CHAPITRE VI

ÉVOLUTION 5 PÉRIODES , MARCHE , DURÉE DU RHUMA¬ TISME ARTICULAIRE AIGU.

§ 1er. Périodes évolution et marche.

Considère sotts le point dé vue de sa complète évolution , le rhumatisme articulaire aigu présente trois grandes périodes ou trois phases principales : la première comprend le temps qui s’écoule depuis le début de la maladie jtisqu’à son entier développement : c’est l'a période d’augment ( incrementum ) pour nous servir du langage de l’école; la seconde comprend le temps durant lequel la maladie persiste dans son entier développement : c’est la période d’état; la troisième enfin comprend le temps qui s’écoule depuis le moment où la maladie commence à décroître jusqu’à celui de sa terminaison complète : c’est la période de déclin Ou de décroissement (decrementimi).

Aux trois périodes ci-dessus établies , quelques auteurs eu ont ajouté une autre sous le titre de période d’incübation, dé prodromes ou de phénomènes précurseurs.

On tomberait dans une grave erreur si l’on prenait trop à la lettré tout ce que les auteurs ont écrit sur la période dont il s’agit , et notamment sur une prétendue fièvre qui, dans le rhumatisme articulaire aigu, comme dans les fièvres éruptives . proprement dites ^devancerait de quelques jours la manifestation de l’affection articulaire.

Remarquons d’abord qtt’à un degré très léger, et lorsqu’il n’occupe qu’un petit nombre d’articulations d’un volume peu considérable , le rhumatisme articulaire est souvent apyréti -

MARCHE, DURÉE

que, à quelque période qu’on examine les malades. Que de* vient , dans cet ordre de cas, le système d’après lequel la fièvre précéderait constamment les phénomènes locaux dontles : articulations sont le siège ?

L’exacte observation nous apprend que dans le rhumatisme articulaire aigu fébrile, comme dans les grandes phlegmasies aiguës les plus franches, les plus légitimes , telles que la pneumonie , la pleurésie, etc., survenant à la suite d’un brusque refroidissement , les phénomènes de l’affection locale naissante et les phénomènes fébriles se développent à-peuprès simultanément. Toutefois , hors les câs où la cause s’éparpille en quelque sorte sur tout le système sanguin, ou du moins sévit sur son organe central en même temps que sur les poumons, la plèvre, les synoviales, etc., la raison nous enseigne que les phénomènes locaux doivent précéder les phénomènes généraux ou réactionnels et partant la fièvre, comme la cause doit précéder l’effet, bien que, dans un bon nombre de cas, l’effet suive la cause de si près que l'intervalle qui/les sépare ne puisse être, si j’ose le dire, saisi que par l'œil de l’entendement.

Mais si dans la famille de maladies qui nous occupe, ptà laquelle appartient dé droit le rhumatisme articulaire aigu fébrile , on peut , on doit même , à la rigueur, admettre quela fièvre suit l'affection locale , comme l’ombre suit le corps, il n’est donc pas permis de dire, en thèse générale, que la première précède de quelques jours la seconde. Au reste , le simple bon sens médical a , depuis un temps indéfini , décidé la question agitée ici, en donnant à la fièvre qui accompagne ces maladies , l’épithète de consécutive , de secondaire , de symptomatique.

Toutefois , n’exagérons rien et sachons toujours bien distinguer les cas au lieu de les confondre dans une généralisation extrême, excessive. Or, il peut se présenter certains cas dans lesquels un mouvement fébrile précède l’apparition formelle des phénomènes articulaires, chez un individu qui plus lard sera frappé d’un rhumatisme articulaire. Mais gardons-nous bien de conclure de là, comme le font certains auteurs, que la fièvre dite rhumatismale est la cause des inflammations articu-

laires au lieu d’en être l’effet , et qu’il en est de cette fièvre comme de celle qui précède la variole. Pour qu’une pareille conclusion fut logique, légitime, il faudrait que, à l’instar de l’éruption variolique, l’affection articulaire, et, s’il m’est permis de parler ainsi, V éruption rhumatismale articulaire fût constamment précédée, du moins dans les cas suffisamment intenses, d’une fièvre d’incubation tellement manifeste, que nul observateur éclairé et de bonne foi ne pût en nier l’existence.

En est- il -cependant ainsi ? Non , assurément non. Donc, dans les cas, réellement exceptionnels , que nous, supposons et que nous discutons, si l’on n’est pas en droit ‘de dire que la-fièvre soit l’effet du rhumatisme articulaire , puisqu’il n’existe pas encore , ou que du moins son intensité , s’il existe déjà , n’est pas en proportion avec l’intensité de la fièvre, on n’est pas autorisé non plus à soutenir que le rhumatisme articulaire est l’effet de la fièvre (proposition d’ailleurs insoutenable sous certains autres rapports que nous n’examinons pas ici). Il y a donc alors, jusqu’à un certain point, indépendance entre les deux faits dont il s’agit , ou du moins ils ne s’enchaînent l’un à l’autre par aucun lien de causalité, par aucun rapport de cause à effet. Et qu’on n’aille pâs, à l’occasion de cette prétendue fièvre d’incubation , comme à l’occasion de cette autre fièvre quipersiste quelquefois après la disparition du rhumatisme articulaire (fièvre rhumatismale sans rhumatisme de quelquesuns), qu’on n’aille pas, dis-je, évoquant le fantôme d’une doctrine renversée sans retour, nous parler encore de je ne sais quelle nouvelle fièvre essentielle ! Un peu plus haut , nous avons vu comment , grâce à la découverte de la loi de coïncidence de l’endocardite ou dé la péricardite , une lumière imprévue avait lui sur la question, jusque-là si obscure, de la fièvre qui survit assez souvent au rhumatisme articulaire (1). Eh bien ! que dans les cas , à la vérité bien rares , puisque je n’en ai pas rencontré depuis huit ans que mon attention est fixée sur l’étude du rhumatisme , que dans les cas de fièvre

(i) Si, par exception, ces inflammations n’existaient pas dans les cas dont il s'agit, on trouverait la raison de la fièvre dans la présence de quelque autre des aecompagnemens du rhumatisme articulaire, signalés précédemment.

MARCHE , DURÉE

précédant le développement d’un rhumatisme articulaire , on j explore avec soin tous les organes, toutes les fonctions, et l’on ne tardera pas à se convaincre, si l’on est suffisamment versé dans la pratique des méthodes exactes d’exploration, que cette fièvre se rattache soit à un état inflammatoire direct de l’appareil sanguin , soit à une réaction exercée sur cet appareil par quelque organe intérieur ou extérieur enflammé»

Mais revenons à nos trois périodes fondamentales dont les précédentes considérations nous ont assez et peut-être trop long-temps éloignés,

Nous ne croyons pas devoir insister sur les caractères particuliers qui distinguent chacune de ces périodes. Ce n’est là, en effet, qu’une application des principes que fournit l’étude attentive des maladies à la famille desquelles appartient le rhumatisme articulaire, considérées d’une manière générale; nous ajouterons seulement les réflexions suivantes.

Le rhumatisme articulaire aigu ne parcourt pas toujours, et d’une manière fatale , les trois grandes périodes que nous venons de lui assigner ; il peut en quelque sorte- avorter ou ne parcourir qu’une partie de la courbe qui représente son évolution complète. Cet avortement de la maladie est tantôt naturel, spontané, comme on dit assez improprement, tantôt artificiel, ou le produit d’une thérapeutique dont nous parlerons plus loin. L’avortement dit naturel ou spontané du rhumatisme articulaire aigu n’a lieu que dans les cas où celui -ci est extrêmement léger, et c’est alors qu’il se termine par véritable délitescence, selon l’expression consacrée, Nous verrons plus loin que, par un traitement bien dirigé et suffisamment énergique, on peut faire avorter un rhumatisme articulaire d’une grande intensité, et, à fortiori, celui qui n’atteint pas à un aussi haut degré.

Considérée en général, la marche du rhumatisme articulaire aigu, bien que continue , est entrecoupée d’exacerbations ou de paroxysmes et de rémissions. Comme dans la plupart des autres maladies aiguës , les paroxysmes ont lieu le plus souvent le soir et la nuit ; c’est alors surtout que les douleurs redoublent et deviennent atroces, selon

l’expression de Sydenham , expression qui se retrouve d’ailleurs dans un très grand nombre des observations de divers auteurs que nous avons rapportées dans le premier chapitre de cet ouvrage (1).

Il ne faut pas confondre les simples paroxysmes ou exacerbations avec les recrudescences et les récidives proprement dites /malheureusement trop communes dans la maladie qui nous occupe. Celles-ci constituent, en effet, de véritables attaques nouvelles , qui le plus souvent reconnaissent pour causé quelque imprudence commise par les malades pendant le cours d’une convalescence, quelquefois encore mal assurée.

Ajoutons enfin qu’il n’est pas très rare de voir des individus bien guéris d’une première atteinte de rhumatisme articulaire , en éprouver plus tard de nouvelles. Nous avons depuis huit ans observé un grand nombre de cas de ce genre. Cette récidivité a lieu à des intervalles plus ou moins éloignés qu’il est impossible de soumettre à aucun calcul , même purement approximatif.

§ II. Durée.

Jusqu’ici les auteurs qui ont écrit sur la durée du rhumatisme articulaire aigu, n’ont point fondé leurs assertions sur des faits bien recueillis, analysés avec toute l’exactitude convenable et suffisamment nombreux. Ils n’ont point étudié sérieusement chacune des nombreuses circonstances qui

(i) Bisons , à cette occasion , un mot de la marche de la maladie articulaire que Sydenham et d’autres après lui ont décrite sous le nom de goutté aiguë, et (pi, jusqu’à un certain point, n’est qu’une forme spéciale du rhumatisme articnlgire aigu. L’âffeçtion dont il s’agit offre une marche qui se eompose. fréquemment d’une série .d’accès ou d’attaques qui semblent tenir le milieu entre les paroxysmes simples et les récidives proprement dites. Aussi l’illustre médecin de Londres ne s’est-il peut-être pas servi de l’expression la plus exacte possible, en leur donnant le nom de petits paroxysmes et celui de paroxysme à l’ensemble de la série. A eela près, il a dit avec autant de bonheur que de vérité : « Ex sérié horum paroxysmulorum ( sit verbo venia ) constat paroxysmus? « quidicitur podagra... neque ènim censendum est,quotiès quis cum hoc morbo « ad menses duos, xel très juerit conflictatus , unurn ilium paroxysmum fuisse f * sedseriem potins et catenam paroxysmulorum l »

MARCHE, DURÉE

peuvent faire varier la durée du rhumatisme articulaire, telles que : 1° les degrés si variables d’intensité, la fixité ou la mobilité, la concentration ou la dissémination, les accompagnemens, les complications de la maladie; 2° les conditions individuelles , le genre et le mode de traitement , etc. , etc. (1).

Cependant, avant de faire connaître les résultats de nos propres recherches fondées sur deux centaines d’observations recueillies avec un soin extrême, depuis un espace de sept à huit ans, voyons ce que nous apprennent les principaux auteurs qui se sont occupés de la matière.

I. Durée du rhumatisme articulaire sous l’influence desméthodes usitées jusqu’ici. De l’aveu de tous les auteurs qui , à différentes époques , ont traité la question qui nous occupe, la durée du rhumatisme articulaire aigu, à un .certain degré d’intensité , est généralement fort longue, et l’on pourrait l’évaluer approximativement à un terme moyen de quarante à cinquante jours. Yoici quelques détails à ce sujet:

En feuilletant l’ouvrage de Celse , pour savoir si j’y rencontrerais quelque article qui se rapportât au rhumatisme articulaire, j’y ai trouvé, à ma grande surprise, je l’avoue, une évaluation numérique de la durée de cette maladie , qui rentre précisément dans la moyenne approximative ci-dessus indiquée. Dans le livre où Celse traite des maladies, spéeiâlemént dès douleurs des grandes et des petites articulations, après ce qui concerne celles des hanches et des genoux, on lit ce qui suit : « In manibus pedibusque articulorum vitia fré- « quentiora longioraqüe sunt quæ in podagris chiragris- « ve esse consueverunt.;..ubi dolor et inflammatio se remi- « serunt, quod intra dies quadragikta fit , nisi vitium ho- « minis accessit , etc. (2). »>

(i) On ne sait pas tout ce qu’il en coûte pour recueillir,, pendant plusieurs années, des observations où l’on puisse trouver les élémens nécessaires à la solution exacte des questions générales dont se compose l’histoire des maladies, et parmi lesquelles la durée tient un des premiers rangs.

(r) Auli Ççrnel, Cehi ; Médecin., libri vin, p. 2i3-2i6; edit. Patavfi, MDCCCXV.

Le prince des observateurs du dix-septième siècle , Sydenham s’exprime ainsi sur ia durée du rhumatisme articulaire aigu intense : « Licet rarissime hominem è medio tollat1 « tamen et vehementia doloris et diuturnitas eum prorsùs o contemni nou sinunt. Etenim si minus peritè tractetur,

« non ad menses tantum , sed ad annos etiam aliquot , imo « per omnem adeo vitam miserum. haud infrequenler dis- « cruciat.... »

Dans le siècle qui suivit celui de Sydenham, Stoll parle de la durée du rhumatisme articulaire dans des termes qui ressemblent assez à ceux de l’illustre praticien de Londres, ainsi que le prouveront les passages que nous allons extraire de sa médecine pratique :

« Quelquefois le rhumatisme avec fièvre (l) était opiniâtre,

« et ne cédait qu’avec peine aux remèdes lés mieux îndi- « qués ; alors la maladie traînait en longueur. »

« Le rhumatisme se prolonge souvent pendant plusieurs « semaines; et rarement se termine-t-il en peu de temps « lorsqu’il est abandonné à la nature.,. ( La longueur du « rhumatisme fébrile est au nombre des circonstances qui « tourmentèrent beaucoup les malades. Cette longueur du « mal éluda souvent le traitement actif de Sydenham , de « sorte que les forcés se trouvaient plutôt abattues que la

* maladie. Des malades restaient plusieurs semaines sans

* pouvoir se remuer.. .. Le plus souvent la maladie était rebelle et résistait à tous mes efforts. *

« Si on la néglige (la dysenterie séreuse), elle se change « en une fièvre rhumatismale des intestins, longue et difficile,

« comme nous le voyons arriver auæ fièvres rhumatismales

* des membres , dans lesquelles les poignets et les genoux « sont tuméfiés et très douloureux.

« La secondé espèce de rhumatisme » (Stoll avait d’abord parlé des rhumatismes sans fièvre, bénins , qu’on dissipait facilement), « la seconde espèce de rhumatisme était ce rhuma -

(i) Bans plusieurs endroits, Stoll n’ajoute poiut l’épithète articulaire sa. mot rhumatisme, mais une lecture attentive prouve que ces endroits sont bien relatifs au rhumatisme articulaire.