CHAPITRE IL

SYMPTOMES DU RHUMATISME ARTICULAIRE BIEN CARACTÉRISÉ (i).

Commençons par décrire les symptômes du rhumatisme articulaire aigu. Nous nous occuperons ensuite de ceux qui appartiennent au rhumatisme articulaire chronique , et à ses suites organiques.

ARTICLE PREMIER

Symptômes du rhumatisme articulaire aigu.

§ Ier Symptômes locaux ou idiopathiques.

Premier ordre de symptômes locaux. Je place dans ce premier ordre de symptômes locaux, la douleur, la tuméfaction, la chaleur et la rougeur des articulations malades : avant de présenter quelques considérations sur chacun de ces symptômes, généralement signalés par les auteurs, disons deux mots de quelques autres phénomènes qui s'y rattachent et qui i paraissent avoir échappé à l'observation de nos prédécesseurs.

I. Les veines sous-cutanées qui serpentent autour des articulations malades sont gonflées, tendues, turgescentes, et t leur développement hyper-normal est d'autant plus apparent,, que la peau est en général amincie et comme luisante par

(i) Il est clair que pour décrire une maladie sous le rapport symptomatologique, il convient de la prendre au moment de son complet développement I et pour ainsi dire sous sa forme la plus saillante. Nous indiquerons plus loin les divers degrés d'intensité du rhumatisme articulaire.

DU RHUMATISME AttTICULAIKE AIGU. 235

suite de la tension et de la tuméfaction dont elle est le siè^e. Le phénomène que nous indiquons est surtout très facile à constater sur les articulations de la main , du poignet et du pied; nous l'avons, d'ailleurs, également observé sur les articulations du coude et du genou.

IL Les branches artérielles qui occupent le contour des articulations volumineuses et superficielles, comme les genoux par exemple, battent réellement avec plus de force qu'à l'état normal. Depuis que j'ai fixé mon attention sur cette particularité, je l'ai fait constater un bon nombre de fois par plusieurs médecins ainsi que par une foule d'élèves (1).

III. La douleur rhumatismale est susceptible d'un grand nombre de degrés d'intensité. Elle est parfois très légère , mais le plus souvent elle est très vive et même atroce, selon l'énergique expression de Sydenham. Elle augmente par la pression, le simple toucher, le moindre mouvement, soit actif ou spontané , soit passif ou communiqué^ aussi est-on quelquefois obligé, au moyen de cerceaux, de préserver les membres malades de tout contact, et de leur épargner même le poids des couvertures.

Lorsque le rhumatisme articulaire est général , universel , il en résulte une remarquable attitude du corps, lequel reste immobile comme une statue; les malades redoutent singulièrement le plus léger déplacement, et quelques-uns poussent des cris aux mouvemens les plus ménagés que peut exciter l'examen.

(i) Si j'insiste sur ces détails, eu apparence minutieux, c'est qu'ils ne sont :ertainement pas oiseux. En effet, la connaissance de la réaction sur les raisseaux de la partie dramatisée, de cette sorte de fièvre locale, n'est-elle pas propre à jeter quelque lumière sur la nature de la maladie qui réagit ainsi sur les parties voisines? Ajoutons que cette participation des branches yasculaires péri-articulaires au mouvement fluxionnaire , au travail de congestion nflamoiatoire , nous montre, jusqu'à un certain point, comment les gros roncs vasculaires, surtout veineux, du voisinage, peuvent se prendre euxnèmes , ainsi que nous en avons rapporté divers cas. N'oublions pas non plus jue les vaisseaux peuvent, d'ailleurs, se prendre sous l'influence directe de la ause rhumatismale.

La douleur est un des symptômes tellement prédominons du rhumatisme articulaire, que le vulgaire désigne assez ordinairement cette maladie sous le nom de douleurs, loutefois , elle peut disparaître complètement ou à-peu-pres , lorsque les autres symptômes locaux persistent encore. C'est une remarque qui n'avait point échappé à l'esprit observateur de Sydenham : « Dplor adest atrox, nunc in hoc , nune illo artu , vicissim hos relinquens et illos occupans , ruhore et tumore in parte, quam postremum affecit, adhuc residuis. » (Syden., t. i,pag.ti9$.)

Il suit de ce qui précède que dans le rhumatisme articulaire comme dans les autres phlegmasies en général, quelque important que soit le symptôme qui nous occupe (la douleur), il n'est cependant pas essentiellement lié à l'existence de la maladie. Il suppose dans les parties affectées la présence de cet ordre particulier de nerfs qu'on appelle nerfs du sentiment ou nerfs sensitifs proprement dits, lesquels participent' soit directement, primitivement, soit secondairement, sympathiquement, à l'irritation des parties dans la composition desquelles ils entrent, ou dans le voisinage desquelles ils se trouvent placés. Ainsi donc , dans l'espèce , ce n'est point aux synoviales elles-mêmes , foyer principal de la maladie , mais aux nerfs sensilifs des articulations qu'il faut attribuer essentiellement la douleur. Supposez donc l'absence de pareils nerfs dans les articulations, et la douleur n'aura plus heu, tout restant d'ailleurs le même. Voulez-vous une expérience toute faite à cet égard? la voici : nous savons maintenant .que la péricardite et l'endocardite coïncidant avec le rhumatisme articulaire, ne sont réellement autre chose qn'un rhwmtttknu des tissus séro-fibreux du cœur. Eh bien , cet organe est dépourvu de l'ordre de nerfs appelés sensitifs, et le rhumatisme dont il s'agit , à moins de complications , ne donne point liei à une véritable douleur (1).

(i) Yoy. le mémoire que j'ai publié sous ce litre : QaeTques réflexions tm dant à prouver que la douleur ne doit pas' être placée parmi les symptôme^ essentiels de l'inflammation (Journal hebdomadaire de médecine, 2 3 aoû l834).

IV. L'augmentation de la chaleur dans les articulations envahies par un violent rhumatisme, est un phénomène bien réel , et dont nous avons plusieurs fois constaté les degrés par l'application du thermomètre.

V. La rougeur de la peau n'est pas constante. Toutefois, lorsque le rhumatisme est violent , et qu'il occupe des articulations qui ne sont pas séparées de la peau par une masse trop épaisse de parties molles , ce phénomène se présente à un degré plus ou moins prononcé. En général , la rougeur estrosée, vermeille, comme danslaroséoleproprementdite(l). Elle s'efface à une pression légère et reparaît quand on cesse la pression. C'est particulièrement aux mains, aux pieds, à la partie interne des genoux, que nous avons observé la rougeur rhumatismale. Si par suite delà réaction sur la peau, on y observe la rougeur dont il s'agit , que serait-ce donc de la rougeur des parties intérieures qui sont le foyer de celte réaction , des synoviales en particulier, si elles étaient ellesmêmes à la portée de nos yeux ?

VI. La tuméfaction ou l'augmentation de volume des articulations est le résultat d'une double cause , savoir : l'afflux, la congestion qui accompagne le travail inflammatoire, et la sécrétion accidentelle qui s'opère au sein des synoviales. Nous reviendrons plus loin sur les signes de l'épanchement articulaire. Quant à la tuméfaction produite uniquement par la fluxion , elle est proportionnelle à l'intensité du travail inflantimatoire , et d'autant plus apparente , que les articulations sont plus superficielles. Nous en avons , d'ailleurs , déterminé le degré par une mensuration exacte, ainsi que l'on a pu le voir dans quelques-unes des observations déjà rapportées , et comme on le verra dans la plupart des observations que nous avons placées dans le chapitre du traitement.

Quand un groupe de petites articulations, telles que celles de la main et du pied , est le siège d'un rhumatisme intense, les parties sont gonflées, tendues, luisantes, comme dans un

{i) Cette rongeur est même décrite par les dermatologistes comme une des fSjHires d.e la roséole (roséole rhumatismale).

phlegmon naissant , ce qui leur donne une forme potelée.

Il ne faut pas confondre le gonflement des articulations rhumatisées avec un gonflement général du membre malade, tel qu'on peut l'observer, soit dans le cas d'un rhumatisme musculaire coexistant avec le rhumatisme articulaire, soit avec un état œdémateux , une infiltration du tissu cellulaire de ce membre, par suite d'une phlébite coïncidant avec un violent rhumatisme articulaire ou musculaire.

C'est ici l'occasion de dire que l'existence de la phlébite dans les cas dont il s'agit, pour n'être pas des plus communes, n'est pas cependant aussi rare que quelques-uns semblent le croire. On en trouve un certain nombre d'exemples dans les observations de notre premier chapitre, ainsi que dans notre Traite' clinique des maladies du cœur, dans notre Clinique médicale, et nous en citerons un ou deux autres dans le chapitre*relatif au traitement. Au moment où je rédige cet article , nous en avons sous les yeux un remarquable exemple chez une femme atteinte d'un très violent rhumatisme du genou droit. Par suite de la phlébite des principales veines du membre correspondant, il s'est formé un œdème du pied , de la jambe et de la' cuisse , et il existe, en outre, tous les autres symptômes caractéristiques de cette affection , connue sous le nom de phlegmasia alba dolens (celte femme n'est pas nouvellement accouchée).

M. Cruveilhier pense que le rhumatisme puerpéral peut, indépendamment de la coïncidence d'une phlébite, être accompagné d'œdème. C'est une assertion qui ne repose pas encore sur des faits nombreux et bien observés, ce qui nous dispense de la discuter quant à présent. Ce qu'il y a de bien certain , c'est que la coïncidence d'une phlegmasia alba dolens avec le rhumatisme puerpéral n'est pas très rare, et que dans les cas où elle existe seule , elle reconnaît le plus sonvent pour cause une influence rhumatismale (1).

(i) Ce n'est pas ici le lieu d'analyser et de décrire la maladie désignée sous le nom de phlegmasia alba doiens.'Nom ferons seulement remarquer que l'inflammation des veines qui en est l'élément fondamental , coexiste souvent avec

Second ordre de symptômes. Dans ce second ordre , je place les lésions fonctionnelles proprement dites , les phénomènes dus à la présence de l'épancliement et au nouvel état où se trouvent les surfaces articulaires.

I. La gêne ou l'impossibilité des mouvemens divers des articulations, qu'on observe dans le rhumatisme articulaire aigu , tient bien moins au nouvel état physique de ces articulations qu'à la douleur dont les mouvemens imprimés aux articulations sont la cause. Néanmoins, le gonflement et la tension des parties molles qui entourent les articulations ou qui concourent à les former, la présence d'un épanchement articulaire considérable, et peut-être aussi, dans quelques cas, les lésions de la synoviale elle-même et des cartilages, sont autant de circonstances qui, jusqu'à un certain point ] peuvent entraver le jeu des articulations.

La position des ^rticulations'à l'état de repos est, en général, celle qui permet aux muscles des membres et aux ligamens articulaires un certain état de relâchement.

II. Les signes d'un épanchement articulaire assez considérable sont la dilatation des capsules articulaires, et par suite des parties environnantes, et la fluctuation. La dilatation et la saillie dues à l'existence. d'un épanchement articulaire, se font particulièrement remarquer dans les régions de l'articulation qui résistent le moins à la pression du liquide épanché. Dans les cas où l'épancliement occupe, par exemple, les articulations des genoux, la rotule est plus ou moins soulevée , écartée des surfaces avec lesquelles elle est en contact à l'état normal, et les saillies produites par l'épancliement ant principalement lieu sur les parties latérales et supérieures de cet os : alors le genou présente une forme arrondie, et on (l'observe plus les saillies et les enfoncemens qui existent à état normal.

Si l'on imprime certains mouvemens aux articulations rhunatisées, on entend quelquefois un bruit de craquement, de âclement plus ou moins marqué , et le toucher fait très dis-

'inflammation des vaisseaux lymphatiques et des nerfs qui accompagnent les eines.

lincternent sentir aussi , à sa manière, le craquement ou frottement dont il s'agit. Ce malin même (25 février 1840), chez une jeune malade couchée au n° 5 de la salle Sainte-Madeleine , en imprimant à la rotule du genou gauche un mouvement latéral, le toucher fait sentir un craquement vers le bord externe de la poulie articulaire du fémur, et en approchant l'oreille on entend un bruit sourd dans la même région. Chez cette jeune malade , il existait un épanchement rhumatismal qui a promptement disparu sous l'influence d'un traitement que nous exposerons plus loin, en sorte que la rotule est actuellement en contact avec les surfaces articulaires correspondantes, et que la circonférence de ce genou est exactement la même que celle du genou opposé , qui n'a pas été le siège d'un épanchement ( 32 centimètres).

C'est ici le lieu de rappeler qu'il y a près de quarante ans déjà, dans un cas de rhumatisme que nqus avons rapporté plus' haut (obs. xxxi), M. Récamier avait fait remarquer qu'en imprimant au radius un mouvement de rotation, on entendait un petit bruit sourd et des craquemens.

On peut comparer l'espèce de bruit que nous signalons ici , à celui que l'on produit dans les cas d'épanchement un peu considérable du genou, en rapprochant brusquement la rotule soulevée des surfaces articulaires avec lesquelles elle est normalement en rapport. Au moment où je rédige cet article (25 février 1840), j'ai sous les yeux un nouvel exemple du phénomène dont il s'agit. Un homme , couché au n. 5 de la salle Saint-Jean-de-Dieu , est affecté d'un rhumatisme articulaire du genou droit avec un épanchement qui soulève notablement la rotule. En rapprochant brusquement cet os des surfaces articulaires correspondantes à sa face postérieure , on produit un choc dont le toucher donne la sensation la plus distincte , et le bruit qui accompagne ce choc est assez fort pour qu'on l'entende , non-seulement en appliquant immédiatement l'oreille sur le genou, mais encore en l'en éloignant d'une distance d'un bon demi-pied (16 centimètres).

Dans les cas dont il s'agit, lorsque après avoir ainsi rapproché la rotule des surfaces articulaires avec lesquelles elle est en rapport , à l'état normal , on lui imprime des mouvement

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en divers sens , le glissement qui s'exerce alors est parfois accompagné du bruit de frottement ou de craquement déjà mentionné. J'en ai rapporté un exemple dans le mémoire que j'ai publié, en 1834, sur le rhumatisme (1).

Les bruits de frottement, de glissement, de craquement qui ont lieu au sein des articulations dans les circonstances qui nous occupent, doivent être rapprochés de ces bruits de frottement que l'on entend chez les individus atteints de pleurésie, de péricardite (dans certaines conditions qu'il n'est pas ici le lieu de signaler). Sauf les différences de structure des parties, le mécanisme ou le mode de production des bruits estessentillement le même dans tous ces cas.

Je termine en ajoutant que, pour apprécier l'augmentation de volume des articulations , suite d'épanchement et de gonflement des diverses parties qui sont le siège d'un mouvement fluxionnaire , outre la simple inspection, nous avons eu recours aussi, chez la plupart de nos malades, à la mensuration exacte que l'on pratique au moyen d'une bande analogue à celle dont se servent les tailleurs.

§ n. Symptômes dits généraux, sympathiques , réactionnels.

Il est à peine besoin de faire remarquer combien les symptômes dont il s'agit doivent différer, non-seulement selon 17,/tensitë et la dissémination plus ou moins considérable du rhumatisme articulaire , mais aussi et surtout selon que cette affection coïncide ou ne coïncide pas avec divers rhumatismes intérieurs, et spécialement avec l'endocardite et la péricardite rhumatismales.

C'est ici le lieu de dire quelques mots du diagnostic de la coïncidence de ces deux dernières maladies avec un rhumatisme articulaire aigu, renvoyant pour de plus amples détails à notre traité clinique des maladies du cœur.

(0 Ce mémoire a été inséré dans le Journal hebdomadaire. Chez le malade delà seconde observation qui s'y trouve, il existait une fluctuation évidente au-dessusetsurl.es cotés de la rotule : en pressant perpendiculairement sur cet os pour^ le mettre en rapport avec les surfaces articulaires sur lesquelles il ffliSSé à l'état normal, on entendait un léger bruit de frottement.

A Endocardite. La coïncidence d'une.endocardite avec un rhumatisme articulaire aigu est certaine , lorsque les signes suivans se présentent réunis : bruit de soufflet plus ou moins râpeux dans la région précordiale; augmentation de Vétendue de la matité de cette région, laquelle offre aussi quelquefois, mais à un moindre degré que dans la péricardite avec epanehement , une saillie, une voussure anormale ; battemens du cœur soulevant fortement la région précordiale, quelquefois irréguliers, inégaux, intermiltens et accompagnés d'un frémissement vibratoire plus ou moins prononcé.

Quiconque est depuis long-temps habitué aux études cliniques , ne confondra point le bruit de soufflet ou de râpe de l'endocardite avec le souffle au premier temps que l'on trouve souvent chez les individus chlorotiques ou anémiques; mais pour ceux dont l'oreille et l'esprit ne sont pas encore suffisamment exercés , nous leur conseillons de ne jamais se prononcer dans certains cas difficiles, douteux, comme la clinique en présente quelquefois. Le doute n'est d'ailleurs permis aux observateurs éclairés, que dans certains cas où le souffle de la région précordiale n'est pas accompagné des autres signes physiques de l'endocardite.

On a prétendu que nous rapportions à une endocardite des bruits de soufflet, de râpe ou de scie dus aux larges saignées que nous pratiquions. Une pareille erreur était cependant peu supposable de la part de celui qui, le premier, a signalé ces souffles particuliers des artères et du cœur, qui existent dans les cas où la densité du sang diminue jusqu'à certains degrés, que nous avons indiqués dans la clinique médicale. Au reste, je répondrai que l'espèce de bruit de souffle ou de râpe considéré par nous comme signe de l'endocardite, préexiste aux saignées et disparaît par leur emploi.

B. Péricardite. La coïncidence d'une péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu se reconnaît aux signes suivans : s'il existe un épanchement abondant , étendue de la matité de la région précordiale beaucoup plus considérable qu'à l'état normal (doublée, triplée même quelquefois); voussure de la même région ; battemens du cœur éloignés , peu ou nullement sensibles au toucher ; bruits du cœur lointains, obscurs;

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si l'épanchement est peu abondant et qu'il n'existe guère qu'une couche pseudo-membraneuse inégale, rugueuse et plus ou moins épaisse, bruit de froissement péricardique plus ou moins diffus pendant les mouvemens de systole et de diastole -y avec ou sans frémissement vibratoire; aux signes physiques précédens se joignent quelquefois, mais pas constamment, une douleur plus ou moins vive à la région précordiale, des palpitations, des irrégularités, des inégalités, des intermittences des baltemens du cœur et du pouls.

G. L'endo-péricardite sera reconnue aux signes combinés des deux maladies dont elle se compose.

D. On distinguera l'endocardite et la péricardite des lésions purement dynamiques du cœur, chez les rhumatisans, en faisant attention que les signes physiques des deux premières manquent absolument quand il n'existe que des lésions simplement dynamiques du centre circulatoire.

Mais, d'après les faits nombreux que j'ai recueiHis, des lésions purement dynamiques du cœur sont aussi rares , dans les cas de violent rhumatisme articulaire aigu, que l'endocardite et la péricardite sont communes. Et, par contre, depuis quelques années, j'ai assez souvent rencontré des palpitations , des irrégularités des battemens du cœur, etc. , indépendantes de péricardite ou d'endocardite, chez des sujets fréquemment tourmentés par de simples douleurs ou névralgies rhumatismales , apyrétiques.

I. Il est bien difficile de faire toujours une juste part à l'influence de la réaction sympathique du rhumatisme articulaire sur le système sanguin ou de la réaction fébrile, et d'isoler exactement ces phénomènes réactionnels de ceux de» affections directes du cœur qui coïncident avec le rhumatisme articulaire, dans presque tous les cas où il se présente sous une forme très aiguë.

Dans les cas où le rhumatisme articulaire est très léger, où qu'étant assez intense, il n'occupe qu'un certain nombre de petites articulations, il ne donne ordinairement lieu à aucune réaction fébrile notable, en sorte que, dans les cas de cette catégorie , s'il se développe une fièvre un peu vive , on est par cela même en droit de supposer qu'il existe quelque grave

rhumatisme intérieur, et particulièrement une endocardite

ou une péricardite. \ ,

Revenant maintenant aux cas du rhumatisme articulaire intense et généralisé , et laissant pour un moment cette coïncidence de côté , voyons comment sç comportent alors les phénomènes fébriles proprement dits :

1° En général , dans les cas de celte catégorie, la fièvre est desplusviolentesetpeutêlreréellemeniconsidéréecommeune

sorte de type de la fièvre dite inflammatoire ou angioténique. r Le pouls est fort , plein , tendu , large ; chez les sujets dontlc pouls, à l'état normal, bat environ 72 fois par minute, on compte de 100 à 120 pulsations dans l'espace de temps indiqué (1). . .

3° La chaleur de la peau est forte et ordinairement accompagnée d'une sueur abondante, un peu visqueuse, d'une odeur fad°e ou acescente, un peu nauséabonde. Lorsque celte diaphorèse a persisté pendant quelques jours, on rencontre des sudamina ordinairement très nombreux, accompagnes ou non d'une véritable éruption miliaire, et de taches rouges, analogues à celles de la roséole.

Je suis étonné que dans un ouvrage récent sur le rhumatisme, à propos des sueurs des malades, on n'ait absolument rien dit ni des sudamina ni de l'éruption miliaire. Si l'auteur veut bien s'appliquer à l'étude du phénomène que nous signalons , il ne lardera pas à reconnaître la vérité de notre assertion , et peut-être alors sera-t-il conduit à penser que les sudamina n'ont pas toute l'importance qu'il leur attache , en tant que signes de la fièvre qu'il appelle typhoïde. Au reste, l'existence de l'éruption miliaire dont il vient d'être question, n'avait point échappé à l'esprit observateur deStoll : « La fièvre rhumatismale, dit-il , était accompagnée quelquefois d'éruption miliaire, blanche , rouge ou mêlée (2). »

(i) Rappelons ici ce que nous avons dit ailleurs (Clinique médicale) qu'à- Votai normal, chez plusieurs sujets, le pouls ne bat que 60, 5o fois par minute. Or, dans ces cas, un pouls à So est aussi fréquent qu'un pouls à 100 et pins, dans eux où il donne 70 à l'élnt de saule.

(2} Méûec. pivt'tq„ t. ■"", ronsti'.. 'média', de 1777.11101s d'avril,

DU KIlUiUATISiUli ARTICULAIRE AIGU. 2U6

La sueur des rhumatisans esi tantôt acide el tantôt neutre. Nous renvoyons à notre clinique médicale pour plus de détails sur l'état de la sueur dans les maladies fébriles en général.

h° Le caillot que fournissent les saignées bien faites, lorsque le rhumatisme articulaire se trouve parfaitement développé , est ferme, rétracté, recouvert d'une couenne qui s'organise rapidement en une sorte de membrane épaisse de U, 6, 8 millimètres et même plus, dense, résistante et que je compare assez habituellement à une peau de chamois ; les bords du caillot sont ordinairement renversés, ce qui lui donne la forme de certains champignons ou d'une cupule/ ce caillot flotte au milieu d'une sérosité parfaitement limpide, jaunâtre ou verdàtre, plus ou moins abondante, suivant la constitution des malades, selon que les saignées ont été plus ou moins répétées, etc. Lorsque le rhumatisme touche à sa fin, la couenne est très mince ou môme nulle, mais le caillot est ferme, élastique à la manière du gluten, et de là le nom de caillot glutineux sous lequel je le désigne. On peut agiter ce caillot, le rouler, le presser assez fortement dans la main , sans qu'il se rompe.

Le sang que nous avons retiré cent et cent fois par le moyen des ventouses, fournit des rondelles bien formées, qui se réunissent le plus souvent en une seule masse imitant le caillot d'une saignée ordinaire , ferme et plus ou moins glutineuse. Un très grand nombre de fois , j'ai constaté et montré aux assistans une couenne plus ou moins épaisse sur les rondelles fournies parles ventouses. La sérosité qui entoure ces rondelles , qu'elles soient ou non réunies en une seule masse, est semblable à celle des saignées du bras , très rarement un peurougie par la matière colorante du caillot.

En un mot, le sang retiré par les saignées générales et locales, examiné par nous avec attention chez tous les individus affectés d'un rhumatisme articulaire aigu, intense et fébrile, c'est-à-dire plus de quatre ou cinq cents fois, nous* a paru mériter d'être considéré comme le type de ce qu'on appelle le sang inflammatoire.

La couenne des saignées par la lancette a d'ailleurs été

5ft(5 SYMPTÔMES

notée par tous les bons observateurs, tels que Sydenham, Stoll etc Dans le rhumatisme fébrile , dit le célèbre praticien de Vienne, la couenne du sang fut toujours très inflammatoire , et si épaisse qu'on apercevait à peine un peu de sanq ou de partie rouge; cette couenne était moins considérable et moins épaisse dans toutes les autres maladies inflammatoires, quelque graves quelles fussent. Quant a l'Hippocrate anglais, il avait déjà dit que la couenne rhumatismale ressemble à la couenne pleurélique comme un œuf à un œuf (sicut ovum ovo).

5° Les urines sont rares , en général , et elles le sont d autant plus que les sueurs ont été plus abondantes ; leur excrétion est quelquefois rendue très difficile par les douleurs générales que ressentent les malades, et qui augmentent au moindre mouvement ; elles se troublent ordinairement très peu de temps après leur émission , et sont quelquefois si épaisses, si bourbeuses ou jumenteuses , qu'elles ressemblent à du moût de raisin; elles rougissent alors très fortement le papier bleu

de tournesol , etc.

Cet état des urines, que l'on observe dans plusieurs autres maladies fébriles franchement inflammatoires, me paraît devoir être considéré, en général , comme un effet purement sympathique. Toutefois , il ne faut pas oublier que le rhumatisme de l'enveloppe des reins et de ces organes eux-mêmes, n'est vraisemblablement pas aussi rare qu'on l'a cru jusqu'ici; que partant il est des cas où il peut coïncider avec le rhumatisme articulaire. Les altérations des urines que l'on rencontre chez des sujets atteints de ce dernier, reconnaissent alors pour cause principale une affection directe des enveloppe* des reins et de ces organes eux-mêmes (1).

Quoi qu'il en soit de ses causes véritables , la fièvre a semblé tellement inhérente au rhumatisme articulaire aigu , que certains auteurs ont désigné cette maladie sous le nom de fièvre rhumatismale. Cette expression , si l'on en considère plus l'esprit que la lettre, mériterait d'être plutôt louée que

[,) Consultez à ce sujet le bel ouvrage de M. Rayer , sur les maladies des

rems

DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. 2kl

critiquée , en donnant à entendre que , dans la maladie ainsi désignée, l'affection articulaire ne constitue pas toute la maladie, mais seulement un élément de celte maladie. Les observateurs qui avaient eu l'occasion de voir un grand nombre de cas de rhumatisme articulaire aigu fébrile, ne tardèrent pas , en effet , à rencontrer un certain nombre de sujets chez lesquels persistait une fièvre plus ou moins violente, lorsque tous ou presque tous les symptômes dépendant de l'affection des articulations avaient disparu , et d'autres chez lesquels il n'existait réellement aucune proportion entre l'état fébrile et l'affection désarticulations, le premier , étant très, violent , lorsque la dernière était faible ou très modérée. Frappés de cette grande particularité , ils durent considérer la fièvre comme l'élément prépondérant de la maladie, du moins dans les cas en question, et de là cette dénomination de fièvre rhumatismale, dont ils ne précisèrent, d'ailleurs, pas le sens(l).

Les temps n'étaient pas encore venus où l'on pourrait déterminer clairement l'élément auquel il fallait attribuer l'espèce de contradiction dont nous venons de parler, et trouver le mot de cette énigme pathologique. On se perdit dans une foule d'hypothèses qu'il serait trop long de rappeler ici.

Ces fièvres rhumatismales persistant après la disparition de l'affection articulaire , ces fièvres rhumatismales sans rhumatisme, pour parler comme certains auteurs , ont aussi fixé l'attention de quelques modernes observateurs , qui, dans les explications qu'ils ont essayé de nous en donner n'ont guère été plus heureux que les anciens. Quelques-uns d'entre eux voyaient là je ne sais qu'elle nouvelle fièvre essentielle, et cette doctrine commençait à se répandre, à prendre quelque consistance, lorsque parurent nos recherches sur la loi de coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu. La découverte de ces deux grands

(i*) On sait que les mots Gèvre péripneumonique, fièvre catarrbale, etc., sont très usités dans certains auteurs des deux derniers siècles. Mais il ne faudrait pas appliquer dans toute'sa rigueur à ces fièvres, ce que nous avons dit et ce que nous pourrons dire plus loin de la fièvre rhumatismale.

BAg SI Ml'TOMES

aceompagoemens du rhumatisme articulaire jeta sur l'ordre de faits qui nous occupent une lumière aussi vive qu'elle était imprévue , et nous dévoila pour ainsi dire le secret , impénétrable jusque-là , de la plupart de ces fièvres sans rhumatisme dont il vient d'être question.

En attribuant une si large part aux inflammations rhumatismales du cœur et des vaisseaux dans la production de la fièvre rhumatismale, j'ai toujours pris soin de soumettre celle doctrine , ou , si Ton veut , cette théorie , au frein de l'observation , et de ne pas aller au-delà de ce que les fails cliniques les mieux observés et les plus nombreux m'avaient appris. Au reste , on pourra se convaincre aisément de la vérité de ce que j'avance , en lisant ce que j'ai publié , à diverses époques , sur le sujet qui nous occupe.

Nous avons, d'ailleurs, insisté aussi sur les cas de coïncidence d'autres phlegmasies intérieures avec le rhumatisme articulaire aigu. Or, il est bien entendu que cette coïncidence doit être pise en très sérieuse considération , quand il s'agit d'énumérer, de préciser toutes les causes qui peuvent concourir à la production de la fièvre, et surtout à sa persistance , lorsque l'affection des articulations a disparu ou n'existe plus à un degré qui soil en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile.

Iï. Une soif ordinairement très vive et l'anorexie accompagnent l'état fébrile dont nous venons de parler. Quelques malades se plaignent de mal de gorge , de gêne dans la déglutition. Ces phénomènes sont accidentels et tiennent à la coïncidence d'une angine rhumatismale , coïncidence dont nous avons en ce moment (22 mars 1860), un exemple sous les yeux, chez une jeune rhumatisante couchée au n° 10 de la salle Sainte-Madeleine.

Les fonctions de l'estomac et des intestins pourraient, à la rigueur, offrir des dérangemens par suite de la diffusion rhumatismale sur ces organes. Néanmoins, les cas de ce genre doivent être assez rares, puisque je n'en ai recueilli aucun exemple évident, depuis sept à huit ans que mon attention s'est fixée, d'une manière particulière, sur toutes les affections rhumatismales intérieures qui peuvent coïncider avec le rhumatisme

DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. 2&i)

i articulaire aigu. Je n'ignore pas, d'ailleurs, les belles recherches de Stoll sur la dysenterie qu'il appelle rhumatismale , ou le rhumatisme des intestins. Je reconnais, avec cet illustre observateur, que la dysenterie peut, comme le rhumatisme articulaire aigu , éclater sous l'influence d'un refroidissement succédant à une forte chaleur du corps , mais je n'en persiste pas moins à soutenir que la coïncidence d'une dysenterie rhumatismale avec un rhumatisme articulaire aigu, est aussi rare que la coïncidence des inflammations rhumatismales du cœur avec celte dernière maladie est commune.

III. Les fonctions des centres nerveux ne sont pas ordinairement profondément affectées. Les douleurs articulaires et le malaise général qui se rattache à l'état fébrile, causent seulement une insomnie plus ou moins opiniâtre et plus ou moins fatigante.

La coïncidence d'une phlegmasie rhumatismale des méninges soit cérébrales, soit rachidiennes, avec un rhumatisme articulaire aigu , donnerait naissance à des symptômes idiopathiques ou directs qu'il n'est pas le lieu de décrire ici. Je crois que la première espèce de coïncidence (celle de méningite cérébrale) n'est pas commune. Storck, Stoll et Scudamore en fournissent quelques exemples. M. le professeur Marjolin m'a cité un cas du même genre qu'il a observé chez un libraire de Paris. M. le docteur Coqueret m'en a cité un autre. Je lis dans les leçons de M. Chomel sur le rhumatisme que le docteur Leloutre , mort à la fleur de son âge, il y a quelques années, tomba, peu de jours après l'invasion d'un rhumatisme articulaire aigu, dans un état comateux et apoplectiforme qui l'emporta rapidement.

Pour moi, depuis sept à huit ans, je n'ai rencontré, ni à l'hôpital, ni dans la ville, aucun cas de cette redoutable coïncidence de méningite cérébrale avec un rhumatisme articulaire aigu. Mais j'ai vu quelques cas de grave affection des membranes de la moelle épinière et, par suite, de cette dernière ellemême , dont les premiers symptômes avaient co-existé avec un rhumatisme articulaire. On sait, au reste, que le tétanos, celte affection si formidable, se développe souvent sous l'influence des mêmes causes que le rhumatisme articulaire aigu

lui-même. J'ai rapporté, dans le Traite' clinique des maladies du cœur, un exemple de cette espèce de tétanos, et, chose bien digne de remarque, c'est que, dans ce cas de rhumatisme de la moelle ou du moins de ses membranes , il existait une coïncidence de péricardite qui fut constatée par l'autopsie cadavérique (1).

AB.TICI.E SECOND.

Symptômes du rhumatisme articulaire chronique.

Les symptômes du rhumatisme articulaire aigu se retrouvent, à un degré inférieur, dans le rhumatisme articulaire chronique, qui n'en est, pour ainsi dire, que la continuation. Mais, par sa prolongation indéfinie, l'affection articulaire, ainsi que nous l'avons vu précédemment (chapitre premier), entraîne à sa suite diverses lésions organiques qui , devenant causes après avoir été effets, donnent lieu à un certain nombre de symptômes qui leur sont propres.

§ Ier. Symptômes locaux.

I. La rougeur et la chaleur de la peau sont nulles ou du moins très peu prononcées.

La douleur peut être aussi fort légère ou même avoir entièrement disparu ; mais il est aussi des cas où elle persiste avec assez d'intensité et constitue le symptôme prédominant de la maladie , ce qui avait conduit Cullen à désigner sous le nom d'arthrodynie la forme de rhumatisme qui nous occupe.

(i) Tout récemment, on a publié dans un journal italien, un cas de tétanos rkumatique. Le malade était un jeune homme de vingt-quatre ans, robuste, qui , ayant un jour très chaud , et son corps étant couvert de sueur, se baigna dans la mer et nagea pendant quelque temps. Il éprouva tout-à-coup des douleurs tellement vives qu'il dut se hâter d'en sortir. Ces douleurs augmentèrent pendant trois jours, et le quatrième jour, il survint un opisthotonos... le malade succomba vingt-six heures après. — La moelle épinière et ses membranes étaient généralement très enflammées, etc. (Giornale dipnthologia, stampato in Venezia ; juillet et août 1839).

La tuméfaction ne manque jamais dans le vrai rhumatisme articulaire chronique, soit qu'elle provienne à-la-fois d'un ëpanchement articulaire et de la congestion qui s'est établie dans les parties constituantes des articulations, soit qu'elle résulte uniquement de cette dernière cause. La congestion dont

| il s'agit amène lentement, graduellement, comme nous l'avons déjà dit précédemment , l'hypertrophie simple ou l'hypertrophie avec induration , dégénérescence des parties molles et des parties dures.

Les productions accidentelles , tophacées ou autres , con-

; courent quelquefois à la tuméfaction des articulations; la tuméfaction est souvent accompagnée de nodosités et autres déformations des articulations. Les doigts et les orteils sur-

itout offrent les incurvations, les déviations, les contorsions les plus singulières dans les cas qui nous occupent; et parmi les cas de luxation spontanée que possède la science , il eu est quelques-uns dans lesquels cet accident est survenu à la suite d'une arthrite rhumatismale. Comme dans la forme aiguë, les veines sous-cutanées qui environnent l'articulation tuméfiée ont augmenté de volume , mais cette augmentation de volume tient à l'hypertrophie , tandis que la congestion

i inflammatoire était la cause du gonflement qui a lieu dans la

I forme aiguë.

En même temps que les articulations se tuméfient, grossissent, s'hypertrophient, les membres, au contraire, maigrissent, deviennent grêles, s'atrophient, par suite du long repos auquel la maladie les condamne.

Je ne pourrais insister plus long-temps sur la description, des articulations atteintes d'une grave inflammation rhumatismale chronique , sans empiéter en quelque sorte sur le do-

i maine des chirurgiens, lesquels ont décrit, sous le nom de tumeur Manche rhumatismale, le mode de terminaison de la maladie qui nous occupe.

IL Lorsque le rhumatisme articulaire chronique est léger, qu'il n'a pas entraîné de désordres profonds dans les articulations , celles-ci sont encore capables d'exercer leurs mouvemens, bien que cet exercice soit gêné et douloureux. On entend quelquefois , pendant ces mouvemens, soit spontanés,

soit communiques ou imprimés par l'observateur, des broils particuliers, des craquemens plus ou moins forts qui résultent du frottement des surfaces articulaires dépolies, devenues inégales, rugueuses et comme raboteuses. Ces bruits de frottement sont accompagnés d'un frémissement vibratoire sourd que l'on sent en appliquant la main autour de l'articulation.

Mais quand les articulations ont subi les graves altérations auatomiques dont nous avons parlé précédemment, leurs mouvemens deviennent de plus en plus bornés et finissent par devenir nuls ; ils sont physiquement impossibles, lorsque les surfaces articulaires ont contracté de fortes adhérences entre elles : alors les articulations sont ankylosées ; de là ce nom ^infirmes, Simpotens, de perclus, etc., que l'on donne aux rhumatisans ou aux goutteux.

Il est bien entendu que le rhumatisme articulaire fixe peut seul entraîner ainsi des articulations organiques et des symptômes tels que nous venons de les exposer.

K I[, Symptômes généraux ou réactionnels , accidens.

Si le nombre des articulations malades est peu considérable, et si ces articu! Uions sont petites, comme dans le rhumatisme dit goutteux, la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, à moins de complications. Lorsque, au contraire, un grand nombre d'articulations sont prises à-la-fois, et que parmi elles il en est de grosses, ou bien encore lorsque quelques-unes seulement de ces dernières sont affectées, il existe ordinairement un mouvement fébrile qui peut revêtir la forme dite hectique. Cette fièvre lente ou hectique, compagne du rhumatisme articulaire chronique, a lieu surtout dans les cas où un travail de carie et de suppuration s'acr complit au sein d'une ou de plusieurs grosses articulations.

Lorsque après avoir entraîné à sa suite l'épaississement, l'induration , l'hypertrophie, etc., ci-avant indiqués, le mouvement inflammatoire chronique disparaît, la fièvre cesse également , et c'est alors , comme je l'ai dit depuis bien longtemps, qu'il ne reste plus de l'inflammation que ses produits.

Parmi les accidens qui peuvent survenir pendant le cours

d'un rhumatisme articulaire chronique, qui condamne les malades à un alitement permanent, il ne faut pas oublier la formation d'eschares et par suite d'ulcérations, de suppu- | rations dans les parties qui supportent principalement le j poids du corps , telles que la région du sacrum et du coccyx, ! celle des grands trochanters , etc. Nous en avons eu récemj ment un exemple dans nos salles, chez un sujet dont j'ai déjà (parlé, lequel, affecté d'un rhumatisme articulaire aigu du I genou passé à l'état chronique (sous véritable forme de tumeur blanche), fut aussi, pendant la période d'acuité, atteint d'une phlegmasia alla dolens du membre correspondant.

Les lésions fonctionnelles fournies par l'exploration attentive des divers organes intérieurs, varient selon les comiplications qui ont pu accompagner le rhumatisme articulaire iaigu, auquel a succédé la forme que nous étudions, ou le rhumatisme articulaire primitivement chronique (mode bien imoins commun que le précédent), telles que l'endocardite, jla péricardite, la pleurésie, etc. Ces phlegmasies, plus fajcilement encore que le rhumatisme articulaire , peuvent se jprolonger, les deux premières surtout, et passer à l'état chronique. Ce sont elles qui, bien plus encore que le rhumatisme articulaire chronique, entretiennent souvent le mouvement fébrile. Et, comme nous l'avons déjà fait remarquer, en traitant des symptômes de la forme aiguë , l'affection des articulations peut disparaître sans que pour cela le mouvement fébrile lui-même ait cessé. Je ne saurais trop le redire, malheur, trois fois malheur à ceux chez lesquels un rhumatisme articulaire aigu passe à l'état chronique," non-seulejment sous le rapport des suites de la maladie articulaire, |iiiais encore et surtout sous le rapport des suites, des coïncidences intérieures parmi lesquelles l'endocardite et l'en- |do-péricardite tiennent incontestablement le premier rang! 'Hélas! combien est grandie nombre de ceux qui, au bout d'un temps plus ou moins long, meurent victimes ou martyrs de ces lésions chroniques-organiques des valvules du cœur avec accompagnement d'hypertrophie de cet organe!

CAUSES