CHAPITRE IV

ETENDUE ET DEGRÉS DIVERS D'INTENSITÉ DU RHUMA- TISME articulaire; INVASION simultanée ou successive DES DIVERSES ARTICULATIONS.

I. Le rhumatisme articulaire peut : 1° n'envahir qu'une seule ou du moins qu'un très petit nombre des diverses articulations des membres et du reste du corps: c'est le rhumatisme articulaire , l'arthro-rhumatisme partiel ou monoarticulaire, sclou l'expression de Dance; 2° ou s'emparer de toutes ces articulations : ce qui constitue le rhumatisme articulaire ouarlhro-rhunialismegreWra/, universel; 3° ou bien enlin sévir sur plusieurs des articulations, sans les envahir toutes, soit à- la-fois, soit successivement : c'est le rhumatisme articulaire ou arlhro-rhumatisme plus ou moins généra lise ou. poli-articulaire.

Les espèces d'arthro-rhumalisme fondées ainsi sur le nombre plus ou moins considérable des articulations affectées , pourraient être subdivisées d'une manière en quelque sorte indéfinie, mais de pareilles subdivisions ne seraient d'aucun intérêt théorique et d'aucune valeur pratique. On nous dispensera donc de nous en occuper, et de ne pas rappeler ici les dénominations que certains auteurs ont proposées pour la désignation des espèces locales du rhumatisme articulaire. Nous ajouterons seulement que le rhumatisme qui siège dans les petites articulations est assez vulgairement connu sous le nom de rhumatisme goutteux, dénomination à double sens qu'il serait bonde rayer du vocabulaire médical.

Mais il n'est pas indifférent de revenir ici sur deux importante particularités qui distinguent entre elles les trois

DU RHUMATISME ARTtCULAIKL. 265

grandes divisions que nous avons établies relativement à l'étendue du rhumatisme articulaire. Les voici :

1" Toutes choses égales d'ailleurs, le rhumatisme articulaire partiel est plus opiniâtre , plus fixe , plus tenace , plus rebelle que le rhumatisme articulaire général ou généralisé , comme si le mal avait de plus en profondeur ce qu'il a de moins en étendue , et que ces deux élémens fussent ici en raison inverse l'un de l'autre.

En lisant le mémoire de Dance sur l'emploi du tartre stibié à haute dose dans le rhumatisme articulaire aigu,ïy ai trouvé une note qui s'accorde assez avec ce que nous venons de dire.

« Nous croyons avoir remarqué, dit-il , que le rhumatisme articulaire aigu est d'autant plus douloureux , plus tenace et plus inamovible, qu'il occupe un moins grand nombre d'articulations ; on dirait que, dans cette maladie , les articulations sont solidaires entre elles ; si l'une d'elles (lorsque le rhumatisme est bien établi) vient à se dégager, une autre est envahie au même degré; si les douleurs primitivement fixées sur plusieurs articulations viennent à confluer sur une seule , celte dernière partage la somme des souffrances des premières; si au contraire l'inflammation étant mono- articulaire se dissémine sur plusieurs points, c'est par une répartition de cette même inflammation sur chacun d'eux; ne serait-il pas rationnel , d'après cela , de chercher à rappeler par des irritans locaux momentanés , l'inflammation rhumatismale , en la divisant sur plusieurs articulations , lorsqu'elle conflue sur une seule et menace de la désorganiser, ce qui n'empêcherait pas de la combattre en même temps par un traitement approprié? » (Archiv. génér. de niéd., 7 avril 1829).

2° Ainsi que je crois l'avoir clairement et solidement établi précédemment, la coïncidence d'un grave rhumatisme intérieur, d'une inflammation rhumatismale du cœur en particulier, avec le rhumatisme articulaire partiel , est extrêmement rare, constitue une véritable exception , tandis que cette même coïncidence est presque constante , et pour ainsi dire de règle dans le rhumatisme qui envahit la plupart ou la totalité des articulations ; d'où il suit que sous le rapport du

2(j6 ÉT£NDtE ETDEGKÉS

pronostic , la division du rhumatisme, établie sur son plus ou moins d'étendue, doit être prise en sérieuse considération.

IL Les degrés ^intensité du rhumatisme articulaire sont très variés. A l'une des extrémités de cette échelle d'intensité, se trouve cette forme dans laquelle la maladie semble marcher à l'instar d'un phlegmon qui tend à une prompte suppuration, et à l'autre extrémité, on rencontre cette forme de rhumatisme qui , par sa légèreté et sa mobilité, semble se rattacher à cette espèce d'érysipèle, qu'on désigne sous le nom d'érysipèîe ambulant (nous reviendrons tout-à-1'heure sur le rhumatisme qu'on appelle aussi ambulant). Entre ces deux extrêmes, se remarquent des degrés intermédiaires, dont le nombre est réellement indéfini.

Les différences relatives à Xintensité du rhumatisme articulaire , ont été prises par certains auteurs pour des tiifférences de nature. Ainsi , par exemple, ils admettent bien que le rhumatisme articulaire d'une grande intensité est une maladie inflammatoire, mais ils nient qu'il en soit ainsi du rhumatisme que nous plaçons dans les degrés inférieurs de l'échelle d'intensité qui vient d'être indiquée. Nous discuterons plus amplement cette question dans un autre chapitre de cet ouvrage. Mais nous devons dire, dès à présent, que la doctrine dont il s'agit constitue , pour parler comme Bichat , un véritable contresens nosologique. Comment, en effet, sans violer toutes les lois de la logique, attribuer à une seule et même maladie deux natures essentiellement différentes ou contradictoires?

Mais, s'il est bien vrai que, soumis à une loi qui régit toutes les autres maladies de la même famille , le rhumatisme articulaire peut, sans changer de nature, parcourir une échelle d'intensité dont les degrés sont très variés , cela n'empêche pas que la connaissance de ces principaux degrés ne soit de la plus haute importance , sous le rapport du pronostic et du traitement.

Quelque nombreux que puissent être les degrés d'intensité du rhumatisme articulaire , pour cette maladie comme pour ses analogues , nous les réduisons à trois principaux , d'après lesquels nous catégorisons les cas qui se présentent dans

notre clinique , en graves (1), légers et moyens. On verra plus loin que celle catégorisation sur laquelle nous avons tant insisté dans notre clinique médicale, est l'une des bases fondamentales de toute thérapeutique vraiment éclairée et

exacte.

Du reste, les symptômes, la marche, les terminaisons, etc., du rhumatisme articulaire, sont puissamment modifiés, selon qu'il est plus ou moins intense, et sont en quelque sorte subordonnés à celle grande condition de la maladie.

III. Nous avons vu , à l'occasion de son étendue, que tantôt le rhumatisme articulaire n'affectait qu'une seule articulation ou qu'un groupe de petites articulations , et que tantôt il en affectait un nombre plus ou moins considérable ou même la totalité. Dans les deux cas, lorsque la maladie n'envahit pas d'autres articulations que celles primitivement affectées, on appelle le rhumatisme articulaire fixe.

Mais il est bien rare que dans le rhumatisme articulaire qui envahit un grand nombre d'articulations , cette invasion soit simultanée. Le plus ordinairement r elle est successive, c'està-dire que diverses articulations se prennent les unes après les autres , et l'on donne à cette forme ou à cette espèce de rhumatisme le nom de vague, de mobile, d'ambulant. C'est ainsi qu'on voit les articulations des membres inférieurs et celles des membres supérieurs se prendre alternativement; les articulations d'un seul membre ou des deux membres d'un côté se prendre isolément, une à une, ou par groupe et même en totalité , puis se dégager, tandis que les articulations des membres opposés se prennent à leur tour, et de la même manière. Il serait d'ailleurs impossible d'énumérer toutes les combinaisons de ce genre qui peuvent avoir lieu , et d assigner des lois à cette sorte de pérégrination de l'affection rhumatismale.

Qu'on se garde bien , au reste , de prendre à la lettre , ces

(i) Le mot graves se prend ici dans un sens particulier et comme synonyme d' intenses. Il est, d'ailleurs, bien clair que comparées les unes avec les autres, à part leurs degrés d'intensité, les maladies sont plus ou moins graves , selon une foule de circonstances que je ne dois pas examiner ici.

2t)S ÉTEHDCE ET DEGRÉS

expressions de déplacement, ambulation, transport y eic. , du rhumatisme articulaire. Il ne fautpas croire, en effet, que cette maladie se porte, se promène ainsi d'une articulation à une autre. Ce serait, sans peut-être s'en douter, tomber dans celte ontologie médicale contre laquelle a si long-temps et si fortement tonné l'auteur de Y Examen des doctrines. Non , quoi qu'aient dit Stoll et quelques autres d'une prétendue humeur rhumatisante , etc. , la maladie qui nous occupe n'est point un être quelconque qui, par une sorte de bond, plus ou moins étendu, saute de certaines articulations à d'autres, y revient par un mouvement contraire, etc. Ajoutons que ce ne sont pas seulement les articulations qui peuvent être ainsi successivement envahies par le rhumatisme, à si bon droit nommé alors ambulant, mais aussi les organes intérieurs , et de là ces endocardites, ces péricardites, ces pleurésies, etc., auxquelles on pourrait donner le nom d'intercurrentes , pour les distinguer de celles qui se développeut dès l'origine même du rhumatisme articulaire, et qui lui sont coïncidentes.

Quoi qu'il en soit, par suite de ces invasions successives, il n'est pas rare de voir lés mêmes articulations se prendre jusqu'à deux, trois et même quatre fois pendant le cours d'un seul et même rhumatisme.

On remarque en général, que le rhumatisme articulaire, en s" éparpillant plus ou moins, n'existe pas au même degré dans toutes les articulations, et que lorsqu'il s'empare de nouvelles articulations sans abandonner complètement celles qu'il avait déjà envahies, l'affection de ces dernières perd notablement de son intensité , comme si les fluxions qui s'établissent sur de nouvelles jointures jouaient, ainsi que nous l'avons déjà dit, le rôle de révulsifs. Il s'en faut d'ailleurs beaucoup que les articulations prises les premières, se dégagent toujours complètement lorsque d'autres viennent à s'affecter. Pour que cette sorte de délitescence soit complète, il est nécessaire que les articulations qui sont ainsi entièrement délivrées n'aient été rhumatisées que très superficiellement, et qu'effleurées en quelque sorte par la fluxion inflammatoire , comme il arrive, par exemple , dans ces fluxions des joues qui accompagnent

certaines odontalgies. Lorsque les articulations sont au contraire profondément entreprises, qu'un épanchement s'est formé dans leur intérieur, un dégagement complet ne s'opère jamais ou presque jamais soudainement ou par voie de délitescence. Il est très vrai que, même dans ce cas, la douleur articulaire peut se calmer considérablement ou même se dissiper en entier ; mais il n'en est pas de même des autres symptômes locaux, qui persistent le plus souvent soit au même degré, soit à un degré un peu inférieur. Cette remarque, comme nous l'avons déjà dit, n'avait point échappé à la sagacité de Sydenham. La douleur n'est pas ici le caractère essentiel de l'affection articulaire; elle n'est, comme nous l'avons vu précédemment, que l'expression d'une sorte d'irritation des nerfs articulaires sur-ajoutée à la phlegmasie articulaire; elle est à cette phlegmasie ce qu'est le point de côté ou la pleur odynie à la pleurésie ; or, dans combien de cas ce point de côté ne se dissipe-t-il pas avant l'épanchementpleurétique lui-même ?