DES RÉTROCESSIONS

« pris de l'opium. Je n'ai pas été à même de vérifier cet le « opinion, mais je ferai observer qu'un médicament qui « trouble la marche de la maladie ne détermine pas conslam- « ment l'affection des parties sur lesquelles il agit. Dans une « observation de R.vnoé , les poumons furent le siège des ■ principaux accidens produits par une purgation intem-

« pestive.

.. Le rhumatisme se juge fréquemment par diverses es- « pèces de fièvres, de phlegmasies et de névroses; je l'ai « vu dans quatre cas cesser par l'apparition de la névralgie « sciatique. Storck a vu plusieurs fois la pleurésie, et j'ai vu « moi-même la péricardite succéder à celte affection et cau- « ser la mort des malades (1). »

La doctrine sous l'inspiration de laquelle a été composé l'article que l'on vient de lire mérite que nous nous y arrêtions un instant. Remarquons d'abord que l'auteur ne veut pas qu'on regarde comme rhumatismale l'inflammation de la plèvre ou du poumon qui succède au rhumatisme; selon lui cette inflammation et le rhumatisme sont des affections diverses qui se remplacent mutuellemetit. Il faut appliquer celte manière de philosopher à la péricardite, que M. Chomel dit avoir vu succéder aussi au rhumatisme et causer la mort des malades.

Ce que l'on dit ici de la différence de nature entre la péricardite ou la pleurésie qui succèdent au rhumatisme, est bien peu fondé, s'il s'agit de ce rhumatisme articulaire aigu que nous avons vu se terminer par suppuration ou épanchement purulent, lequel, nous demandons la permission de le répéter, n'est réellement autre chose qu'une sorte de péricardite ou de pleurésie articulaire. Mais laissons de côté cette question, pour ne nous occuper que de notre objet actuel, et terminons en faisant bien remarquer qu'il ne s'agit point, pour

(î) L'article que nous venons de citer à pour titre: Terminaison par (faufres maladies. M. f.homel achève cet article en disant : « Enfin l'hydropisie d'une articulation succède, dans quelques cas, au rhumatisme qui en occupe le contour. » Qu'est-ce qu'un rhumatisme qui occupe le contour d'une articulation et auquel succède l'hydropisie de celte dernière ?...

M. Cïomel, do là étimeiHencè d'une péMcardite ou d'une P^nres,e avec .e rhumatime, „laisbie„, all con„. ,. "

de celles-ci a celui-là , et que d'ailleurs cet auteur ne signale po.nl , d'une manière particulière , la péricardi, coIZut cédant plus fréquemment que les autre, affection, f,Zcères an rhnm.niicmo " ae* m*

cères au rhumatisme.

M. Chomel ne dit, au reste, absolument rien de positif sur cette fréquence. Quant à la péricardite en particule f ne fa,t point connaître le chiffre des cas qu'il a vus : ils é.aien sans doute bien peu nombreux, puisque à l'article^ I ! son par la mort après avoir dit qui „, hien rare aue le rhumatisme conduise les malades à la mort, il ajouL nue cependant cela peut avoir lieu dans le rhumatisme chroniqu mst quden a lui-même observé trois cas, mais sans q 1 soit fait mention de péricardite dans les trois cas dont il s agit.

Quoi qu'il en soit, pour trouver, comme on l'a fait, dans le passage que nous venons de citer de VEssai sur le rhuma- Usme de M. Chomel, la découverte de la loi de eoïndZœ de la péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu Ufaut en vente être doué d'une perspicacité bien peu commune e posséder, pour ainsi dire, le don de seconde rue. Mais parait que M. Chomel oublia plus tard la découvert,, car il «en parle en aucun endroit des nombreux articles relatifs aux rhumatismes qui ont été publiés dans les comptes rendus de sa clinique, anteneurs.à nos recherches. Le lecteur se rappel era sans doute que chez une malade atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu terminé par la mort, et placée dans le service de M. Chomel en 1830 (1), loin de reconnaître de soupçonner, de rechercher «ne péricardite dont l'autopsié cadavérique démontra l'existence, on crut à la méTAstASE de l affection rhumatismale sur le canal intestinal

IV. Dans un paragraphe intitulé Métastases, Conversion* 1 auteur de l'article Rhumatisme du grand Dictionnaire de* sciences médicales, adopte une doctrine qui ne diffère pas

( i) Voyez l'Observnlion V de cet ouvrage.

&i. DES RÉTROCESSIONS

notablemenl de celle de Sloll et de M. Chomel II parcourt h ement les orga.es qui peuvent être le siège des métastases rhumatismales. Commençant par ceux contenus dans atvilé du crâne, qui sont quelquefois, dit-il, le siège dune métastase rhumatismale, il parle à cette occasion de \apovlexie rhumatismale.

rassini ensuite aux organes contenus dans la poitrine, il dit quelques mots des rhumatismes des bronches, de la plèvre , du parenchyme des poumons , et arrivé au cœur , il se demande si cet organe peut être le siège de l affection rhumatismale. Après avoir rapporté une analyse des recherches de M. Mathey sur ce sujet, ainsi que des remarques de M. Mérat à l'occasion de ces recherches, l'auteur ne se

prononce pas.

11 admet que le péricarde, par sa structure fibreuse, est assez souvent le siège de X affection rhumatismale rétrocédée. Du reste il n'apporte point de faits à l'appui de son assertion, et invoque seulement l'autorité de Corvisart et de Scudamore, lesquels,' le premier en particulier, n'ont réellement rien écrit de satisfaisant sur cette question. Quant aux conditions précises de celte prétendue rétrocession , pas un seul mot.

Arrivant aux organes abdominaux, il déclare formellement mi ils sont au moins aussi souvent que ceux contenus dans la poitrine, le siège de lafection rhumatismale argue ou chronique répercutée. Il prétend que « dans ses leçons de « pathologie publiées par ses élèves, M. Broussais établit « qu'une gastrite, qui elle-même peut être le résultat de la « rétrocession d'un érysipèle, dégénère quelquefois en rhuo matisme articulaire. »

Enfin, il termine en affirmant que « les auteurs qui, en « général , reconnaissent beaucoup d'affinité entre le rlmma- « tisme chronique et le scorbut, établissent que la première « de ces affections donne naissance à l'autre. »

V. Dans le chapitre de sa Clinique médicale, consacré à la péricardite, M. le professeur Andral commence par rapporter deux observations de cette maladie survenue , dit-il, à la suite de la disparition d'un rhumatisme articulaire aigu. Parmi les réflexions qui accompagnent le récit de]

ces deux cas, voici toutes celles qui ont trait à notre sujet.

Après avoir rapporté la première observation, M. Andral s'exprime ainsi à l'égard de la péricardite : « Son invasion sui- « vit de près la disparition du rhumatisme articulaire. Plus « bas nous verrons également des inflammations de la plèvre « et du poumon se montrer en même temp*s que des douleurs « articulaires disparaissent tout-à-coup : c'est là la métastase « des anciens (1). Ces faits sont dignes de toute l'attention du « praticien. »

A la suite de la seconde observation , nous lisons : « Ici en- <« core, comme dans le cas précédent, l'inflammation du pé- « ricarde parut naître en même temps que disparut l'affection « rhumatismale des membres. »

On voit que M. le professeur Andral insiste particulièrement sur cette circonstance, savoir, que la péricardite et les autres affections indiquées par lui succèdent au rhumatisme, le rem-

(i) A l'occasion de cette métastase, M. Andral ajoute en note : « Celte mé- « tastase n'est pas toujours suivie de la production d'une péricardite, d'une « pleurésie ou d'une pneumonie. Ce qui prédomine en. plus d'un cas de ce « genre, c'est la lésion de fonction, qui est plus grave que ne paraît l'être la » lésion de texture. Ainsi, à la suite de la disparition d'une douleur rhumatis- « maie, se montrent des palpitations, une vive douleur précordiale, un point « pleurélique, une dyspnée plus ou moins forte; mais la promptitude avec la- « quelle disparaissent à leur tour ces divers accidens ne permet pas de les at- « tribuer à une altération profonde dans la texture de l'organe qui en est le « siège. Cependant ces accidens présentent , si l'on peut ainsi dire, une phy- « sionomie au moins aussi alarmante que ceux qui résulteraient, soit d'une « hépatisation pulmonaire , soit d'un épandhement de pus dans la plèvre ou « dans le péricarde, La même cause qui , dans un même jour, produira des « douleurs dans dix articulations différentes qu'on verra revenir à l'état sain «« aussi rapidement qu'elles étaient devenues malades; cette même cause, dis-je, « peut donc , lorsqu'elle vient à porter son influence sur quelque partie in- « terne, y déterminer : i° une simple modification d'action ou dynamique; « 2° une lésion d'organisation. Cette seconde lésion n'est que consécutive à la « première, et est plus rare qu'elle. »

La théorie générale exposée par M. Andral, est, selon nous, en partie vraie et en partie erronée ; mais ce n'est pas ici le lieu de soulever une discussion de philosophie médicale générale.

97g DES RÉTRO CESSIONS

placent (1), et pour qu'on ne s'y trompe pas , il ajoute : c'est là la métastase rhumatismale des anciens. Nulle part, il n'est question de coïncidence soit de la péricardite, soit de la pleurésie, etc., avec un rhumatisme en général ou avec telle espèce' déterminée de rhumatisme. Ce mot de coïncidence ne s'est pas trouvé une seule fois sous la plume de M. Andral, et il ne faut pas s'en étonner puisqu'il aurait été en contradiction avec celui de métastase.

Ainsi donc, non -seulement M. Andral ne s'est pas occupé d'une loi déterminée, exprimant le rapport exact qui lie entre eux les faits quil signale, mais encore, en supposant qu'il eût formulé celle loi, elle serait essentiellement différente de celle que nous avons découverte , puisqu'elle s'appliquerait à des faits de rétrocession ou de métastase rhumatismale, tandis que l'autre roule sur des faits de coïncidence de certaines affections rhumatismales intérieures avec le rhumatisme extérieur, et spécialement sur des faits de coïncidence d'endocardite et de péricardite rhumatismales avec le rhumatisme articulaire aigu.

Quant au fait, vrai ou faux, de la péricardite par rétrocession, nous avons vu qu'il avait été signalé par des auteurs antérieurs à M. Andral , et nous l'avions rappelé nous-même dans le Traité des maladies du cœur publié en 1824, époque à.laquelle n'avait pas encore paru le volume de la Clinique médicale dans lequel M. Andral a traité de la péricardite et des antres maladies du cœur (2).

(i) La seconde observation a pour titre : Douleur au bas du sternum et à la région du cœur, kemplaçant des douleurs articulaires,

(a) En même temps que le passage suivant de ce volume , publié en 1826, prouve notre assertion, il démontre aussi que M. Andral était bien loin de s'attendre aux progrès récens dont s'est enrichie l'histoire des maladies du cœur : « Depuis la publication des immortelles recherches de Corvisart , et des nom- « breux travaux qui, postérieurs aux siens, ont encore agrandi le domaine de •< la science , V Histoire des maladies du cœur et de ses dépendances, dit M. An- « dral , doit être regardée comme à-peu-près achevée.,, qu'y aurait-il de neuf « à dire sur ce sujet (l'analomie pathologique des maladies organiques du « cœur), après les excellentes descriptions qui ont été anciennement données

ET DES MÉTÀST\SES MHLMÀTISMA.LES. 277

Il résulte de ce qui précède que M. le professeur Audral s'est involontairement fait illusion , lorsque, dans ses notes sur l'ouvrage de Laennec (1836), il a écrit que dans ces derniers temps, mes travaux sont venus confirmer l'idée qu'il avait émise sur le rapport qui existe souvent entre le rhumatisme et le développement ultérieur d'une maladie du cœur. En effet, on ne trouve pas même l'ombre d'une pareille idée dans la partie de son ouvrage relative à la péricardite, et rien, absolument rien, dans ce qu'il dit des autres maladies de cet organe, n'a irait soit à la coïncidence de ces maladies avec le rhumatisme, soit sur le rapport qui existe souvent entre le rhumatisme et le développement ultérieur d'une maladie du cœur.

Je me trouve, d'ailleurs, infiniment heureux de voir M. Andral s'exprimer ainsi qu'il suit sur les rapports que j'ai signalés entre le rhumatisme articulaire et lès '"maladies du cœur : « Les recherches de M. Bouillaudonl montré une coïncidence " beaucoup plus fréquente qu'on ne l'avait soupçonné avant « lui , entre le rhumatisme et certaines affections du cœur. « On ne peut plus révoquer en doute aujourd'hui que dans un « grand nombre de rhumatismes articulaires aigus, la mem- « brane interne du cœur n'ait une singulière tendance 5 s'en- « flammer.... Je ne doute plus, pour ma part, du rôle impor- « tant que joue le rhumatisme articulaire aigu dans la pro- « duciion des maladies organiques du cœur. D'un côté, je me « suis assuré par une investigation attentive , qu'un assez

« par Lancisi et Séuac ; plus tard, par Corvisart; plus récemment enfin, et « avec une bien plus rigoureuse précision, par MM. Laennec, Berlin et Bouil- « laud? » En disant que M. Andral, à l'époque de la première édition de sa clinique, ne prévoyait pas les progrès récens, relatifs à la pathologie du cœur , je ne fais que répéter une pensée exprimée par cet auteur lui-même dans ses notessur l'ouvrage de Laennec, publiées en i836. Dans les notes dont il s'agit, il a bien voulu , en effet , placer nos recherches parmi celles qui sont venues s ajouter à celles rie Laennec, et en féconder la résultats. Voici ces propres termes: « Tels sont les travaux de M. Bouillaud sur l'endocardite, sur les « bruits des artères et sur nue foule d'autres points de la pathologie du « cœur, qu'il a éclairés de la lumière la plus vive et la plus inattendue. »

278 DES KETKOCESSIOUS

« grand nombre d'individus atteints de diverses lésions du « cœur avaient eu antécédemment un rhumatisme aigu, et que « c'était à dater de cette époque, ou peu de temps après, qu'ils « avaient commencé à remarquer en eux quelques accidens h du côté du cœur ; d'un autre côté , ayant observé chaque «. jour l'état du cœur chez beaucoup de rhumatisans , j'ai, en « quelque sorte, entendu naître sous mon oreille l'affection du « cœur. D'abord , soit pendant que les douleurs articulaires « existent encore, soit après qu'elles ont cessé, on perçoit un « bruit de soufflet, qui, faible à son commencement, devient « chaque jour plus prononcé. A cette première période de la « maladie, il n'y a le plus souvent ni douleur à la région précor- . diale, ni palpitations, ni dyspnée; plus tard, ces deux derniers « symptômes apparaissent, ils coïncident le plus souvent avec « un état d'hypertrophie du cœur , hypertrophie qui survient a plus ou moins rapidement, comme résultat de l'endocardite, « celle-ci étant la première lésion qui a marché avec le rhu- « matisme, ou qui lui a succédé. J'ai vu d'autres cas dans les- « quels plusieurs années après qu'un rhumatisme articulaire « aigu avait eu lieu , on ne trouvait rien autre chose au cœur * qu'un bruit de soufflet, que n'accompagnait aucun autre si- « gne d'affection de cet organe. En pareil cas, il faut admettre, « à l'un des orifices du cœur, l'existence d'un rétrécissement « qui n'a entraîné à sa suite (ce qui est fort rare) aucun épais- « sissement des parois de l'organe, ou aucun agrandissement « de ses cavités (1). »

Le passage que l'on vient de lire est une éclatante confirmation , j'ai presque dit une littérale reproduction de ce que j'avais publié en 1835 , dans mes Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu. Or, que l'on rapproche ce passage de ceux que nous avons fidèlement empruntés plus haut à la Clinique médicale de M. Andral, et l'on verra combien peu ils se ressemblent; en sorte que l'on restera pleinement convaincu que, sous le point de vue qui nous occupe, mes travaux ne sont pas venus confirmer l'idée

(i) Notes et additions m Traité de l'auscultation médiate de Laennec, pag. 406-407. i836:

, que M. Andral avait émise, dans la première édition de sa Clinique médicale « sur le rapport qui existe souvent entre le rhumatisme et le développement ultérieur d'une maladie du cœur. » J'ajouterai que , s'il est vrai , comme veut bien le dire M. Andral , « qu'une foule de « points de la pathologie du cœur ont été éclairés par mes « travaux de la lumière la plus vive et la plus inattendue, » on reconnaîtra qu'au nombre de ces points doit se trouver en première ligne celui dont il vient d'être question.

Qu'importe, au reste, ce vain débat que nous ne soutenons qu'à regret? L'essentiel, c'est que M. Andral déclare positivement aujourd'hui « que mes recherches ont montré une « coïncidence beaucoup plus fréquente qu'on ne l'avait soup- « çonnée avant moi , entre le rhumatisme et certaines affec- « tions du cœur, et qu'il ne doute plus, pour sa part, du rôle « important que joue le rhumatisme articulaire aigu dans la « production des maladies organiques du cœur. »

VI. Que trouvons-nous donc, en résumé, chez les auteurs qui ont traité la question des rétrocessions et des métastases rhumatismales? Rien , ou presque rien qui puisse soutenir une discussion sérieuse. Qu'est-ce, en effet, que •< celle prétendue humeur rhumatisante de Stoll, abandonnant les membres subitement, et au moment où on s'y attendait le moins? » Que nous apprend de bien clair M. Chomel, quand il écrit, à propos de Y alternative du rhumatisme avec les affections des viscères, qu'on ne les regarde plus que comme des affections diverses qui se remplacent mutuellement ? Qu'est-ce que cette inflammation de la plèvre et du poumon qui succède au rhumatisme, et semble cesser par son retour.9 Où sont les faits bien observés d'une pneumonie parfaitement caractérisée , et succédant au rhumatisme , qui ait réellement cessé par le retour de celui-ci? Que signifient positivement ces mots de rétrocession, de répercussion, de métastase du rhumatisme sur diverses parties intérieures? Vous chercheriez vainement dans les auteurs une réponse satisfaisante à cette question.

Je ne prétends point composer ici une dissertation sur le problème tant controversé des métastases considérées d'une

280 DES KÉlKOCtSS10>S

manière générale; mais je ne puis m'empêcher de faire observer que, dans beaucoup de cas relatifs aux métastases, on a, pour ainsi dire, renversé l'ordre suivant lequel se passent les phénomènes, et, par cela même , commis une erreur des plus capitales. Je veux dire que certaines inflammations intérieures regardées , par exemple , comme le résultat d'une métastase ou rétrocession d'une affection extérieure, du rhumatisme articulaire entre autres, préexistaient à cette prétendue métastase; que l'affection extérieure n'avait pas disparu complètement ou diminué par l'effet de son transport, de sa rétrocession, de sa métastase sur un organe intérieur dont elle détermine ainsi l'inflammation, mais bien en vertu de cette grande loi établie par Hippocrate: Duobus laboribus simul obortis , non in eodem loco , vehementior obscurat alterum, loi surtout applicable à l'espèce de cas que nous étudions, dans lesquels il y a le plus souvent, en effet, coïncidence, simultanéité {simul obortis) entre l'affection extérieure et l'affection intérieure.

Je ne nie pas, cependant, que dans un certain nombre de cas , rapportés aux métastases, la maladie intérieure n'ait point succédé -à la maladie extérieure ; mais ce fait de succession est bien loin de suffire à la démonstration de la théorie des métastases, telle qu'elle a été enseignée jusqu'ici dans les écoles. On connaît assez , en effet, le défaut du célèbre argument post hoc, ergà propter hoc. Un rapport de succession ne constitue pas nécessairement un rapport de cause à effet, el il se pourrait, à la rigueur, que dans les cas que l'on a rapportés à la catégorie des véritables métastases, il s'en trouvât plusieurs qui dussent en être retranchés , conformément aux principes ci-dessus exposés.

Voici mon dernier mot sur ce point. Autant il est rigoureusement démontré que l'existence d'une grande inflammation intérieure obscurcit, révulse, selon l'expression des modernes, à un degré variable, une inflammation extérieure moins véhémente, autant il est douteux que celle-ci ait jamais , par sa rétrocession, sa métastase, donné naissance à la première ; et pour particulariser cette proposition générale , pour l'appliquer à V espèce, depuis huit ans que j'étudie,

avec la plus grande attention , le rhumatisme en général et la question de sa métastase en particulier, je suis obligé de .déclarer que , parmi plus de deux cents observations que j'ai recueillies sur cette maladie , il n'en est aucune qui soit favorable à l'ancienne théorie des métastases , tandis qu'un très grand nombre déposent eu faveur de la loi d'Hippocrate, indiquée plus haut.

Celle déclaration est , je l'avoue , bien peu d'accord avec les doctrines généralement reçues, et notamment avec celle de M. Cruveilhier , qui , dans un passage de son grand ouvrage sur l'anatomie pathologique du corps humain, s'exprime ainsi : « La délitescence avec métastase , pour parler le langage de l'école , voilà le caractère de l'inflammation rhumatismale. » Cette proposition n'est , d'ailleurs , appuyée d'aucunes preuves dans l'ouvrage que nous venons d'indiquer , et ce qu'il y a d'assez singulier, c'est qu'elle se trouve précisément en tête de trois observations de rhumatisme articulaire terminé par suppuration , observations que nous avons rapportées dans notre premier chapitre (observ. vu, vm et ix). On conviendra que cette place n'est pas très heureusement choisie , puisque rien n'est plus opposé à la terminaison par délitescence que la terminaison par suppuration. Au reste, je n'ai pas l'intention de rayer la délitescence du nombre des terminaisons du rhumatisme articulaire. Je dis seulement que ce n'est pas une doctrine conforme à l'exacte observation que de dire, d'une manière générale et absolue, avec M. Cruveilhier : La délitescence avec métastase, voilà le caractère de l' inflammation rhumatismale .

Quoi qu'il en soit, si nous particularisons encore davantage notre sujet, et que nous appliquions les principes ci-dessus énoncés à l'endocardite et à la péricardite , l'accompagnement intérieur le plus fréquent du rhumatisme articulaire , nous nous exprimerons ainsi :

1° Tantôt l'endocardite et la péricardite coïncident primitivement et dès le début avec le rhumatisme articulaire, et marchent avec lui de compagnie pendant un temps variable selon diverses circonstances , de telle sorte toutefois que, dans la majorité des cas, et le degré d'intensité étant à-peu-près

égal pour cetle double affection , l'extérieure cède plus promptement que l'intérieure : de là une des causes les plus communes de celte singulière fièvre rhumatismale sans rhumatisme signalée par nous ailleurs.

2o Tantôt l'endocardite et la péricardite sont postérieures à l'affection articulaire et apparaissent dans son cours , mais sans disparition de celle-ci ou même avec augmentation de son intensité dans les premières articulations prises et extension à d'autres articulations, de manière que le cœur joue pour ainsi dire le rôle d'une des articulations qui n'ont été envahies qu'à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie.

3° Tantôt l'endocardite et la péricardite apparaissent postérieurement au début du rhumatisme articulaire aigu , et à l'époque de leur développement, celui-ci perd notablement de son intensité , mais sans qu'on soit autorisé à poser en fait qu'il s'est alors opéré une véritable métastase ; il semble plutôt que dans ce cas , l'endocardite et la péricardite ont pour ainsi dire agi à la manière d'un vésicatoire.

U° Je n'ai jamais vu l'endocardite et la péricardite se déclarer brusquement , comme on l'a dit , par suite de la disparition subite d'un rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé; je n'ai jamais vu non plus une péricardite ou une endocardite rhumatismales bien développées disparaître complètement par le fait du retour de l'affection articulaire rétrocédée ou répercutée.

5° Pour compléter les propositions précédentes, j'ajoute que je n'ai jamais vu un rhumatisme articulaire se déclarer brusquement pur suite delà disparition subite d'une endocardite, d'une péricardite , etc., bien caractérisées, sorte de métastase renversée ou de dedans en dehors dont il faudrait admettre la réciprocité , si la métastase proprement dite ou la rétrocession de dehors en dedans, était aussi réelle qu'on le prétend dans certaines écoles.

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