CHAPITRE III

I. Prédisposition et causes dites prédisposantes. Il existe certainement pour le rhumatisme articulaire, comme pour la plupart des autres maladies , une véritable prédisposition. Nous sommes bien loin de connaître encore' tous les élémens , toutes les conditions de cette prédisposition. De ces élémens , les uns sont en quelque sorte organiques, ou inhérensàl'orgauisalion même, et permanens comme elle; les autres sont, jusqu'à un certain point, accidentels et tiennent à des circonstances passagères. Une des preuves de l'existence de la première espèce de prédisposition , c'est que d'une masse d'individus diversement organisés, tous exposée à la même cause déterminante du rhumatisme articulaire, les autres circonstances étant d'ailleurs égales, les uns contracteront la maladie, les autres ne la contracteront pas. Un( des preuves de la prédisposition de la seconde espèce , c'es que le même individu exposé, à'différentes reprises, à li cause déterminante du rhumatisme , contracte une fois 1; maladie et une autre fois ne la contracte pas.

Ce qu'on a dit, avec raison, de 17* érédité du rhumatism nous paraît rentrer dans ce qui concerne la prédisposition d la première espèce. En effet, il paraît très vraisemblable qu si des païens rhumatisans nous transmettent le fâcheux héri tage d'être prédisposés au rhumatisme articulaire et à 1 goutte, c'est que nous avons aussi hérité de leur constitution du moins sous ce rapport.

Il serait, sans contredit, bien précieux de déterminer à quel signes on peut reconnaître ainsi l'espèce d'organisation o

de constitution qui prédispose au rhumatisme articulaire. Je 'ne prétends pas posséder toutes les données nécessaires à la solution de ce problème étiologique; mais il me semble que, i parmi ces données, on peut compter le tempérament qu'on appelle sanguin ou mieux encore lymphatiço-sanguin , une [peau blanche, fine, mince, transpirant facilement, circonstance qui coïncide assez souvent avec des cheveux blonds ou châtains. Je ne dis pas , bien s'en faut , que les individus chez lesquels ces conditions organiques se rencontrent , soient les seuls que puisse atteindre le rhumatisme articulaire ai«n. Mais d'après les faits nombreux que j'ai recueillis avec soin, je suis porté à croire que, toutes choses d'ailleurs égales, les sujets dont il s'agit contracteront un rhumatisme de préférence à ceux qui présentent des conditions opposées. On dirait que chez eux, le vêtement naturel que représente la peau me garantit pas suffisamment les tissus sous-jacens, au nombre Idesquels se trouve le tissu séro-fibreux des articulations.

Cette réflexion me conduit à dire que l'on peut considérer (comme causes prédisposantes du rhumatisme articulaire aigu, itoutes les nombreuses circonstances propres à favoriser, soit ^directement, soit indirectement, le refroidissement plus ou (moins brusque de l'extérieur du corps , ainsi que celles qui /placent le corps lui-même dans les conditions qui secondent l'action du froid, et le rendent plus sensible à l'impression de icet agent, telles, par exemple, certaines maladies éruptives, ll'état puerpéral, etc.

I Cela sera suffisamment démontré par les considérations que icontient le paragraphe suivant.

Ce que nous trouvons dans les auteurs relativement à l'injfluence de l'âge , du sexe, du régime , en tant que causes prédisposantes , ne repose pas encore sur des recherches statistiques assez exactes pour que nous en fassions ici l'objet > d'une discussion approfondie.

; Quant à l'âge, il nous paraît bien établi qu'il n'en est aucun qui soit absolument à l'abri du rhumatisme articulaire. Néanmoins le rhumatisme articulaire bien aigu, sévit particulièrement sur les sujets de douze à quarante ans. Il n'épargne fpas toujours, tant s'en faut, des sujets d'un âge moins avancé, et

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au moment où je rédige cet article (23 février 18A0), je viens de voir avec M. le docteur Durand , un jeune enfant de sept ans atteint depuis cinq jours d'un rhumatisme articulaire presque général, avec coïncidence d'une très forte et très évidente

endocardite. p .

II Causes occasionnelles ou déterminantes. Ainsi que je l'ai dit dans les Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire, et ainsi que l'avaient d'ailleurs reconnu, bien avant moi, tous les bons observateurs qui s'étaient occupés du même sujet, la véritable cause déterminante ou occasionnelle de celte maladie consiste dans l'action du froid , surtout humide, action d'autant plus puissante qu'elle s'exercera chez un individu dont le corps aura été préliminairement échauffé outre mesure , jusqu'à production d'une abondante sueur , comme il arrive surtout à la suite des grandes fatigues musculaires, de violens exercices du corps (1).

(i) « Hue ut plurimum occasione rheumatlsmus nascitur; ceger scilicet sive exercitio aliquo vehementiori, sive aliquo modo excalefactus, mox repentinum frigus admisit» (Sydenham).

En divers endroits de sa médecine pratique, Stoli. enseigne très positivement el très explicitement que le rhumatisme reconnaît pour cause des alternatives de chaud et de froid. A la page 241 du tom. ar, par exemple, il dit : „ on voyait affectés de rhumatismes des hommes bien portons d'ailleurs, pour s'être exposés, dam un état de sueur, à un air froid. » A la page 218 du même volume, il déclare , en parlant du rhumatisme intestinal, qu'il n'a jamais vu cette maladie avoir lieu sans que les malades tussent à se reprocher de s'être exposés au froid étant en sueur.

Mais, dira-t-on, peut-être, cette cause déterminante n'est pas la seule que Stoll ait assignée au rhumatisme. J'en conviens. Stoll, en effet, a cru devoir faire intervenir son influence gastrique ou bilieuse dans la production de certains rhumatismes dont il a, pour cela, fait une série à part. Mais, en conscience, quel est aujourd'hui l'observateur exact, éclairé, non prévenu, qui puisse partager X hypothèse systématique de Stoll? qui jamais a vu, bien vu, de véritables rhumatismes essentiellement déterminés par la bile?

«Le rhumatisme, dit Bichat, vient des vicissitudes de l'atmosphère.. En « général, il est produit par le passage d'un air chaud à un air froid et huu mide. » {Dernier cours d'anat. pathologiq. Paris, i8a5, etc. pages a52, a56; publié par F. G. Boisseau).

Sff. Broussnh le déclare expressément : les rhumatismes sont des phlegma-

L'impression du froid produira, d'ailleurs, des effets d'autant plus rapides et d'autant plus intenses qu'elle sera secondée par une prédisposition plus prononcée. Nous le répétons après mùr examen , la seule et véritable cause déterminante du rhumatisme articulaire est bien celle que nous avions signalée dans l'opuscule cité par nous tout-à-l'heure. Toutes les autres causes, toutes les autres influences dont parlent les an tcurs ne jouent réellement que le rôle de causes adjuvantes ou auxiliaires, et rentrent, pour la plupart, dans la catégorie de celles que nous avons appelées prédisposantes.

D'après les faits que j'ai recueillis, le rhumatisme ài»u in tense {fièvre rhumatismale) se développe sous l'influence des grandes et brusques alternatives Réchauffement et de refroidissement du corps, tandis que la forme sub-aiguë et la forme chronique se manifestent particulièrement quand les vicissitudes indiquées sont moins fortes, moins rapides plus ménagées: dans quelques cas même, il suffît de l'influence prolongée du froid , surtout humide , saris la condition de réchauffement antérieur du corps pour produire un rhumatisme articulaire de forme dite chronique. Selon que la cause déterminante se dissémine sur un plus ou moins grand nombre d annulations et qu'elle sévit plus ou moins énergiquement sur telles ou telles de ces articulations, le rhumatisme articulaire sera tantôt multiple, généralisé, ou partiel, unique, tantôt fixe ou ambulant, etc.

II est bien entendu qu'en faisant ici la part de la cause déterminante, dans le développement de telle ou telle forme, de telle ou telle variété du rhumatisme articulaire, je laisse aux

sies fibreuses ou synoviales produites par les vicissitudes du chaud et du froid exteneurs (Propos., ccxxix de l'exam. des doct.;.

« Le rhumatisme, dit M. Cruveilhier, est la maladie de la clàsàè laborieuse de la sone.e, du laboureur, de l'artisan, du militaire exposé à toutes les iutemper.es de la saison. On peut en provoquer à volonté les atteintes par des causes extérieures, par la suppression intempestive d'un vêtement, par un courant d an; laplwe reçue, etc., de même qu'on peut le prévenir en se garantissant des vananons brusques de tatmosphère.»{Anat. pat/,, du corps humain ■ malad. des arlic,, t. 1, pag. 7).

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causes prédisposantes, adjuvantes, auxiliaires, une seconde nart dans le développement dont il s'agit; et je ne prétends assigner à ces deux ordres de causes d'autres limites que celles qui sont tracées par l'observation exacte elle-même , délimitation qui laisse encore quelque chose à désirer. Quand plusieurs facteurs concourent à la production d'un phénomène quelconque, il est bien clair qu'il ne faut en négliger aucun.

Dans certains cas de rhumatisme articulaire aigu, déterminés bien évidemment par la cause dont nous nous occupons, la diffusion successive de la maladie surla plupart des articulationsestun phénomène dont nous sommes loin debien connaître encore toutes les conditions. Pourquoi la cause déterminante ayant cessé, le mal envahit-il des articulations primitivement respectées? de nouvelles influences du même genre , quoique moins intenses, mais secondées par l'état du sujet, interviennent-elles dans le phénomène dont il s'agit?

Dans les leçons de M. Chomel sur le rhumatisme, on veut bien accorder une certaine part à la grande cause que nous venons de signaler dans la production du rhumatisme articulaire, maison ajoute ensuite : « Nous nous serions bornés sur ce point . à ce peu de paroles , si l'on n'avait pas prétendu dernière- « ment que le froid humide est la cause déterminante par « excellence , la cause unique et constante CM. Bouillaud , « Recherches nouvelles , pag. 88, en note, et pag. 91). C'est « une exagération déjà mise en avant par Giannini, déjà bien « des fois réfutée par maint et maint observateurs, et qui res- « suscite cependant avec bruit aujourd'hui.... Depuis que la « controverse s'est élevée sur ce point , on s'est enquis avec « un soin tout particulier , à la clinique de l'Hôtel -Dieu, si « les rhumatismes articulaires aigus qu'on a eu à y traiter, « avaient été ou non précédés d'un refroidissement. Eh! bien, « le résultat de cette enquête n'est point d'accord avec celui de « la clinique de la Charité.... Nous pourrions bien dire à litre « de justes représailles dans la forme, et à bon droit quant « au fond , que c'est une étrange manie de lèse-observation « que de ne vouloir avouer comme cause occasionnelle du rhu- « matisme que la seule action du froid. Nous éprouvons, nous « aussi une sorte de pudeur médicale à retracer ici une foule

« d'autres causes occasionnelles , qui pour la plupart , sont « évidentes comme le jour, et dowt l'authenticité va même « jusqu'à la trivialité. » Ici l'auteur indique : « L'aménor- « rhée , ou bien l'irrégularité et la diminution du flux men- « struel , la brusque suspension de la sécrétion lactée et des « lochies, la rétrocession des flueurs blanches ( sans doute « l'auteur n'admet pas ces causes parmi celles qui peuventdé- « terminer le rhumatisme articulaire chez I'homme) ; la ré- « trocession du fluxhémorroïdal;la guerison inopportune d'un « vieil ulcère ; l'pmission d'une saignée habituelle ; le refou- « lement d'une épistaxis , d'une hémoptysie , ou de toute au- « tre hémorrhagie, à l'aide d'une médication astringente, mal- « à-propos employée , etc., etc. » Ces etc. sont suivis des additions que voici :

« Dans la collection des observations inédites de M. Cho- « mel , il se trouve deux cas dans lesquels l'abus de l'excrë- « tion spermalique paraît bien plutôt que le froid etl'hu- « midité avoir servi de cause déterminante . Le malade de la « cinquantième observation était un scieur de pierres, exposé « depuis long-temps à toutes les intempéries atmosphériques, « et qui n'en avait éprouvé jusque-là aucune incommodité. Au « mois de février 1813 , il fut attaqué d'un rhumatisme articu- « laire assez intense, à la suite d'excès inaccoutumés dans « les plaisirs de l'amour. L'autre malade, objet de la soixante- « septième observation , était un nouveau marié ; depuis plu- « sieurs années il couchait impunément dans des écuries « étroites et humides ; ce n'est que dans l'hiver qui suivit son « mariage qu'il fut pris , pour la première fois , d'un rhuma- « tisme articulaire aigu , et cela , très probablement , à cause « des prouesses de la lune de miel. » Par le plus bizarre renversement des lois de la saine logique en pareille matière* on conclut que dans ces deux cas : « Il y a grande raison « de croire que l'influence habituelle du froid humide fut sur- « tout une cause prédisposante , et que l'abus accidentel et « extraordinaire des facultés génitales fut la principale cause * déterminante. »

Après celte conclusion originale, on poursuit ainsi : « En compulsant un grand nombre d'histoires particulières de

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« rhumatisme articulaire aigu , on trouve encore beaucoup « d'autres causes occasionnelles, dedifférens genres, à signa- « 1er. Mais encore un coup , nous ne voulons qu'indiquer la <« vérité à nos lecteurs, et non pas la développer jusqu'à sa- « (tété » (p- 150-51-52).

Quoiqu'il en soit de cette dernière remarque, réfléchissons un instant sur cette kyrielle de causes déterminantes du rhumatisme articulaire aigu , retracée dans les leçons de M. Chomel sur le rhumatisme. Certes , les auteurs de cet ouvrage avaient bien raison de dire qu'ils éprouvaient une sorte de pudeur médicale à placer ainsi parmi les causes déterminantes d'un rhumatisme articulaire aigu, les prouesses de la lune de miel , et autres causes semblables * auxquelles ils ne trouvent rien à redire , sinon qu'elles sont trop vraies, trop claires , (rop banales , trop triviale , trop authentiques (voy. 150, 152). Quand on comprend ainsi les causes déterminantes du rhumatisme articulaire aigu, je ne m'étonne plus qu'on fasse si peu de cas de celle à laquelle , par une étrange manie de lèse-observation, dit-on, nous avons, au contraire , attaché tant d'importance.

Oui, je l'avoue, j'étais étonné jadis de voir certains praticiens professer des doctrines dont l'observation la plus vulgaire fait éclater l'inexactitude. Mais depuis que j'ai appris à les mieux connaître , il est des hommes de la part desquelles aur cune hérésie médicale ne saurait plus exciter ma surprise. On dirait qu'ils sont privés du sens de la vérité , et que pour eux tout est erreur excepté l'erreur même. V ous leur montrez les articulations pleines de pus chez des rhumatisans: erreur. Vous leur montrez la coïncidence d'une endocardite avec un rhumatisme articulaire aigu : erreur ! Vous leur montrez des lésions organiques du cœur consécutives à cette funeste coïncidence : erreur encore ! Vous leur montrez en foule des individus guéris en un septénaire ou deux d'un rhumatisme articulaire aigu intense, traité par une nouvelle méthode : erreur, erreur! Vous leur montrez l'influence du froid sur le développement de celte maladie: erreur, toujours erreur! Vous leur montrez le soleil, et ils nient la lumière ! Selon que l'influence sous l'empire de laquelle il se produit,

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agit sur certains individus seulement ou sur une grande masse d'individus , comme il arrive en certaines saisons , en certains temps, en certains climats, le rhumatisme articulaire peut affecter la marche sporadique ou la marche épidémique. Il en est de même, d'ailleurs, de toutes les autres phlegmasies qui, comme lui, reconnaissent pour cause les grandes vicissitudes atmosphériques. Bien loin d'être en contradiction avec l'observation, la doctrine éliologique adoptée et enseignée par nous, s'y trouve parfaitement conforme: et, en cela , la doctrine de Stoll ne diffère point de la nôtre , puisque, comme nous l'avons déjà vu, soitqu'il règne épidémiquement , soit qu'il règne sporadiquement, le rhumatisme articulaire, d'après l'illustre praticien de Vienne, reconnaît la cause que nous avons indiquée plus haut.

D'après les leçons de M. Chomel (pag. 169 et suiv), ce qu'il faut surtout noter dans l'histoire de ces constitutions médicales, c'est que, sous le règne de chacune d'elles, la maladie réclame une méthode de traitement essentiellement opposée.

C'est là une question de haute pratique, dont nous ne devrons nous occuper qu'à l'article du traitement. Mais , comme à celle occasion, et trop pressé pour en attendre une meilleure, on a cru devoir nous donner une leçon de thérapeutique , le lecteur nous saura gré, sans doute, de n'avoir point voulu l'en priver plus long-temps :

« Je pourrais encore, dit-on, multiplier les citations à cet « égard; mais je neveux pas épuiser le sujet, je ne voulais « que l'indiquer à ceux d'entre les jeunes médecins qui ont « une assez haute portée d'esprit pour en apprécier l'im- « mense intérêt, et qui n'auront pas encore clos pour jamais « leur intelligence, soms l'influence dun mauvais enseigne- « ment, dans quelque système étroit et exclusif.... Voilà des « praticiens consommés, calmes et de sang-froid (il s'agit de « Stoll et de de Merlens), qui rapportentsimplement ce qu'ils « ont observé , sans emphase et sans prétention , sans se po- « ser en législateurs de la science, sans généraliser à la hâte « les observations particulières à un pays et à une époque ! - Eh bien ! ils remarquent qu'en tel temps la coïncidence de

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«. lel symptôme anormal avec le rhumatisme articulaire fut « plus fréquente que de coutume ; qu'en tel autre temps la « saignée, qu'ils avaient, eux aussi, employée maintes fois f avec grand succès, demeure inefficace , et qu'en son lieu et « place les véritables moyens de guérison furent, ici les « émétiques , là les bains sulfureux. Que penser maintenant, • d'autre part, de ces observateurs impatiens et fougueux u qui, d'après leur expérience individuelle de quelques an- « nées , bâclent une loi pathologique , promulguent une « charte invariable de traitement, et sourient dédaigneu- « sèment au nom de constitution médicale?» (Ouv. cit. pag. 272-273).

Les lecteurs voudront bien me dispenser de répondre à cette foudroyante apostrophe, et me permettre d'achever patiemment ce que j'avais à leur dire sur les causes occasionnelles ou déterminantes du rhumatisme articulaire. Or, d'après l'interrogation exacte de deux cents rhumatisans au moins, qui , pour la plupart , m'ont déclaré qu'ils étaient tombés malades pour s'être refroidis après avoir eu chaud, et considérant que, comme la pneumonie , la pleurésie , etc., la maladie qui nous occupe , toutes choses d'ailleurs égales, est beaucoup plus commune dans les saisons qui favorisent ce refroidissement que dans les autres , chez les individus que leurs professions exposent à la cause indiquée, que chez ceux qui exercent des professions opposées, etc., je termine comme j'avais commencé, en affirmant, avec Sydenham, Giannini, Broussais, etc., etc., que le rhumatisme articulaire ne reconnaît d'autre cause déterminante réelle que l'influence du froid, s'exerçant dans les conditions par nous exposées, aucune autre, disons-nous, pas même ces prouesses de la lune de miel dont il est question dans les leçons sur le rhumatisme (1).

(i)" Est-il besoin de répéter que nous avons apporté dans nos interrogations toute l'exactitude, toute la sévérité, toute la patience nécessaires? huit années d'enseignement nous ont appris combien l'art d'interroger est difficile et tout ce qu'exige de temps cette partie importante de la clinique. Nous n'avons jamais cherché à dicter en quelque sorte leur réponse aux niàldde», et nous avons

DU RHUMATISME ARTICULAIRE. 2l)o

Comme complément de ce qui précède, j'ajouterai le document statistique suivant: sur les 52 malades dont je rapporte les observations dans le chapitre du traitement , BU ont déclaré que leur rhumatisme avait été l'effet d'un refroidissement. La plupart s'étaient refroidis après s'être mis en sueur à la suite de fatigues musculaires diverses. Parmi les 18 malades restans, quelques-uns n'ont pas été interrogés; les autres ne savaient rien de positif sur la cause de leur rhumatisme. Plusieurs des malades de cette série étaient exposés par leur profession à des alternatives de chaud et de froid. Parmi les sujets des trente-huit premières observations consignées dans le chapitre du traitement, vingt-cinq exerçaient des professions qui les exposaient à de fréquentes alternatives de chaud et de froid (cochers, limonadiers, blanchisseuses, cuisinières , etc.).

noté les réponses de ceux qui disaient ignorer la cause de leur rhumatisme avec non moins de soin que celles de ceux qui déclaraient avoir contracté leur maladie par l'effet d'un refroidissement. Mais si l'ignorance de certains malades sur la cause du rhumatisme articulaire dont ils sont atteints, prouve que, à l'instar de quelques médecins, ils ne sont pas doués , à un haut degré , de l'esprit d'observation, elle ne prouve pas nécessairement la non-existence de cette cause , telle que nous l'avons indiquée.

2(j£ LTEM>UE ET DEGRE-