CHAPITRE III

g 1. — Considérations préliminaires sur les infarctus multiples.

Les injections de poussières dans le ventricule gauche n'ont pas uniquement pour effet de tuer subitement les animaux soumis aux expériences par anémie cérébrale, ou plus lentement par altérations emboliques : infarctus du cerveau, du cervelet, de la moelle allongée. Elles peuvent ne produire aucun des accidents que nous venons de signaler et avoir cependant des conséquences très-graves.

Nous allons successivement passer en revue les lésions des différents organes, en nous basant comme toujours sur l'expérimentation et la clinique.

Nous ne pouvons dire comment et pourquoi il se fait qu'en se servant du même procédé opératoire on ait des manifestations tantôt dans tel organe, tantôt dans tel autre, quelquefois dans plusieurs simultanément. Nous ignorons complètement les causes qui déterminent la migration des poussières du cœur vers un point de la périphérie, plutôt que vers un autre. Ni la clinique, ni l'expérimentation,- ni les dispositions analdmiques n'ont pu nous éclairer à ce sujet; nous ne pouvons qu'invoquer le hasard. Cela est si vrai «pie, pour avoir quelques spécimens complets, il faut un temps infiniment long et des expériences très-nombreuses. On en jugera par la relation des opérations. Il nous semble toutefois que L'on peut éviter ou au moins rendre aussi légers que possible les accidents-cérébraux , si l'on a soin de mêler au sang une moindre quantité de poussières et de comprir pendant l'injection la carotide du côté opposé. Les lésions

. ébndiîs nous paraissent aussi moins fréquentes dans les cas de ru'iange au sang de produits organiques.

FFLTZ, Embolie*. S' «Sdit. Il

102 EMBOLIES DU SYSTÈME DE LARTÈRE AORTE.

C'est dans la série d'expériences que nous étudions, que nous avons surtout cherché à reproduire les accidents anatomiques et peut-être fonctionnels et cliniques que nous avons remarques chez le malade qui fail l'objet de l'observation placée en têle de la troisième partie de notre travail.

$2. — Quatrième série d'expériences : Infarctus multiples par injection

directe dans le cœur gauche.

PKRMIÈBK KXr£KIEX<'K.

J'injecte par la carotide droite dans le ventricule gauche d'un lapin fort et vigoureux, 2 centimètres cubes de poussière fibrineuse en suspension dans 6 centimètres cubes d'eau distillée. L'opération réussit complètement, sans que l'animal manifeste le moindre mouvement nerveux.

Le lapin, l'injection faite, remue facilement tous les membres, marche, mais refuse de courir. La seringue est vide ; tout son contenu a donc pénétré. Le lendemain malin, on remarque une certaine raideur du train postérieur ; mais ce symptôme se dissipe le jour même au soir, car l'animal exécute très-facilement les mouvements normaux des pattes de derrière. Il mange très-peu, ne montre pas la voracité ordinaire de sa race; il n'a pas de diarrhée, ni de vomissements , mais son ventre est fortement ballonné. Deux jours après il succombe, ayant toujours l'abdomen très-gros et très-sonore. Je n'ai jamais remarqué chez lui aucun signe ni du côté de la respiration ni du côté du cœur.

L'autopsie, pratiquée immédiatement après la mort, fait voir, du côté du péritoine, des lésions manifestes. Sur plusieurs points des marques rouges presque hémorrhagiques tranchent sur la couleur normale de la séreuse fl Dans le mésentère nous trouvons également quatre ecchymoses. Sur le péritoine viscéral au niveau du jéjunum ou portion sus-ombilicale de l'intestin, existent deux taches hémorrhagiques. Ces macules présentent une étendue variant entre un demi et un centimètre.

Diqitiz.ed IonlGûDS te

Le foie n'offre rien de particulier. La rate a deux points indurés, plus rouges que le reste de l'organe et du volume d'un grain de blé. Les reins sont intacts.

Dans la cavité thoracique , aucune altération. Les poumons, le cœur sont à l'état normal.

Le cerveau et le cervelet paraissent sains , mais dans les enveloppes de la partie supérieure de la moelle , on découvre encore deux petites ecchymoses, analogues à celles que nous avons signalées chez le chien dont l'autopsie a été rapportée plus haut.

Pour étudier les lésions du péritoine, je détache un lambeau de celle membrane pour l'examiner à l'étal sec. Fraîches , ces taches sont composées de sang pur plus ou moins altéré, car les globules rouges sont déjà fortement ratatinés. Les capillaires sont distendus par de pclils caillots formés de globules n'ayant plus leur forme normale. Il ne m'a pas été possible de retrouver les poussières injectées.

Dans les préparations sèches , ne se manifeste aucune altération de la membrane elle-même. Nous considérons ces ecchymoses comme des infarctus périlonéaux. Dans la rate , les foyers sont manifestement le résultat de ruptures, car, outre la grande quantité de globules rouges libres, on y voit des débris de tissu splénique.

Nous pensons pouvoir rattacher toutes ces lésions à des allérations vasculaires produites par nos poussières. Dans les vaisseaux qui aboutissent aux plaques ecchymoliquesdes méninges, nous pouvons reconnaître des grains, qui ne peuvent être autres que ceux que nous avons injectés, ils n'en diffèrent que par le volume. Cette augmentation de calibre parait être le résultat de l'imbibition.

DEUXIÈME EXPÉRIENCE

Le 25 juillet 1867 un lapin de forte taille reçoit dans la carotide gauche une injection de poussières de charbon en suspension dans l'eau distillée. 11 supporte bien l'opération , ne présente d'autres phénomènes qu'une légère augmentation de chaleur.

Au bout de Irois heures, il reprend ses allures ordinaires; on l'isole pour observer sa nourrilure et ses matières fécales. Le lendemain et le surlendemain se passent bien.

Le 28 on s'aperçoit que le lapin ne mange guère; mais il n'a pas de diarrhée, le ventre paraît sensible, car lorsqu'on le presse, la hôte semble éprouver de la douleur et cherche à fuir.

Le 28 ausoïr l'abdomen se tuméfie, des symptômes de péritonite se manifestent, l'animal respire avec peine, reste couché et a Pair de beaucoup souffrir. Il nous fait songer aux animaux succombant aux accidents consécutifs à l'extirpation de la rate. Le lendemain matin on le trouve mort. Il avait vécu quatre [ours, les deux premiers sans avoir été malade ; le troisième et le quatrième surtout, il avait donné des signes d'inflammation péritonéale.

L'autopsie ne révèle rien du côté des centres nerveux.

La cavité thoracique ouverte nous montre dans le poumon gauche deux infarctus rouges de la grosseur d'une pièce de vingt centimes. Le cœur parait normal.

A l'ouverture de l'épigastre, on constate sur la séreuse un grand nombre de macules ecchymoliques ; l'intestin surtout en est plaqué ; du côté du cœcum nous trouvons une petite tache noirâtre. En voulant l'examiner, nous déchirons l'intestin à^son niveau.

Le péritoine renferme peu de liquide, mais n'a plus sa surface polie; il ne présente cependant pas de dépôts fibrineux ou purulents. L'épithélium seul nous paraît abrasé, car on ne le trouve plus. Le microscope nous apprend que les ecchymoses sont réellement de petites hémorrhagies dans les tuniques inteslinales et dans le stroma périlonéal. La portion sphacélée trouvée au caîcurn est le dernier terme du processus , dont le premier est représenté par les points rouges.

La rate présente trois infarctus. En examinant le sang dans les divisions de l'artère splénique et de l'artère mésentérique , .m découvre très-facilement les grains de charbon.

Aucune altération dans le foie.

Les reins paraissent sains; la vessie est forlement distendue par l'urine.

Le système nerveux n'est pas examiné histologiquement parlant.

TROISIÈME EXI'ËP.IENCE.

Le 11 juin 1807 j'injecte dans la carotide gauche d'un lapin 2 centimètres cubes de pus; l'animal supporte bien l'opération. Détaché de la planche, il reste tranquille une demi-heure, puisse met à marcher en traînant quelque peu les pattes du côté droit. 11 meurt pendant la nuit; il n'a vécu que quelques heures à peine, car lorsqu'on le relève le lendemain malin il est froid et raide.

L'autopsie ne révèle rien du côté du systèaie nerveux. Dans les poumons, ou voit quelques infarctus; le cœur présente une belle strie blanchâtre sur sa partie antérieure. Celte strie se subdivise en plusieurs faisceaux, elle n'est autre que l'artère coronaire antérieure remplie de la matière injectée.

Le sang du cœur est encore mêlé de pus.

La cavité abdominale ne présente rien de particulier, si ce n'est quelques petites* taches rouges sur les reins. 11 nous est impossible de dire à quoi tenait celle pigmentation, car nous n'avons pu constater d'hémorrhagie. Les tubes rénaux ne présentent pas la moindre altération; l'épithélium est sain ainsi que les glomérules de Malpighi.

Dans les cas que je viens de citer, j'ai toujours été a la piste des hémorrhagies qui auraient pu s'être produites du côté de la peau ou du tissu cellulaire; elles sont très- faciles à découvrir quand on dépèce l'animal. J'ai également recherché s'il n'y avait pas de lésions musculaires ou articulaires. Je n'ai rien trouvé de pareil dans les trois autopsies que je viens de citer.

La lésion cardiaque signalée dans la troisième autopsie nous a surloul frappé; elle est très-intéressante, d'autant plus que je puis donner aujourd'hui à son appui une observation des plus concluantes.

OBSERVATION XVII. — Dégénérescence des parois du ventricule gauche. — Alliérûme et embolie de l'nrlére coronaire. — Infarctus cardiaques. — Infarctus rénaux. — Clinique médicale de Strasbourg.

Le nommé J... B..., maçon, âgé de soixante-six ans, demeurant à Strasbourg, entre à la clinique de M. le professeur Hirtz le 27 mai 1868.

C'est un homme de bonne constitution, il se plaint d'une géne considérable de la respiration et présente une forte cyanose de la face. Œdème considérable des extrémités inférieures.

A son entrée, il prétend ne tousser que depuis une dizaine de jours; il a une expectoration peu abondante, sanguinolente; à l'examen de la poitrine, on constate une sonorité tympanitique aux deux sommets, avec absence presque complète de murmure respiratoire et de râles.

En arrière et en haut, des deux côtés, le sou est également exagéré, en bas et à gauche, suhmalilé, respiration obscure, un peu de souffle lointain et quelques râles sous-crépitants.

La matité précordiale est peu considérable et les battements cardiaques sont presque imperceptibles ; le pouls est fréquent et petit; pas de chaleur fébrile.

Les symptômes s'aggravent à partir de l'entrée du malade. Il succombe le 3 juin à trois heures du soir, avec tous le signes de l'asphyxie.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort, par MM. Aronssohn et Feltz.

Thorax. A l'ouverture de cette cavité, les poumons apparaissent refoulés en haut et en avant, ils flottent dans une quantité considérable de sérosité qui peut être évaluée à 2 litres à droite et à 1 litre à gauche. Le liquide est clair, cilrin.

Sur la plèvre diaphragmatique droite, existent des fausses membranes nombreuses et fibrineuses ; les poumons ne présentent du reste pas d'altérations ni macroscopiques, ni microscopiques.

Le péricarde est distendu et mesure dans le diamètre vertical près de 2 décimètres. A l'incision, on constate un certain épaississement du feuillet pariétal; des deux côtés de la ligne médiane existent des adhérences pseudo-membraneuses très-friables. Un exsudât séro-sanguinolent occupe les interstices de ces connections et des dépôts flbrineux qui donnent un aspect réticulé à la surface cardiaque.

La paroi antérieure du cœur est décolorée , comme on s'en aperçoit en raclant les couches de nouvelle formation dont nous avons parlé.

Le ventricule gauche parait très-dilaté et rempli de caillots. L'artère coronaire qui chemine sur la face antérieure de l'organe, est disséquée avec soin; elle est trouvée dure, blanche, manifestement alhéromaleuse.

A 3 centimètres en dehors et à gauche de ce tronc, nous trouvons un point fluctuant de la grandeur d'une pièce de deux francs.

Nous l'incisons et il s'écoule de ce foyer du sang couleur chocolat. Examiné au microscope, ce contenu se compose de globules sanguins déformés, d'un grand nombre de corpuscules de Gluge et de débris de fibres musculaires graisseuses.

Après l'évacuation du liquide, nous tombons dans une cavité anfractueuse, dont les bords sont colorés en jaune et formés par des libres musculaires en pleine dégénérescence ; elle s'étend jusqu'à la pointe du cœur.

Par la dissection, il est facile de suivre les rameaux de l'artère coronaire jusque dans les parois de la collection.

Eu ouvrant le cœur gauche par sa face postérieure, on constate sur la paroi antérieure du ventricule un caillot fibrineux ancien, car il est très-friable. Celte concrétion irrégulière, mamelonnée à sa surface, est composée de couches successives de fibrine. En pressant sur la paroi profonde du foyer avec le manche du scalpel, on repousse la face interne du ventricule, ainsi que le dépôt qui la recouvre. La cloison de séparation de la cavité cardiaque et de la caverne de la paroi n'est fibrineuse sur aucun

l68 EMBOLIES DU SYSTÈME DE L' ARTÈRE AORTE.

point et ne se laisse traverser nulle part par la sonde cannelée; sa structure est musculaire. En détachant le coagulum de la surface cardiaque , nous déchirons la paroi profonde du kyste.

Celte découverte attire de nouveau notre altenlion vers l'artère coronaire. Nous la trouvons libre à son origine, mais ses ramifications sont remplies de produits fibrineux anciens, d'une véritable poussière fibrino-graisseuse, analogue à celle du polype du cœur.

En poursuivant nos recherches, nous constatons une intégrité parfaite du foie, de la rate, des intestins; mais nous découvrons dans les reins des infarctus déjà décolorés et en voie de métamorphose graisseuse.

Au centre du principal infarctus, gros comme une pièce de 2 francs à sa base, on trouve un vaisseau dilaté par un caillot rouge, jaunâtre, visible à l'œil nu et composé de globules sanguins déformés, de fibrine granuleuse et de matière pigmentaire en grains (caillot ancien).

L'examen histologique du cœur, fait avec le plus grand soin, donne une structure normale du reslant du ventricule gauche ainsi que du ventricule droit.

Du côté du crâne, nous n'avons signalé qu'une hyperhémie considérable des méninges et de la masse encéphalique, avec une exsudation gélatiniforme entre les circonvolutions cérébrales.

Les grosses artères sont partout plus ou moins athéromateuses.

Cette autopsie ne laisse pas de doute à notre esprit sur l'origine de la lésion cardiaque. Elle dépend manifestement d'une hémorrhagie interstitielle de la paroi antérieure du cœur gauche. Cette exlravasation elle-même ne peut s'expliquer autrement que par des ruptures de vaisseaux du ressort de la coronaire antérieure. La dégénérescence athéromaleuse des artères rend compte de leur friabilité, et les embolies, trouvées dans les artérioles, expliquent les ruptures, causes immédiates des épanchements sanguins.

La dégénérescence graisseuse du muscle dans le territoire lésé tient autant à la modification primitive des vaisseaux coronaires qu'à l'obstruction de leurs divisions. Les dilacérations musculaires se rattachent manifestement à la multiplicité des ruptures vasculaires.

L'importance de celte observation n'échappera a personne. Il est infiniment probable que si le lapin dont nous avons rapporté l'histoire plus haut, eût vécu , nous aurions constaté, au bout de très-peu de temps, du côté du cœur, des lésions analogues à celles que nous venons de décrire et dont la palhogénie est si clairement écrite dans l'analyse des lésions.

Les pièces relatives à ce cas ont été présentées à la Société de médecine de Strasbourg par M. le professeur agrégé Aronssohn.

QUATRIÈME EXPÉRIENCE

Le 18 juin 1867 à un lapin de forte taille j'injecte de la matière cancéreuse en suspension dans de l'eau distillée; l'animal supporte très-bien l'opération et ne présente pendant quelques jours aucun phénomène morbide grave; seulement il n'a plus sa vivacité ordinaire, mange peu et a quelquefois des selles liquides. 11 vit ainsi dix-huit jours.

A l'autopsie, je ne rencontrai pas de lésion du côté du système nerveux, mais plusieurs infarctus jaunes ramollis dans les poumons (voy. pl. H, lig. 4).

Le cœur ne présentait pas d'altération.

La cavité abdominale ouverte, on trouve sur les faces du foie quelques petites taches jaune blanchâtre et d'autres plus rouges et plus dures, ressemblant toutes à des nodules tuberculeux ; on ne peut les énucléer (voy. pl. V, fig. 1 et 2).

A l'incision , on reconnaît que la masse a une forme arrondie et que tout le néoplasme n'a pas la grosseur d'un grain d'orge. La substance contenue dans l'intérieur est ramollie , mais non Ouide; avec la lame du scalpel on peut facilement l'enlever.

L'examen microscopique fait voir que ces granulations mol-

lasses renferment des produits en voie de dégénérescence graisseuse ; on n'y reconnaît plus de globules sanguins ni d'autres éléments. Une série de molécules graisseuses et quelques éléments ressemblant à du vieux pus constituant le produit dans toute son épaisseur. Le tissu circonvoisin ne paraît pas altéré. Les taches moins avancées renferment manifestement des éléments sanguins, des globules ratatinés , des corpuscules pigmentaires , des cellules hépatiques faciles h reconnaître à cause de leur volume.

En présence de ce foie, que je montrai à MM. les professeurs Sloltz, Michel et Morel, je ne pus hésiter entre le tubercule et l'infarctus plus ou moins ramolli ; j'avais évidemment affaire à des abcès, à des produits d'embolies capillaires.

La rate ne présentait pas d'altération , les reins étaient sains , ainsi que le tube digestif et le péritoine.

Dans le poumon il fut facile de se convaincre de la nature des petits foyers : à côté des points ramollis il y en avait d'autres moins avancés , où Ton pouvait reconnaître de petites hémorrha gies plus ou moins anciennes (voy. pl. H , fig. 4).

CINQUIEME KXPÉKIESCE.

Le 24 juin 1867 j'injecte dans la carotide droite d'un lapin bien portant les éléments d'un cancer fibro-plaslique de la mamelle enlevé à une femme le matin même dans le service de chirurgie. L'animal supporte bien l'opération. Pas de troubles nerveux immédiats, sauf un peu de stupeur, qui, le soir a déjà disparu. Le lapin, observé attentivement, présente au bout de trois à quatre jours des phénomènes pectoraux très-accentués : il tousse souvent, a une respiration rapide et ne mange presque pas. Pas de selles diarrhéiques. Ces phénomènes persistent jusqu'au 1« r juillet; à ce moment l'animal parait se remettre, la température d'abord à 42° redescend à 39°, 5; l'appétit revient. Cet état, relativement bon, dure quatre jours ; sauf la respiration extrêmement rapide, on dirait qu'il est bien portant r il marche et court trèsfacilement. Aucun œdème des extrémités , toutes les articulations

sont libres. Cependant il succombe dans la nuit du 3 au 4 juillet. On le trouve le malin raide et froid. L'autopsie est faite dans l'après-midi ; elle révèle des lésions très-curieuses.

L'ouverture du thorax montre du côté droit un vaste épanche* ment pleurétique suppuré; le poumon correspondant est affaissé, carnifié en quelque sotie. Le liquide, examiné au microscope, est composé d'éléments purulents en voie de dégénérescence graisseuse cl d'une multitude de granulations graisseuses libres que l'éther dissout très-vile. La plèvre est épaissie et présente sur certains points des plaques rouges paraissant le siège de suppuration. Du côté gauche, le peu d'épanchement qu'on trouveest de môme nature que celui du côte droit. Le poumon porte sept ou huit granulations jaunâtres, qui semblent franchement cancéreuses. A première vue , M. le professeur Michel et M. le professeur agrégé Bœckel pensent qu'il y a reproduction du cancer. Cependant l'examen microscopique nous démontre que nous n'avons nullement un tissu cancéreux sous les yeux, mais des éléments graisseux ressemblant à du vieux pus. Ce même poumon renfermait encore des indurations moins avancées, où il fut facile de constater des débris de foyers apoplectiques plus ou moins anciens.

Du coté du péritoine et de l'intestin, nous n'avons rien trouvé, mais le foie portait quatre granulations semblables à celles du poumon, que l'examen microscopique nous prouva être de même nature qu'elles.

La rate et les reins étaient sains, ainsi que la peau , le tissu cellulaire, les muscles et les articulations. Le cerveau ne présentait pas d'altération sensible.

HIX1P.uk KXI'gltlESCE.

Le 26 juillet 1807 j'injecte , à un chien de belle taille , 6 centimètres cubes de pus dans la carotide droite, en me servant d'une canule assez longue pour atteindre le cœur gauche. L'injection se fait très -facilement, mais lentement. Le chien a quel-

172 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l/ ARTÈRE AORTE.

ques accidents cérébraux immédiatement après l'opération ; il lléchit sur le côté gauche et tout son corps se porte sur le côté droit; sa démarche est très-hésitante, il a l'air d'être hémiplégique. Pas d'accidents graves dans le ressort de la respiration. Le lendemain, l'animal parait moins malade, il marche assez bien , a toujours de la faiblesse à gauche , mais remue parfaitement les membres correspondants, quand on arrête , en les liant l'un à l'autre, ceux du côté droit. Il mange assez bien, ne manifeste pas beaucoup de souffrance. Pas de selles liquides. Cet état se maintient pendant sept jours ; le huitième, l'animal est pris subitement de convulsions et meurt dans des accès tétaniformes.

L'autopsie révèle une maladie du corps strié du côté droit, analogue à peu près à celle du chien signalé plus haut ; le ventricule moyen est rempli de sang presque pur. L'hémorrhagie qui a mis fin à la vie procède très-probablement de la déchirure de la partie ramollie du corps strié. Celte altération est caractérisée par une dissociation des éléments nerveux cl par leur étal de dégénérescence graisseuse.

Malgré la découverte de ces lésions encéphaliques , nous continuons l'autopsie avec le plus grand soin ; nous ne trouvons rien du côté du cœur ni des poumons. Les intestins , le foie, la rate, le péritoine n'offrent aucune modification.

Les reins présentent à leur surface des taches blanchâtres assez irrégulières quant à leur forme. L'incision sur la partie médiane nous montre des décolorations analogues sur la coupe. Nous avons fait dessiner ce rein par M. Deville avant de procédera un examen ultérieur (voy. pl. Il, fig. 2).

Nous constatons alors des abcès rénaux, contenant du pus en voie de dégénérescence graisseuse. Ces altérations se trouvaient dans le rein droit; celles du rein gauche étaient moins avancées; on y voyait à peine quelques suffusions sanguines. Ce même viscère servit à M. Gross, interne, pour des expériences d'injection des tubes urinifères.

INFARCTUS DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. 17o

La vessie était remplie de liquide ; nous pensâmes donc à con» Irôler les assenions de ceux qui veulent que l'urine d'un rein plein d'infarctus soit albumineuse ; ni la chaleur ni l'acide azotique ne donnèrent de précipité d'albumine.

Les muscles, la peau, le tissu cellulaire, les articulations ne présentèrent aucune altération pouvant se constater à l'œil nu ou au microscope.

SKtTlfeMK BXrtfMKXCK.

J'injecte dans la carotide d'un 4apin vigoureux 3 centimètres cubes d'un pus louable pris sur un individu auquel nous venions d'inciser des panaris. L'opération est faite le 10 juin 1867 ; elle s'accomplit très-facilement cl ne détermine pas d'accidents immédiats. L'animal vit dix jours sans présenter de phénomènes saillants.

L'autopsie faite avec grand soin ne révèle rien du côté du système nerveux, ni du thorax, ni de l'abdomen, si ce n'est dans les reins, où l'on trouve des infarctus à différentes périodes. Dans le gauche trois taches routes triangulaires ressemblent sur la surface de section à des cônes dont le sommet est dirigé vers le bile; leur grosseur ne dépasse pas celle d'un grain de riz. Leur composition histologique est celle d'un petit foyer apoplectique à globules de sang ratatinés et à débris de tissu glandulaire, représentés par des tronçons de tubes rénaux encore tapissés de leur épilhélium ; mais ce dernier est en voie de dégénérescence graisseuse.

Dans le rein droit, nous constatons deux indurations d'un jaune rougeàlre, semblables pour la forme et la grosseur à celles du gauche, et une troisième granulation plus molle, remplie d'un liquide puriforme, qui n'est composé que de détritus graisseux, de pus, de globules sanguins et d'épilhéliums rénaux.

En examinant les muscles et le tissu cellulaire sous-cutané, nous découvrons, sur la cuisse gauche, un point de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes, ressemblant à une plaque de

174 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l'.\RTÈRE AORTE.

^suppuration et entouré d'un cercle inflammatoire manifeste. L'examen histologique y révèle des détritus gangréneux de tissu cellulaire et du pus en voie de dégénérescence graisseuse.

Sur l'épaule droite, nous notons une ecchymose très-forte, livide , renfermant des globules sanguins libres , plus ou moins altérés et des granulations que nous supposons être de la fibrine. Nous n'hésitons pas à rattacher toutes ces lésions à des embolies capillaires. La tache ecchymotique de l'épaule est évidemment le premier terme de la lésion, dont le foyer de la cuisse est le dernier.

Cette observation est la seule que nous possédions où des embolies capillaires aient déterminé des lésions cutanées et souscutanées. Jusqu'à présent nous n'avons absolument rien obtenu du coté des muscles ni des articulations.

HUITIÈME EXFÉKIEKCE.

Un lapin adulte, de belle venue, est soumis à une injection de produits cancéreux dans le ventricule par la carotide gauche le 27 juin 1867. L'opération est bien supportée. Sauf un peu d'embarras dans la marche, nous n'observons rien de particulier.

Les éléments cancéreux étaient de grandes cellules de forme irrégulière, à noyaux très-distincts. Une plaque de ce tissu fut conservée pour servir de terme de comparaison.

Le lapin resta en apparence bien portant pendant quatre jours ; le cinquième, il perdit l'appétit, cessa de manger et fut pris de diarrhée. Cet état dura huit jours, pendant lesquels l'animal maigrit considérablement. Il succomba environ quinze jours après l'opération.

L'autopsie fut faite immédiatement après la mort.

Les masses nerveuses ne présentèrent pas d'altérations sensibles; le lapin du reste n'avait jamais manifesté de symptômes nerveux ; mais l'ouverture du thorax montra une affection pleurale évidente. La plèvre gauche était considérablement épaissie sur certains points de sa lame pariétale ; en la détachant avec

soin, on trouva, dans deux espaces intercostaux, des abcès, ou du moins des tumeurs fluctuantes de la grosseur d'un haricot. Elles occupaient, Tune le quatrième, l'autre le septième espace intercostal. L'examen microscopique fit reconnaître dans ces collections un liquide puriforme composé de granulations graisseuses, de graisse libre et d'éléments purulents chargés de graisse. Il nous fut impossible de retrouver la substance d'injection. Dans le poumon correspondant, on trouva trois infarctus durs, jaunâtres, rappelant assez bien, par leurs caractères physiques, les nodosités carcinomateuses , mais le microscope ne confirma pas les soupçons de reproduction de cancer.

Nous n'avons rien trouvé dans le poumon droit. Les organes abdominaux étaient sains, sauf la rate, qui présentait trois infarctus et les reins, qui portaient cinq ou six petites taches ecchymotiques, mais pas d'infarctus véritables.

La peau , le tissu cellulaire, les articulations étaient libres.

D'après les observations qui précèdent, on voit que nous sommes arrivé à reproduire des infarctus à peu près dans tous les organes; ce n'est que dans les muscles et dans les articulalions que nous n'avons rien obtenu. Pensant que nos poussières n'arrivaient que très-difficilement à la périphérie, nous avons cherché à modifier notre mode opératoire et à rapprocher le lieu d'injection des parties où nous voulions étudier l'effet des embolies capillaires. Nous avons pensé à injecter dans le bout périphérique de l'artère crurale.

§3. — Cinquième série d'expériences : Infarctus par injection dans le bout périphérique des artères des membres.

l*REMl£RE KXrfKIRXt k.

Dans une première expérience d'essai , nous avons procédé de la manière suivante :

Le lapin convenablement placé, nous mettons à nu l'artère

176 EMBOLIES DO SYSTÈME DE I.'aRTÈRK AORTE.

crurale à la base du triangle de Scarpa. Nous engageons dans le vaisseau un trocart, que nous relirons aussitôt après la piqûre, pour ne laisser que la canule, que nous enfonçons d'un centimètre environ et que nous fixons au moyen d'une ligature. L'injection faite, on ferme la plaie. Nous avons pu ainsi envoyer des grains de fibrine dans tout le membre et nous en avons retrouvé dans les muscles de la cuisse et même de la jambe du lapin qui fut sacrifié immédiatement après l'opération.

DKUXlftME KXrJÎKIKHCK.

Dans une deuxième expérience, où nous avons opéré de la même manière, nous avons laissé vivre le lapin. Il ne présenta, après l'opération, qu'une marche gênée par suite d'une semi-paralysi" de la jambe qui avait reçu l'injection. L'animal resta bien portant pendant plusieurs jours ; le cinquième ou le sixième, on trouva sur la jambe opérée, des tuméfactions, que, pour leur siège , on aurait pu prendre pour des tumeurs articulaires; elles étaient très-douloureuses cl embarrassaient fort la marche de l'animal. Le douzième jour, il succomba; il présentait à ce moment un gonflement œdémateux de toute la jambe.

La peau enlevée, on put constater que tout le tissu sous-cutané était infiltré d'une sérosité claire; les muscles du lapin, ordinairement blancs, présentaient, en divers points, des taches brunâtres ; le crural notamment offrait celle coloration dans presque toute son étendue. Autour des articulations , l'œdème était plus considérable encore.

Dans les jointures, on pouvait facilement constater un changement notable de l'aspect des surfaces articulaires, moins transparentes qu'à Pelai normal, ainsi que des altérations de la synovie, qui était plus abondanle et trouble.

Au microscope, on put s'assurer qu'il y avait, dans les capillaires, des stases, les globules étanl déformés; sur quelques points et surtout dans les muscles, il y avait des ruptures de vaisseaux; enfin, dans les articulations, un liquide tenant en sus-

pension des éléments purulents incomplets ou graisseux ; les cartilages étaient en voie de métamorphose régressive manifeste.

En voyant ces lésions, je crus pouvoir les attribuer à mes poussières, devenues le point de départ d'infarctus et d'inflammation des tissus ambiants.

Une objection capitale me vint à l'esprit, et je me demandai si tous les désordres que j'avais sous les yeux ne seraient pas l'effet de l'oblitération complète de Tarière crurale : ce qui me fit sur tout admettre cette hypothèse, ce fut l'œdème considérable du membre.

Pour résoudre la question et dissiper mes doutes , je liai purement et simplement le même vaisseau à un autre lapin sans lui faire d'injection. L'animal vécut dix jours, présenta à peu près les mêmes symptômes que le précédent: faiblesse du membre, douleur, tuméfaction. Mais à l'autopsie je trouvai les muscles avec leur coloration normale, les articulations saines ; cependant le tissu cellulaire était infiltré de sérosité et menaçait de tomber en gangrène. Voyant ces lésions, je renonçai aux injections directes dans la fémorale avec ligature d'artère.

$ 4. — Sixième série d'expériences: Infarctus par injection de poussières dans les artères périphériques sans oblitération de celles-ci.

t'KEMIKKE ET DEUXIEME EXI'ËKIEjrCEB.

Pour éviter l'occlusion absolue" du vaisseau principal du membre, je songeai à des piqûres très-obliques cl à une simple compression de quelques minutes avec un presse-artères, espérant obvier ainsi aux inconvénients de la ligature.

Je fis deux expériences, toujours avec de la poussière de fibrine, sur des lapins auxquels je comprimai l'artère pendant cinq minutes. Chez l'un des animaux employés, le sang ne coulait plus par la plaie au bout de ce temps et je pus réunir les bords delà so-

KKI.TZ, KiuboUe., *« Mit. U

lutiondc continuité de la peau. Chez l'autre je fus obligé délaisser l'instrument hémostatique pendant quinze minutes , je terminai ensuite l'opération comme chez le premier.

Le lendemain matin, ce dernier lapin était mort d'hémorrhagie; le premier vivait; je n'examinai pas la plaie, de peur de la rouvrir.

L'autopsie faite très-attentivement ne fournil pas de grands résultats; je retrouvai les poussières dans le sang et dans différents muscles.

Le premier lapin guérit rapidement de sa blessure sans que l'artère se fût oblitérée. Je le sacrifiai quinze jours après l'opération. La peau enlevée, je trouvai les pièces dans l'étal que montre le dessin (voy. pl. 111, ûg. 4).

L'artère et la veine crurales étaient parfaitement intactes, mais au niveau du tiers supérieur et du tiers inférieur de la cuisse, je trouvai dans les muscles qui longent le vaisseau à sang rouge, deux indurations brunâtres de près d'un centimètre d'épaisseur. Ces lésions musculaires ressorlaient parfaitement sur la couleur blanche des adducteurs dans lesquels elles étaient placées; à l'œil nu, elles ressemblaient à des noyaux parfaitement circonscrits, de la grosseur et de la forme d'un haricot. Leur teinte rappelait celle de l'acajou, notre figure la reproduit du reste très-exactement (voy, pl. III, fig. A).

En examinant au microscope, il nous fut facile de nous apercevoir que nous avions là des foyers hémorrhagiques assez anciens, avec déchirures de bandelettes musculaires; on y trouvait , en effet, des traces de fibres plus ou moins graisseuses , des globules sanguins ratatinés, de la matière colorante en grains et de la fibrine mulécularisée. Il n'y avait pas encore de traces d'inflammation autour de ces noyaux.

Dans l'articulation du genou nous n'avons rien aperçu; les cartilages étaient parfaitement sains et la synovie très-claire; il eu était de même pour toutes les jointures du pied.

TROISIEME EXPERIENCE

Chez un autre lapin, où nous avons réussi à empêcher l'hémorrhagie sans lier Tarière, nous avons trouvé des lésions plus accentuées encore que dans ce dernier cas. Notre planche reproduit la pièce dont il s'agit (voy. pl. III, fig. 5).

L'artère était perméable dans toute son étendue ; un infarctus musculaire fut trouvé dans l'adducteur inférieur. Nous l'avons divisé d'un coup de bistouri, pour faire bien juger de son épaisseur et de sa grosseur, qui ne dépassaient pas celles d'un noyau de cerise (voy. pl. III, fig. 4 et 5).

Le muscle crural, c'est-à-dire celui qui chez le lapin est directement appliqué sur le fémur , était presque farci d'infarctus par suite des hémorrhagies interstitielles multiples dont il était le siège; ses fibres étaient infiltrées de sang.

Les surfaces articulaires du genou avaient perdu leur transparence et le microscope y démontra la dégénérescence grauuleuse des cartilages. La synovie était opaque et en quantité exagérée; elle ressemblait bien plus à du lait qu'à du pus; en effet, on n'y trouva que des débris d'éléments et de la graisse libre en grande abondance. Tout autour des articulations de la patte, on put constater le même liquide et dans les articles la même métamorphose des surfaces de glissement.

A l'cntour des infarctus, les bandes musculaires montraient un grand nombre de granulations, les stries transversales avaient disparu. Les fibres paraissaient remplies d'une substance pulvérulente, qui n'était certes pas nos poussières injectées, mais un commencement de fonte de la substance myosiquc ellemême. Dans le muscle crural, les faisceaux déchirés présentaient aussi des altérations manifestes dans la matière sarcotique proprement dite.

A l'appui de ces deux expériences, pour ce qui est des lésions

musculaires et articulaires, je puis donner deux observations, l'une que j'extrais de la thèse de M. Lefeuvre qui a rapport à des infarctus musculaires, l'autre appartient à M. Sédillot, je la publierai plus loin. Elle a trait à des lésions articulaires en dépendance d'oblitérations artérielles.

M. Boucher, interne du service , en disséquant les artères articulaires du genou malade, les trouva remplies de caillots anciens, friables, décolorés et ramollis. Les cartilages articulaires étaient en voie de régression graisseuse déjà évidente à l'œil nu. Ai-je besoin d'ajouter que l'examen microscopique fait avec le plus grand soin confirma les déductions du scalpel.

OBSERVATION XVIII. — Gangrène spontanée. — Infarctus multiples de la rate, des reins et des muscles. — Thèse de M. Lefeuvre.

Ch... C..., journalière, dgée de soixante-sept ans, entre à l'Hôtel-Dieu , salle Saint-Martin, n° 13, service de M. Moissenel, le vendredi 31 mai 1867.

Femme vigoureuse, bonne santé antérieure, variole ancienne.

Celte femme a été prise, dans la nuit de mardi à mercredi dernier, de violentes douleurs dans la jambe droite et depuis ce moment elle n'a pu trouver un moment de repos.

31 mai au soir. La jambe droite ne présente de particulier que la coloration foncée des veines qui sont fortement accusées. Les deux ïambes sont à une température assez basse , froides toutes deux , mais sans différence sensible. Faute de thermomètre , la température n'est pas prise exactement. Provisoirement la jambe est frictionnée avec du laudanum et enveloppée d'ouate. La malade repose.

!•» juin. On cherche inutilement à percevoir les battements de l'artère poplitée ; on croit sentir vaguement ceux de la fémorale.

Au cœur, bruit de galop ; pas de souffle ; constipation.

Prescription: Macération de quinquina, vin de quinquina, aloès, acétate de morphine 0ff r ,05 , frictions laudanisées.

Le 2 pas de repos. Pas de changement.

Le 3 coloration brune de la partie extérieure du pied droit.

Le 4 le pied se momifie dans toute son étendue. bmbrocations et frictions avec du vin aromatique.

Le 6 douleurs de plus en plus fortes. La gangrène s'étend. Acétate de morphine 0k<",10.

Le 16 la gangrène est arrivée jusqu'à la partie moyenne de la jambe.

Pansement avec poudre de charbon.

Le 18 la marche envahissante de la maladie offrant un moment d'arrêt, consultation de M. Richet qui se prononce contre l'intervention de la chirurgie. La fémorale ne présente plus aucun battement.

Le 19 rétention d'urine. On est obligé, à partir de ce jour, de sonder la malade. La gangrène semble s'arrêter mais sans se limiter.

Le 27 mort à 11 heures du matin.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort.

1° Cavité thoracique.

Cœur. Dilatation. Valvules insuffisantes. Le ventricule gauche renferme un caillot blanc, fibrineux, consistant dans toute son épaisseur, adhérent à la valvule auriculo-ventriculaire et prolongé dans l'oreillette par un caillot semblable qui en remplit presque entièrement la capacité.

Poumons sains.

2° Cavité crànieune. Adhérences très-fortes de la dure-mère à la voûte osseuse. Sauf cela rien d'anormal.

3° Abdomen. On trouve de nombreux infarctus dans la rate et dans le rein.

Rate. Cet organe a son volume et sa couleur normales; nombreuses adhérences avec le péritoine. La partie médiane est ramollie et presque fluctuante, tandis que ses deux extrémités présentent chacune un gros noyau dur, d'un gris jaunâtre , dont la couleur apparaît par transparence à travers la capsule fibreuse. Sur une coupe longitudinale de la rate, on voit plus nettement

182 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l.'ARTERF AORTE.

les altérations morbides. Les deux infarctus que nous avons notés aux deux extrémités, sont limités par une ligne d'un rouge vif, qui présente de nombreuses sinuosités; la substance de l'infarctus est grisâtre, d'une consistance assez ferme. Par un examen attentif on découvre, au sein de celle substance grise, la trame trabéculaire de la rate et l'orifice des vaisseaux vides de sang; l'infarctus est bordé par une bande de tissu très-fortement congestionné cl induré. Ces infarctus, dont la base correspond à la surface convexe de la rate, ne font point de saillie ou de dépression au niveau de cette surface; ils sont très-irrégulièrement coniques et leur sommet est situé dans le voisinage du hile. L'infarctus supérieur est petit, du volume d'une noisette; l'infarctus inférieur est gros comme une noix et aplati. Enfin il existe au centre même de la rate, n'atteignant pas tout à fait la superficie comme les autres infarctus, un noyau volumineux ramolli et presque iluctuant. 11 est formé par une bouillie épaisse, grise, un peu colorée en brun, contenue dans une espèce de membrane kystique; l'aspect de celle pulpe ramollie est tout à fait semblable, sauf la consistance, à la substance des infarctus précédemment décrits ; ce dernier, plus imbibé de liquide, a subi seulement une désagrégation plus complète.

L'artère splénique est oblitérée par un caillot noir qui ne se prolonge pas dans la branche supérieure de division de cette artère ; mais il atteint la bifurcation de la branche inférieure et se termine à ce niveau par un coagulum d'un blanc nacré, dur et adhérent à l'artère. Ce petit coagulum, formé depuis longtemps, oblitère complètement quelques divisions de l'artère splénique; il a dû jouer ce rôle important dans la production des infarctus, mais quelle est son origine? Constilue-t-il un embolus ou s'est-il formé sur place? Tout porte à croire qu'il est le résultat d'une thrombose artérielle, car il est parfaitement calqué sur une plaque colorée de l'artère splénique.

Reins. L'un des reins seulement est malade et présente à sa surface trois infarctus jaunes subissant déjà un commencement

de rétraction; la capsule fibreuse du rein adhère médiocrement à ces surfaces malades, et lorsqu'elle a été enlevée, ces infarctus se présentent sous la forme de cicatrices déprimées à plis radiés, limitées par une même zone d'un rouge vif, elles sont jaunes au centre et parsemées de taches pigmentaires bleuâtres ; les trois lésions offrent à peu près le même volume. Sur une coupe on voit qu'elles ont peu d'étendue en profondeur et ne dépassent pas la couche corticale ; leur section présente une couleur jaune comme leur surface; on y distingue à l'œil nu une grande quantité de fibres conjonctives et des vaisseaux rétractés et vides de sang.

Je n'ai pas bien pu suivre les divisions de l'artère rénale, mais je n'ai pas trouvé d'oblitération dans les quelques rameaux que j'ai ouverts.

La veine rénale est saine et vide.

Jambe droite sphacélée; gangrène noire, sèche, en forme de momification remontant jusqu'au dessous du genou droit.

L'artère fémorale est malade et présente de nombreuses plaques athéromateuses et calcaires. Elle est remplie par un coagulum ancien , décoloré, adhérent à la paroi, présentant encore par places des traces de stratifications et remontant jusqu'à l'artère iliaque externe.

L'artère aorte est athéromateuse , mais ne contient pas de coagulum.

Infarctus du muscle vasle externe de la cuisse droite.

Cette altération curieuse et rare siégeait dans l'extrémité inférieure du muscle, un peu au-dessus de l'insertion de son tendon. Elle se présente sous la forme d'un noyau gris jaunâtre, ayant le volume et la forme d'un œuf de pigeon ; la coupe fait voir clairement que cette masse jaune n'est point le résultat d'un exsudât ou d'une substance étrangère déposée dans l'épaisseur des tissus ; cette masse ne diffère du tissu musculaire voisin que par la coloration; elle est formée de faisceaux musculaires ayant la consistance, la disposition et toutes les autres qualités physiques du tissu musculaire, sauf la couleur; les faisceaux voisins, au con-

traire, sont très-hyperémiés ; ou dirait même qu'il s'est fait une extravasalion sanguine à la limite de l'infarctus. Je n'ai pu trouver l'artériole qui se rendait à cette partie du muscle; mais on se rappelle que l'artère fémorale était oblitérée dans toute son étendue. Vues au microscope, ces fibres musculaires ne présentaient en effet aucune altération, sauf quelques dépôts isolés de granules pigmenlaires. 11 n'y a pas de dégénérescence graisseuse.

60 Le foie, le poumon, les intestins ne présentent pas d'infarctus.

S 5. — Méthode la plus facile pour produire des infarctus musculaires.

Les résultats que je venais d'obtenir ne me laissèrent aucun doute sur la possibilité des infarctus dans les muscles, la peau et les articulations, sur leur mode de production et sur l'évolution qu'ils devaient nécessairement parcourir. La lésion des muscles me frappa surtout, parce que l'on pouvait en rapprocher les modifications signalées dans les fièvres graves et se demander si les altérations si singulières de la substance myosique observées d'abord par Zencker dans la fièvre typhoïde et depuis par plusieurs observateurs dans toutes les pyrexies graves , ne seraient pas le résultat d'embolies capillaires, de môme que les abcès qu'on trouve si fréquemment dans ces maladies , au milieu des masses charnues et qui sont manifestement liés à des hémorrhagies.

Pour établir mieux encore la possibilité des lésions musculaires et articulaires, nous avons de rechef varié notre mode opératoire. Nous avons cherché à produire des infarctus du côté opposé à l'injection, en poussant les poussières dans le sens du cœur jusque dans la partie inférieure de l'aorte, au moyen d'une canule suffisamment longue. Nous avons ainsi suivi , en le modifiant, le procédé employé par Cohn, Panum, Prévost et Cotard pour produire des infarctus dans les viscères abdominaux. Nous avons répété ces expériences bien des fois, mais avec moins de succès que les auteurs que nous venons de citer ; nous

avons cependant obtenu quelques beaux résultats que nous signalerons.

En employant une canule de 6 à 7 centimètres, on peut en quelque sorte diriger les poussières où l'on veut et l'on n'a pas besoin de déployer autant de force qu'avec les tubes courts, au moyen desquels on est obligé de vaincre la résistance de la colonne sanguine qui s'étend du cœur jusqu'au niveau du point d'injection.

Pour envoyer des poudres inertes dans la jambe droite, par exemple, il suffira de choisir un instrument assez long pour atteindre la division inférieure de l'aorte. Quand on fait alors l'injection lentement, le torrent sanguin de droite, descendant dans l'artère iliaque primitive, entraînera petit à petit les poussières, qui iront oblitérer les capillaires terminant ce gros tronc à la périphérie. Malheureusement, nous n'avons pu opérer d'abord que sur des lapins, où les artères sont très-minces; aussi avonsnous eu, à plusieurs reprises, des hémorrhagies qui ont tué les animaux pendant ou immédiatement après l'opération.

S 6. — Septième Bérie d'expériences : Infarctus musculaires

et mésentériques.

Deux fois nous avons obtenu de cette façon des infarctus musculaires très-distincts.

Chez un lapin il y eut suppuration du tissu cellulaire de la jambe au niveau de l'articulation du genou et des ecchymoses sur plusieurs points du membre, autrement dit des infarctus du tissu cellulaire sous-cutané à des périodes plus ou moins avancées.

Chez un autre animal les articulations présentaient des lésions évidentes, dégénérescence graisseuse des cartilages et trouble lacliforme de la synovie avec hypersécrétion.

Chez les chiens, l'opération se fait avec bien plus de succès; témoin les deux observations suivantes :

TROISIÈME EXPERIENCE

Le 15 septembre 18G7 à deux heures de l'après-midi , j'injecte à un chien , par la crurale droite, des poussières de charbon dans le tronçon inférieur de l'aorte. La canule fut enfoncée environ à la profondeur de 12 centimètres, de sorte que son extrémité supérieure devait atteindre, d'après mon calcul, la hauteur des artères rénales. L'injection faite, je fais une ligature et je détache l'animal. Il ne jette pas le moindre cri, mais il se trouve dans l'impossibilité de se servir de la jambe postérieure droite, la gauche se paralyse à son tour ; le chien ne peut plus avancer que lentement, en se traînant sur le train de derrière. Cette paralysie subite paraît tenir pour le côté droit à la ligature de l'artère , pour le côté gauche à l'oblitération des vaisseaux fournis par l'iliaque primitive gauche. Peut-être y avait-il pénétration des poussières dans les artères de la moelle; car on sait que les artères lombaires vont renforcer les artères spinales antérieures et postérieures. Une demi-heure environ après l'opération, le chien fut pris d'une diarrhée très-abondante , et le soir, il rendit par le rectum une grande quantité de sang à peu près pur. Je songeai à une rupture vasculairo de l'intestin.

Ducôtédu cœur et de la respiration, pasdelésionsfonctionnelles.

L'animal, quoique triste, conserve un bon appétit, il ne paraît pas souffrir. Le lendemain malin, il est plus malade, il ne mange plus , mais boit beaucoup. Il a toujours des selles liquides et sanguinolentes; quand on l'appelle, il ne répond pas; le ventre parait douloureux; la palpation de cette région lui arrache des gémissements. Pas de vomissements; les battements du cœur sont accélérés ; la paralysie du train postérieur est complète et ne permet pas la station debout. Quand on le relève, il tombe toujours à droite ou à gauche. Le soir on le trouve à l'agonie; le lendemain matin 17 septembre il était mort.

L'autopsie fut faite très-soigneusement avec l'aide de M. Keller ; elle nous montra d'abord que nos poussières n'étaient pas arrivées jusqu'au tronc cœliaque, car le foie, la rate et l'estomac ne présentaient aucune lésion macroscopique ni microscopique. Le rein gauche portait un très-bel infarctus dans la substance corticale de la partie supérieure de la glande : c'était une tache rouge de la grosseur d'un petit pois , entourée d'une aréole blanchâtre de quelques millimètres d'étendue (voy. pl. Il, fig. 3).

Dans ce petit foyer , on trouve du sang épanché , de la poussière de charbon et quelques tronçons de tubes rénaux, non encore altérés quant à leur épithélium. On découvre également des grains de charbon dans presque toutes les divisions de l'artère rénale (voy. pl. VII, fig. 1).

L'inspection du tube digestif nous démontra que la partie inférieure du gros intestin présentait un ramollissement très-considérable des tuniques, d'une étendue de 4 à 5 centimètres; plus bas, ce même intestin portait trois taches ecchymotiques de la grandeur d'une monnaie de cinquante centimes (voy. pl. V, fig. 4).

L'examen de celte pièce nous apprit qu'au niveau du grand foyer il y avait infiltration de sang ; l'artère correspondante était en effet gorgée de poussières, ainsi que les artérioles des tuniques , d'où des déchirures et des hémorrhagies dans l'épaisseur même et à la surface de la muqueuse (voy. pl. V, fig. 4 et pl. VII, fig. 3).

Au niveau des taches ecchymotiques, la lésion ne pénétrait pas jusqu'à la membrane interne, mais s'arrêtait et se limitait à la tunique péritonéale, dont les petits vaisseaux étaient aussi remplis de charbon (voy. pl. VI, fig. 4).

La vessie portait quatre taches ecchymotiques semblables à celles de l'intestin. La verge, disséquée avec soin, montrait que, même dans le gland , il y avait par ci , par là , des artérioles renfermant des parcelles charbonneuses.

Après étude minutieuse des artères de la jambe, on reconnut

188 EMBOLIES DU SYSTÈME DE I.'aRTÈRE AORTE.

des poussières dans la plupart des ramuscules. Dans les muscles , on vit à l'œil nu des points noirs, qui n'étaient que des grains de charbon oblitérant les vaisseaux.

Nous ne retrouvâmes pas de poussières dans les veines; il n'y avait donc pas eu passage à travers les capillaires, ni transport vers le poumon.

L e canal rachidien est ouvert à son tour, nous mettons à nu la moelle, qui est en apparence intacte; mais en l'examinant plus attentivement, on découvre des parcelles de charbon dans les artères spinales. Nous avons fait dessiner des arlérioles contenant de ces petits blocs (voy. pl. VI , fig. 3).

Si le chien eût vécu quelques jours de plus , il est probable qu'on aurait eu à constater des ramollissements.

Cette expérience montre bien que les matières étrangères ont été entraînées dans toutes les directions , qu'elles ont déter • miné tantôt des obstructions simples , tantôt des hémorrhagies ; elle nous apprend de plus que si le chien avait vécu plus longtemps, il aurait eu des abcès sur tous les points du corps, absolument comme chez le lapin qui faille sujet de l'observation précédente.

Nous voyons enfin qu'à l'aide des cauules dont nous nous servons, on peut diriger, pour ainsi dire à volonté, les matières d'injection dans les différentes parties de l'économie.

Les lésions emboliques du tube digestif sont en tout semblables à celles que nous trouvons dans l'observation suivante.

OBSERVATION XIX. — Maladie de cœur. — Embolie» mésentériques. — Clinique

médicale de Strasbourg.

Le nommé X... , âgé de quarante-cinq ans, sellier, demeurant à Strasbourg, entre à la clinique le 24 avril. Il se plaint de douleurs très-vives à la région précordiale, en même temps que d'une grande oppression. Le sujet, interrogé sur ses antécédents, dit n'avoir jamais été malade, si ce n'est il y a trente jours environ ù il fut pris d'une attaque semblable à celle qui l'amène à

l'hôpital. Le premier accès , paraît-il , ne dura que quelques heures et l'individu put reprendre son travail.

A l'auscultation, nous trouvons au patient une respiration anxieuse; en même temps il se plaint de douleurs très-vives survenues brusquement, mais qui se calmèrent dans la journée. On entend, et cela durant toute la maladie, des râles sous-crépitants à la base des deux poumons et en arrière ; au cœur, des bruits sourds presque imperceptibles à la base, mais s'enlendant assez bien à la pointe. Pas de souffle.

La percussion donne une sonorité normale de tous les points de la poitrine , la malité précordiale est très-peu étendue.

L'examen des crachats ne révèle rien , sinon , le premier jour, un peu de sang intimement lié aux mucosités.

Pas de fièvre du reste, excepté le 2 mai, jour de la mort, où la température du matin monte à 38°,6.

Les symptômes persistent tantôt en augmentant, tantôt en diminuant, jusqu'au 20 avril.

I,e sujet tombe alors subitement dans une espèce de syncope. A partir de ce moment, stupeur; il ne se réveille plus que par moment, s'agite, reste dans le délire. Le 30 on remarque une serni-paralysie du bras droit; la respiration, très-lente et profonde jusqu'alors, s'accélère tout à coup avec le pouls, les battements du cœur deviennent tumultueux.

A l'auscultation, râles en arrière en quelques points. Pas de matité.

Le 2 mai le malade meurt dans un accès d'oppression sans être sorti de sa stupeur.

Autopsie, le A mai 1868, à 9 heures du matin, par MM. Aronsohn et Feltz.

Le cadavre ne présente rien de particulier à l'examen superficiel, si ce n'est une excessive pâleur et quelques lividités en arrière.

Thorax. Il est ouvert par l'enlèvement du sternum. On constate: dans les deux cavités pleurales un épanchement de li-

l'Jt) EMBOLIES DU SYSTÈME DE I. ARTÈRE AORTE.

quide citrin, dans le côte droit le contenu peut être évalué à un litre, à gauche à un demi-litre. Les deux poumons flottent dans ce liquide. On remarque une légère adhérence au sommet de l'organe gauche. Les deux viscères crépitent à la pression . mais leur rétraclilité est en partie abolie.

Les poumons étant sortis avec le cœur , on constate à la section avec le bistouri une bronchite avec un exsudât sanguinolent, cl en quelques points on remarque des indurations assez foncées en couleur, crépitant néanmoins encore (hyperhémie considérable ; œdème pulmonaire).

Cœur. Il est augmenté de volume, mesuré dans son diamètre longitudinal, il donne 12 centimètres, dans le sens transversal, 13 centimètres.

Le péricarde renferme un peu de sérosité transparente. L'hypertrophie porte principalement sur le ventricule gauche; à l'incision de cette cavité on y trouve des caillots cruoriques trèsfaciles à détacher; du côté de la pointe se rencontre une masse blanche, grisâtre, adhérente à la paroi et du volume d'une grosse noix. Le scalpel démontre que cette tumeur à surface grenue et déchiquetée se compose de différentes couches , dont les plus centrales sont réduites en bouillie. Celte masse de fibrine ancienne est très-friable , se laisse écraser avec le doigt pour se réduire en grains de différentes dimensions (voy. pl. IX, fig. 4).

Les parois du cœur gauche sont épaissies, rouges et ne paraissent pas graisseuses. L'endocarde ne présente pas de taches laiteuses ; il en est de même des orifices et des valvules. Ces dernières sont intactes.

Le cœur droit n'est pas hypertrophié dans ses parois, mais dilaté ; ses cavités sont remplies par des caillots de fibrine de nouvelle formation (blanc jaunâtre) ; les orifices ne sont ni rétrécis ni insuffisants.

Les artères coronaires disséquées avec soin sont vides, mais de dislance en dislance elles présentent des indurations très-sensibles au toucher (plaques alhéromateuses).

INFARCTUS DANS LES DIFFÉRENTS ORGANES. lili

La section du poumon démontre dans quelques ramifications de l'artère pulmonaire de petits coagulums d'un rouge clair, qui sont certainement de nouvelle formation.

Abdomen. La cavité abdominale est ouverte par une incision cruciale. Les organes occupent tous leur place normale , mais les intestins sont fortement distendus par des gaz et présentent sur différents points des macules rouges, violacées. Ces taches ne suivent pas les vaisseaux et n'affectent pas la forme d'arborisasations ; elles sont, au contraire, diffuses.

En soulevant les intestins on constate , dans la profondeur du péritoine et surtout dans le petit bassin, un exsudât sanguinolent ; sur quelques points des dépôts fibrineux évidents, rattachant entre elles les anses intestinales.

Le gros intestin n'est pas modifié dans sa couleur, il en est de même de l'estomac et du duodénum.

Dans |e foie on ne trouve pas d'altérations apparentes, pas plus que dans la rate, les reins et la vessie.

La dissection du mésentère prouve l'intégrité parfaite des gan glions, mais l'artère mésentérique supérieure présente une induration évidente ; en l'ouvrant on la trouve remplie par un caillot panaché. Presque toutes les branches de l'artère sont plus ou moins obstruées, quelques-unes le sont jusqu'à leur insertion capillaire à l'intestin (voy. pl. XI, fig. 1 et 5).

L'artère mésentérique inférieure est normale, de même que les artères hépatiques , coronaires stomachiques , spléniques et rénales, qui ont été disséquées une à une avec soin. Les artères sous-clavières, axillaires à leur division, ne présentent rien d'anormal.

Crâne. Pas de lésions extérieures. Méninges intactes.

A la base du cerveau , on trouve , du côté gauche de la scissure de Sylvius et tout à fait à la périphérie , un petit foyer de ramollissement (ramollissement blanc).

L'artère cérébrale correspondante, c'est-à-dire l'artère sylvienne du côté gauche, est occupée depuis sa naissance jusqu'à

192 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l/ ARTÈRE AORTE.

un centimètre de dislance par un coagulum d'un rouge clair présentant en quelques points des taches blanches (caillot ancien). En amont et en aval de cette masse on trouve des dépôts cruoriques. I^es autres artères cérébrales , tant à gauche qu'à droite, sont normales et ne présentent pas d'altérations. Il en est de même de toute la substance nerveuse du bulbe et du cervelet.

Les vertébrales et carotides internes sont normales ; nous ne trouvons pas de thrombus dans les courbes d'entrée de ces deux dernières.

Examen hislologique. Les caillots du cœur sont manifestement anciens et composés de stratifications successives de fibrine. Les couches extérieures montrent encore des stries fibrincuses et des globules blancs ; les parties les plus centrales sont granuleuses; quelques débris de globules rouges s'y rencontrent ainsi qu'un grand nombre de leucocythes ; tout au centre je trouve un liquide jaunâtre composé de granulations graisseuses et de quelques éléments ressemblant à du pus (globules blancs). A la surface des caillots il y a des traces évidentes de déchirures, prouvées par l'examen macroscopique et laissant vqir la composition des couches les plus centrales.

Les fibres du cœur sont grenues , bien que la dégénérescence graisseuse ne soit pas avancée ; l'endocarde est normal.

Les concrétions trouvées dans l'artère mésenlériquc supérieure et la sylvienne gauche sont également anciennes; dans certaines parties elles sont décolorées et friables; dans d'autres elles sont fraîches cl paraissent s'être formées après coup autour des noyaux blancs. Cette différence de coloration et de structure ne laisse aucun doute sur leur provenance embolique. Si, en effet, il n'y avait eu que thrombose, on aurait trouvé des stratifications successives et des noances multiples entre les colorations extrêmes.

QIÎATKIKME KXr*niENCK.

Nous répétons l'expérience sur un autre chien, mais en employant une moindre quantité de charbon , pour éviter les accu-

mulations dans les gros troncs et pour obtenir des lésions capillaires plus accentuées que dans le cas précédent.

L'opéralion terminée, nous constatons les mêmes signes de paralysie: le train postérieur se prend de plus en plus, et au bout d'une heure, le sujet ne se tienl plus que sur les pattes de devant. Le chien étant plus grand que le premier, la canule n'atteint pas la région rénale, mais dépasse certainement l'origine de la mésentérique inférieure. L'animal ne donne pas de signes de douleur; il mange et boit presque aussitôt après avoir été opéré. Il meurt après quarante-six heures.

L'autopsie, pratiquée immédiatement après la mort, fait voir qu'effectivement la canule n'a pas pénétré jusqu'aux artères rénales ; les reins, le foie, la rate et le tube digestif sont sains.

Les muscles du membre gauche , opposés à la ligature, sont intacts en apparence , mais un grand nombre d'arlérioles sont oblitérées (voy. pl. VII, fig. 4).

Dans les fessiers, nous découvrons cinq ou six foyers hémorrhagiques tenant à des ruptures de capillaires; dans la synoviale de l'articulation du genou gauche, les vaisseaux sont fermés totalement ou partiellement par du charbon. Nous avons fait dessiner unearlériole trouvée dans le tissu adipeux qui double la synoviale, elle est remplie de petits blocs charbonneux (voy. pl. VI , fig. 2).

Les principales lésions furent trouvées du côté de la moelle : sur le renflement lombaire, trois pelils nodules rouges caractérisés par des déchirures de capillaires, des hémorrhagies interstitielles et desdilacéralions de la substance nerveuse (voy. pl. UI, fig. 6).

Ces foyers étaient en tout semblables au ramollissement du corps strié qui se Irouve représenté dans les planches. Nous avons trouvé de la poussière charbonneuse jusque dans les petits vaisseaux qui rampent entre les différents cordons constituant la queue du cheval.

Nous avons cherché les poussières, mais sans succès, dans le sang veineux , les capillaires ne se laissant pas traverser par elles à cause de leur volume.

FKLTZ, Embolie., 2' «dit II

194 EMBOLIES DU SYSTÈME DE LARTÊRE AORTE.

Celle observation démonlre , comme la précédente, que la migration des éléments étrangers introduits dans le sang se fait avec la plus grande facilité, qu'elle détermine des lésions anatomiqucs qui sont à peu près toujours les mêmes et que nous appelons des infarctus.

S 7. — Aperça clinique des embolies capillaires du système aortique.

En présence de celte série d'expériences , il serait difficile de ne pas admettre l'explication que nous avons donnée des phénomènes anatomo-pathologiques observés chez le brossier dont nous avons raconté l'histoire en tête de ce chapitre. Nous avons reproduit très-exactement, sur les animaux, les lésions, même articulaires, signalées dans l'autopsie; nous ne doutons donc pas un instant que nous n'ayons eu affaire à des altérations emboliques , comme du reste le microscope l'avait déjà fait entrevoir et nous pensons qu'il en esi très-probablement de même dans tous les rhumatismes dits suppures. M. le docteur Hue, dans une thèse soutenue à Strasbourg en août 1867, a parfaitement traité cette question du rhumatisme suppuré, en se basant sur les observations expérimentales que nous lui avions fournies pour la critique savante qu'il fait des observations passant dans la science et sous la rubrique : Rhumatisme articulaire suppuré.

Nous trouvons la plupart de nos résultats dans une observation de Frerichs citée dans la thèse de M. Iicrrmann, de Strasbourg, 1864; nous la rapportons pour montrer mieux encore le rôle important des embolies capillaires et faire ressortir la nature des lésions que les migrations pulvérulentes entraînent après elles.

Clinique médicale de Berlin: professeur Frerichs. Observation fournie à la thèse de M. Herrinann, par M. le docteur Herrenschmidt, de Strasbourg; 1" décembre

Une femme est accouchée il y a trois semaines ; le lendemain de la pai turition survient un frisson qui s'est répété à plusieurs

reprises , s'accompagnant de vives douleurs dans l'hypochondre gauche. A l'examen, on constate un teint anémique , plombé; pouls 80 ; température 36°, 7 , le soir 38°. Thorax normal , respiration précipitée. Le cœur, non augmenté de volume, bat dans le cinquième espace, à un travers de doigt en dehors de la ligne ma* millaire; souffles syslolique et diastolique à la pointe; souille syslolique dans les artères ; matilé splénique très-étendue ; abdomen insensible à la pression ; l'utérus rétracté parait être le siège d'un travail pathologique.

Frerichs diagnostique une endocardite , antérieure peut-être à la pnerpéralité , d'où seraient partis des corps qui auraient été former des embolies dans l'artère splénique ; il en serait résulté des infarctus, auxquels seraient à rapporter les douleurs dans l'hypochondre gauche et le volume delà rate; les frissons intermittents observés dans le cours de la maladie font présumer la suppuration de ces foyers.

Frerichs a vu un cas semblable se terminer par une péritonite suraiguë, suite de la perforation de la membrane péritonéale par un de ces abcès spléniques.

Dans le cas qui nous occupe, le diagnostic fut confirmé par l'autopsie. Quant a l'aiTection cardiaque, elle était un cas assez rare pour que nous croyions intéressant de relater ici les résultats de l'examen nécroscopique : alTeclion anévrysmale occupant le point de conjonction (septum) de la valvule m il raie et des valvules sigmoïdes; perforation du septum, communication entre le ventricule droit et le ventricule gauche. L'endocarde qui recouvre le septum ainsi que les valvules sigmoïdes était le siège de lésions profondes se rapportant évidemment à un processus morbide en voie d'évolution et dont le caractère prédominant est de nature destructive : opacité, épaississement considérable, surface inégale, rugueuse , présentant çà et là de véritables pertes de substance apparaissant comme des dépressions à bords inégaux et allant dans la partie membraneuse jusqu'à perforation (valvules sigmoïdes et septum). Sur cette surface altérée se trou-

196 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l'aIITÈRE AORTE.

vent à demi-détachées des portions de tissu nécrosé, mélangées de dépôts fibrineux et formant des masses friables, faciles à enlever.

Virchow donne à ce processus le nom de diphlhèritiquc. Pour lui, en effet, la diphthérite est essentiellement caractérisée par un travail morbide spécial : exsudations iibrineuscs à la surface épithéliale , et surtout prolifération et mortification rapide des éléments du tissu connectif sous-épithélial.

Dans le ventricule. droit apparaissent deux masses piriformes , thromboses, qui s'insèrent aux bords de la perforation. La cloison percée entre les ventricules fait saillie vers l'oreillette , où elle porte une surface irrégulière, probablement se rapportant à une thrombose détachée. Les valvules aorliques sont aussi anévrysmaliques et présentent des ruptures nombreuses, conséquence, comme pour la cloison, d'un processus ulcéreux (endocardite diphthéritique, embolies dans tout le système artériel).

Il y avait pleurile métastatique ; mais cette affection n'était que consécutive à celle du poumon, qui consistait en un certain nombre de foyers plus ou moins grands , parmi lesquels un conique, dont la partie centrale présentait les signes de l'infarctus hémorrhagiquc et dont la périphérie était en voie de suppuration.

Dans la rate adhérente aux parties environnantes, se trouve, à la partie inférieure , un infarctus étendu dans lequel on distingue une masse centrale libre, de couleur brunâtre (restes nécrosés de l'ancien infarctus hémorrhagiquc), autour de laquelle s'est développée une suppuration éliminatrice. Les particules emboliques provenant du cœur ont pu être reconnues dans les artères et arlérioles des organes malades. Le poumon, dans ce cas, s'est trouvé le siège de noyaux liémorrhagiques à cause de la rupture de la cloison, autrement nous n'aurions pas eu d'infarctus par l'artère pulmonaire , mais peut-être par les artères bronchiques.

Cette observation est en tout semblable à celle des lapins cités dans nos expériences, qui eurent, l'un une pleurésie métaslatique, l'autre une pleurile par suite de rupture d'abcès pulmonaires survenus à la suite d'une injection de poussières cancéreuses dans le cœur gauche. Les expériences que nous invoquons sont la démonstration rigoureuse de la possibilité des migrations que nous cherchons à établir pour le moment et de l'identité des lésions emboliques secondaires, quelle que soit, du reste, la nature de l'embolie. Bien loin de moi la pensée de repousser d'une manière absolue l'influence de l'embolus organique sur l'évoluti )n ultérieure de l'infarctus; cependant le doute est permis, car je crois, de par les expériences que j'ai cu.l'honneur défaire avec M. le professeur Coze, en 1806 et que j'ai continuées avec lui en 1807, 1868 et 1869, que des liquides septiques bien filtrés, injectés à des animaux sains , déterminent la mort par intoxication sans localisations précises, sans infarctus et sans abcès métaslatiqucs proprement dits.

L'évolution anomale des infarctus me ferait donc plutôt pencher, comme je l'ai dit, vers une propriété seplique des liquides de suspension que vers une spécificité des embolies.

S 8. — Caractères anatomiques des infarctus du système aortique à leurs

différentes périodes.

La série d'expérimentations précédente démontre jusqu'à l'évidence que l'on peut déterminer des accidents emboliques dans tous les organes. Nous venons en effet de faire voir des infarctus dans les viscères, môme dans la moelle, et des arrêts de la circulation dans les synoviales, les muqueuses, la peau et les séreuses. Nous avons pu établir que les lésions que nous avions sous les yeux dépendaient bien d'embolies capillaires produites par des poussières retrouvées dans les arlérioles et les capillaires.

Grîlce à la méthode d'injection de poussières colorées, tout le monde peut distinguer les arrêts de circulation sans longue élude

préalable du microscope. Il n'en est plus de même quand on se sert de poussières organiques comme corps obturants. L'étude devient alors plus pénible, caries corpuscules de pus, de fibrine, de cancer, de tubercule, pénètrent plus avant dans les organes, et sont souvent difficiles à retrouver et à distinguer d'avec les produits des altérations que leur présence détermine dans les tissus.

Si les animaux succombent rapidement après les opérations, la recherche des poussières organiques est assez facile dans le sang et les infarctus. Il est loin d'en être ainsi quand les modifications des tissus résultant de l'embolie ne sont plus au premier degré ; en ce cas, il faut souvent se contenter de l'altération du sang, des lésions déterminantes et de l'infarctus lui-même, qui devient alors le critérium de l'embolie.

Les infarctus capillaires ont partout la même physionomie, nous en avons déjà parlé à propos des embolies du système pulmonaire; nous pouvons ici nous contenter de signaler rapidement les principaux traits qui les caractérisent dans les autres organes.

Nous dirons simplement qu'il ressort des expériences consignées plus haut que tout infarctus ayant pour point île départ une embolie capillaire, est au début un petit foyer hémorrhagique, dans lequel on trouve, outre le sang épanché, des tronçons de l'organe qui en est le siège et les éléments obturateurs.

Dans les membranes séreuses, les muqueuses et la peau, l'infarctus se révèle par une simple tache plus ou moins rouge et plus ou moins épaisse, due à une infiltration sanguine très-limitée et à la présence de la matière qui a déterminé l'oblitération et la rupture des capillaires. Ce fait découle de la plupart de nos expériences. Nous l'avons particulièrement signalé dans les infarctos des méninges, du péritoine, du tissu cellulaire souscutané, des synoviales, de la muqueuse intestinale (voy. pl. III, fig. 1 ; pl. V, fig. 6).

Ultérieurement, ces taches suppureront, donneront lieu à des ulcérations, ou bien elles se résorberont. La résorption n'est possible que dans les cas où l'infarctus n'est pas le résultat d'une poussière inorganique.

Dans les tissus mous, comme l'encéphale, la moelle, l'infarctus se marque par des foyers de ramollissement rouge, dus, d'une part a des épanchements de sang très-petits; d'autre part, à la fragmentation de la substance nerveuse, et enfin à la présence de tronçons de capillaires remplis de la substance injectée (voy. pl. Il, fig. 3; pl. III, fig. 5; pl. VI, fig. 1).

Dans quelque organe qu'on étudie les infarctus dus à des embolies capillaires , on trouvera toujours comme base du noyau un épanchement de sang. Pour nous, ce caractère est essentiel, pathognomonique , car il nous apprend qu'il y a eu oblitération de vaisseaux à parois très-minces ne pouvant pas résister aux chocs répétés du sang contre les bouchons qui lui barrent le passage (voy. pl. III, fig. 1; pl. V, lig. 4; pl. II, fig. 8; pl. 111, tig. 5).

Ce mode de production des infarctus, que nous avons pu observer bien des fois et dont nous fournissons des preuves dans nos dessins, explique la différence qui existe entre notre description et celle que l'on trouve dans les auteurs. Il est, en effet, généralement admis que l'infarctus est un territoire, glandulaire ou autre, exsangue à cause de l'oblitération du vaisseau nourricier. La pâleur qui résulte de l'absence de circulation fait ressortir davantage la couleur foncée du tissu qui limite la portion anémiée.

Nous ne contestons nullement les infarctus ainsi compris, mais nous savons qu'il n'en est ainsi que lorsque ce sont des artères assez fortes qui s'oblitèrent, dont les parois sont assez résistantes pour ne pas se rompre sous l'effort que fait pendant un certain temps le sang contre le bouchon obturateur.

Nous savons aussi que ces gros infarctus deviennent plus tard des noyaux assez semblables, pour la couleur et la densité, à nos

200 EMBOLIES DU SYSTÈME DE l'àRTÊRE AORTE.

infarctus capillaires. Il est aisé de se rendre compte de ce nouveau point de ressemblance, si l'on se rappelle que dans tout infarctus la vie a pour ainsi dire cessé et qu'il va devenir un foyer de décomposition. Le sang encore renfermé dans les tissus s'altérera, ses globules se ratalineront, perdront leur matière colorante, la fibrine deviendra granuleuse, pulvérulente; les parties glandulaires subiront des dégénérescences analogues. Finalement, nous n'aurons plus sous les yeux qu'un amas de détritus graisseux en suspension dans un liquide fourni par les territoires voisins , toujours alimentés et même plus gorgés de liquide que de coutume, soit par suite de l'établissement de circulations collatérales, soit par suite de l'irritation causée par le centre de destruction dont nous nous occupons.

Pendant tout le cours de ce travail , l'infarctus capillaire el celui du à l'oblitération d'un gros tronc se ressembleront en tous points. Dans l'un et l'autre cas, il peut y avoir résorption du produit graisseux ultime et production d'un tissu cicatriciel en place des foyers de ramollissement.

D'autres fois, il y a inflammation des territoires voisins, suppuration et mélange de pus cl des produits graisseux dépendant de l'infarctus. La différence entre l'infarctus et l'abcès proprement dit devient alors bien difficile; cependant l'étude hislologique des différents foyers existant dans la même glande, le même tissu, ou les différents points du corps, permettra presque toujours de différencier les processus qui ont amené les abcès.

Il en sera de même quand il s'agira de séparer les infarctus ramollis ou abcès graisseux, des tubercules, des foyers carcinomateux, des nodules fibreux ou parasitaires. Le microscope aidant, on pourra toujours, par l'étude des évolutions morbides, arriver à se faire une idée exacte des lésions et de leur provenance. Par les deux observations que nous empruntons à Virchow, il est facile de voir qu'il est à peu près toujours possible d'arriver à la vérité , même dans les cas les plus compliqués.

Pour bien faire comprendre que dans tout infarctus capillaire il faut nécessairement qu'il y ait déchirure de vaisseau cl épanchement de sang, j'invoquerai encore une preuve anatornique. Si un ou même plusieurs capillaires s'obstruaient dans un organe riche en vaisseaux, il n'y aurait certainement jamais infarctus ni abcès, car les circulations collatérales sont si faciles dans les réseaux capillaires que la suppression de quelques canalicules n'amènerait pas de changements appréciables. Combien de fois ne voit-on pas, en étudiant la circulation dans un péritoine de grenouille, des capillaires s'obstruer sans qu'il en résulte de troubles circulatoires! les noyaux sanguins trouvent en effet immédiatement d'autres vaisseaux où ils peuvent s'engager pour continuer leur roule. On ne comprend la formation d'abcès sans infarctus antérieur que dans les cas où l'oblitération sans déchirure est produite par un corps étranger incompatible avec l'organisme qui doit alors l'éliminer.

La présence dans les infarctus capillaires de poussières plus ou moins étrangères nous explique encore pourquoi ces petits foyers suppurent si souvent, quand cependant on voit tous les jours des épanchements de sang bien plus considérables se résorber avec la plus grande facilité. Rien n'est, par exemple, plus aisé à comprendre qu'une suppuration articulaire, péritonéale, quand on voit que non-seulement ces membranes portent des taches hémorrhagiques, mais que l'on sait encore que leurs vaisseaux les plus (ins renferment des produits organiques ou inorganiques jouant le rôle de corps étrangers.

En se plaçant à ce point de vue, on entrevoit les motifs qui ont engagé Panum à entreprendre des expériences pour classer les produits organiques pouvant jouer rôle d'embolies, suivant la rapidité de la purulence de l'infarctus. Nos injections, faites avec toutes sortes de poussières, ne nous permettent pas, comme nous l'avons déjà dit dans la première partie de ce travail, d'admettre une spécificité morbide liée à l'embolie elle-même ; mais nous convenons sans peine que la présence de poussières dans

■2(î-2 EMIIOLIES DU SYSTÈME DE L'ARTÈRE AORTE.

les réseaux capillaires contribue beaucoup plusù la suppuration des tissus que le sang qui s'y trouve épanché.

Les considérations analomo-pathologiqucs que nous venons de présenter nous permettent de baser le diagnostic analomique des embolies capillaires sur diverses notions bien précises, que nous résumons de la manière suivante.

S 9. — Diagnostic différentiel des lésions emboliques.

La découverte de l'embolus est la meilleure preuve de son existence. Même dans les cas où le corps obturant ne pourra être trouvé, on sera encore en droit de conclure à une lésion embolique, si l'on trouve des infarctus. Ceux-ci ont pour caractères dislinclifs d'être multiples, d'avoir des formes déterminées et des processus aujourd'hui bien étudiés et décrits. Avec ces données, on pourra d'autant mieux affirmer le diagnostic, que l'on aura trouvé le point de départ des caillots migrateurs ; c'est ce que fit Virchow, dans le cas suivant, que nous empruntons encore à la thèse de notre ami, M. le docteur Herrmann.

Cours démonstratif d'anatomic pathologique de Virchow, 19 novembre 186*.

Homme de cinquante-trois ans, apporté l'avant-veille à la Charité de Berlin. Symptômes typhoïdes; douleurs dans le flanc gauche, constipation; rien d'appréciable dans les différents organes. Le malade ne donne pas de renseignements. Mort dans la journée.

Les pièces présentées offrent les altérations suivantes : Foie, littéralement farci de petits abcès, très-petits à la surface, un peu plus volumineux à mesure qu'on se rapproche du centre; les plus gros ne dépassent pas le volume d'un grain de millet: on trouve bien des foyers plus grands, mais il est facile de se convaincre qu'ils ne sont que le résultat de l'agglomération de plus petits.

Reins. Tumeur purulente dans le rein gauche ; cette tumeur a la forme d'un coin à base dirigée vers la surface, long de 3 à 4 lignes.

Rate. Cet organe si sensible à toutes les modifications de l'organisme est l'expression de l'hyperplasie aiguë (augmentation de volume et de poids, consistance diminuée, couleur très-foncée). En outre, l'organe présente des altérations particulières. La superficie est parsemée de granulations blanchâtres, qu'on pourrait prendre pour des corpuscules de Malpighi, mais on sait que ces organes ne se trouvent pas à la surlace. A la coupe, on remarque des parties rouges ramollies et affectant également la forme de coin.

Poumons. On a peine à y trouver quelques rares petits foyers; les grosses bronches, au contraire, en contiennent beaucoup; le pharynx est parsemé de petites taches rouges, au centre desquelles se trouve un point jaunâtre.

Intestins. La muqueuse est remplie de petits abcès à peu près de la même grandeur. Dans les muscles il y en a également, tantôt agglomérés, tantôt isolés ; leur siège est entre les libres.

Cœur. Ne présente rien de remarquable au premier aspect. Un examen minutieux fait cependant découvrir, entre les muscles papillaires de la valvule mitrale et au sommet de l'organe, deux ou trois points jaunâtres. Les parois du cœur contiennent aussi un foyer conique, ramolli, qui n'est autre chose qu'une myocardilc très-localisée. Les valvules, surtout la mitrale, sont épaissies, le maximum de la lésion est au bord inférieur. Inégalités à la surface qui regarde l'oreillette.

Toutes les lésions si curieuses relatées dans cette observation, nous les avons signalées et reproduites dans nos expériences. Voyons comment Virchow interpréta les faits. Faut -il admettre des abcès métastatiques ?

Virchow se prononce d'abord contre la nature tuberculeuse des lésions signalées, parce qu'il ne trouve nulle part le processus

qui caractérise le tubercule ; il penche vers l'idée de lésions emboliques, parce qu'il a pu trouver le point de départ de tous ces loyers répandus dans l'économie; celle source est évidemment l'endocardite, dont il a reconnu les caractères.

Celle furme d'endocardile, dite maligne, ne suppure jamais: elle est caractérisée à sa première période par le gonflement, par le ramollissement de la séreuse et du tissu conjonclif sous-séreux à la deuxième. Celle membrane enflammée est entraînée fragment par fragments et détermine les abcès multiples que nous venons de voir. Virchow n'hésite pas, dans ces cas, à assigner le caractère embolique à ce genre de lésions.

Aux preuves anatomiques données par Virchow, nous pouvons ajouter nos preuves expérimentales, car il est de toute évidence que l'on ne pourrait pas reproduire sur un animal des lésions si multiples, si l'on n'avait pas affaire à de simples infarctus plus ou moins ramollis.

Obtenir ainsi des poussées tuberculeuses, carcinomateuses, fibro-plasliques, nous paraît tout à fait impossible.

S 10. — Essai diagnostic différentiel des lésions emboliques an lit

du malade.

Si anatomiquemenl il est assez facile de reconnaître les embolies capillaires et les lésions qu'elles entraînent, il n'en est plus tout à fait ainsi au lit du malade. Ici la physiologie pathologique varie nécessairement avec les différentes localisations périphériques ou viscérales. Cependant toutes les affections où de semblables évolutions organiques se produisent, ont un caractère commun, qui est l'étal typhoïde très-prononcé. Autrement dil, le signe d'une profonde altération du sang dominera toute la scène clinique, comme cela ressort de quelques observations précises que nous avons pu recueillir nous-mème et de celles relatées par les auteurs.

L'état typhoïde survenant brusquement dans le cours d'une

maladie ou existant primitivement, ne pourra pas à lui seul suffire pour prononcer le diagnostic de vicialion du sang par suspension de matériaux solides pouvant donner lieu à des embolies capillaires et à des infarctus; mais le diagnostic deviendra certain si l'on parvient à découvrir des manifestations locales relevant de celte origine. Ici encore les expériences sur les animaux peuvent rendre de grands services. Nous savons déjà par les essais in anima vili, qu'on peut donner des explications très-ralionnelles de nombre de morls subites, inexplicables jusque dans ces derniers temps. Nous avons démontré, par des expériences multiples, comment il faut se rendre compte des phénomènes nerveux qui surviennent si souvent dans certaines formes de maladies rhumatismales et dans beaucoup d'affections du cœur. Nous pouvons même présenter un tableau complet des lésions fonctionnelles qu'entraîne un sang chargé de poussières organiques, car un de nos chiens, ayant reçu une injection de pus dans le ventricule gauche, a survécu à cette opération et était même complètement remis au moment où nous publiions la première édition de ce travail.

Nous donnons celte observation avec tous ses détails, car elle montrera la ressemblance parfaite des phénomènes morbides présentés par ce chien rendu artificiellement malade, avec les symptômes observés chez des individus morts d'accidents reconnus plus lard être le résultat d'obliîérations capillaires.

Aujourd'hui nous pouvons compléter l'histoire de cet animal; elle est d'autant plus intéressante qu'elle nous apprendra que les infarctus cérébraux, longtemps silencieux, peuvent à une époque indéterminée amener des complications plus ou moins graves, encore facilement explicables par la réminiscence des premiers accidents.