CHAPITRE VIII

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

Déjà, dans divers endroits et notamment dans le préambule de cet ouvrage, l’auteur a clairement exprimé sa pensée tant sur le siégé précis que sur la nature du rhumatisme articulaire. Mais il a dû réserver pour un autre moment et pour un autre lieu la discussion approfondie et la démonstration de son opinion. Alors, en effet , il manquait au lecteur les élémens de cette démonstration , les données sans lesquelles la solution du problème était impossible. Car n’est- il pas évident que, pour la détermination de la nature du rhumatisme articulaire, comme pour celle de toute autre maladie en général, il faut posséder la connaissance de ses caractères anatomiques, de ses symptômés, de sa marche , de ses causes, etc., tous objets auxquels ont été consacrés nos précédens chapitres. Sans cette connaissance préliminaire , on discuterait pour ainsi dire dans le vide , et au milieu des plus profondes ténèbres. Or, qu’on veuille bien me permettre cette comparaison : le véritable philosophe- observateur, comme un autre Ajax , ne se plaît qu’aux combats livrés à la clarté des cieux, et ne cherche point, à la faveur de l’obscurité de quelques sophismes , à se dérober aux coups qui pourraient lui être portés par ses adversaires.

Maintenant que nous avons mis sous les yeux des lecteurs toutes les pièces principales du procès, et que nous lui avons en quelque sorte présenté la lumière , il pourra , sans crainte de s’égarer et en tonte connaissance de cause , nous suivre

DU KHU MA.TXSME ARTICULAIRE.

dans la grave discussion que nous allons attaquer avec tous les développemens qu’elle mérite.

ABÆlOïsS 5SEMI1S.

Exposition et examen de l'opinion de quelques auteurs sur le siège et la nature du rhumatisme en général et du rhumatisme articulaire -én particulier.

I. Sydenham et Sloll avaient bien reconnu le génie inflammatoire du rhumatisme articulaire, mais ils n’avaient pas entouré leur doctrine de toutes lés preuves dont elle avait besoin , et ne s’étaient point d’ailleurs expliqué sur le siège précis de la maladie (1). De plus, le second de ces illustres praticiens s’efforce d’établir deux espèces de rhumatisme .comme deux espèces de pleurésie , de pneumonie , etc., et applique , en un mot ,; 7 a cette maladie sa fameuse théorie sur l’origine frilieuse de diverses* affections, lesquelles, bien que d’apparence inflammatoire , diffèrent néanmoins, selon lui , des inflammations franches et légitimes , à tel point qu’elles réclament un traitement tout différent de celui qui convient à ces dernières.

Il semblerait , au premier abord , que Stoll s’en tient à la distinction du rhumatisme en inflammatoire et en bilieux ou gastrique, ce dernier étant produit, selon lui , par une matière âcre elbiîieuse, résorbée en grande partie de l’ estomac, et portée à la superficie du corps , où elle se fixe sur les onfiees des vaisseaux exkglans qu’ elle irrite (2). S’il en

. (i) Après avoir décrit le rhumatisme articulaire proprement dit et l’espèce de rhumatisme qu’il appelle lumbago rheumatica , i’Hippocratê anglais ajoute*. Cîirn ut raque hcec morbi species ab inflammatione 'videatur oriri, quod tuiii jàm dicta arguant phœnomena , tiim prœsertjm sanguinis venœ sectione educti color , utpote qui pleuriticorum sanguini tàm est similis , quàm ovum ovo , neque quisquam reperiatur , qui hos inflammatione laborare tel quidem dubitaverit; his, inquàm,ità se habentibus, censeo ego, eurationem non aliundè quàm à phlebotomiâ debere sumi. (Ta. Sydenham Opéra omn.;derkeumatismo .)

(a) Voyez Méd.pratiq. de Stoll (Maximil.), traduite par P. A. O. Malien-, Paris, an ix.

NÀTl/KË if SÏÈUÈ

était aiMi, ftOtis né pousserions pas plus loin l’examen de là doctrine du célèbre praticien’ de Vienne. Nous laisserions à chacun le soin de prononcer sur l’existence réelle ou purement imaginaire de l’espèce dé rhumatisme, attribué à une matière âcre et bilieuse , résorbée en grande partie de l’estomâc , ëi pôrtéë à là superficie du corps, où elle se fixe sur lès orifices dés vaisseaux exhatans qu’elle irrite , déclarant pour notre compte, ici comme au chapitre des causes, que l’influence du froid est l’unique cause du vrai rhumatisme articulaire, sans prétendre d’aiüeurs que des phénomènes bilieux ne puissent accompagner cette maladie comme ils en accompagnent tant d’autres, telles que la pneumonie, la pleurésie, etc. Maïs là ne se borne pas la distinction de Stoll. Considérant en lui-même le rhumatisme, il lui donne le nom d’inflammqtionprhumatismale , et il ajoute que cette espèce d’inflammation 'ne lui a pas paru être la même que celle que l’ on peut appeler la vraie inflammation. Malheureusement, j’ai vainement cherché dans les écrits de ce grand maître la définition précise, expresse de ce qu’il appelle une inflammation vraie, et dans le cours de sa médecine pratique, il n’a donné réellement aucun exemple formel de cette inflammation vraie. Retranchez , en effet , du nombre des maladies inflammatoires qu’il a décrites, l’inflammation rhumatismale , l’inflammation bilieuse , l’inflammation septique, et que vous restera-t-il ? Rien, absolument rien. Je me trompe : dans sa belle dissertation sür la dysenterie qu’il rattache expressément aux maladies inflammatoires, Stoll parle bien de la vraie dysenterie; mais devinez-vous quelle est cette dysenterie vraie? C’est précisément- celle qu’il désigne sous le nom de rhumatisme intestinal, de catarrhe des intestins , de coryza ventral. En sorte qu’il établit, d’une part , que l'inflammation rhumatismale diffère de l’inflammation vraie, et d’autre part, que le rhumoÀisme des intestins, c’est-à-dire X inflammation rhumatismale des intestins , est la vraie dysenterie , c’est-à-dire l’inflammation vraie des intestins. Mais pour qu’il ne manque rien à l’obscurité de la distinction que nous examinons, plus loin , Stoll , par une nouvelle contradiction, distingue la dysenterie inflammatoire de la rhuma-

BU RHUMAUSMÊ ARTICULAIRE.

Si!

tismale , et ajoute que, par dysenterie, il entend le rhumatisme des intestins compliqué avec une fièvre inflammatoire; ailleurs , il déclare qu’il ne peut concevoir une dysenterie sans rhumatisme des intestins ) ailleurs éneore, il dit que la véritable inflammation des intestins est placée avec raison parmi les maladies les plus aiguës, puisqu’elle tue dans l’espace de quelques heures > tandis qu’il a vit une inflammation rhumatismale de l’estomac et une autre des intestins durer fort long-temps, n’être point accompagnées d’accidens absolument gravés , et së terminer enfin par un# résolution bénigne : ïiat xux !

Userait oiseux d’insister plus long- temps sur des 'doctrines à l’appui desquelles Stoll ne rapporte pas de faits recueillis avêc lës détails nécessaires , et qüi , nous devons lè dire , ne reposent sür aucune base solide et vraiment scientifique.

Au reste , si l’on étudié , d’Un esprit observateur et dégagé de tout préjugé médical , le fameux parallèle catégoriquement établi par Stoll entre son inflammation rhumatismale et son inflammation vraie , on né lardera pas à reconnaître qu’il ne supporte réellement aucune discussion sérieuse et approfondie.

Voici ce parallèle et les réflexions qu’il nous suggère :

« 1° L’ inflammation rhumatismale est en général bien moins dangèreusë, èt à moins qu’ëlië tt’attàqué les Organes èsSêntiels , elle tue rarement : la •Braie inflammation ; êit plus grave et plus soüvent inortëliè. »

La vraie inflammation , en admettant pour un moment la distinction de Stoll , comme F inflammation dite rhiimalismale, tue rarement à moins qu’elle n’attaque des organes essentiels, et réciproquement l’inflammation rhumatismale , comme la vraie inflammation , ferait périr un grand nombre de malades , dans les conditions ordinaires de traitement, si elle attaquait souvent les organes essentiels. Stoll aurait bien dû, par exemple, nous rapporter une cinquantaine de ses pneumonies rhumatismales parfaitement caractérisées d’une part, une cinquantaine de ses pneumonies vraies d’autre part, et nous indiquer ensuite la différence du chiffre de la mortalité dans l’une et l’autre série. A moins de rapporter dans là

XATÜBE ET SIÈGE

série des cas de ■pneumonie rhumatismale , des cas de . simples névralgies rhumatismales des organes respiratoires, et dans la série des cas de pneumonie dite vraie, des cas de pneumonie bien réelle, il me paraît certain que, toutes les autres circonstances restant les mêmes, le chiffre n’eût pas varié dans les deux séries de cas. Du reste, la discussion que nous établissons ici est entièrement gratuite, car, je le répète, nulle part, Stoll; n’a montré en quoi T inflammation rhumatismale d’un organe donné différait essentiellement de l’inflammation vraie du même organe.

« 2° L'inflammation rhumatismale , même lorsqu’elle est déjà fort ancienne , se termine ordinairement par une résolution bénigne , et elle n’observe point les lois de la çoction, ni celle des crises. C’est ce que j’ai observé constamment dans la pleurésie rhumatismale , lorsque la matière occupait nonseulement les muscles intercostaux et la plèvre , mais même les poumons. »

Je ne veux point entreprendre ici une dissertation en forme sur les lois de la coction et des crises , mais à cette proposition de Stoll, j’opposerai la suivante du même auteur, savoir: que la pleurésie rhumatismale était souvent emportée par les sueurs (t. i,p. 91).

« 3° Quoique le cerveau , comme étant un organe dont l’intégrité est très nécessaire à la vie , soit affecté d’une manière infiniment grave, et même pour l’ordinaire promptement mortelle, par l’inflammation rhumatismale , celle-ci cependant attaque avec bien moins de risques d’autres parties très importantes, sur lesquelles la vraie inflammation ne se fixerait qu’en mettant la vie dans le plus grand danger (1). »

(i) C’est ici que Stoll émet cette assertion que nous' avons déjà rapportée plus haut, et qui est assurément bien loin d’être conforme à la clinique exacte : « La véritable inflammation des intestins, dit-il, est placée avec raison « parmi les maladies les plus aiguës, puisqu’elle tue dans l’espace de quelques « heures; tandis que j’ai vu une inflammation rhumatismale de l’estomac, et « une autre des intestins, durer fort long-temps, n’ être point accompagnées

d’accidens. absolument graves et se terminer enfin par une résolution bé- « Digne. Cependant le sang sorti dfe la veine était couvert d’une couenne si

îiü RHUMATISME ARTICULAIRE. SI O

La seconde partie de cette proposition n’est qu’une variante de celle par laquelle Stoll a commencé son parallèle, et quant à la première partie de la proposition actuelle, elle confirme ce que nous disions plus haut, savoir que l’inflammation rhumatismale , comme celle qué Stoll appelle vraie , entraînerait souvent la mort si elle attaquait fortement des organes essentiels à la vie. ,

« 4° La vraie inflammation se termine ordinairement en peu de jours , quel qu’en soit le résultat. Rien de plus rare que ces inflammations vraies et en même temps chroniques dont j’aurai dans la suite occasion deparler. Mais le rhumatisme se prolonge souvent pendant plusieurs semaines; et rarement se termine-t-il en peu de temps , lorsqu’il est abandonné à la nature. »

Qui croirait que la première partie de cette proposition appartient à un observateur tel que Stoll? Quoi! rien n’est plus rare que les inflammations vraies et en même temps chroniques! Certes, c’est bien des inflammations les plus vraies qu’on peut dire comme du rhumatisme, qu’elles se terminent rarement en peu de temps, lorsqu’elles sont abandonnées à la nature, hormis toutefois les cas , heureusement les moins nombreux , où , comme on dit , elles jugulent les malades.

« 5° Quoique l’inflammation rhumatismale attaque quelquefois une partie bien distincte, cependant pour l’ordinaire, elle se répand à l’entour. »

En quoi donc , sous ce rapport , l’inflammation dite rhumatismale diffère-t-elle de l’inflammation dite vraie ?

Tels sont les seuls caractères différentiels tracés par Stoll entre l’inflammation rhumatismale et l’inflammation vraie étudiées en général. Ils ne sont, ainsi qu’on vient de lé voir, rien moins que satisfaisans. Il en est absolument de même de ceux que Stoll établit un peu plus bas entre la pleurésie rhu-

« épaisse qu’on apercevait à peine un peu de la partie rouge. » Qu’est-ce que cette vraie inflammation des intestins qui tue dans l’espace de quelques heures? qu’ est-ce que l’inflammation rhumatismale de l’estomac et des intestins dans laquelle le sang est éminemment inflammatoire, bien qu’elle-même ne soit pas une inflammation vraie?

HA.TUB.E ET SIÈGE

matismale et la pleurésie vraie. Après ce parallèle, il ajoute, comme pour mettre le comble à l’embarras des lecteurs, qu’il a vu quelquefois la pleurésie rhumatismale compliquée avec T inflammatoire > et se confondre avec elle. Qu’est-ce que cette pleurésie composée à-la-fois d’une inflammation rhumatismale et d’une inflammation vraie (1) ?

Certes, ce n’est pas dans le parallèle de Stoil que l’on trouverait, s’ils existaient réellement, les caractères distinctifs de la pleurésie vraie et de la pleurésie rhumatismale, et après comme avant ce parallèle , le célèbre praticien aurait pu dire, à tort ou à raison : « Auprès du lit des malades et à « leur grand malheur, on les confond souvent l’un avec l’au- « tre , parce que dans la première (la rhumatismale) une « fièvre violente , une douleur de côté atroce , et d’ autres « symptômes simulent tellement la pleurésie vraie et inflam- « 7natoirei que la méprise en devient très facile et comme « journalière; »

Ainsi la distinction entre le rhumatisme inflammatoire s celui qui ne l’est pas , désigné sous le nom de bilieux , gastrique ou saburral; la distinction entre l’inflammation rhumatismale et l’inflammation vraie ) cette double ou plutôt cette triple distinction est une conception qui tombe à-la-fois et devant le raisonnement et surtout devant les faits bien observés; Ceux que renferme cet ouvrage ne permettent pas, eu

(1) ïl ést curieux de méiUioMèr ici le caractère différentiel suivant,’ tiré dè l’anatomie pathologique : « j’ouvris dernièrement, dit Stoil, un homméqui « avait, été attaqué de la pleurésie rhumatismale. Si on peut conclure quelque « chose de cette seule ouverture sur l’état des poumons dans l’inflammation « rhumatismale , on dira que cet organe oppose alors une certaine dureté au k scalpel , niais moindre que dans la vraie inflammation. »

Qu’est-ce qu’un pareil caractère anatdmico-pathologique différentiel tiré' d’une seule ouverture ? et quelle distinction subtile pour une époque où l’anatetîiiê pathologique était encore bien peu avancée !

On voit de plus ici que Stoil confond, sous le nom de pleurésie, et la pleurésie proprement dite et la pneumonie , confusion très gravé quand il s’agit d’une question de pronostic, caria prteiïtnéhie est bien plus dangéretisê que la pleurésie.

DU RHUMATISME ARTICULAIRE. ol5

effet, de douter que la pleurésie , la péricardite et l’endocar dite rhumatismales ne soient des inflammations vraies , dès types ou des modèles des inflammations les plus franches.

Mais les doctrines de Stoll ne roulent pas sur le rhumatisme articulaire en particulier, c’est-à-dire sur l’objet spécial de cet ouvrage. En les appliquant maintenant à cette espèce* nous aurions donc : 1° un rhumatisme articulaire bilieux , gastrique ou saburralj 2° un rhumatisme articulaire inflammatoire, lequél devrait être distingué de l’inflammation vraie des articulations, comme la pleurésie rhumatismale de là pleurésie vraie.

Depuis plus de vingt ans et depuis huit ans surtout que j’ai étudié, au lit des malades, le rhumatisme articulaire sous toutes ses formes , je déclare que je n’ai pas rencontré un seul cas de rhumatisme bilieux, en prenant cette expression dans le sens théorique qu’elle a reçu de Stoll. Je déclare, en second lieu, que tous les cas de rhumatisme articulaire inflammatoire observés par moi, au nombre de plus de trois ou quatre cents au moins, devaient être si peu distingués, de ceux relatifs à l’inflammation vraie des articulations , que les uns et les autres se confondaient évidemment ensemble , à tel point que si ce rhumatisme articulaire inflammatoire ne constituait pas la vraie inflammation des articulations dite de cause interne ou spontanée par quelques auteurs, celle-ci serait un être de raison et rien autre chose (1).

Passons maintenant à l’exposition et à l’examen des doctrines de quelques auteurs .venus après les Sydenham et les Stoll.

II. Pinel , ù la fin du siècle dernier, et Bicliat, aü commencement du siècle présent, considérèrent le rhumatisme0 articulaire comme une inflammation des tissus fibreux des articulations. Aussi , dans la plupart des écrits qui parureni pendant que ces deux hommes célèbres régnèrent dans nos

(i) je sms . <T aillant plus fondé à faire abstraction ici dés inflammations articulaires par Causé traumatique du chirürgièâlè \ que ce n’est point à cette espèce d’inflammations îfuê s’applique, dans la doctrine dé Stoll , ïépHMètè de

vraies. . , ; '

NATURE ET SIÈGE

écoles, l’expression de rhumatisme fibreux fût-elle, en général, substituée â celle de rhumatisme articulaire , en opposition à celle de rhumatisme musculaire ou inflammation des tissus musculaires (1).

II ne sera peut-être pas sans quelque intérêt de consigner ici les doctrines de Bichat, telles qu’elles ont été rapportées dans le dernier cours d'anatomie pathologique de cet immortel physiologiste , publié en 1825fpar Boisseau , et de les comparer avec celles émises plus tard (1813) dans . la- dissertation inaugurale de M. Chôme!. Voici textuellement ce qu’on lit sur la nature et le siège du rhumatisme dans le cours indiqué :

« Le rhumatisme, quant à sa nature intime ët aux change- « mens qui s’opèrent dans les muscles qu’il attaque, est en- .« core bien peu connu. . . On ne sait quel en est le siège spè- « cial; on a peine à croire que les muscles et les tendons, vu « leur structure si différente, se partagent le siège du rhunia- « tisme. Il semble se porter alternativement sur l’un et sur « l’autre : la question est de savoir si la maladie est vrai- « ment dans la fibre musculaire ou dans la fibre tendi- « neuse : c’est un objet important de recherches. Le rhuma- « tisme se remarque évidemment dans les parties où il y a « beaucoup de fibres charnues, Comme dans le grand pecto-

(r) Peu de temps après la mort de Bichat, M. Gasc, dans un Mémoire, inséré parmi ceux de la Société médicale d’émulation pour l’année i8o3, insista, d’une manière spéciale, sur la distinction dont il s’agit. Ce Mémoire a pour titre.: Existe-il deux variétés de rhumatisme extérieur , dont l’un affecte le système musculaire de là vie animale , et l’autre le système fibreux des articulations? L’auteur répond à cette question par l’affirmative et définit le rhumatisme articulaire « un état inflammatoire des membranes fibreuses et de l’ex- « pausion tendineuse, dont l’organisation et l’appareil servent à la jonction des « os entre eux, accompagné de douleurs extrêmement vives, de chaleur plus ou *• moins intense, sans changement de couleur à la peau, ou seulement- avec un «■ faible degré de rougeur, et le. plus souvent avec engorgement des parties, qui « se propage sur les organes voisins, phénomènes qui donnent lieu à un mou- « vement fébrile secondaire , avec inertie dans les mouyemens des articula-

« ral et aux lombes , etc. Dans ces diverses parties , il existe « quelques fibres tendineuses. L’ouverture cadavérique « riapprend, rien à ce sujet; ainsi , il faut suspendre son ju- « gement.

« Il est incontestable que le rhumatisme siège quelquefois « dans le tissu fibreux, comme quand il se porte sur les àrti- « eulations , où certainement il n’y a point de muscles... L’ou- « verture cadavérique ne montre alors aucun changement dans « la partie fibreuse. On trouve ordinairement les gaines et les « capsules plus infiltrées de synovie. Il paraît que celte ex- « halation plus abondante des membranes synoviales est « purement symptomatique , et que l’affection principale est « dans les tendons (1). Il est donc certain que, dans plu- « sieurs cas, le siège du rhumatisme est exclusivement « dam le système fibreux.. .. »

Ces passages se trouvent dans le chapitre relatif aux maladies des muscles (chap. xn). Dans le chapitre consacré aux maladies du système fibreux, on lit : « Il paraît que le rhuma- « tisme n’est , la plupart du temps , que l’inflammation de ce . « système. »

Dans le chapitre xviii qui est relatif aux maladies du système synovial , Bichat, à l’occasion de l’inflammation des synoviales articulaires, ne dit pas un seul mot du rhumatisme articulaire. Mais, en traitant de fhydropisie des articulations, il dit positivement qu’elle peut survenir par l’affection des parties voisines, comme dans le rhumatisme, ce qui prouve que Bichat , ici comme précédemment, place le siège du rhumatisme non dans les synoviales articulaires , mais bien dans les parties voisines, telles que les ligamens, etc.

III. L’auteur d’une thèse sur les phlegmasies des membranes synoviales, soutenue, en 1810, à la Faculté de médecine de Paris, M. Moffait, dont nous avons rapporté précé-

7 (i) Scudamore paraît avoir partagé" l’opinion exprimée par Bichat, puisqu'il déclare, en propres termes, que, quant au siège du rhumatisme , son " opinion est celle-ci : « Les tissus fibreux du corps peuvent être regardés comme « lé siège du rhumatisme, et le plus communément les tendons deviennent les « parties affectées. »

NATURE' et siège

dominent les observations (obs. xxvin, xxix, xxx, xxp et xxxn), avait bien vu que ces phlegmasies des membranes synoviales pouvaient se rencontrer chez les rhumatisans. Cependant, il a posé en principe que la maladie dont il s’agit devait être distinguée du rhumatisme et de la goutte. Si Fauteur a essayé d’établir cette distinction, c’est que, à l’époque où il écrivait , l’opinion que le rhumatisme était une affection des tissus musculaire et fibreux régnait alors dans les écoles, comme une de ces vérités fortes de l’assentiment général et que personne ne songe à contester. Les passages spi* vans de la thèse de M. Moffait méritent, d’ailleurs, d’être ! rappelés ici: « En examinant les symptômes offerts par le « rhumatisme, on crut reconnaître que les uns apparte- « naient à l 'inflammation du tissu musculaire, les autres « à celle du tissu fibreux. Mais dans les phénomènes qui « se manifestent lors de la tuméfaction inflammatoire d’une « articulation , n’en serait-il pas quelques-uns qui tien- « draient à l’affection primitive ou secondaire de la mette « brane synoviale? : >

« L’ouverture de plusieurs articulations malades a prouvé « l'existence de cette inflammation, souvent, il est vrai,

« compliquée de celle des tissus voisins. Mais cette complica- « tioh se montre-t-elle constamment dans l’origine de la ma- « ladie , et doit-elle empêcher qu’on ne cherche à distinguer « l'inflammation des membranes synoviales?....

« Dans le rhumatisme", poursuit M. Moffait, la douleur se « manifeste subitement , sans prélude et augmente arec la tn- « méfaclion qui n’existe pas toujours , mais qui a lieu ordinai- « rement au troisième et quatrième paroxysmes. La douleur « est augmentée par le moindre contact. — Dans la phlegma- « sie des membranes synoviales , au contraire , cette pression « n’augmente pas lâ douleur, à moins qu’il n’y ait gonflement « inflammatoire extérieur ; mais alors , si la douleur estpro- « duite par l’inflammation de Ja membrane synoviale, 1° on « entendra une sorte de crépitation en faisant mouvoir l’arti- « lation, si, la maladie étant encore dans les premiers jours,

« la sécrétion de la synovie est , en quelque sorte suspendue;

« 2° si elle est plus avancée , et qu’il se soit fait un épanche-

« ment dans l’articulation , alors , on percevra une véritable # fluctuation, »

La distinction établie ici par M. Moffait est entièrement arbitraire, tout-à-fait gratuite. Nous avons vu , en effet, au chapitre des symptômes dü rhumatisme articulaire, que parmi eux se trouvaient précisément ceux que M. Moffait assigné à la phlegmasie des synoviales articulaires , symptômes qu’il ne refusait lui-même au rhumatisme que par l’unique raison qu’alors il était sous l’empire de ee préjugé, sayoir, que cette maladie siégeait essentiellement dans les tissus fibreux et musculaires. Au reste, ce qui prouve mieux que tous les raisonnemens, combien était dénuée de fondement clinique, la subtile distinction de M. Moffait, c’est que cet auteur luimême a considéré comme rhumatismales les affections articulaires à la suite desquelles il a rencontré les synoviales enflammées, et que Pinel a rapporté aussi l’une d’elles comme un exemple de rhumatisme articulaire ou fibreux (voyez les obs. xxvm , xxix , xxx, xxxi et xxxii, et les réflexions qu’à leur occasion nous avons consignées dans la note de la p. 78).

IV. En 1812 , M. Cruveilher, dans sa dissertation inaugu- • raie sur le rhumatisme aigu , présentée à la Faculté de médecine de Paris, regarde comme démontrée la terminaison par suppuration du rhumatisme articulaire, rapporte une observation de ce mode de terminaison (obs. xix de cet ouvrage), parle des épanehemens dans les synoviales à là suite de cette maladie, et cependant, à l’instar de ses prédécesseurs, il établit que le siégé le plus fréquent du rhumatisme est dam les capsules fibreuses des grandes articulations, les muscles et leurs tendons , où il produit une sorte d’inflammation particulière dont le caractère n’est pas encore déterminé ni suffisamment distingué d’avee ceux des autres inflammations ! O puissance irrésistible des idées généralement reçues , des préjugés en honneur i V. Bans son Essai sur le rhumatisme , thèse soutenue en 181e , M. Chomel expose les opinions suivantes sur le siège et la nature de cette maladie*. « On possède en médecine deux moyens de reconnaître dans quelle partie du corps une maladie interne a son siège ; le premier est seulement une eon-

NATURE ET SIÈGE

séquence des lois de la physiologie. Le désordre d’une fonction nous porte nécessairement à admettre une lésion quelconque dans l’organe auquel cette fonction est confiée. Le second repose sur les bases beaucoup plus solides de l’anatomie pathologique ; il est le résultat d’une coexistence constamment observée entre une série déterminée de phénomènes morbides et une altération toujours semblable des mêmes parties. Le premier de ces moyens est applicable à toutes les maladies , et pendant long-temps sans doute il fut seul en usage. Le second qui a répandu de si grandes lumières sur les affections organiques et la plupart des phlegmasies, wa encore rien appris de certain sur les névroses, les fièvres et sur le rhumatisme.

« Quelques faits épars dans les recueils d’observations porteraient à admettre (c’est toujours M.Chomel qui parle), dans les muscles, les aponévroses, les tendons et les membranes synoviales, certains désordres de structure attribués au rhumatisme. Mais , 1° comme je le prouverai, la plupart de ces faits sont mal observés ou invraisemblables; 2° ils sont en . très petit nombre , comparés à la fréquence extrême du rhumatisme; et si ces lésions ne sont pas constantes , elles ne peuvent en déterminer ni la nature ni le siège; elles peuvent même être indépendantes de cette affection....

« C’est donc uniquement par le trouble des fonctions que nous pouvons parvenir, sinon à connaître d’une manière certaine, du moins à indiquer, avec le plus de probabilité possible , les parties qui sont le siège du rhumatisme. De toutes lés fonctions de l’économie, la locomotion est la seule qui soit constamment lésée dans cette affection. Elle a pour organes les muscles, les os et leurs annexes. Le tissu osseux lui-même, entièrement passif dans le mouvement, presque incapable d’être comprimé ou fléchi, et recouvert en général par une grande quantité de parties molles, pourrait bien être le siège d’une douleur continue ou intermittente; mais le simple mouvement, une pression légère sur les tégumens, et plus encore la simple contraction des muscles sans aucun mouvement imprimé au membre , seraient insuffîsans pour provoquer ou exaspérer celte douleur : la marche souvent aiguë du rhuma-

tisme paraît d’ailleurs incompatible avec les propriétés connues des os. Tout, au contraire , porte a croire que le

RHUMATISME A SON SIÈGE BANS LES MUSCLES : leur COlîtractiOll

augmente constamment, et leur repos diminue toujours la douleur ; les degrés d’intensité suivent exactement les degrés de force et de vitesse avec lesquels le muscle se contracte; elle est plus forte quand le musclé doit mouvoir le membre contre les lois de la pesanteur que dans les cas où la contraction et la pesanteur agissent dans le même sens ; un poids extérieur ajouté au poids naturel du membre l’augmente encore plus ou moins , et elle devient nulle ou presque nulle quand les mouvemens sont exécutés indépendamment de toute contraction des muscles placés dans le trajet de la douleur: enfin lé repos lui-même soulage d’autant plus qu’il est plus complet, et que le membre , entièrement abandonné à luimême, n’a besoin d’aucune contraction, quelque faible qu’elle soit, pour conserver sa position. J’ajouterai encore qu’à la suite de cette affection les muscles offrent beaucoup plus de faiblesse, de raideur, et souvent d’atrophie que ne l’aurait pu produire le repos imparfait des membres pendant un temps plus ou moins long. Il est donc, sinon -prouvé , du moins extrêmement probable , que eest dans les muscles que le rhumatisme a son siège.

« En considérant ce qui se passe dans un rhumatisme aigu qui se montre au niveau. d’une articulation, en voyant une inflammation manifeste du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau, qui paraît sè propager de l’intérieur vers l’extérieur, peut-être serait-on porté à croire que c’est dans le tissu cellulaire interposé entre les faisceaux musculeux que réside cette affection. A cette objection , je répondrai d’abord que ces prolongemens celluleux qui pénètrent dans le corps d’un muscle, en font aussi bien partie constituante que celles qui unissent ensemble les grains glanduleux des paroûdes ou des maxillaires, ou les vésicules qui forment le tissu du poumon , et qu’il n’est pas possible d’admettre une affection partielle du tissu cellulaire inter-musculaire , à moins d’étendre cette proposition à celui des glandes et des viscères, et de doubler inutilement le nombre des phlegmasies. Mais , pour substituer

NATURE ET SIÈGE

des faits aux raisonnemens , comparons l’inflammation du tissu cellulaire et lés 'phénomènes inflammatoires que détermine le rhumatisme sur le contour des articulations, et nous serons convaincus bien plus fortement encore de la différence gui les distingue. Le phlegmon est fixe, circonscrit, occupe indifféremment toutes les parties 'du corps , se termine le plus souvent par suppuration, n’offre aucune tendance à la récidive: l’ inflammation rhumatismale , au contraire, est mobile, diffuse, ne se montre guère qu’au niveau des articulations superficielles , et offre presque toujours des retours périodiques.

« J’aborderai maintenant plusieurs questions beaucoupplus importantes. Le rhumatisme est-il borné à la portion charnue ou fibreuse des muscles? peut-il les attaquer l’une et l’autre? se montre-t-il dans d’autres portions du système fibreux? doit-on considérer comme telle l’inflammation des membranes synoviales?...

« Je ne connais aucune observation qui prouve que le rhumatisme puisse avoir son siège dans les fibres charnues ..... Il est beaucoup plus facile de démontrer que le tissu fibreux peut en être le siège.... En réfléchissant sur la rareté des cas où l’on peut s’assurer que le rhumatisme a son siège dans le tissu fibreux, et la presque impossibilité de le reconnaître dans les fibres charnues , il me semble qu’on ne devait pas admettre dans les affections rhumatismales une division fondée uniquement sur un caractère aussi difficile à saisir, et dont presque jamais on ne peut faire usage au lit des malades .1/ expression de rhumatisme articulaire était donc préférable à celle' de rhumatisme fibreux qu'on lui a substituée. En indiquant qui il avait son siège au niveau dune articulation , elle ne présentait aucune idée fausse ou douteuse : ce sera uniquement dans ce sens que je l’emploierai dans lé cours de cette dissertation.

« Le rhumatisme enfin péut-il avoir son siège dans les synoviales? Chez un malade qui succomba à l’hôpital de la Charité, les deux articulations scapulo-humérales avaient été affectées successivement de douleurs vives et de gonflement; chez deux autres observés à l’Hôtel-Dieu , toutes les articula-

BU RHUMATISME articulaire. 32 S

lions mobiies devinrent douloureuses et tuméfiées, avec irtt* possibilité d’exécuter les mouvemens ; on trouva après la mort chez tous ces malades , les synoviales enflammées, et des épanehemens purulens dans les cavités articulaires. Quelles conséquences déduire dé ces faits? Que les synoviales sont susceptibles de s’enflammer , et que les Symptômes qui accompagnent cette inflammation ressemblent beaucoup â ceux du rhumatisme. Mais quelle connexion y a-t-il entré l’une et l’autre maladie? Nulle autre que la, seule continuité des parties affectées; .l'inflammation simultanée ou successive de plusieurs ou de toutes les membranes synoviales? ^ semble à la vérité rapprocher cette affection du rhumatisme, et l 'éloigner des phlegmasies dés menibranes séreuses. Mais quand on se livre aux recherches d’anatomie pathologique, ne rencontre-t-on pas plusieurs membranes enflammées â-îàfois , et notamment les dent plèvres ët le péricarde? J’efif ât vu même des traces manifestés dans les trois grandes cavités splanchniques. Enfin, lors même que dans certains cas lé rhumatism e se serait Montré d’une manière indubitable * avant pu pendant t affection des Synoviales, je persisiétais avoir, entre ces deux maladies , la même différence que personne ne refusera d’admettre entre Une pleurodynie ët une pleurésie \ entré un rhumatisme quelconque éi l’ïnflam * mation d’un viscère qui peuvent se présenter isolément , se succéder ou coexister dans le même malade, sans qu il soit permis de les confondre. Lés symptômes , à. la vérité,- séf es* Semblent beaucoup ; mais quand l’inflammation des membranes synoviales aura été plus fréquemment observée , peut-être ÿ trouvera-t-on des différences qu’il est asSèz facile sans douté, mais peu prudent de vouloir indiquer d’avance. En supposant même qu’aucun symptôme constant ne puf assurer le diagnostic de ces affections, cét inconvénient ne se rencontre-til pas dans beaucoup d’autres maladies : la pleurésie et la péripneumonie, par exemple, qui n’en sont pas moins pour cela deux maladies bien distinctes , par l’espèce de lésion quilés constitue , et le siège qu’elles occupent?

« C’est aussi cette double considération qui établit Une différence tranchée entre le rhumatisme et l’inflammatron desmem-

N si.

SATIRE ET SIÈGE

branes synoviales ; d’une part, affection des parties musculeuses et filreuses sans aucune lésion apparente ; de l’autre, inflammation des membranes synoviales avec rougeur de ces parties et altération quelconque du liquide exhalé.

« En bornant exclusivement au système musculaire et fibreux le siège primitif du rhumatisme , on ne saurait disconvenir que l’affection de ces parties ne trouble d’une manière quelconque les fonctions des organes voisins, et n’y détermine des phénomènes morbides, dont l’intensité paraît proportionnée à celle de l’affection primitive. Il serait bien important de pouvoir déterminer si celle-ci est de même nature que l’affection secondaire , et si la différence apparente qu’elles offrent l’une et l’autre tient seulement à la diversité de structuré ; la nature du rhumatisme , la place qu’il doit occuper dans un cadre nosologique ne seraient plus des problèmes. En effet, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau présentent des symptômes inflammatoires non équivoques , qui paraissent seulement recevoir de la cause qui les produit une modification particulière qui influe sur leur marche et leur terminaison. L’analogie et quelques ouvertures de cadavres me portent à croire que l’affection peut aussi se propager vers l’intérieur, et produire lentement dans les membranes synoviales elles lames superficielles de l’os des lésions particulières...

« La plus grande obscurité règne encore sur la nature du rhumatisme; la marche actuelle de la science ne permet plus de rechercher si un fluide gazeux, un liquide âcre ou quelque autre agent aussi chimérique produit cette maladie; et comme nous ne pouvons apprécier l’espèce de lésion qui la constitue, nous sommes forcés , pour approcher, du but que nous ne pouvons encore atteindre , de comparer les symptômes du rhumatisme avec ceux de quelques autres affections, afin de déduire de l’analogie des phénomènes celle de la nature même des affections. Joindra-t-on le rhumatisme aux maladies nerveuses , qui ne sont pas moins obscures que lui dans leur essence? Il offre avec elles beaucoup d’analogie par sa tendance à des retours réguliers et irréguliers , par V absence de toute lésion organique dans les parties qu’il affecte ; mais la mobilité extrême de la maladie , les symp-

tomes d’inflammation qui souvent l’accompagnent , la marche fréquemment aiguë , les crises qu’on observe dans quelques cas, sont autant de différences qui s’opposent à la réunion du rhumatisme avec les névroses. Doit-on le classer parmi les phlegmasies? Il se montre fréquemment avec des phénomènes évidemment inflammatoires; mais ce n’est pas dans les parties affectées de rhumatisme que les phénomènes ont leur siège '. De plus , les inflammations n’offrent en général ni la mobilité ni la tendance à la récidive que présente cette maladie. Stahl, considérant l’analogie extrême qui existe entre les douleurs rhumatismales et celles qui précèdent les hémorrhagies, avait cru devoir considérer le rhumatisme comme un effort hémorrhagique universel qui n’est encore dirigé spécialement vers aucune partie. Sans attaquer ici cette théorie , je saisirai seulement l’occasion de faire remarquer que, dans l’état actuel de nos connaissances , le rhumatisme ne pouvait être mieux placé qu’à la fin de Ja classe des phlegmasies, avec lesquelles il a plus d’analogie qu’avec aucune autre affection , etimmédiatement'avant celle des hémorrhagies, avec laquelle il a aussides connexions intimes , et notamment pàr sesfréquens retours et sa mobilité. »

Telle était encore la doctrine enseignée dans les écoles à l’époque où je commençai les recherches dont les résultats sont consignés dans cét ouvrage. Je renvoie au préambule de ce traité pour ce qui concerne le siège et la nature du rhumatisme considéré d’une.manière générale, et je dois me borner ici a l'examen des opinions tle 'M. Chomèl appliquées au siège et à la nature du rhumatisme articulaire en particulier. Je prierai aussi le lecteur de me dispenser de relever certaines propositions de pathologie générale jetées çà et là dans l’argumentation de M. Chôme!, attendu que les heureux progrès de la médecine en ont fait suffisamment justice.

On conviendrà que les deux moyens invoqués par M. Chôme! pour reconnaître le siège du rhumatisme articulaire, savoir la physiologie et l’anatomie pathologique, n’avaient pas fourni à cet auteur des données bien lumineuses , puisqu’il est réduit à dire, en terminant l’examen de cette question, qu’il n’emploiera l’expression de rhumatisme fi-

RATURE ET SIÈGE

breux, substituée à celle de rhumatisme articulaire, que pour indiquer que cette espèce de rhumatisme a son siège au niveau d’une articulation. J’admettrai } bien volontiers, avec M. Chomel que, prise dans ce sens, la dénomination de rhumatisme fibreux > à laquelle il préfère néanmoins celle du rhumatisme articulaire, ne,pre'sente aucune idée fausse. Je lui accorderais mêrae> plus volontiers encore , que cette dernière dénomination n’â véritablement aucune signification. Car, que signifie le nom d’une maladie , s’il indique uniquement que cette maladie siège au niveau de telle ou telle partie, d’une articulation , par exemple? Mais je ne puis admettre, avec jVf. Cfiomel , qu’une aussi vague dénomination ne présente aueufie idée douteuse , et c’est , j’aime à le croire , par simple inadvertance que cet auteur s’est exprimé' ainsi. Quoi de plus ffouteuæ, en effet, que l’idée représentée par une dénomination telle que celle dont il s’agit, si tant est qu’elle représente, scientifiquement parlant, quelque chose! • Quant à la discussion de M. Chomel sur la question de savoir si le rhumatisme peut avoir son siège'dans les membre nés synoviales , je l’avais déjà mise sous les yeux du lecteur, en rapportant plus haut les trois faits qui lui servent de principale base (obs. xxin , xxiv et xxv), ajoutant que nous aurions occasion de revenir plus tard sur la doctrine qui s’y trouve développée. Le moment de cet examen est arrivé. Or, un épanchement purulent dans les synoviales , diverses lésions de ces membranes, constatés, par l’autopsie cadavérique dans pins de trente cas de rhumatisme articulaire rapportés dans le premier chapitre de cet ouvrage-, les symptômes fournis par l’exacte exploration des articulations malades et spécialement le phénomène de la fluctuation, etc,, en faut-il davantage, en conscience , pour démontrer jusqu’à quel point M, Chomel s’est écarté de la vérité clinique , en professant que, sous le double rapport de l’espèce de lésion, qui [es constitue et du siège qu’ils occupent, il existe une différence tranchée entre le rhumatisme articulaire et l’inflammation des membranes synoviales , le premier consistant en une affection des parties musculaires et fibreuses sans aucune lésion apparente , là seconde en une. inflammation des

bu rhumatisme articulaire, 327

membranes synoviales avec rougeur de ces parties et altération quelconque du liquide exhalé? Sans doute , dette opinion était concevable à la première époque où M. Chomel écrivait sur le rhumatisme. Mais autant vaudrait nier la lumière et le mouvement que de soutenir, encore aujourd’hui, en présence dés faits qui abondent dans cet ouvrage, une semblable doctrine sur le siège du rhumatisme articulaire bien caractérisé.

Voilà pour le siège. Passons maintenant à l’opinion de M. Chomel sur Isinature du rhumatisme articulaire. C'est, il en faut convenir, une idée vraiment singulière que d’avoir suspendu , pour ainsi dire, cette maladie entre les hémorrhagies et les phlegmasies. Mais quel peut donc être ce bizarre composé d’hémorrhagie et de phlegmasie , ce monstre hermaphrodite dé la pathologie , ce véritable pour nous ser¬

vir de l’expression que nous trouvons dans les Leçons sur le rhumatisme1 (pag. :6)? M. Chomel n’est pas plus explicite sur ce point què sur celui relatif au siège. Ce n’est pas un heureux rapprochement, il faut l’avouer , que celui des douleurs rhumatismales et des douleurs qui précèdent' les hémorrhagies : il me semble que, malgré l’autorité de Stahl, M. Chomel aurait dû montrer combien un tel rapprochèment répugne à l’esprit dé saine observation.

; Quoi qu’il en soit, nous voyons que M: Chomel déclare que la plus grande obscurité règne encore sur la nature du rhumatisme, qu’il enlève à cette maladie la placé qu’elle occupait dans la classe des phlegmasies , mais qu’en définitivé, ne sachant dans quelle autre partie du cadre nosologique lui trouver un siège , il la laisse , ainsi que* nous l’avons dit , suspendue entre les hémorrhagies et les phlegmasies (ï)v

Quelque effort que nous ayons fait, avec plusieurs autres observateurs, pour décider M. Chomel à retirer, si j’ose' ainsi parler, le rhumatisme articulaire de la position fausse et vrai-

(i) Le lecteur n’à sans doute pas manqué de s’apercevoir que dans la discussion à laquelle S’est livré M. Chomel , il se sert de l'expression inflamma — tion rhumatismale pom désigner le rhumatisme, biën qu'il finissë pâr refuser à cette maladie la nature inflammatoire .

SATURE ET SIÈGE

ment bien incommode dans laquelle il l’avait placé, nous n’avons pu jusqu’ici en venir à bout. En effet, dans ses leçons sur le rhumatisme,, publiées récemment (1837), cet auteur déclare expressément qu’il faut regarder les rhumatismes comme des maladies sui generis , et en faire une classe à •part en nosologie (pag. 440), laquelle classe aurait son siège dans les organes fibreux , tels que muscles , tendons, aponévroses, ligamens, etc. (pag. 4).

AE.TXCX.E SECOND.

Exposition raisonnée de l’opinion de l’auteur de eet ouvrage sur le siège et la nature du rhumatisme articulaire.

Mais en voilà bien assez et trop , peut-être , sur l’exposition et la discussion des opinions dont le siège et la nature du rhumatisme articulaire ont été jusqu’ici ie sujet. Il ne me reste plus qu’à résumer mes propres idées sur ces deux points fon? daihentaux. Or, d’après les altérations que le rhumatisme articulaire a laissées à sa suite chez plus de trente malades dont les obsérvations ont été rapportées dans le premier chapitra de cet ouvrage , d’après l’exacte description des symptômes , etc., etc., n’est-il pas aujourd’hui de la dernière évidence que cette maladie , bien caractérisée, a pour siège principal le tissu séro-fibreux des articulations, les membranes synoviales surtout, d’ou elle peut s’étendre plus ou moins profondément aux parties voisines, etqu’elle consiste essentiellement en une affection inflammatoire plus ou moins intense des parties que nous venons d’indiquer? . q

Faut-il revenir tin moment, et d’une manière plus explicite, sur les raisons triomphantes, sur les argumens victorieux , ‘ qui militent en faveur du génie ou du caractère inflammatoire du rhumatisme articulaire bien caractérisé ? les voici- :

1° Chez les sujets qui succombent à un violent rhumatisme articulaire, ainsi que nous en avons rapporté , je le répète, plus de trente exemples, on rencontre dans' l’intérieur des articulations les caractères anatomiques les plus irréfragables d’un état inflammatoire, et spécialement des épanchemens de

pus véritable ou de synovie purulente , avec ou sans pseudomembranes. D’un autre côté, chez ceux de ces sujets dont le péricarde, l’endocarde, là plèvre, etc., avaient été frappés de la même affection que les synoviales articulaires, on trouve également dans ces parties des altérations qui ne laissent aucune espèce de doute sur l’existence d’une inflammation.

2° Les symptômes locaux , tels que la tuméfaction , la chaleur, la rougeur, la douleur sont précisément ceux qui sont généralement assignés aux inflammations ; les symptômes généraux sont également ceux qui caractérisent les maladies les plus franchement inflammatoires. Dans quelle autre affection inflammatoire, observe-t-on, en effet, une fièvre plus forte, à forme plus décidément inflammatoire? Dans quelle maladie constate-t-on un sang qui présente, à un plus haut degré, tous lés caractères qui lui ont valu le nom de sang inflammatoire, la couenne de ce nom, par exemple?

.3° Les causes réelles , les conditions atmosphériques soüs l’influence desquelles se développe le rhumatisme articulaire, sont essentiellement et précisément les mêmes que celles qui donnent naissance aux inflammations les plus légitimes , j’ai presque dit les plus normales , telles que la pneumonie , la pleurésie, la péricardite, l’endocardite, l’àngine, etc. Aussi, ne faut-il pas s’étonner* si ces dernières phlegmasies , l’endocardite et la péricardite spécialement, coïncident très fréquemment avec le rhumatisme articulaire aigu , dans les conditions qui ont été précédemment formulées.

J’en appelle aux observateurs éclairés et de bonne foi: qu’eSt-ce qu’une maladie qui, soüs le rapport de ses caractères anatomiques, de ses symptômes et de ses causes, est identique aux inflammations les plus franches et les mieux connues, sinon une inflammation?

Sans doute , en raison de la multiplicité des parties, soit extérieures, soit intérieures, qu’elle peut affecter, en raison de la spécialité de sa cause et des accidens divers de son application, etc., le rhumatisme articulaire et ses divers accompagnemens offrent dans leur marche , leur développement , leur évolution, de remarquables particularités. Mais des différences de forme ne constituent pas des différences de fond ; de