I. Méthode de l'auteur de cet ouvrage

Comme tant d'autres demies prédécesseurs, souvent témoin de la longue durée du rhumatisme articulaire aigu, traité par les méthodes ordinaires , et de plus justement effrayé des accidens qu'entraînait à sa suite cette maladie ainsi prolongée

bien convaincu d'ailleurs, par la plus attentive observation, de sa nature franchement inflammatoire, je résolus de l'attaquer par celle nouvelle formule des émissions sanguines , dont j'ai obtenu de si grands succès contre la pneumonie, la pleurésie, l'enléro - mésentente ou fièvre typhoïde ellemême, ptc.

Voici les règles d'après lesquelles elle doit être appliquée, et l'indicaiion des moyens que nous lui associons.

A. Les émissions sanguines, élément principal de notre méthode, ne peuvent, dans l'arthrite rhumatismale , comme dans tomes les autres phlegmasies en général, donner tous les résultats avantageux qu'on a droit d'en attendre , qu'à la cond.lion d'être formulées dans de. justes mesures, et en les accommodant aux circonstances diverses de Intensité de la

« bronchophonie persistent. Deux saignées sont encore pratiquées et diminuent « ces dern.ers symptômes; mais, pendant tout le mois de novembre (le début « datait du 2o octobre;, le malade est un sujet d'inquiétude; sa face devient « bouffie, son ventre empalé et volumineux... • chaque soir, il éprouve une « exacerbation fébrile, qui se prolonge bien avant dans ia nuit ; son sommeil est « lourd, mterrompu...; enfin le malade quitte l'hôpital le 3o novembre • à « cette époque, sa respiration était naturelle, ses digestions ne paraissaient - point troublées...; mais son habitude extérieure annonçait une convalescence suspecte; sa face était pâle, jaunâtre; son ventre'empâlé. » ( Dance n a pas eu occasion de le revoir.)

Si dans ce cas, qui semblait en quelque sorte l'y inviter, Dance eût explore le cœur en même temps que les poumons, qui sait où l'aurait conduit cette exploration long-temps continuée dans d'autres cas analogues?

maladie , de la force, de l'âge, de la constitution des sujets, des complications , etc.

Dans mes Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire d'abord, et plus tard dans ma Clinique médicale, foi dit comment j'avais appliqué à l'arthrite rhumatismale aiguë et intense la nouvelle formule des émissions sanguines coup sur coup, et j'y ai exposé, avec sincérité, les succès que nous en avions obtenus alors sur plus de cent personnes atteintes de cette maladie. Depuis la publication de ces deux ouvrages, nous avons continué l'emploi de notre formule , et nos succès ont été les mêmes. Le chiffre des cas de rhumatisme articulaire aigu que nous avons reçus dans nos salles, depuis que la nouvelle formule a été mise en usage, s'élève à l'époque où j'écris à un peu plus de deux cents. Voilà sept ans passés que notre pratique a été mise à ^épreuve, en présence de plusieurs centaines de témoins, qui tous ont été frappés de son immense supériorité sur les pratiques dont ils avaient observé les effets dans les autres services cliniques. Nous pouvons donc , en toute sûreté, recommander désormais notre formule des émissions sanguines, telle que nous allons la consigner

Il est bien entendu que pour le moment il s'agit de son emploi chez les individus adultes, d'une bonne constitution, et dont le rhumatisme articulaire aigu est accompagné d'une fièvre assez intense pour réclamer un traitement énergique.

Premier jour de traitement. A la visite du soir, on pratique une saignée du bras de 4 palettes (1).

Second jour. Une saignée du bras de 3 palettes et demie à h palettes est faite matin et soir. Dans l'intervalle de ces deux saignées, on a recours à une application de sangsues ou mieux de ventouses scarifiées autour des articulations les

(i) La formule ici rapportée est telle que nous l'employons à l'hôpital, où le jour de leur entrée les malades ne sont visités que le soir. Il est clair que chez des malades de le ville auprès desquels on serait appelé dès le matin, on se comporterait ce jour-là comme nous allons le dire pour le second jour chez les malades reçus à l'hôpital.

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plus malades ainsi que sur la région précordiale , quand le péricarde ou l'endocarde sont sérieusement affectés euxmêmes, et celte saignée locale est de 3, h ou même 5 palettes, selon la gravité des cas (1).

Troisième jour. Dans certains cas , l'amélioration est telle qu'on peut s'abstenir de nouvelles émissions sanguines. Mais il n'en est*pas ainsi dans les cas graves et très graves. On pratique alors une quatrième saignée de 3 à h palettes , et une saignée locale de la même dose, soit sur les articulations, soit sur la région précordiale, s'il existe une coïncidence d'endocardite ou de péricardite ou d'endo-péricardile.

Quatrième jour. Dans les cas de moyenne gravité , la fièvre , les douleurs , le gonflement des articulations , en un mol tout l'appareil inflammatoire a le plus souvent cessé dès ce jour, et l'on s'abstient de nouvelles émissions sanguines. Dans les cas où la résolution n'a pas encore franchement commencé , on pratique une cinquième saignée du bras de 3 palettes environ.

Cinquième , sixième et septième jours. En général, à cette époque , la résolution est en pleine activité pour les rhumatismes articulaires aigus dont la gravité n'a pas été au-delà de la moyenne. Mais assez souvent dans les rhumatismes articulaires aigus très graves avec endocardite ou endo-péricardite, ou pleurésie très prononcée , le temps des émissions sanguines n'est pas encore passé. Alors, dans l'espace des trois joyrs dont il s'agit, on pratique deux ou trois nouvelles saignées du bras, et une nouvelle saignée locale, en même temps qu'on applique de larges vésicatoires, soit sur la région du cœur, soit sur les articulations , soit enfin sur l'une et sur les autres en même temps. Dans quelques cas de cette dernière catégorie , nous avons été obligé de tirer jusqu'à 8, 9 et 10 livres de sang; et, comme je crois l'avoir déjà dit, nous n'avons perdu aucun des sujets chez lesquels la maladie ayant présenté cette

(i) Il est clair que s'il existait une complication de pleurésie, de pleuropneumonie, etc. , il faudrait modifier les émissions sanguines locales conformément au siège de la complication ou de la coïncidence.

extrême gravité , nous avons dû recourir à cet extrême remède (1).

Quoi qu'il en soit, dans la majorité des cas très graves euxmêmes, dès le sixième, le septième ou le huitième jour, la convalescence se déclare franchement, et, règle générale, l'on peut commencer à nourrir les malades.

On a vu, par l'exposition de notre mode de traitement, que ce traitement variait notablement selon l'intensité , Y opiniâtreté, la gravité des cas. Donc, pour l'employer avec succès, il ne faut pas agir en aveugle et à la légère : il faut savoir distinguer, catégoriser les cas; et, nous ne pourrions jamais trop le répéter , cette distinction est ce qu'il y a de plus difficile en médecine, ce qui exige le plus une longue habitude d'une observation exacte, patiente, infatigable, une véritable vocation clinique.

Dans les cas très légers, sans fièvre ou avec fièvre très faible , on peut, à la rigueur, ne pas recourir aux émissions sanguines, surtout générales. Si l'on veut y recourir, ce qui est préférable, à moins de formelle contre-indication, une ou deux saignées d'environ trois palettes suffisent.

Laissant maintenant de côté les cas extrêmement légers, ou extrêmement graves, voyons quelle a été la dose moyenne de sang que nous avons enlevée, et quel a été l'espace de temps durant lequel elle a été retirée, dans les cas de moyenne intensité ou d'intensité considérable sans être néanmoins extrême.

Première catégorie , comprenant les cas de moyenne intensité. Cinq saignées tant générales que locales, de trois à quatre palettes, ou quatre livres et demie environ de sang en quarante-huit heures.

Seconde catégorie , comprenant les cas de gravité plus que

(i) Même dans ces cas extrêmes, nous n'avons jamais dû retirer 12 livres de sang, ainsi que M. Chomel dit l'avoir fait, sans néanmoins arrêter le cours de la maladie, qui ne sembla se terminer le ■vingl-cinquicme jour que pour revenir ou bout de quelques jours et se prolonger encore pendant une quinzaine {Lancette française, ir' octobre i835). Si les saignées eussent été pratiquées conformément aux préceptes que nous avons formulés, on eût enlevé moins de sang an malade et on l'aurait guéri plus promptement.

2,hk TRAITEMENT

moyenne. Six à sept saignées tant générales C{ue locales , de trois à quatre palettes , ou cinq à six livres environ de sang en trois à quatre jours.

Ces moyennes sont calculées sur environ soixante faits que nous avons recueillis exactement dans notre service.

Nous renvoyons à la seconde section de ce chapitre, pour les détails relatifs à chaque fait considéré individuellement : on y verra les modifications que la formule a pu subir suivant les conditions particulières à chaque malade.

S'il survient des récidives sérieuses , on est obligé de recourir encore à la saignée , quand les forces du malade le permettent, ainsi qu'il arrive le plus ordinairement. Mais il faut tenir un compte sévère des saignées déjà pratiquées. Si les récidives sont légères et les malades très affaiblis, on s'en tient aux moyens adjuvans dont nous parlerons plus bas.

JXous avons supposé les malades adultes et bien constitués. Quand il s'agit de sujets faibles, mal nourris , plus ou moins anémiés, nerveux, nous pratiquons des saignées moins copieuses et moins multipliées, et il peut même se trouver quelques cas où les conditions individuelles constituent des contre-indications tellement formelles aux émissions sanguines , que si nous ne pouvons nous en abstenir complètement, du moins nous ne les pratiquons plus selon la formule dont nous venons d'indiquer les variantes principales. Pour la manière de se conduire en pareils cas, heureusement exceptionnels, il ne faut rien moins qu'une prudence consommée.

Quant aux modifications que réclament l'âge des sujets et quelques autres circonstances qui ne sauraient être toutes orécisées ici , on se guidera d'après les principes généraux que suggèrent celte prudence, cette habileté, ce tact médical dont la nature donne le principe, mais qui ne s'acquièrent pleinement que par une longue habitude clinique. Les faits particuliers rapportés plus loin seront d'ailleurs consultés avec fruit.

II. Les moyens adjuvans ou auxiliaires des émissions sanguines sont: les cataplasmes etplus tard, s'il y a lieu, les vésicatoires promenés sur les diverses articulations ; la compression modérée exercée sur ces mêmes articulations , quand la

résolution commence à s'opérc 1 ( ordinairement nous combinons ce moyen , dont nous nous sommes très bien trouvé , avec l'application de compresses enduites de cérat mercuriel ou trempées dans une solution astringente, telle que celle d'alun, sur les articulations soumises à la compression). On donne aux membres la position et l'attitude les plus propres à diminuer la douleur et à favoriser la résolution, le dégorgement des parties malades. L'opium à dose ordinaire soit intérieurement, soit endermiquement, la diète et les boissons délayantes, diaphoniques, complètent la liste de nos principaux moyens adjuvans.

Dans les cas , tout-à- fait exceptionnels, où l'on serait condamné à renoncer aux émissions sanguines convenablement employées , la méthode dite expectanle, ou plutôt les moyens que nous venons d'indiquer sous le titre d'adjuvans ou d'auxiliaires, seraient préférables à toutes les drogues et les recettes que l'empirisme le moins éclairé, ou même le charlatanisme le plus hardi ont préconisées dans tous les temps.

Les avantages de la pratique dont nous venons d'exposer les principaux élémens sont constatés, je le répète, par plus de sept années d'une laborieuse et attentive expérience. Déjà deux cents faits déposent hautement en faveur de cette pratique.

Récapitulons les trois grands résultats dont l'expérience a clairement démontre 'la réalité.

1° La nouvelle méthode réduit à zéro la mortalité , même dans les cas les plus graves , pourvu qu'elle puisse être employée à temps;

2° Elle prévient le passage delà maladie à l'état chronique, terminaison fâcheuse même lorsqu'elle n'a lieu que pour les articulations, mais très grave , et souvent mortelle au bout d'un temps plus ou moins long , quand elle a lieu également pour l'endocardite qui accompagne presque constamment les grands rhumatismes généralisés ;

3° Elle abrège la durée du rhumatisme articulaire aigu intense , de telle sorte qu'elle n'est plus que d'un à deux septénaires, au lieu de six à huit, terme moyen.

Complétons maintenant ce qui vient d'être établi d'une ma-

nière générale par l'exposition de quelques résultats statistiques, dont les uns ont été déjà consignés dans mes Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire (1836), ou dans le tome second de ma clinique médicale (1837), et dont les autres sont postérieurs à la publication de ces deux ouvrages.

Seize malades furent admis dans notre service pendant les cinq mois de clinique de l'année 1834.

La moyenne de la dose des émissions sanguines générales et locales , fut d'environ quatre à cinq livres.

La moyenne de la durée de la maladie jusqu'à complète guérison fut de dix-neuf jours (1).

A l'occasion de ces cas , et de huit autres rapportés dans le traite clinique des maladies du cœur, je disais: « Il est curieux et instructif de rapprocher de ces cas ceux dans lesquels la maladie fut traitée par les émissions sanguinesàla manière ordinaire, ou par des moyens autres que la saignée. On n'insiste pas assez aujourd'hui sur cette thérapeutique comparée.

« Le sujet de l'observation trentième du Traité clinique des maladies du cœur , qui me fut communiquée par un jeune observateur d'un rare mérite , M. Fournet , était malade depuis trois jours , lorsqu'il fut reçu dans le service de notre honorable et savant confrère, M. le docteur Dalmas, le 27juin. Depuis le 28 de ce mois jusqu'au 17 juillet suivant, il fut saigné cinq fois du bras ( les quatre premières saignées de trois palettes chacune , furent pratiquées les 28 , 29, 30 juin , 1er juillet, la cinquième , de deux palettes , le 9 juillet), et il eut soixante- quinze sangsues en quatre fois (2). Cependant , le 20 juillet, c'est-à-dire plus de trois semaines après le commencement du traitement, une péricardite coïncidant

(i) Dans le tableau de ces 16 cas, inséré dans mes Nouvelles recherches , j'eus bien soin de noter que nous n'y portions comme guéris que les malades qui se levaient, marchaient et mangeaient le quart, la demie ou même les trois quarts.

(2) Des vésicatoires, des purgatifs, le vin de Malaga, et des sinapismes furent aussi employés (le vin de Malaga fut prescrit pour combattre des phénomènes alaxiques )

avec le rhumatisme articulaire existait encore à un haut degré, et le pouls était à 102. Le malade ne sortit que le 12 août, plus de quarante jours après son entrée , n'étant pas encore entièrement revenu à son état normal (1).

« Le sujet de la trente-et-unième observation de l'ouvrage indiqué , traité par moi d'après l'ancienne méthode , assez largement appliquée, ne commençait à entrer en convalescence qu'au bout de vingt jours, et , à sa sortie, le bruit de soufflet du cœur n'avait pas encore entièrement disparu ( ce bruit existait antérieurement aux saignées, et se liait à une coïncidence d'endocardite).

« Le sujet de la trente-deuxième observation du même ouvrage, enfant de 12 ans, avait été admis dans le service de M. Baudelocque, deux jours après le début du rhumatisme articulaire. Traité par un purgatif et l'émétique à haute dose , il ne fut en état de sortir de l'hôpital que vers le vingt-cinquième jour. A cette époque , il existait encore un bruit de soufflet dans la région précordiale ( ou n'attribuera pas sans doute ce bruit-là aux émissions sanguines , puisqu'il n'en fut pas pratiqué), la respiration devenait parfois gênée , et le plus léger écart de régime ramenait la diarrhée.

« De la comparaison de ces faits avec ceux que nous recueillons journellement chez des rhumalisans traités par notre méthode, il faut nécessairement conclure que celle-ci ne peut, quant à présent du moins, être avantageusement remplacée par aucune autre méthode , sans en excepter celle dite expectante. Nous avons , au n° h de la salle Saint-Jean-de-Dieu, un nouvel exemple de l'impuissance de cette dernière à-la-fois et de la toute-puissance au contraire de la formule des saignées coup sur coup. Un homme entre avec un rhumatisme articulaire léger y nous abandonnons la maladie à la nature, secondée par les bains, la diète et lesémolliens. Seize jours s' 'écoulent sans quelaguérison arrive. Bien plus :auxlégers signes d'une endo-péricardite s'ajoutent îes signes évidens d'un dou-

(i) Si la dose totale du sang enle\é dans ce cas en 12 jours, l'eût été dans le» trois, quatre ou cinq premiers jours, il me semble probable que la convalescence eût commencé au bout du premier septénaire ou à-peu-près.

ble épanchenient pleurélique. Alors, nous employons les émissions sanguines coup sur coup , et le malade, au bout de sept à huit jours, est en pleine convalescence. »

Sur vingt-sept cas de rhumatisme articulaire aigu rapportés dans ma clinique médicale, douze appartenaient à la catégorie du rhumatisme articulaire aigu généralisé intense , avec forte réaction fébrile.

Or, sous l'influence de notre formule , la durée moyenne de la maladie, à partir du premier jour du traitement jusqu'à la convalescence commençante, fut de 8 jours (1).

(i) La convalescence commence pour nous à l'époque où les articulations et le cœur, quand il est pris, sont dégagés de tout état inflammatoire notable, et la réaction fébrile tombée. A cette époque, nous commençons à donner du bouillon aux malades , jusque-là tenus à la diète absolue.

On va voir combien il importe de tout préciser, si l'on veut désormais éviter une foule de disputes aussi stériles qu'interminables.

Ceux qui ont interprété d'une manière si peu conforme à la vérité notre tableau de seize malades cité plus baut (Voyez le tom. n de notre Clinique médicale), ne manqueront pas sans doute de faire remarquer que, par une incroyable contradiction, nous fixons, dans un résumé de faits, la durée moyenne à dix-neuf jours, et dans tel autre résumé , à huit jours seulement, c'est-à-dire à un chiffre moindre de plus de moitié. Cependant cette contradiction est purement imaginaire : en effet, dans le résumé actuel, nous prenons pour un des termes de notre calcul l'époque de la convalescence commençante, tandis que dans le précédent résumé, nous avions substitué à ce dernier terme l'époque de la guérison confirmée, et nous avions eu bien soin d'eu faire la remarque, afin que les lecteurs ne pussent pas s'y tromper.

Pour que la méprise fut encore plus impossible à commettre, nous avions expressément noté, à l'occasion de divers malades, qu'ils entraient en convalescence dès les 4e, 5e, 0e, 7e jours après l'entrée (*). Or il y a une notable

(*) Voici ce qu'on trouve dans nos Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire, au paragraphe des observations particulières : le sujet delà xxxme observation, malade depuis trois à quatre jours à son arrivée, entrait en convalescence le 5e jour après cette arrivée (pag. 148). — Le sujet de l'observatiou 1 (pag. l5a), malade depuis cinq à six jours à son arrivée, entrait en convalescence du 6e au 7e jour après cette arrivée. — Le sujet de l'observation iie, malade depuis cinq jours à son arrivée, entrait en convalescence du 4e au 5° jour apres cette arrivée (Ces trois malades avaient été, bien entendu, traités par la nouvelle formule de.; wius-,iùii; sanguines).

La moyenne du nombre des saignées générales et locales , de 3 à h palettes , fut de 6 \ ; le maximum de 8, le minimum

de*.

La moyenne de la dose totale du sang enlevé fut de 19 palettes i ou de k livres 12 onces f (1);

Le maximum, de 27 pal. == 6 livres 12 onc;

Le minimum, de 9 pal. = 2 liv. h onc.

La convalescence fut d'autant plus rapide, tout étant d'ailleurs égal , que la formule des saignées coup sur coup fut exécutée avec plus de précision et d'énergie. En effet, dans quatre cas, la formule n'ayant pas été aussi énergiquemenl appliquée que dans les huit autres , la durée moyenne fut de 12 jours i, tandis qu'elle ne fut que de 6 jours pour ces derniers.

La convalescence fut aussi d'autant plus prompte, tout étant encore égal d'ailleurs, que la méthode fut appliquée à une époque plus voisine du début.

Vâge moyen de la maladie, à l'entrée, était de 9 jours. Dans cinq de ces cas où cet âge moyen n'était que de 5 jours, la convalescence eut lieu du 6e au 7e jour, tandis que dans quatre autres cas où l'âge moyen de la maladie était de 7 jours j , la convalescence n'eut lieu que du 8e au 9e jour , toujours à compter du premier jour de traitement (2).

Prenons maintenant douze malades parmi ceux dont nous allons rapporter plus bas (voyez la seconde section de ce chapitre) les observations , non encore publiées , et choisissonsles de manière à ce qu'ils ressemblent , autant que possible ,

différence entre un individu qui enlre seulement en convalescence et ceux qui mangent déjà le quart, la demie ou les trois quarts.

(1) On voit que cetle moyenne ue diffère pas sensiblement de celle fournie par l'analyse des seize cas de r834, laquelle était d'environ 4 à 5 livres. Au resle, pour que la comparaison entre ces deux moyennes donnât des résultats plus égaux encore, il aurait fallu ne prendre pour base du calcul, dans les seize premiers cas comme dans les vingt-sept derniers, que ceux relatifs au rhumatisme articulaire aigu généralisé intense, avec forte réaction fébrile.

(2) Pour plus de détails, nous renvoyons au t. n de notre Clinique médicale, où ces observations ont été consignées.