NATURE ET SIÈGE DU RHUMATISME ARTICULAIRE; DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Déjà, dans divers endroits et notamment dans le préambule de cet ouvrage, l'auteur a clairement exprimé sa pensée tant sur le siège précis que sur la nature du rhumatisme articulaire. Mais il a dû réserver pour un autre moment et pour un autre lieu la discussion approfondie et la démonstration de son opinion. Alors, en effet , il manquait au lecteur les élémens de cette démonstration , les données sans lesquelles la solution du problème était impossible. Carn'est- il pas évident que, pour la détermination de la nature du rhumatisme articulaire, comme pour celle de toute autre maladie en général, il faut posséder la connaissance de ses caractères anatomiques, de ses symptômes, de sa marche , de ses causes, etc., tous objets auxquels ont été consacrés nos précédens chapitres. Sans cette connaissance préliminaire , on discuterait pour ainsi dire dans le vide , et au milieu des plus profondes ténèbres. Or, qu'on veuille bien me permettre cette comparaison : le véritable philosophe- observateur, comme un autre Ajax, ne se plaît qu'aux combats livrés à la clarté des cieux, et ne cherche point, à la faveur de l'obscurité de quelques sophismes, à se dérober aux coups qui pourraient lui être portés par ses adversaires.

Maintenant que nous avons mis sous les yeux des lecteurs toutes les pièces principales du procès, et que nous lui avons en quelque sorte présenté la lumière , il pourra , sans crainte de s'égarer et en toute connaissance de cause , nous suivre

dans la grave discussion que nous allons attaquer avec tous les développemens qu'elle mérite.

ARTICLE PREMIER

Exposition et examen de l'opinion de quelques auteurs sur le siège et la nature du rhumatisme en général et du rhumatisme articulaire en particulier.

I. Sydenham et Sioll avaient bien reconnu le génie inflammatoire du rhumatisme articulaire, mais ils n'avaient pas entouré leur doctrine de toutes les preuves dont elle avait besoin , et ne s'étaient point d'ailleurs expliqué sur le siège précis de la maladie (1). De plus, le second de ces illustres praticiens s'elïbrce d'établir deux espèces de rhumatisme comme deux espèces de pleurésie, de pneumonie, etc., et applique, en un mot, à cette maladie sa fameuse théorie sur l'origine bilieuse de diverses affections, lesquelles, bien que d'apparence inflammatoire , diffèrent néanmoins, selon lui, des inflammations franches et légitimes, à tel point qu'elles réclament un traitement tout différent de celui qui convient à ces dernières.

Il semblerait , au premier abord , que Stoll s'en tient à la distinction du rhumatisme en inflammatoire et en bilieux ou gastrique, ce dernier étant produit, selon lui , par une matière acre etbilieuse, résorbée en grande partie de l' estomac, et portée à la superficie du corps , où elle se fixe sur les orifices des vaisseaux exhalons quelle irrite (2). S'il en

(i) Après avoir décrit le rhumatisme articulaire proprement dit et L'espèce de rhumatisme qu'il appelle lumbago rheumàtiça , l'Hippocraté anglais ajoute : Cîirn ni raque licec morbi species ab inflammaùone videatur oriri, quod tum jàm dicta arguunt pliamomena , tuni pfeesertim saitguinis venœ sectlone educti color, utpote qui pleuriticorum sanguini tàm est similis , quàm ovum ovo , neque quisquam reperiatur} qui hos inflammaùone laborare vel quidem dubitaverit; his, inquàm,ità se kabentibus, censeo ego, curatiojiem non alitthdè quàm à phlebotomià dtbere sumi. (Th. Sydenhak Opéra omn.; de rheumatismo .)

(2) Voyez Mcd. prat'eq. de Stoll (Maximil.), traduite par P. A. O. Malien; Paris, an îx,

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était ainsi , nous ne pousserions pas plus loin l'examen de la doctrine du célèbre praticien de Vienne. Nous laisserions à chacun le soin de prononcer sur l'existence réelle ou purement imaginaire de l'espèce de rhumatisme, attribué à une matière acre et bilieuse, résorbée en grande partie de l'estomac , et portée à la superficie du corps, oii elle se fixe sur les orifices des vaisseaux exhalans quelle irrite , déclarant pour notre compte, ici comme au chapitre des causes, que l'influence du froid est l'unique cause du vrai rhumatisme articulaire , sans prétendre d'ailleurs que des phénomènes bilieux ne puissent accompagner cette maladie comme ils en accompagnent tant d'autres, telles que la pneumonie, la pleurésie, etc. Mais là ne se borne pas la distinction de Stoll. Considérant en lui-même le rhumatisme, il lui donne le nom d'inflammation rhumatismale, et il ajoute que cette espèce d'inflammation ne lui a pas paru être la même que celle que l'on peut appeler la vraie inflammation. Malheureusement, j'ai vainement cherché dans les écrits de ce grand maître la définition précise, expresse de ce qu'il appelle une inflammation vraie, et dans le cours de sa médecine pratique, il n'a donné réellement aucun exemple formel de cette inflammation vraie. Retranchez , en effet , du nombre des maladies inflammatoires qu'il a décrites, l'inflammation rhumatismale, l'inflammation bilieuse , l'inflammation septique, et que vous restera- t-il ? Rien, absolument rien. Je me trompe : dans sa belle dissertation sur la dysenterie qu'il rattache expressément aux maladies inflammatoires, Stoll parle bien de la vraie dysenterie; mais devinez-vous quelle est cette dysenterie vraie? C'est précisément celle qu'il désigne sous le nom de rhumatisme intestinal, de catarrhe des intestins , de coryza ventral. En sorte qu'il établit, d'une part, que l'inflammation rhumatismale diffère de l'inflammation vraie, et d'autre part, que le rhumatisme des intestins, c'est-à-dire Vinflammatiun rhumatismale des intestins, est la vraie dysenterie , c'est-à-dire l'inflammation vraie des intestins. Mais pour qu'il ne manque rien à l'obscurité de la distinction que nous laminons, plus loin. Stoll . par une nouvelle contradiction, distingue la dysenterie inflammatoire de la rhuma-

»U RHUMATISME ARTICULAIRE. Sli

tismale, et ajoute que, par dysenterie, il entend le rhumatisme des intestins complique avec une fièvre inflammatoire ; ailleurs, il déclare qu'il ne peut concevoir une dysenterie sans rhumatisme des intestins ; ailleurs encore, il dit que la véritable inflammation des intestins est placée avec raison parmi les maladies les plus aiguës, puisqu'elle tue dans l'espace de quelques heures, tandis qu'il a vu une inflammation rhumatismale de l'estomac et une autre des intestins durer fort long-temps , n'être point accompagnées d'accidens absolument graves, et se terminer enfin par une résolution bénigne : fiât lux !

Il serait oiseux d'insister plus long- temps sur des doctrines à l'appui desquelles Stoll ne rapporte pas de faits recueillis avec les détails nécessaires , et qui , nous devons le dire , ne reposent sur aucune base solide et vraiment scientifique.

Au reste, si l'on ét.die , d'un esprit observateur et dégagé de tout préjugé médical , le fameux parallèle catégoriquement établi par Stoll entre son inflammation rhumatismale et son inflammation vraie , on ne lardera pas à reconnaître qu'il ne supporte réellement aucune discussion sérieuse et approfondie.

Voici ce parallèle et les réflexions qu'il nous suggère : « 1° L'inflammation rhumatismale est en général bien moins dangereuse, et à Tuoins qu'elle n'attaque les organes essentiels , elle tue rarement : la vraie inflammation , est plus grave et plus souvent mortelle. »

La vraie inflammation , en admettant pour un moment la distinction de Stoll, comme l'inflammation dite rhumatismale, tue rarement à moins qu'elle n'attaque des organes essentiels, et réciproquement l'inflammation rhumatismale , comme la vraie inflammation, ferait périr un grand nombre de malades, dans les conditions ordinaires de traitement, si elle attaquait souvent les organes essentiels. Stoll aurait bien dû, par exemple, nous rapporter une cinquantaine de se? pneumonies rhumatismales parfaitement caractérisées d'une part, une cinquantaine de ses pneumonies vraies d'autre part, et nous indiquer ensuite la différence du chiffre de la mortalité daus l'une et l'autre série. A moins de rapporter dans la

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série des cas de pneumonie rhumatismale , des cas de simples névralgies rhumatismales des organes respiratoires, et dans la série des cas de pneumonie dite vraie, des cas de pneumonie bien réelle, il me paraît certain que, toutes les autres circonstances restant les mêmes, le chiffre n'eût pas varié dans les deux séries de cas. Du reste, la discussion que nous établissons ici est entièrement gratuite, car, je le répète, nulle part, Stoll n'a montré en quoi l inflammation rhumatismale d'un organe donné différait essentiellement de l'inflammation vraie du même organe.

« 2° L'inflammation rhumatismale , même lorsqu'elle est déjà fort ancienne , se termine ordinairement par une résolution bénigne , et elle n'observe point les lois de la coction, ni celle des crises. C'est ce que j'ai observé constamment dans la pleurésie rhumatismale, lorsque la matière occupait nonseulement les muscles intercostaux et la plèvre , mais même les 'poumons. •>

Je ne veux point entreprendre ici une dissertation en forme sur les lois de la coction et des crises , mais à cette proposition de Stoll, j'opposerai la suivante du même auteur, savoir : que la pleurésie rhumatismale était souvent emportée par les sueurs (/. i,p. 91).

« 3° Quoique le cerveau, comme étant un organe dont l'intégrité est très nécessaire à la vie , soit affecté d'une manière infiniment grave , et même pour l'ordinaire promptement mortelle, par l'inflammation rhumatismale , celle-ci cependant attaque avec bien moins de risques d'autres parties très importantes, sur lesquelles la vraie inflammation ne se fixerait qu'en mettant la vie dans le plus grand danger (1). »

(i) C'est ici que Stoll émet cette assertion que nous avous déjà rapportée plus haut, et qui est assurément bien loin d'être conforme à la clinique exacte : « La véritable inflammation des intestins, dit-il, est placée avec raison « parmi les maladies les plus aiguës, puisqu'elle tue dans l'espace de quelques « heures; taudis que j'ai vu une inflammation rhumatismale de l'estomac, et « une autre des intestins, durer fort long-temps, n'être point accompagnées •• d'accidens absolument graves et se terminer enfin par une résolution bé- « mt;ne. Cependant le san<; sorti de la veine était couvert d'une couenne si

1)L RHUMATISME ARTICULAIRE. olo

La seconde partie de cette proposition n'est qu'une variante de celle par laquelle Sloll a commencé son parallèle, et quant à la première partie de la proposition actuelle, elle confirme ce que nous disions plus haut , savoir que l'inflammation rhumatismale , comme celle que Stoll appelle vraie , entraînerait souvent la mort si elle attaquait fortement des organes essentiels à la vie.

« h° La vraie inflammation se termine ordinairement en peu de jours , quel qu'en soit le résultat. Bien de plus rare que ces inflammations vraies et en même temps chroniques dont j'aurai dans la suite occasion de parler. Mais le rhumatisme se prolonge souvent pendant plusieurs semaines; et rarement se lermine-t-il en peu de temps , lorsqu'il est abandonné à la nature. »

Qui croirait que la première partie de celte proposition appartient à un observateur tel que Stoll? Quoi ! rien n'est plus rare que les infla?nmatio?is vraies et en même temps chroniques ! Certes, c'est bien des inflammations les plus vraies qu'on peut dire comme du rhumatisme, qu'elles se terminent rarement en peu de temps, lorsqu'elles sont abandonnées à la nature, hormis toutefois les cas, heureusement les moins nombreux, où, comme on dit, elles jugulent les malades.

« 5° Quoique l'inflammation rhumatismale attaque quelquefois une partie bien distincte, cependant pour l'ordinaire, elle se répand à l'entour. »

En quoi donc , sous ce rapport , l'inflammation dite rhumatismale diffère-t-elle de l'inflammation dite vraie ?

Tels sont les seuls caractères différentiels tracés par Stoll entre l'inflammation rhumatismale et l'inflammation vraie étudiées en général. Ils ne sont, ainsi qu'on vient de le voir, rien moins que satisfaisans. Il en est absolument de même de ceux que Stoll établit un peu plus bas entre la pleurésie rhu-

« épaisse qu'on apercevait à peine un peu de la partie rouge. » Qu'est-ce que cette vraie inflammation des intestins qui tue dans l'espace de quelques heures? qu'est-ce que l'inflammation rhumatismale de l'estomac et des intestins dans laquelle le sang est éminemment inflammatoire } bien qu'elle-même ne soit pas une inflammation vraie?

ÔIU JSATU&E ET SlfcttK

matismale et la pleurésie vraie. Après ce parallèle, il ajoute, comme pour mettre le comble à l'embarras des lecteurs, qu'il a vu quelquefois la pleurésie rhumatismale compliquée avec l'inflammatoire y et se confondre avec elle. Qu'est-ce que cette pleurésie composée à-la-fois d'une inflammation rhumatismale et d'une inflammation vraie (1)?

Certes , ce n'est pas dans le parallèle de Stoll que l'on trouverait , s'ils existaient réellement , les caractères distinctifs de la pleurésie vraie et de la pleurésie rhumatismale, et après comme avant ce parallèle, le célèbre praticien aurait pu dire, à tort ou à raison : « Auprès du lit des malades et à « leur grand malheur, on les confond souvent l'un avec l'au- « Ire, parce que dans la première (la rhumatismale) une « fièvre violente , une douleur de côté atroce, et d'autres « symptômes simulent tellement la pleurésie vraie etinflam- « matoire , que la méprise en devient très facile et comme « journalière. »

Ainsi la distinction entre le rhumatisme inflammatoire et celui qui ne l'est pas, désigné sous le nom de bilieux, gastrique ou saburral; la distinction entre l'inflammation rhumatismale et l'inflammation vraie; cette double ou plutôt cette triple distinction est une conception qui tombe à- la-fois et devant le raisonnement et surtout devant les faits bien observés. Ceux que renferme cet ouvrage ne permettent pas , eu

(i) Il est curieux de mentionner ici le caractère différentiel suivant, tiré de l'auatoinie pathologique : « J'ouvris dernièrement, dit Stoll, un homme qui « avait été attaqué de la pleurésie rhumatismale. Si on peut conclure quelque « chose de cette seule ouverture sur l'état des poumons dans l'inflammation «rhumatismale, on dira que cet organe oppose alors une certaine dureté au « scalpel, mais moindre que dans la vraie inflammation. >■

Qu'est-ce qu'un pareil caractère anatomico-pathologique différentiel tiré d'une seule ouverture Pet quelle distinction subtile pour une époque où l'anatomie pathologique était encore bien peu avancée !

On voit de plus ici que Stoll confond, sous le nom de pleurésie, et la pleurésie proprement dite et la pneumonie, confusion très grave quand il s'agit uue question de pronostic, car la pneumonie est bien plus dangereuse que la pleurésie.

effet , de douter que la pleurésie , la péricardite et l'endocardite rhumatismales ne soient des inflammations vraies, des types ou des modèles des inflammations les plus franches.

Mais les doctrines de Sloll ne roulent pas sur le rhumaiisme articulaire en particulier, c'est-à-dire sur l'objet spécial Je cet ouvrage. En les appliquant maintenant à cette espèce, îous aurions donc : lq un rhumatisme articulaire bilieux, gastrique ou saburral; 2° un rhumatisme articulaire inîammatoire , lequel devrait être distingué de l'inflammation fraie des articulations, comme la pleurésie rhumatismale le la pleurésie vraie.

Depuis plus de vingt ans et depuis huit ans surtout que j'ai itudié, au lit des malades, le rhumatisme articulaire sous ouïes ses formes, je déclare que je n'ai pas rencontré un seul ;as de rhumatisme bilieux , en prenant cette expression dans e sens théorique qu'elle a reçu de Stoll. Je déclare, en se- :ond lieu, que tous les cas de rhumatisme articulaire inflamaatoire observés par moi, au nombre de plus de trois ou [uatre cents au moins, devaient être si peu distingués de eux relatifs à l'inflammation vraie des articulations , que les lus et les autres se confondaient évidemment ensemble, à tel ioint que si ce rhumatisme articulaire inflammatoire ne concluait pas la vraie inflammation des articulations dile de ause interne ou spontanée par quelques auteurs , celle-ci erait un être de raison el rien autre chose (1).

Passons maintenant à l'exposition et à l'examen des doetries de quelques ailleurs venus après les Sydenham et les toll,

II. Pinel , à la fin du siècle dernier, et Bichat, au commenement du siècle présent, considérèrent le rhumatisme arliulairc comme une inflammation des tissus fibreux des arti- :ulalions. Aussi , dans la plupart des écrits qui parurent penlant que ces deux hommes célèbres régnèrent dans nos

(i) Je suis d'autant plus fondé à faire abstraction ici des inflammations irticulaires par cause trnumatique ou chirurgicale, que ce n'est point à celte -;iècr d'inflammations que s'applique, dans la doctrine de Stoll , l'épithète de

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écoles, l'expression de rhumatisme fibreux fût-elle, er général, substituée à celle de rhumatisme articulaire , ei opposition à celle de rhumatisme musculaire ou inflamma lion des tissus musculaires (1).

Il ne sera peut-être pas sans quelque intérêt de consigner ici les doctrines de Bichat, telles qu'elles ont été rapportée; dans le dernier cours d'anatomie pathologique de cet im< mortel physiologiste, publié en 1825, par Boisseau, et de \ev comparer avec celles émises plus tard (1813) dans la dissertation inaugurale de M. Chomel. Voici textuellement ce qu'oi lit sur la nature et le siège du rhumatisme dans le coun indiqué :

« Le rhumatisme, quant à sa nature intime et aux change « mens qui s'opèrent dans les muscles qu'il attaque, est eni « core bien peu connu.. . On ne sait quel en est le siège spë « cial; on a peine à croire que les muscles et les tendons, vr « leur structure si différente, se partagent le siège du rhuma: « tisme. Il semble se porter alternativement sur l'un et sun « l'autre : la question est de savoir si la maladie est vrai' « ment dans la fibre musculaire ou dans la fibre tendi « neuse : c'est un objet important de recherches. Le rhuma-i « tisme se remarque évidemment dans les parties où il y i « beaucoup de fibres charnues, comme dans le grand pecto

(r) Peu de temps après la mort de Eichat,M. Gasc, dans un Mémoire, in-i séré parmi ceux de la Société médicale d'émulation pour l'année i8o3, insista; d'une manière spéciale, sur la distinction dont il s'agit. Ce Mémoire a poui litre : Existe-il deux variétés de rhumatisme extérieur } dont l'un affecte le sys tème 7nusculaire delà vie animale, et l'autre le système fibreux des articula' tions? L'auteur répond à cette question par l'affirmative et définit le rhuroa tisme articulaire « un état inflammatoire des membranes fibreuses et de l'en ■< pansion tendineuse, dont l'organisation et l'appareil servent à la jonction de " os entre eux, accompagné de douleurs extrêmement vives, de chaleur plus 01 " moins intense, sans changement de couleur à la peau, ou seulement avec ui « faible degré de rougeur, et le plus souvent avec engorgement des parties, qu « se propage sur les organes voisins, phénomènes qui donnent lieu à un mou- « vement fébrile secondaire , avec inertie dans les mouvemens des articula- « tions. >

DU BHUMATISMK ARTICULAIRE. 3 J 7

« rai et aux lombes, etc. Dans ces diverses parties, il existe « quelques fibres tendineuses. L'ouverture cadavérique « ri apprend-rien à ce sujet; ainsi , il faut suspendre son ju- " gement.

« Il est incontestable que le rhumatisme siège quelquefois « dans le tissu fibreux, comme quand il se porte sur les arti- .< dilations, où certainement il n'y a point de muscles... L'ou- « verture cadavérique ne montre alors aucun changement dans « la partie fibreuse. On trouve ordinairement les gaines et les « capsules plus infiltrées de synovie. Il paraît que celte ex- « halation plus abondante des membranes synoviales est « purement symptomatique , et que V affection principale est « dans les tendons (1). Il est donc certain que, dans plu- « sieurs cas, le siège du rhumatisme est exclusivement « dans le système fibreux.... »

Ces passages se trouvent dans le chapitre relatif aux maladies des muscles (chap. xn). Dans le chapitre consacré aux maladies du système fibreux, on lit : « Il paraît que le rhuma- « lisme n'est, la plupart du temps, que l'inflammation de ce « système. »

Dans le chapitre xvm qui est relatif aux maladies du système synovial, Bichat, à l'occasion de l'inflammation des synoviales articulaires, ne dit pas un seul mot du rhumatisme articulaire. Mais, en traitant de l'hydropisie des articulations, il dit positivement qu'elle peut survenir par l'affection des parties voisines, comme dans le rhumatisme, ce qui prouve que Bichat , ici comme précédemment, place le siège du rhumatisme non dans les synoviales articulaires, mais bien dans les parties voisines, telles que les ligamens, etc.

III. L'auteur d'une thèse sur les phlegmasies des membranes synoviales, soutenue, en 1810, à la Faculté de médecine de Paris, M. Moffait, dont nous avons rapporté précé-

'" (i) Scudamore paraît avoir partagé l'opinion exprimée par Bichat, puisqu'il déclare, en propres termes, que, quant au siège du rhumatisme, son opiuion est celle-ci : « Les tissus fibreux du corps peuvent être regardés comme « le siège du rhumatisme et le plus communément les tendons deviennent les « parties affectées. »