruit de souffle, de râpe ou de scie dans la région précordiale. — Persistance du bruit de souffle après la disparition de tous les autres symptômes et lorsque le malade mange déjà la demie. — Plus tard , symptômes de maladie organique du cœur. — Rentrée à l'hôpital : bruit de soufflet dans la région da cœur; hydropisie ; étouffemens , etc. — Mort. — Ouverture du corps. — Épaississement , induration cartilagineuse de la valvule mitrale avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche; hypertrophie du cœur , etc.
François Bailli, âgé de trente-sept ans, palefrenier, d'une forte constitution , fut admis à la Clinique (n. U, salle Saint-
Jean-de-Dieu), le 8 novembre 1834. Cinq mois auparavant, il avait eu , disait-il , une fluxion de poitrine pour laquelle il fut saigné trois fois.
A la suite de cette maladie, il éprouva des douleurs de rhumatisme, qu'il attribuait aux alternatives de chaud et de froid auxquelles il est souvent exposé (ces douleurs furent combattues par les sudorifiques).
Le malade était à peine en état de marcher, qu'une nouvelle affection du même genre se déclara , et c'est pour en être traité qu'il est venu à l'hôpital (1).
Le rhumatisme occupe cette fois, et les membres supérieurs et les membres inférieurs , mais particulièrement les genoux , les coudes et les articulations des deux mains.
Une fièvre très vive accompagne la fluxion inflammatoire des articulations ; le pouls est fort , régulier , à 82-88.
La région précordiale n'est pas notablement douloureuse ; elle rend un son mat dans une étendue de deux pouces en travers et verticalement ; on y entend très distinctement un bruit de frottement superficiel , plus marqué dans la région des cavités droites.
Diagnostic. Rhumatisme articulaire aigu compliqué de pe'ricardite (2).
Trois saignées de trois à quatre palettes , l'application de ventouses scarifiées sur la région précordiale (deux palettes) (3) , plus tard un vésicatoire sur la même région , et
(i) Je regrette de ne pas trouver mentionnée sur le cahier d'observations la date précise de cette dernière attaque. Ce défaut de précision et de détails n'est pas le seul qu'on rencontre dans cette observation, recueillie à une époque ou je n'avais pas encore pris le parti de dicter moi-même les observations.
(2) Il existait une endocardite, comme l'ont démontré les accidens ultérieurs et les résultats de l'autopsie cadavérique. Mais à l'époque où cette observation fut recueillie , je ne faisais encore qu'entrevoir la coïncidence de l'endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu généralisé, et je n'avais pas encore bien observé tous les signes propres à fournir les bases d'un diagnostic solide.
(3) L'expérience la plus répétée m'a démontré depuis que , dans les cas comme celui-ci , cette dose de sang ne suffit pas pour une entière guérison. D'ailleurs, je ne rapprochais pas alors assez les saignées les unes des autres.
l'administration de la digitale, amenèrent une complète guérison (1).
Il existait encore un souffle marqué, lorsque déjà tous les autres symptômes avaient complètement cessé (2), et que le malade mangeait la demie.
Mais les bruits du cœur étaient revenus presque complètement à l'état normal (3), lorsque le malade sortit de l'hôpital, le 15 décembre, cinq semaines après son entrée.
Le 21 décembre 1837, c'est-à-dire environ trois ans après sa sortie , ce malade fut admis de nouveau à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Andral. M. Félix d'Arcet, alors interne de ce service , eut la complaisance de me parler de ce malade , qu'il savait avoir été placé antérieurement dans mes salles , et c'est d'après les notes qu'il a recueillies avec soin , que je vais achever cette observation.
Pendant les quatre premiers mois qui suivirent sa sortie de nos salles , son rétablissement ne fut pas complet , en sorte qu'il ne put se livrer qu'avec peine au travail.
En novembre 1836, à la suite d'un refroidissement, attaque de dyspnée et palpitations, qui depuis ont toujours persisté à un degré plus ou moins fort.
Je laisse maintenant M. F. d'Arcet raconter le reste de l'observation :
« Cet hiver (1837), à la suite d'une attaque de dyspnée qui épouvanta ses voisins , François Bailli fut transporté à la Cha-
On aurait dû noter ici l'espace de temps dans lequel les saignées furent pratiquées.
(i) Du rhumatisme extérieur, bien entendu. On a encore omis d'indiquer la durée totale de la maladie, mais je me rappelle que le malade n'entra réellement en convalescence qu'après le troisième septénaire.
(a) On le voit, il existait un bruit de souffle au cœur, lorsque tous les autres symptômes avaient complètement disparu. Voilà précisément encore le phénomène qui frappa si vivement mon attention dans les cas de ce genre, et qui me mit, pour ainsi dire, sur les traces de l'endocardite rhumatismale.
(3) Presque complètement: c'est une formule qui signifie qu'il existait encore un bruit de soufûet , mais moins fort que précédemment.
rite où déjà il avait reçu des soins, et placé dans le service de M. Andral, le 21 décembre 1837.
« Il présente l'état suivant : face violacée avec injection des conjonctives et des pommettes; œdème de la paroi abdominale, du scrotum et des membres inférieurs ; vertiges et trouble de la vision , insomnie, céphalalgie passagère , tintemens d'oreille.
« Douleur dans quelques articulations.
« Appétit ordinaire , pas de diarrhée.
« Pouls à 56, conservant sa force ordinaire , mais avec inégalité et intermittence.
« Voussure légère à la région précordiale; son mat dans une grande étendue (6 pouces de hauteur sur 5 pouces en largeur) ; rien d'appréciable à la main si ce n'est une assez forte impulsion; au premier bruit du cœur, bruit de soufflet dur comme celui d'une râpe occupant tout le premier temps , suivi d'un bruit de soupape assez clair et court.
« Ce bruit de soufflet au premier temps est très marqué âepuis le bas du cœur jusqu'à la pointe et jusque vers l'épigastre ; le bruit de souffle se perçoit encore aux environs des derniers cartilages costaux droits, on ne l'entend pas en arrière ; rien aux carotides. Battemens du cœur irréguliers et intermittens comme le pouls.
« Respiration à 16; toux avec quelques crachats aqueux , peu visqueux , transparens ; râle ronflant et sibilant dans l'inspiration en avant et en arrière des deux côtés.
« On prescrit l'infusion d'hysope et 6 grains de poudre st digitale en 3 pilules.
« Le 22 , l'urine est limpide , ambrée , ne précipite pas par l'acide nitrique et est très sensiblement acide.
« Le malade se plaint de douleurs aux mains et aux pieds.
« On supprime la digitale après quelques jours et on lui substitue la teinture de colchique.
« Je n'entrerai pas ici, dit M. d'Arcet, dans les détails quotidiens de la maladie pendant les quatre mois que le malade resta à l'hôpital avant de succomber. - . .
« Celte observation présenterait ce que présentent toutes
les observations des maladies du cœur, à part quelques affections légères intermittentes qui furent traitées , telles que des douleurs et la constipation opiniâtre , et la dysurie, etc. Qu il me suffise de dire qu'environ un mois avant sa mort, le malade présenta des symptômes bilieux : les selles étaient décolorées , les sclérotiques jaunâtres , la face ictérique , les urinea
bilieuses , etc. m ■ .
« Le malade succomba enfin le 30 avril , a la suite d accidens qui n'avaient fait que croître en intensité depuis un mois, quelles que fussent les médications dirigées contre eux. « Autopsie cadavérique, vingt-sept heures après la mort. « i° Habit, extér. Coloration ictérique générale du cadavre raideur cadavérique prononcée.
« 2° Org. cireul. et respirât. 0 litre, 75 de sérosité dans le péricarde (1). Le cœur est très volumineux et assez grasj son volume ou son cube est de = 685 centimètres cubes.
« Ses cavités renferment une quantité très considérable de sang en partie liquide, en partie coagulé. Un caillot fibrineux décoloré occupe toute l'oreillette droite; ce caillot coupe présente sur sa section une foule de petits points rougeulres comme le sablé du cerveau.
« Les valvules aortiques et pulmonaires sont suffisantes. « L'endocarde des ventricules, plus opaque que celui de* oreillettes, présente des membranes blanches, opaques, d'autant plus laiteuses qu'on se rapproche davantage des valvules mitrale et tricuspide; cette dernière valvule est suffisante , quoique un peu épaissie.
« Mais les bords de la valvule mitrale, la zone fibreuse et les membranes qui la constituent, sont le siège d'une dégénérescence cartilagineuse des plus prononcées. L'ouverture est réduite à un centimètre et demi (0raè,-,055) et l'anneau fibreux qui constitue l'orifice mitral nouveau « environ un centimètre d épaisseur y sa rigidité est extrême L'aorte est un peu dilatée, mais saine, quant à ses élémens « 0 litre, 10 de sérosité dans les plèvres. Les poumons pre-
\i) Malheureusement, je ne trouve rien dans les notes de M. F. d'Arcetl sur l'état du péricarde lui-même.
sentent sur leur bord tranchant quelques vésicules d'emphysème ; des adhérences anciennes les unissent presque partout à laplèvre costale.
« 3° Org. dig. et annex.—ï litres, 65 de sérosité limpide, jaune , dans le péritoine. Le foie est cirrhose ; les reins sont petits et décolores.
« La muqueuse gastrique est assez fortement injectée.
« Le cerveau est sain ; les méninges ne présentent aucune trace d'injection sanguine ou séreuse. »
Réflexions. — Ce cas est encore un de ceux où j'ai commencé à prendre en quelque sorte sur le fait , la coïncidence de l'inflammation du tissu séro-fibreux du cœur avec le rhumatisme articulaire aigu violent et généralisé ; mais alors, je ne possédais pas , ainsi que je l'ai dit dans une précédente note , toutes les données du diagnostic différentiel de la péricardite et de l'endocardite rhumatismales. D'après l'existence du bruit de soufflet qui persistait encore à un certain degré , au moment de la sortie du malade, et surtout d'après les altérations qui sont survenues ultérieurement dans les valvules du cœur, il est indubitable que dans ce cas, il existait une endocardite rhifmatismale au moment où le malade fut placé dans notre service. Néanmoins, on ne diagnostiqua d'abord qu'une péricardite. Plus tard, la persistance du bruit de soufflet d'une part, et l'absence des signes positifs d'une péricardite avec épanchement, nous portèrent à conjecturer l'existence d'une endocardite mal guérie.
C'est , à n'en pas douter , cette endocardite mal guérie qui a été la cause des symptômes éprouvés par le malade , durant les quatre mois qui suivirent sa sortie ; et , comme elle a continué lentement , il est vrai , à faire des progrès , il eu es{ resuite ces lésions dites chroniques'organiques (Corvisari) qui ont été rencontrées à l'ouverture du corps , trois ans et demi après la guérison du rhumatisme articulaire lui-même.
Il est bon de noter que ce malade ne fut pas traité par les [émissions sanguines telles que je les ai formulées plus tard. Tout me porte à croire que l'affection inflammatoire du tissu séro-fibreux du cœur n'aurait pas résisté à celte nouvelle formule bien appliquée.
SECONDE CATÉGORIE
Cas dans lesquels l'autopsie cadavérique n'a pas été pratiquée , et qui ont été recueillis dans la pratique particulière.
De tous les cas d'endocardite ou d'endo-péricardite rhumatismale que j'ai eu occasion de rencontrer dans la ville depuis sept à huit ans , deux ont été mortels , et je n'avais vu qu'une seule fois les malades en consultation avec leurs médecins ordinaires. Je n'ai recueilli aucuns détails sur le premier de ces cas. J'en ai recueilli d'assez circonstanciés sur le second, par i lequel commence la première série ; mais l'autopsie cadavé- J rique ne fut point pratiquée.
Au reste, le lecteur n'oubliera pas que les faits de cette catégorie sont uniquement rapportés pour démontrer que la | coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu, n'est pas plus rare chez les malades de la ville que chez les malades des hôpitaux, et que j'ai pu, par conséquent, m'abstenir souvent de détails dont surabondent tant d'autres observations que l'on trouve dans cet ouvrage , dans ma Clinique médicale et dans mon Traité clinique des maladies du cœur.
Première série.— Cas relatifs à une endocardite ou à une péricardite coïncidant actuellement avec un rhumatisme articulaire aigu.
OBSERVATION XLVI. -Rhumatisme articulaire aigu avec coïncidence d'endopéricardite et de pleuro-pneumonie, terminé par la mort.
Le h novembre 1839, je fus appelé auprès de M. de Frad.., 40, rue Saint-Lazare, âgé de quarante-sept ans, d'un tempérament lymphatico-nerveux, peau fine, blanche, habituellement assez bien portant.
Il y a vingt jours, extirpation d'une loupe à la nuque. Au bout de neuf jours, guérison.
A la suite d'une promenade, frissons, érysipèle autour de la cicatrice (applicat. de cinquante sangs, en trois fois).
Au bout de six jours, l'érysipèle a disparu; cependant, anxiété ; malaise vers la base de la poitrine (M. M... est appelé en consultation par MM. Bl.... et »'..., chirurgien et me-
AVEC LE RHUMATISME ARTICULAIRE. '{9o
decin ordinaires du malade). — Ou fait prendre un bain à la suite duquel le malade croit s'être refroidi et il survient de la douleur et du gonflement dans l'un des genoux. Le lendemain, le gonflement et la douleur persistent; le genou oppose', la hanche et d'autres articulations des membres supérieurs se prennent, et quelques irrégularités se remarquent dans les battemens du cœur.
On discute alors pour savoir si l'état des articulations est le résultat d'une résorption purulente ou d'un rhumatisme. Quoi qu'il en soit, une première saignée est pratiquée, mais elle coule en bavant. — Deux autres saignées de 3 à 4 palettes faites les jours suivans, fournissent un beau caillot retroussé, à couenne très épaisse.
Un peu de soulagement; le pouls tombe de 120 à 78 ; cependant des douleurs se manifestent dans les côtés de la poitrine où deux vésicatoires sont appliqués; on remarque un peu de sang dans les crachais.
Le o novembre, huitième jour de l'affection rhumatismale, retour de la fréquence, des irrégularités du pouls, anxiété, étouffement (on avait permis un léger bouillon pour relever les forces , donné une potion calmante et un lavement avec la valériane).
Le h, état très grave. Le soir, à cinq heures, je suis appelé en consultation avec MM. M...., Bl.... et Br...., qui me communiquent les détails précédens. Battemens du cœur sensibles à la main (la pointe de cet organe répond au sixième espace intercostal) , irréguliers, inégaux, intermittens, 112 à 116, pas très forts; matité d'une étendue de trois pouces environ dans tous les sens, se confondant en dehors avec une autre matité due à une pleuro-pneumonie; pouls petit, inégal, irrégulier, intermittent comme les battemens du cœur, misérable; anxiété, étouffemens, quelques hoquets de temps en temps.
Matité depuis la région de la fosse sous-épinèuse gauche jusqu'en bas, souffle bronchique très marqué dans la même étendue; absence de respiration vésiculaire et de crépitation; crachats ensanglantés, visqueux, adhérent, d'une teinte bnme, tirant sur celle de jus de ré-
qlisse ou de pruneaux ; prostration et abattement extrême.
Le genou droit est un peu douloureux encore, ainsi que quelques jointures des membres supérieurs, mais sans gonflement notable. m
Sueurs générales qui avaient eu lieu aussi les jours precedens, avec un commencement de refroidissement des extrémités. ,
On ne pouvait méconnaître ici une endocardite des plus graves et une pneumonie probablement déjà arrivée au troisième degré.
Un pronostic des plus graves est porté : on craint une terminaison funeste pour la nuit.
En vain on prescrit un large vésicatoire (huit à dix pouces de diamètre) sur le côté gauche, une potion stibiée (six grains dans quatre onces d'infusion de till. et une once de sirop diacode et d'althœa) ; la mort arrive à trois heures après minuit.
OBSERVATION XLVIL— Rhumatisme articulaire aigu avec coïncidence d'endo-péricardite.
M. Mar...„ avenue des Champs-Elysées, 71, âgé d'une quarantaine d'années , d'une forte constitution , mais un peu maigre, sec et nerveux, ayant la peau fine , s'exposa , le k février 1838 à un refroidissement et fut bientôt pris de fièvre et de douleurs assez modérées dans les genoux (1). Appelé auprès de lui, M. le docteur Chevrey , ne trouvant encore aucune affection locale très caractérisée , s'en tint ce jour-là à une médecine expectante .
Le lendemain 5 , les deux genoux étaient douloureux , gonflés , et \z fièvre rhumatismale très forte (le pouls était à 120).
Dans l'espace de trente heures environ , M. Chevrey pratiqua trois saignées de trois palettes chacune ( le caillot fut couenneux à chaque saignée).
(i) Quelques années auparavant , étant alors en Belgique, M. Mar... avait déjà été atteint d'un rhumatisme articulaire aigu qui , traité par les saignées, suivant la méthode ancienne, avait duré trois mois.
Les douleurs rhumatismales disparurent presque complètement, mais sans diminution notable de la fièvre.
Soupçonnant alors quelque coïncidence d'endocardite ou de péricardite , M. Chevrey me fit venir en consultation. La maladie en était à son quatrième jour.
Voici quelle était l'état du malade ( 7 février à h heures du soir ). Les genoux étaient dégagés et aucune autre articulation n'était prise , néanmoins le pouls restait à 120 , la peau chaude etsudoralc.
L'étendue de la matitë de la région précordiale était augmentée ( elle était de 3 pouces verticalement et transversalement ) ; il existait une légère voussure de la même région , qui n'était d'ailleurs le siège a" aucune douleur,hattemens du cœur peu sensibles à la main ; bruits dumême organe un peu éloignés, étouffés , accompagnés d'un léger souffle.
Respiration bonne partout , langue humide, rosée; ventre en bon état.
Diagnostic : Endocardite rhumatismale,- peut-être aussi un peu de péricardite (1).
: Prescription : Saignée trois bonnes palettes illico , ventouses scarifiées région précordiale trois palettes demain matin.
Caillot de la saignée recouvert d'une couenne épaisse et ferme , assez volumineux; rondelles des ventouses parsemées de plaques couenneuses ; sérosité bien claire, jaune- verdâtre.
% février, à quatre heures (cinquième jour). Matité delà ré-
(i) Certes, la persistance d'un violent mouvement fébrile dans un cas comme celui-ci, où un rhumatisme articulaire aigu s'est dissipé sous l'influence d'un traitement assez énergique, est un fait bien propre à faire naîlre de sérieuses réflexions. Cette fièvre rhumatismale sans rhumatisme était, jusqu'à la découverte des accompagnemens inflammatoires variés du rhumatisme articulaire aigu, de l'endocardite spécialement, une des plus grandes énigmes de la pathologie. Quelle éclatante lumière dans le cas actuel comme dans tant d'autres, la connaissance exacte de ces accompagnemens n'a-t-elle pas répandu sur ce point si important !
gion précordiale un peu moins élendue ; souffle bien distinct dans la région du cœur ; pouls encore à 120 ; rien , absolument rien du côté des articulations.
Saignée trois palettes ce soir; vent scarifiées, région précordiale demain matin.
9 février, à quatre heures (sixième jour). Le malade se trouve très bien ; la fièvre a considérablement diminué (il n'y a pas indication d'une nouvelle saignée).
10, à dix heures du matin. Le malade va très bien : il n'existe plus de souffle notable au cœur ; le premier bruit est assez net , le second un peu confus encore et obscur ; le pouls est tombé à 100.
Vésicatoire région précordiale et pansement avec poudre digitale.
A partir de ce jour-là , le malade étant dans un état très satisfaisant , j'ai cessé de le voir , et il a reçu exclusivement les soins éclairés de M. le docteur Chevrey. J'ai appris de cet honorable confrère que la convalescence s'est franchement déclarée les jours suivans , et qu'elle n'a été troublée par aucun accident.
J'ai revu M. Mar... cinq à six mois après sa guérison. Sa santé était florissante. Il n'existait rien du côté du cœur. Point de palpitations , point de gêne dans la respiration. En un mot , il ne restait aucune trace de l'endocardite rhumatismale.
OBSERVATION XLVIII. — Rhumatisme articulaire aigu avec coïncidence d'endo-péricardite.
Le jeudi 6 janvier 1836 , je fus appelé auprès d'un étudiant en médecine (43 , rue de Monsieur-le-Prince) , d'une assez bonne constitution, ayant la peau fine, blanche et les cheveux blonds.
Ce jeune homme était au neuvième jour d'un rhumatisme articulaire aigu, qu'il disait avoir contracté après avoir couru dans la neige étant en sueur, au sortir d'un bal.
Les douleurs articulaires furent assez légères les deux premiers jours. Elles augmentèrent le troisième jour, et M. le docteur T... pratiqua une saignée; le quatrième jour, trente
sangsues...; le septième jour, une nouvelle saignée... Les articulations se dégagèrent un peu , mais la fièvre persistait avec la même intensité, et c'est ce qui décida le malade et ses amis à me faire appeler. Je le trouvai dans l'état suivant :
Le rhumatisme articulaire était bien diminué, mais le cœur était fortement pris : une voussure notable existait dans la région précordiale ; les bruits du cœur étaient un peu éloignés, étouffés, accompagnés de souffle,- on entendait déplus un beau bruit de froissement péricardique .
Douleur vers les fausses côtes gauches , petite toux , crachats visqueux, demi transparens , un peu ensanglantés ; râle crépitant en arrière, en bas à gauche; quelques bulles du même râle à droite dans la même région qu'à gauche (1).
Pouls à 96 ; peau chaude et sudorale.
Saignées 3 palettes; vent, scarif côté gauche, % palettes.
7. La douleur de côté et la toux avaient cessé ; les battemens du cœur étaient plus superficiels , sans bruit de frottement péricardique bien sensible; les bruits du cœur étaient encore un peu râpeux ; le pouls était à 80-84 ; urine trouble comme du moût de raisin.
Le malade entrait dans un commencement de convalescence.
Une saignée conditionnelle fut prescrite pour le soir. Mais aucune recrudescence n'ayant eu lieu, la saignée ne fut point pratiquée .
8. Le malade se trouve très bien ; respiration à 20 ; ni toux ni crachats ; pouls à 72 ; sueur la nuit dernière ; premier bruit du cœur encore assez sourd; le second , clair.
Convalescence bien décidée (bouillon).
Les jours suivans , la convalescence poursuivit son cours, et la guérison complète ne e fit pas long-temps attendre.
OBSERVATION XLIX. — Rhumatisme articulaire aigu avec coïncidence d'endo-péricardite.
Le 9 juin 1836, M. le docteur Gasnault me fit appeler en consultation auprès de M. L..., n. 115, rue Saint-Dominique-
(i) Avant mon arrivée, le rhumatisme articulaire avait exclusivement fixé 'attention, et l'on n'avait exploré ni le cœur, ni les poumons.
Saint-Germain, âgé de trente-huit ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, ayant la peau fine et les cheveux châtains M. L... était atteint, depuis dix à douze jours, d'un rhumatisme articulaire aigu (1). Outre les douleurs qui avaient sévi sur la plupart des articulations des membres , il s'en était manifesté aussi , les premiers jours , à la base de la
poitrine.
Deux applications de 20 sangsues et une saignée du bras avaient été pratiquées , et M. Gasnault, appelé six à sept jours après le début, avait commencé l'administration de la digitale pour calmer les phénomènes qu'il avait observés vers le cœur (le pouls avait été ralenti par ce moyen).
9. Les articulations étaient alors peu douloureuses : néanmoins celles des doigts et des épaules étaient encore un peu
PriSeS# r J- 7 ' • J
L'étendue de la matité de la région precordiale était de quatre pouces environ verticalement et transversalement ; les hattemens du cœur étaient forts, étendus et repoussaient la main; Us étaient réguliers et accompagnés de frémisse-^ ment vibratoire vers la pointe du cœur, frémissement qui coïncidait avec un magnifique bruit de frottement péricardique , s'etitendant dans toute la région péricordiale et audelà , mais offrant son maximum d'intensité vers la pointe du cœur : là, ilimitait le bruit de froissement de parchemin pendant la systole et celui du froissement de taffetas pendant la diastole, et il était superficiel ou très voisin de l'oreille qui l'auscultait (2); le claquement valvulaire était à-peu-, près imperceptible , tant il était étouffé, absorbé (3).
La chaleur fébrile était considérable et accompagnée de
(i) A l'âge de 8 ans, M. L... avait éprouvé une première attaque de rhumatisme articulaire, et s'en était bien rétabli.
(a) Ce bruit aurait pu être pris pour un bruit de soufflet proprement dit. Ce n'est, en effet, qu'avec une grande habitude qu'on peut parvenir à bien distinguer entre elles les diverses espèces de bruits anormaux de la région précordiale et les nuances propres à chaque espèce.
(3) Je présume que ce phénomène tenait en partie à la formation de concrétions dans les cavités du cœur et à la surface des valvules.
sueurs abondantes ; néanmoins , depuis l'administration de la digitale , le pouls était tombé à 64.
Il fut convenu avec M. le docteur Gasnault qu'une nouvelle saignée de 3 palettes serait pratiquée immédiatement et que le lendemain matin les ventouses seraient appliquées sur la région précordiale , de manière à retirer Z palettes de sang.
Je n'ai point revu le malade.
Réflexions.— Il est bien évident qu'il existait, dans ce cas, une endo-péricardite parfaitement caractérisée , à laquelle se rattachaient les divers accidens qui survivaient en quelque sorte à l'affection des articulations. Il est infiniment probable que l'endo-péricardite rhumatismale s'était développée dès' les premiers jours de la maladie, et qu'elle n'était point le résultat de ce qu'on appelle une métastase. Ici, comme dans tant d'autres cas où l'on a fait jouer un si grand rôle au système des métastases, l'affection prétendue métastasiique existait en même temps que l'affection prétendue métastasée (qu'on me permette ce mot abréviatif), si même elle ne lui était pas antérieure. Ajoutons que dans une autre série de cas, on a pris souvent l'effet pour la cause, c'est-à-dire qu'on a attribué certaines affections à une métastase , à une disparition de certaines autres affections , tandis que ce dernier phénomène était le résultat de la présence des premières affections indiquées ici.
OBSERVATION L (i). — Rhumatisme articulaire aigu avec coïncidence d'endo-péricardite.
M. Tartier, commis chez un marchand de drap, est âgé de vingt-trois ans, d'un tempérament bilieux, né d'un père rhumatisant , habituellement d'une bonne santé.
Le dimanche 24 juillet 1836, ce jeune homme a fait un écart de régime; il s'est exposé à de brusques changemens de température en se mettant en sueur et buvant des boissons
(i) Je rapporte les premiers détails de cette observation , d'après les notes qui m'ont élé remises par M. Petit-Gand , qui donna les premiers soins au malade.
200 LOI DE COÏûCIDEÎ>CE DES INFLAMMATIONS »\J COEUR
froides , ou se découvrant pour recommencer aussitôt après et continuer toute la soirée.
Les 25 , 26 et 27, malaise général , palpitations el oppression.
28. Une saignée. — Le soir même, l'épaule droite est devenue douloureuse.— Le lendemain les genoux, le poignet gauche, les articulations tibio-métatarsiennes étaient gonflés , rouges, douloureux, avec grande réaction fébrile; soif, inappétence. 30. Saignée de 3 ou U palettes le matin; application de 30 sangsues aux genoux et aux malléoles le soir.
31. Nouvelle saignée le matin. —Ce jour-là, le pouls marquait 104-108; les mêmes articulations étaient prises; le poignet droit avait aussi été pris; les palpitations avaient peu diminué. II sembla à M. Pelit-Gand que le premier claquement valvulaire n'était pas bien net {une nouvelle saignée de U pal. a été faite le soir; entre ces deux saignées, on a appliqué 30 nouvelles sangsues aux malléoles et aux genoux).
Le 1er août, les palpitations étaient faibles, les genoux et les autres articulations presque dégagés ; le pouls à 96 ; les bruits du cœur comme la veille (M. Petit-Gand ne put faire une nouvelle saignée; le malade a seulement été maintenu à la diète).
2. On remarque une teinte jaune sur le visage et sur les sclérotiques; toujours 96-100 pulsations.
Le malade a pris un bouillon le 3 août (il n'était guère mieux).
k. Un jeune homme lui a fait prendre 2 grains de calomel, qui ont provoqué deux selles (jusqu'ici il n'y en avait pas eu). Les urines étaient rendues très difficilement («n lavement camphré).
5. La fièvre est moindre ; le poignet droit reste seul gonflé el un peu douloureux.
6. Bruit de souffle très beau à la place du claquement valvulaire (on repousse de nouvelles émissions sanguines). — La nuit, grande oppression pendant un orage.
7. Pouls à 110 ; étouftemens, tintemens d'oreilles, anxiété extrême; la percussion est douloureuse sur la poitrine (on
ne la pratique pas convenablement) ; on n'entend plus le premier claquement, le second est très obscur; ils sont couverts par un bruit de frôlement presque continu (malgré cela, on ne fait qu'appliquer un vêsicaloire de U ponces sur la région précordiale). — Le soir, l'état du malade est pire; on compte 50 à 60 inspirations et 110 pulsations par minute; on ne distingue plus qu'un bruit de scie mêlé de ronflement (Ggr. de digitale sont appliqués à la surface duvésicatoiré).
M. Petit-Gand propose une saignée , mais on le supplie d'ajourner au lendemain.
8 matin. Etat un peu meilleur. C'est dans la journée que M. Bouillaud fut appelé auprès du malade pour la première fois.
Ce jour-là, le rhumatisme articulaire aigu comptait dix jours de durée ; il avait en grande partie cédé aux émissions sanguines. Néanmoins la fièvre dite rhumatismale persistait encore , et les deux élèves qui avaient soigné le malade , ayant reconnu la coïncidence de l'endocardite, voulaient surtout me consulter pour savoir s'il était utile de revenir encore aux émissions sanguines (1). L'un d'eux avait cru , dit-il, entendre le bruit de diable dans les carotides, et celte circonstance était une de celles qui avaient fait renoncer aux émissions sanguines, sur lesquelles M. Petit-Gand insistait encore.
Quoi qu'il en soit, je notai les phénomènes suivans.
Le 8 août, fièvre avec forte chaleur, sueurs et éruption de miliaire et de sudamina ; teinte jaune de la peau en général , surtout de celle du visage, plus foncée encore sur la conjonctive; respiration accélérée; matilé à la base de la poitrine en arrière avec respiration faible et léger bruit de frôlement
(i) Il va sans dire que si la nouvelle formule eût été bien appliquée à ce cas, on aurait obtenu des résultats beaucoup plus satisfaisans, et que la maladie, prise comme elle l'a été à son début, aurait été complètement enlevée à l'époque où je fus appelé. Mais il faut une grande habitude pour bien diriger et bien manier cette formule dans un cas comme celui-ci. On aura beau dire et beau faire, rien n'est plus difficile que d'appliquer, suivant toutes les règles d'une saine pratique, les méthodes les plus simples en apparence.
(dans les premiers temps , le malade avait éprouvé là quelques douleurs , en même temps que de l'oppression).
La matité de la région précordiale avait plus que doublé d' étendue , sans qu'il existât néanmoins de voussure très prononcée ; les battemens du cœur étaient hien sensibles à la vue, dans presque toute l'étendue de la matité ; ils étaient accompagnés d'un beau frémissement vibratoire , superficiel, offrant son maximum d'intensité vers la base du cœur; '■ le claquement valvulaire était entièrement absorbé par un double bruit de scie ou de râpe, fort, prolongé, s' entendant non-seulement dans la région précordiale , mais encore dans toute la partie antérieure de la poitrine et se propageant même sur les parties latérales du cou où il avait été pris sans doute pour le bruit de diable des carotides, lequel bruit n'existait nullement au moment de mon examen.
Pouls à 96 , régulier , assez développé et assez résistant , sans frémissement vibratoire.
L'endocardite , soit simple , soit combinée avec une péricardite sans notable épanchement, était en quelque sorte restée pleine et entière , bien que le rhumatisme articulaire se fût dissipé presque complètement sous l'influence du traitement mis en usage, et cette endocardite était le principal foyer de la fièvre rhumatismale sans rhumatisme (1).
Je prescrivis une saignée de 3 palettes.
Le 9, caillot de la saignée recouvert d'une belle couenne.
Peu de changement ; le malade se sent toutefois un peu soulagé.
Saignée, 4 palettes.
Le 10, nouveau soulagement; cependant la fièvre persiste.
(i) A cette époque, huit saignées (générales et locales), pratiquées dans l'espace de trois à quatre jours, avaient fait justice d'un cas plus grave encore que celui dont il s'agit ici , bien que le malade n'eût pas été envoyé dans notre service dès les premiers jours de son affection. Chez le malade dont nous racontons ici l'observation, nous aurions eu plus de prise , s'il n'eût été affaibli par les saignées déjà pratiquées. Il nous parut à craindre que l'endocardite ne se terminât par ces lésions organiques si souvent signalées par nous.
Le sang a été reçu dans une large cuvelte. Le caillot est sans couenne , mais bien glutineux.
Saignée de 3 palettes
Les 11 et 12 , la fièvre cède enfin un peu; la respiration est encore accélérée (à 32) ; le bruit de frottement râpeux diminue d'intensité et ressemble assez à un bruit de chiffonnenient de taffetas , superficiel , à travers lequel on entend un bruit valvulaire obscur et sourd; le frémissement vibratoire est presque imperceptible.
Le 13, superbe bruit de froissement diffus, superficiel dans \loute la région précordiale (jpéricardique?), absorbant presque entièrement le claquement valvulaire.
Moins de dyspnée et de chaleur; pouls à 88-92.
Trois petites tasses deau de poulet.
Le \h, le malade est resté levé pendant qu'on a fait son lit; pouls à SU, chaleur modérée et respiration libre. — Les bouiljlons ont été pris avec plaisir.
Un bain.
Les 15 et 16, le mouvement fébrile a enfin cédé (75 pulsations), toutefois, le bruit de frottement de la région précordiale persiste encore.
Le malade va si bien que j'ai cessé de le voir, à partir du 16(1).
(i) M. Petit-Gand m'écrivit ce qui suit, en date du n janvier 1837 :
« Le malade se leva et put sortir dans la première semaine de septembre; mais ayant fait trop d'exercice, ses pieds et ses genoux furent repris de douleur et d'un léger gonflement, et il fut forcé de garder le lit huit jours. Il reprit ensuite ses occupations ; durant un mois encore , il fut très faible sur ses jambes.
« Le malade est sujet maintenant aux palpitations. Le premier bruit du cœur est assez court, un peu rude, avec souffle léger; le second est pur. La matité de la région précordiale est d'environ deux pouces verticalement et transversalement.
« Ce cas me semble une nouvelle preuve de l'influence de l'endocardite sur la production des maladies organiques du cœur. Je crois que la maladie prise à temps et traitée par votre méthode, le malade aurait échappé à la lésion qu'il porte ( 'soit rétrécissement de l'orifice aortique, soit épaississement de la valvule mi traie). »
Le cas suivant est un bel et précieux exemple d'une guérison complète d'une endo-péricardite et d'une double pleuré-! sie rhumatismales, dont le sujet était l'un de nos confrères les plus honorables et les plus distingués des départemens.
OBSERVATION LI. — Rhumatisme articulaire aigu avec coïncidence d'eudok péricardite et de pleurésie.
Le dernier jour d'avril 1837 , je me rendis auprès de M. le docteur R.... d'Év.... (à vingt-six lieues de Paris), qui, à la suite d'un rhumatisme articulaire datant déjà de plus d'une quinzaine de jours, offrait des symptômes si graves du côté du cœur et des organes respiratoires, qu'il y avait à craindre prochainement une terminaison funeste (1).
(i) La lettre suivante que m'écrivit l'un des médecins qui traitaien ! M. R***, fera connaître les principaux détails de ce cas, antérieurs à moi\
arrivée.
Ev. , le 25 avril 1837.
Monsieur, vous serez consulté par M. Lh*** de Paris sur la maladie d'un de nos collègues , M. le docteur R*** d'Ev..., atteint d'une affection rhu-d matisraale, qui depuis quelques jours a pris, à mon avis, un caractère fort alarmant. Je m'empresse de vous donner rapidement quelques détails sui cette maladie.
Le docteur R*** est d'un tempérament lymphatique sanguin, d'un embon-. point considérable; il a été soigné au printemps de i83a d'une première attaque de rhumatisme goutteux aigu. Une seconde attaque a eu lieu l'année: dernière à la même époque. Aujourd'hui c'est encore la même affection qui: s'est renouvelée avec des symptômes graves en raison du siège qu'elle occupe.
Elle a débuté, il y a trois semaines, succédant à la grippe dont le malade n'était pas encore entièrement rétabli, quoiqu'elle l'eût pris dès les premiers jours de février. Douleurs aiguës aux orteils, rougeur, gonflement, état bii lieux, tels furent les premiers symptômes qui persistèrent pendant huit jours.
Survinrent ensuite des douleurs qui se portèrent successivement et avec des alternatives dans les épaules, les lombes, les cuisses, les muscles abdominaux, et peut-être aussi sur les fibres musculaires des intestins. Cet état occupa le deuxième septénaire. Il fut constamment accompagné d'un redouble-: ment fébrile chaque soir, d'une absence complète de sommeil. Le traitement employé fut le repos, la diète, les boissons chaudes diurétiques et sudorifiques, quelques verres d'eau de Sedlitz, de deux jours l'un; point de bains, point d'évacuations sanguines locales ou générales , pour lesquelles le malade léinoi-
A mon arrivée, je trouvai réunis autour de M. T plusieurs confrères de la ville qu'il habite , justement alarmés »ur l'état qu'il présentait.
! Il était assis dans un fauteuil, respirant avec la plus grande
;nait de la répugnance. L'état du pouls ne semblait pas non plus les réclamer l'une manière urgente.
Enfin, le dimanche. 16 avril , une douleur si aiguë se déclara dans la région ^terno-claviculaire gauche , que le malade se détermina à une application de angsues sur cette partie. La douleur disparut momentanément; mais le lendemain elle revint aussi violente à la base de la poitrine du côté gauche. Elle .emblait occuper spécialement les points d'attache du diaphragme ; elle était accompagnée d'une gêne très grande de la respiration , qui s'expliquait bien par la contraction des muscles affectés pendant chaque mouvement inspiratoire, puis par la présence! de vésicatoires qui furent appliqués loco dolenti. 1 Le mercredi 19 au soir, la douleur persistant ainsi que la fièvre et l'injsomnie, la gêne de la respiration s'étant considérablement accrue, une saignée de vingt onces fut pratiquée, autant pour procurer du soulagement au malade ijue pour le préparer aux bains de vapeur dont il avait retiré d'excellens effets ors de sa première attaque à Paris. Le malade n'éprouva pas de soulagement; a nuit fut également agitée et sans sommeil.
Jeudi ao. Assez de calme dans la journée ; pouls à 80 pulsations par minute, ;êne de la respiration moindre ; les douleurs diminuent à la suite du bain de lapeurs. Cependant il n'y a pas eu de transpiration, même dans le bain ; l'agiation et l'oppression sont extrêmes, au point que le malade s'enfuit de son lit :t traverse plusieurs appartemens en demandant de l'air. Battemensext remettent tumultueux du cœur. — Caïmans révulsifs énergiques aux pieds et aux ;enous.
Le malade s'était très affecté sur sa position, le soir qui précéda cette crise ; tussi nous avons pensé qu'elle était purement spasmodique.
Vendredi ai. Cette journée fût sans contredit la meilleure depuis le comnencementde la maladie. ■ — Deux vésicatoires aux jambes; grand bain. — *ïuit agitée , douleurs continues à la base de la poitrine du côté gauche , pasmes, oppression.
Samedi 22. Même état, toutefois à un degré moindre d'intensité (Grand )ain tiède. Le malade prend des pilules de sulfate de quinine , dans le but de prévenir l'accès de la nuil). — Le soir, l'auscultation , qui jusque-là n'avait ourni aucun signe alarmant , augmente singulièrement notre inquiétude , en >ous faisant entendre pour la première fois un bruit de soufflet des plus proîonces, avec des ba lemens tumultueux c!u cœur qui semblait rebondir, sau-
difficulté, le visage bouffi et les membres inférieurs considéra blement infiltrés.
J'explorai, avec le plus grand soin , les organes circulatoi
tiller dans sa cavité après chaque contraction ventriculaire. Le pouls était ir régulier, intermittent par momens. Toute la nuit fut très mauvaise , il y et un peu de délire (Syuapismes, potion avec la teinture de digitale).
Dimanche 2 3. Les signes alarmans fournis par l'auscultation ont dispai en grande partie ; ahattement profond du malade; douleurs sourdec et pro fondes dans la région cardiaque, augmentant, ainsi que l'oppression, à chaqu mouvement, même le plus léger. Le malade ne* peut nullement rester dans se lit; des gaz qui remplissent l'estomac et les intestins rendent la respiratic plus pénible encore (Eau de Sedlitz , deux verres , suivis de trois ou quai évacuations. Ventouses scarifiées en ceinture le long des attaches diaphraf matiques et sur la région cardiaque, larges vésicatoires sur les mêmes partit potion avec la teinture de digitale , synapismes aux jambes). — La nuit f moins agitée; c'est la seule que le malade ait pu passer entière dans son lit.
Lundi 24. Le malade est moins souffrant; il n'accuse plus aucune doi leur ; mais la respiration est toujours gênée ; le moindre mouvement rappel les battemens tumultueux du cœur, essouffle le malade, accidens qui prenne une nouvelle intensité pendant la nuit. Elle se passe dans une grande agit tion et sans sommeil , comme toutes les autres (Entretien des vésicatoire continuation de la potion de digitale, bains de pieds synapisés).
Mardi 26. Le malade paraît un peu mieux. Il peut supporter un bain vapeur suivi de transpiration. Au calme du jour succède une nuit plus mai vaise encore que la précédente. Le malade a été pris plusieurs fois de véi tables accès de suffocation. Il ne peut rester un seul instant dan* soa t (Sy • napismes, digitale, entretien des vésicatoires).
La matinée d'aujourd'hui a ramené, comme d'habitude , un peu de caln Toutefois l'état du malade me paraît toujours fort inquiétant. Le cœur 1 semble toujours gravement affecté. Les symptômes alarmans de suffocafi qui disparaissent en partie dans le jour, prennent chaque nuit une intens effrayante. N'est-il pas à craindre que le malade ne puisse bientôt plus y r sister ? Quels moyens à employer pour en arrêter les progrès ?
Le caractère intermittent de la maladie ne parait plus nullement douteu: nous avons l'intention de revenir au sulfate de quinine , bien qu'une pr mière fois il n'ait pas apporté d'amendement. Nous continuerons les [déri< tifs sous toutes les formes, ainsi que la préparation de digitale, et cela jusqi ce que vous vouliez bien nous donner votre avis, que nous attendons avec plus vive impatience.
res i et respiratoires, et je constatai les signes les plus caractéristiques d'une endo-péricardite (épanchement dans le péricarde) et d'une double pleurésie avec épanchement (l'épanchement remplissait presque tout le côté gauche, mais il n'existait que dans le tiers inférieur du côté droit).
Les médecins présens furent convaincus ainsi que moi de 1 existence des maladies ci-dessus désignées.
Alors les articulations étaient dégagées et cependant la fièvre était toujours très forte (le pouls battait de 108 à 112 et même 120 par minute).
Le cas était des plus urgens. Il fut décidé que malgré l'époque avancée de la maladie, on aurait recours à un traitement énergique dont je formulai les principales bases (1)
Quatre nouvelles saignées du bras {une de 16 onces, les autres de 10 à 12 onces) et une application de sangsues au moyen de laquelle on retira 12 onces de sang environ, furent pratiquées en trois jours; de larges vésicatoires fu'rent promenés sur la poitrine; à l'intérieur, on administra le caomel uni à la digitale ou à l'extrait gommeux d'opium • le naïade fut tenu à la diète la plus absolue pendant une liuN
(i) Deux ou trois jours avant mon arrivée, un des plus habiles et des plus elebres praticiens de la capitale avait envoyé la consultation suivante : « J'ai lu avec beaucoup d'attention les détails que M. le docteur B*** me donne sur l'état de notre confrère.
« Il est bien constant que l'affection rhumatismale s'est portée sur le cœur , et qu'il est survenu une péricardite ou une endocardite . « Le traitement actuellement prescrit me paraît tellement complet et méthod,que que je pense qu'il n'y a rien ou presque rien à y ajouter « L'administra^ du sulfate de quinine paraît bien indiquée pour rompre la périodicité du retour des accidens.
- Les vésicatoiresdoivent être entretenus et la digitale continuée . de nouvelles ventouses scarifiées autour de la base de la poitrine pourraient encoreètre utiles.
« Le nitre, à la dose d'un gros etplus par litre de bouillon, a quelquefois produit de bons effets dans les cas analogue».
• Lecalomel, comme purgatif et peut-être par une action contre-stimulante, serait le lasatif auquel j'accorderais la préférence. » 28 avril 1837:
taine de jours, et ce confrère , dont on désespérait presque, même après les premières saignées (1) , était en pleine convalescence quinze jours après ma visite.
Voici d'ailleurs quelques détails extraits des lettres qui me furent adressées jour par jour par M. le docteur B. ..
1« mai , sept heures du soir. Deux saignées ont ete pratiquées une hier matin de quatre palettes (auparavant, des sanosu'es avaient été appliquées, et les piqûres ayant ete couvertes de ventouses , on a pu , à peu de chose près, évaluer à 12 onces la quantité de sang qu'elles ont donné. Le sang des saignées, de la première surtout, s'est recouvert d'une épaisse couenne inflammatoire).
Le pouls s'est maintenu à 95-100 , et quand le malade fait quelque mouvementée pouls monte à 110. Vers dix heures du soir, redoublement fébrile, agitation. Cinq fois dans la nuit le malade s'est mis au lit, et cinq fois l'étouffement 1 en a fait sortir ; il y a eu quelques instans de délire : le malade demandait quelles étaient les mains qui pressaient sa poitrine
et l'étouffaient ; le matin, un peu de calme; le malade
peut rester dans son lit ; la respiration est moins genee , mais au moindre mouvement, elle devient suffocante. L'œdème et la bouffissure sont restés les mêmes. Disparition du bruit de souffle? battemens du cœur violene mais réguliers; à gauche, malité depuis la fosse sous-epineuse jusqu'en bas , respiration tubaire , égophome ; a droite le murmure respiratoire se fait entendre partout , mais cepeii dant d'une manière obscure; on n'y retrouve plus d'egophonn et la résonnance s'y est rétablie presque complètement. Ainsi résorption à droite, diminution de l'épanchement -,
gauche, etc. / # . , ,
2 mai , six heures du soir. Malgré une nouvelle saignée d
11 onces faite ce matin (le sang s'est recouvert d'une couenn|
(i) En effet, le a mai, à six heures du soir, M. le docteur B»** m'écrivait i qui suit : « Madame R"* désirerait beaucoup que vous voulussiez b.en reven « voir notre pauvre malade. Je n'ai pas besoin de vous dire que nous leda « rons autant qu'elle. Quoique le cas soit pour ainsi dire désespère , peut-et - iro«verie7-vn«s encore quelque moyen de snuver noire bouami, etc. »
inflammatoire d'une demi-ligne d'épaisseur), le pouls s'est constamment maintenu au-dessus de 100 pulsations; lesmouvemensdu cœur devenus plus violens la nuit dernière, se sont calmés ce malin, etc.
3. mai. Nous avons fait hier une quatrième saignée, nécessitée par l'oppression, l'état fébrile, et quelques douleurs ressenties dans la poitrine (le malade la réclamait vivement et avait voulu se la pratiquer lui-même avant notre arrivée)
Nous venons d'appliquer les deux vésicatoires que vous prescrivez.
A gauche, legophonie est toujours très distincte, etc • le redoublement fébrile du soir a été moins marqué.
U mai. C'est avec le cœur bien plus libre d'inquiétude que je vous donne aujourd'hui des nouvelles de notre intéressant malade; l'amélioration a considérablement augmenté; le pouls est à 92 ; la confiance renaît chez le malade; sa physionomie est calme, et il s'est opéré en lui un changement to'al • il commence à s'occuper de l'avenir; il nous charge d'appeler votre attention sur la diète absolue à laquelle il est soumis désirant ardemment qu'il puisse être changé quelque chose à' ce point rigoureux du traitement.
Ainsi , l'espoir nous est rendu, etc.
5 mai , six heures du soir. Je me bornerai à vous dire que le mieux notable que je vous signalais hier, s'est maintenu M D notre confrère, partant pour Paris, vous donnera verbalement des détails circonstanciés.
6 mai. Le malade a pu rester au lit toute la nuit, et il a eu à-peu-près deux heures de sommeil. Le temps m'a manqué pour l'auscultation et la percussion ; mais tout nous annonce que la résorption marche bien, car il y a peu ou point d'oppression. L
7 mai. Le niveau; de l'épanchement à gauche a un peu baissé; le mieux se soutient.
8 mai. Le niveau du liquide est encore descendu de six lignes, le pouls se maintient à 95, et les battemens du cœur sont durs ( ce soir, application sur la région précordiale du vésicatoire prescrit).- L'œdème et la boufïisure diminuent.
Notremaladc s insurge contre l'idée de. la diète,mais il oublie de demander des alimens. ^
9 et 10 mai. L'amélioration fait des progrès; désir très vif
dei2amaie Noire cher malade continue d'aller de mieux en mieux- le niveau du liquide est descendu de deux travers de Lot Wons permettons maintenant quelques alimens légers.
Z mai. L'état de M. R... va toujours ^'améliorant ; 1 epanchement a diminué de jour en Jour, et il en reste à peine maintenant. L'appétitrevient un peu -, les nuits sont bonnes ; le ^malade reprend de la gaîté, et dans le milieu de la journée d'aujourd'hui, il est descendu dans son jardin , ou il est reste trois auarts d'heure (1).
91 mai La convalescence de notre cher malade n'est entravée par aucun accident {tm nouveau véùcatoire a ete appl*
""Sxàdouze jours, M. R... espère aller lui-même vous donner de ses nouvelles , etc.
En effet, j'eus la satisfaction de recevoir la visite de notre cher confrère , à-peu-près à l'époque annoncée. Depuis cette époque, j'ai eu le plaisir.de le voir deux ou trois fois a Pans, et une fois dans la ville qu'il habite, où il a eu la bonte.de ne faire appeler le mois dernier (janvier 1840) , auprès d une jeune demoiselle qu'il traitait d'une grave fièvre typhoïde, u jouit d'une santé parfaite qui ne s'est point démentie depuis et sa guérison, 11 le sait bien, est au premier rang de celle» qui me font attacher un si grand prix à la méthode qm en a été l'heureux instrument (2).
d) Que le lecteur me pardonne d'ajouter ici le» réflexions suivantes d* mon honorable confrère, M. B~, non pour en tirer vanité , ma, parce qu'elles peuvent avoir, quelque intérêt scientifique ; « Tout le monde vous bcnitici;Pourmoi, je vous avoue que j'avais des préventions contre votre, méthode; mais j'ensuis, Dieu merci, bien, revenu. » M. le docteur a n'est pas le seul qui m'ait fait un semblable aveu. Puissent un grand nombre de nos confrères revenir aussi de leurs préventions! Mais l'exemple de M. B n'est pas aussi facile à suivre qu'on pourrait se l'imaginer.
(a) Les cas M,ivans, que j'ai seulement pris en note, compléteront cetw
série.
Seconds série. Cas relatifs à diverses lésions organiques du cœur, suites d une ancienne endocardite ou péricardile rhumatismale devenue chronique.
