ARTICLE SECOND

Caractères anatomiques du rhumatisme articulaire chronique.

La plupart des diverses lésions organiques que le rhumatisme articulaire prolongé entraîne à sa suite, sont plutôt du ressort de la chirurgie que de la médecine proprement dite. Ces lésions sont essentiellement, en effet, celles que l'on rencontre dans les affections chirurgicales vulgairement désignées sous les noms de tumeurs planches et d'ankyloses (1).

§ Ier. Lésions organiques de l'appareil séro-fibreux , des extrémités articulaires des os et des parties adjacentes,

I. Membranes et franges synoviales. Les lésions de ces élémens articulaires consistent en 1° un épaississement, une hypertrophie plus ou moins considérable, avec ou sans dégé-

(i) La terminaison du rhumatisme articulaire que nous signalons ici a été expressément admise par M. Cruveilhier : <* Le rhumatisme articulaire , ditil, est une inflammation qui a pour résultats toutes les terminaisons possibles de l'inflammation, et en particulier la suppuration et les dégéuéralions de Ussu, connues sous le nom de tumeurs blanches. » {Anat. pathol. du corps humain, 4e livrais.)

nérescence bien notable de tissu ; 2° des érosions, des ulcérations ou destructions plus ou moins étendues et de forme diverse (1). «nue

A la surface libre des membranes synoviales, suivant cer-

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des amas de matière crétacée ou plâtreuse, genre d'altération qui semblerait concourir à mettre hors de doute l'existence dun repli de la synoviale capsulaire autour des cartilages fait contesté, comme on sait, par quelques anatomistes '

II. Capsules fibreuses et ligamens. Ces parties sont susceptibles des mêmes altérations que les membranes synoviales, et spécialement d'épaississement, d'hypertrophie et d induration. Les altérations de ces parties ont, avec celles des synoviales, des rapports que l'on peut comparer avec ceux qui existent entre les altérations de l'endocarde et les altérations du tissu fibreux et musculaire sous-jacent, dans les cas d'endocardite rhumatismale.

Les ligamens inter-osseux ou inter-articulajres participent spécialement aux diverses lésions des synoviales et comme elles, peuvent être érodés, ramollis, quelquefois même entièrement détruits , ainsi qu'il est arrivé dL un cas que j a, tout récemment observé, et dans un autre sur lequel M Gerdy vient de faire dernièrement un rapport à l'Acadé mie'de Médecine (2). ae^

(0 L'épaississement de Ja membrane synoviale existe bien rarement sous la forme «rnple ou purement hypertrophiée. Dans un cas d'arthrite chronique, d ong.ne traumatique, M. Bégin dit avoir™ la membrane synoviale présenter, avec une texture molle et comme lardacée , une épaisseur de plus <Tun pouce, sous laquelle lis cartilages , demeurés sains, étaient comme enfoms (AimcLE Arthr. traum. du.Dict. de Mêd. et de Chir. pratia.)

(a) Rapport de M. Gerdy sur un rhumatisme inflammatoire aigu, oui , profondement altéré les parties molles et les os , qui a causé la mort , et dont observatmn a été présentée par M. le docteur Ballot , de Gyen, publié dans lesnumeros i36 et i37 de l'Exria.ENCE, pourlWe z84o

Le sujet de cette observation, âgé de ao ans, ne mourut qu'après cent cinq ours de maladie, c'est-à-dire à une époque où le rhumatisme articulaire était passe a 1 état chronique. «L'articulation iléo-fémorale, qui en avait été le

III. Extrémités articulaires des os, cartilages et fibro-cartilages. Les extrémités articulaires des os sont plus volumineuses qu'à l'état normal , hypertrophiées , tantôt avec augmentation de densité , qui peut s'élever' jusqu'à l'éburnification, tantôt avec ramollissement (dans une observation rapportée par Pinel , les têtes des os , ainsi ramollies, pouvaient être facilement coupées). L'hypertrophie peut d'ailleurs être générale ou partielle.

On se tromperait fort si l'on croyait que l'hypertrophie des extrémités articulaires des os ne se manifeste que très longtemps après le début d'un violent rhumatisme articulaire. En effet, d'après un certain nombre de faits que j'ai recueillis depuis quelques années , il m'est démontré qu'un rhumatisme articulaire aigu en général, et des genoux en particulier, peut, quand il n'est pas assez énergiquement combattu, amener une véritable hypertrophie des extrémités articulaires vers la fin du premier mois.

Les fibro-cartilages et surtout les cartilages articulaires sont souvent ramollis, ulcérés ou cariés, amincis, usés, et il n'en reste plus quelquefois aucun vestige. Ainsi dépouillées de leurs cartilages , les extrémités des os peuvent présenter des ulcérations ou caries plus ou moins profondes ; on y observe aussi desboursouflemens,1 des végétations rougeâlres, fongueuses, de véritables bourgeons charnus. Les surfaces ulcérées contractent entre elles des adhérences , des soudures, et de cette sorte de cal anormal résultent des ankyloses plus ou moins complètes. 11 ne faut pas confondre. ces ankyloses avec celles qui pourraient être le résultat d'adhérences établies entre les surfaces opposées des extrémités articulaires des os par suite de l'organisation d'une^matière plastique sécrétée par les synoviales (genre de sécrétion assez rare, comme nous l'avons noté précédemment).

IV. Tissu cellulaire péri -articulaire, gaines tendineuses. Le tissu cellulaire,, qui entoure les articulations malades , est assez souvent envahi par le travail morbide dont les syno-

siège principal, ulcérée et ouverte à son côté externe , dépouillée de cartilage, cariée sur ses deux os, était privée de ligament inter-osseux. »

viales et les ligamens articulaires sont le siège primitif. De là son épaississement, son boursouflement , son induration, son infiltration d'une matière demi concrète, gélatiniforme , etc.

Lqs gaines tendineuses peuvent offrir les mêmes altérations que les capsules articulaires elles-mêmes. Dans un cas rapporté par Pinel, les gaines tendineuses voisines d'une articulation malade, étaient boursouflées et remplies d'une sorte de mucilage rougeâtre.

V. Les solutions de continuité produites par le travail ulcératif, peuvent comprendre toute l'épaisseur des parois articulaires, et de là ces communications anormales entre l'extérieur et l'intérieur des articulations connues sous le nom de fistules articulaires (cette communication anormale peut survenir dans la période aiguë d'un rhumatisme articulaire par l'effet d'un épanchement purulent qui s'est fait jour au-dehors , ainsi que nous en avons rapporté divers exemples).

§ II. Produits de sécrétion, épanchemens articulaires.

Les épanchemens purulens que nous avons signalés dans le précédent article, sont au nombre des altérations que l'on rencontre à la suite du rhumatisme articulaire chronique. Les auteurs ne nous apprennent rien de bien satisfaisant sur les modifications que subit la matière de ces épanchemens par le fait du passage de l'état aigu à l'état chronique. Nos propres observations ne nous permettent pas et ne nous permettront jamais de combler cette lacune , attendu que , comme nous le verrons à l'article du traitement, la méthode que nous employons, bien appliquée, prévient constamment le passage de la maladie à l'état chronique (1).

(i) Dans les cas très rares où, par suite d'une incomplète application de cette méthode, un rhumatisme articulaire aigu est passé à l'état chronique, nous avons été assez heureux pour prévenir une terminaison funeste (nous rapporterons en temps et lieu les cas dont il s'agit). Depuis huit ans que tous les cas de rhumatisme admis dans mon service ont été recueillis avec soin , je n'ai donc point eu l'occasion de faire une seule fois l'examen cadavérique d'une articulation affectée d'un rhumatisme articulaire chronique.

En compulsant mes notes cliniques , j'y trouve un fait qui se rapporte à

Nous avons déjà dit un mot plus haut de ces dépôts crétacés ou plâtreux que l'on rencontre à la surface libre ou alasur- Ze X Irenic des synoviales. C'est ici le lieu de rappeler ce nue les auteurs ont dit à ce sujet. Us ont demi ces profits anormaux ou accidentels sous le nom de taphus, masses ou concrétions lophaoées. Ces concrétions affectent tantôt une forme plus ou moins régulièrement globuleuse , spheroidale , tantôt la forme dune couche plus ou moins épaisse, duna ouatre millimètres d'épaisseur, par exemple. Ces concrétions font quelquefois saillie dans l'intérieur de l'articulation , et d'autres fois on les trouve dans l'épaisseur même des extrémités articulaires des os ou des ligamens dont elles ont en quel nue sorte disséqué les fibres. .

Les concrétions accidentelles que nous signalons ici, sont pour le tissu séro-ûbreux des articulations , ce que sont pour les tissus séro-fibreux du cœur et des artères , les concrétions calcaires qu'on y rencontre à la suite de l'inflammation chronique de ces parties, inflammation qui, comme nous lavons démontré, est le plus souvent elle-même d'origine rhumatismale Les seules différences qui existent dans les cas que nous comparons, tiennent aux différences de structure et de disposions physiques des parties. On peut encore rapprocher les productions qui nous occupent de celles que la periostite chronique entraîne à sa suite, périostile qm peut aussi se développer sous une influence rhumatismale (1).

notre sujet; le voici: « Le ,3 juillet i8»8, j'assistai à l'ouverture d'un individu qui avait succombé clans le service chirurgical de la Charité, par su.te d'une arthrite chronique. On trouva une carie et une suppuraUon des articulations tibio-fémorale et fémoro-comle, avec couleur noire, ardoisée, des parties cariées. J'ignore, il est vrai, si dans ce cas l'arthrite chronique était d oneine rhumatismale. ■ , ' '"'■

(x) Je n'insisterai point ici sur la physiologie ou le mécanisme de la formation et du développement des concrétions arthritiques. On peut appliquer a cette espèce des cristallisations organiques, ce que j'ai dit ailleurs des concrétions crétacées, calcai.es,.des ossifications des valvules ou des artères.

J'ajouterai sentent que les concrétions plâtreuses ou tophacees des articulations, ont spécialement été rencontrées dans cette forme de rlwmal.sme

r § III, Lésions de rapport, de contiguïté et de conformation des extrémités articulaires.

Au lieu d'être conliguës et mobiles les unes sur les autres comme à l'état normal, les surfaces articulaires, ainsi que nous l'avons déjà noté plus haut, peuvent contracter entre elles des adhérences générales ou partielles. Elles se soudent,

articulaire chronique que l'on désigne vulgairement sous le nom de goutte, ou de rhumatisme goutteux, maladie qui , chez un bon nombre de sujets, coïncide avec la gravelle. Il n'est pas de mon sujet de m'appesantir sur cette coïncidence, et sur les conditions qu'elle suppose. Je terminerai par l'exposition de quelques recherches chimiques sur les concrétions tophacées.

Tennant paraît être le premier auteur qui se soit occupé de l'analyse chimique de ces concrétions (1797). Il les trouva composées d'urate de soude et d'une petite quantité de matière animale. Plus tard, Fourcroy en France, et Wollaston, en Angleterre, confirmèrent l'analyse de Tennant.

Dans une concrétion arthritique analysée par lui, Vogel, outre les produits déjà nommé-!, trouva de l'urale de chaux et un peu de chlorure de sodium.

Dans une concrétion extraite de l'articulation tibio-fétnorale d'un goutteux, Laugier trouva a parties d'acide, urique, 2 parties d'urate de soude, 1 partie d'urate de soude, 1 partie de chlorure de sodium, 2 parties de matière animale et 2 parties d'eau.

Enfin, plus récemment encore, M. E. Barruel aualysant, sous la surveillance de son père, une concrétion goutteuse qui lui avait été remise par M. Cruveilhier, la trouva composée d'uu mélange d'urate de soude et de phosphate de chaux, le dernier eu plus grande proportion.

De ce que les concrétions dont nous venons de parler se rencontrent dans l'épaisseur des tissus fibreux des articulations, quelques auteurs en ont récemment conclu que le rhumatisme articulaire chronique réside primitivement et idiopathiquement dans ces tissus. Les observations que nous avous rapportées répondent suffisamment à celte assertion. Certes, les épanchemens articulaires, qui ne manquent jamais dans les cas de violent rhumatisme articulaire un peu prolongé, ne permettent pas de considérer le tissu fibreux des articulations comme étant le siège primitif, idiopathique , de cette maladie.

D'autres auteurs enseignent que les concrétions tophacées sont le caractère essentiel ou pathognomonique delà goutte, et fondent sur ce caractère leur distinction entre cette maladie et le rhumatisme articulaire. Tel est, entre autres, M. le professeur Cruveilhier. Selon lui, la goutte n'est point une inflammation comme le rhumatisme articulaire, mais une élaboration douloureuse? a une

s'ankylosent par le mécanisme dont nous avons parlé, c'està-dire le plus souvent, sinon constamment, à la manière de deux surfaces ulcérées, mises en contact l'une avec l'autre , de sorte que , les cartilages articulaires étant détruits , les extrémités des os qui se correspondent sont unies entre elles par une véritable continuité de substance.

Selon les diverses conditions ou les divers accidens de ces unions anormales, les articulations offrent extérieurement différentes sortes de déviations et de contorsions. Dans quel ques cas, il tend à se produire, et il se produit même soit des luxations incomplètes, soit des luxations complètes. En même temps que le volume des articulations esl plus ou moins augmenté, leur forme peut aussi changer. Mais insister plus longtemps sur ce point serait envahir le domaine de l'anatomie pathologique chirurgicale , et nous renvoyons aux traités que les chirurgiens ont publiés sur les tumeurs Manches et les ankyloses (1).

cause morbide, inconnue dans sa nature et qui se manifeste par la formation de Vurate de soude et du phosphate de chaux.

Il n'est pas de mon objet d'insister ici sur le diagnostic différentiel de la goutte et du rhumatisme articulaire. Mais ce qu'il y a de bien certain , c'est que des concrétions topbacées peuvent être le résultat d'un véritable rhumatisme articulaire chronique (Voy. l'observ. ci-après).

(i) L'observation suivante, extraite de la thèse inaugurale de M. Fauconneau-Dufresne est un remarquable exemple de la plupart des altérations qui viennent d'être signalées.

Un ex-capitaine, âgé de 5o ans, était sujet depuis dix ans à des douleurs rhumatismales qu'il attribuait au bivouac , lorsqu'il fut admis dans le service de M.Fouquier,le 14 juin 1824. Depuis 6 ans, l'affection rhumatismale revenait chaque année par attaques très violentes, qui n'étaient pas précédées de symptômes gastriques (jamais on n'avait eu recours à la saignée). La dernière attaque avait commencé depuis dix-sept jours. — Premières phalanges delà main droite presque immobiles sur les métacarpiens correspondans, et très peu mobiles sur les autres phalanges ; doigts fléchis à angles droits sur la paume de la main et portés très obliquement en dehors ; petites nodosités sur presque toutes les articulations des deux mains. Au coude droit, tumeur bosselée du volume dune grosse, noix; articulations numéro -cubitales fléchies \ angle droit, et cependant mobiles jusqu'à up certain point, depuis dix-sept