OBSERVATION XXIII
Dix-neuf ans. Fièvre putride ou adynamique. — Rougeur et ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac; ulcération, rougeur, injection de celle des intestins grêles; épanchement de sang dans le canal intestinal; gonflement et suppuration des ganglions mésentériques. Rougeur de la membrane interne de la veine porte, du cœur, de l’artère et des veines pulmonaires , de l’aorte et de la veine cave; mollesse et flaccidité du cœur; sang plus liquide que dans l’état naturel.
84. Le 1 3 août 1 823 , mourut à l’hôpital Cochin, un jeune homme de 19 ans, affecté d’une fièvre dite adynamique ou putride. Cet individu, d’une constitution athlétique , avait eu dans les derniers jours des selles sanguinolentes très abondantes. J’annonçai avant l’ouverture qui en fut faite le lendemain matin, que, outre l’inflammation gastrointestinale, nous rencontrerions une phlegmasie de la veine porte, de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux. Or , voici le résultat de l’autopsie cadavérique : la membrane muqueuse gastrique était d’un rouge pointillé et ramollie ; l’intestin contenait une grande quantité de sang noirâtre; sa membrane muqueuse était rouge et injectée; de profondes et nombreuses ulcérations existaient dans les dernières circonvolutions de l’iléon; les ganglions mésentériques correspondants étaient gonflés , ramollis et même en suppuration ; la membrane interne de la veine porte, était d’un rouge foncé; une rougeur très forte régnait également sur les valvules du cœur, qui
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était flasque, mou, et sur la membrane interne de l’artère et des veines pulmonaires, de l’aorte et de la veine cave : en plusieurs endroits, il n’existait point de sang en contact avec la membrane rougie; cependant la rougeur de l’aorte était plus considérable dans les portions ou elle contenait du sang ; ce sang était plus liquide que dans l’état ordinaire ; il en était de même de celui qu’on trouva en petite quantité dans les autres vaisseaux : les cavités du cœur étaient vides , etc.
85. Les dix observations que je viens de rapporter, ont une ressemblance si frappante, soit sous le rapport des symptômes , soit sous celui des altérations organiques , que je n’ai pas cru devoir les séparer par aucunes réflexions intermédiaires. Ces dix observations, réunies aux observations iv, v, vi, vii, viii, ix et x de cet ouvrage, qui leur ressemblent parfaitement, vont nous fournir matière à quelques considérations importantes.
86. Voilà dix-sept cas de lièvre putride ou adynamique , coïncidant avec une inflammation gastro-intestinale, dont les traces matérielles sont tellement évidentes, que nul médecin n’oserait en contester l’existence. Certes , il serait peu philosophique, aujourd’hui, d’imposer ou plutôt de conserver le nom de fièvre essentielle à la maladie dont il est question dans les observations précédentes : n’est-ce pas au contraire se conformer aux lois de la plus saine philosophie, et céder au vœu de l’induction la plus légitime , que de rallier les sym-
ptômes aux nombreuses altérations organiques, en considérant celles-ci comme causes et ceux-là comme effets? Une méthode si naturelle nous conduit à penser également que la phlegmasie gastrointestinale est la cause première, la cause-mère , s’il m’est permis de parler ainsi, de tous les phénomènes. Toutefois, comme cette cause ne saurait rendre raison de tous les effets observés, il est évident qu’il existe des causes secondaires dont il faut nécessairement tenir compte ; pour être souvent cachées , ces dernières n’en sont pas moins réelles, et l’observateur doit s’occuper sans cesse de leur recherche, bien convaincu qu’elles ne pourront toujours se dérober à l’œil pénétrant d’une attentive et infatigable exploration. La phlegmasie gastro-intestinale, ai-je dit, ne suffit pas pour expliquer tous les symptômes de la maladie qui fait le sujet des dix-sept observations déjà mentionnées; en effet, cette inflammation locale ayant pour limites la membrane muqueuse digestive tout entière, ou une portion plus ou moins considérable de son étendue, ne doit être regardée comme la cause essentielle que des symptômes dont le siège existe dans les viscères digestifs. Il est évident que la lésion d’un organe quelconque , considérée en elle-même , ne peut altérer que les fonctions dévolues à cet organe, et qu’une lésion locale ne peut déterminer que des symptômes locaux. Un telle proposition , quelque certaine qu’elle soit , ne paraîtra rien moins qu’absurde à certaines personnes , je le sais ; mais j’espère que
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les considérations suivantes, en développant mes idées, me justifieront assez du reproche d'absurdité que quelques uns pourraient être disposés à m'adresser. Je dis qu’une lésion organique locale ne peut déterminer que des symptômes locaux : certes, je ne prétends pas pour cela qu’il ne puisse pas se manifester de symptômes généraux, par suite d’une affection locale. Mais, dans ce cas, qu’arrive-t-il? que l’affection locale s’étend, se communique, se propage , se généralise. Or, il serait absurde de dire que cette affection, ainsi généralisée , est encore une affection locale : par conséquent ce n’est réellement qu’en cessant d’être locale, qu’une affection primitivement locale détermine des phénomènes morbides généraux. Ceci „ posé, nous voyons que l’inflammation gastro-intestinale ne produit les symptômes généraux qui constituent la flcvre, qu’en développant sympathiquement une irritation générale de l’appareil circulatoire. Dans ce cas, la fièvre n’est donc véritablement qu’une irritation gastro - intestinale généralisée ; or, cette irritation sympathique du système sanguin est précisément aux phénomènes fébriles ce qu’est aux lésions des fonctions digestives l’irritation gastro-intestinale, véritable fièvre locale. Voilà comme on peut se rendre raison des symptômes généraux ou des phénomènes fébriles qui accompagnent la gastro-entérite. Ce serait une singulière idée que de placer dans la membrane muqueuse digestive le siège de la fièvre, de rallier des symptômes , c’est-à-dire des altérations de
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fonctions à des organes étrangers à ces fonctions, et de localiser la lésion organique lorsque les symptômes sont généraux.
87. Mais nous avons vu que l’irritation gastrointestinale avait manifesté sa présence par de profondes altérations de la membrane qu’elle avait occupée : en serait-il de même de l’irritation du système circulatoire? Les faits que nous avons consignés dans notre premier chapitre répondent déjà à cette question ; il en est ainsi de nos observations xv , xvm , xx , xxii , xxm, et; de plusieurs autres que nous ferons connaître plus tard.
Dans tous les cas dont il s’agit , la membrane interne du système sanguin présente des altérations remarquables, et plus ou moins étendues, telles qu’une rougeur plus ou moins forte, un épaississement plus ou moins marqué , quelquefois même des érosions. Il est vrai que les altérations de ce système sont bien moins profondes que celles des viscères digestifs (1). Mais, pour être plus légères, elles n’en existent pas moins. Du reste, ainsi que
(1) Ce n’est pas seulement parceque l’irritation du système sanguin est secondaire ou sympathique, que les alterations organiques qu’elle entraîne sont moins profondes que celles des organes primitivement ou idiopathiquement irrités. Une autre raison de cette circonstance , c’est que la structure du système circulatoire est plus réfractaire en quelque sorte à la puissance désorganisatrice de l’inflammation , et que , d’ailleurs , telle est l’importance de ce système considéré en général, que ses lésions aiguës entraînent la mort, avant que l’inflammation ait eu le temps de le désorganiser profondément.
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je l’ai dit autre part, de ce que, dans certains cas de maladies fébriles, on ne peut apercevoir aucune altération sensible de l’appareil circulatoire , il ne s’ensuit pas que cet appareil n’a pas été le siège d’une irritation, et l’on en doit seulement conclure , ou que cette irritation ne laisse pas toujours des traces de son existence, ou que celles-ci sont quelquefois si fugitives , si ténues pour ainsi dire , quelles mettent en défaut nos moyens actuels d’observation.
Au reste, j’ai présenté un assez grand nombre d’observations , dans lesquelles il existait des traces bien évidentes d’altération du système sanguin. Que si l’on me demande pourquoi la plupart des médecins qui ont publié des observations de fièvre adynamique ou putride , n’ont fait aucune ou presque aucune mention de semblables altérations , je répondrai qu’elles ont pu leur échapper, avec d’autant plus de facilité que leur attention n’était pas fixeé sur elles, et que, dans un très grand nombre d’autopsies cadavériques , relatives aux cas qui nous occupent , on n’examine que très rarement la membrane interne du système circulatoire. Je ne crains point de dire que, si je parviens à diriger l’attention des observateurs sur le point important d’anatomie pathologique qui nous occupe , les cas d’inflammation de cette membrane deviendront aussi communs qu’ils paraissent rares maintenant.
88. Pour moi, je puis assurer que depuis que j’examine, avec une attention scrupuleuse, le
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cœur et les vaisseaux , chez les sujets qui succombent aux fièvres adynamiques , ils m’ont constamment présenté des lésions sensibles. Il m’est assez souvent arrivé de les annonce]1 avant l’ouverture , et ce diagnostic s’est toujours rencontré juste. Qu’il me soit permis d’ajouter à tous les faits que jai déjà rapportés , les deux suivants.
89. Le 8 octobre 1824, j’assistai à l’ouverture du corps d’une femme d’environ trente ans, morte d’une fièvre adynamique, à l’hôpital Cochin. Je pensai que l’on trouverait une angio-cardite ; or, la membrane interne de la veine porte, de la veine cave et des cavités du cœur était d’un rouge très prononcé, et se séparait facilement d’avec la membrane sous-jacente.
90. Le 17 octobre 1824, M. Legroux , interne à l’hôpital Cocliin , fit l’ouverture d’un jeune homme mort de lièvre adynamique. Bien que je n’eusse pas observé la maladie , je crus pouvoir annoncer que nous rencontrerions une angio-cardite. — Nous trouvâmes effectivement une vive rougeur de la membrane interne du cœur, de l’artère pulmonaire, de l’aorte, de la veine cave et de la veine porte.
91. D’ailleurs, d’excellents observateurs ont signalé avant nous l’angio-cardite , qui se rencontre si fréquemment dans les fièvres dites putrides ou adynamiques. En effet, M. Van de Keere rapporte queM. Dupuytren , dans le cours d’anatotnie pathologique qu’il fit en 1816 , considérait comme le résultat d’une phlegmasie aiguë « tes colorations
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rouges et violacées qu’on observe à la suite des fièvres putrides et angiotèniques. »
M. Ribes , dont l’exactitude est si généralement connue, annonça également en 1816 , que les veines étaient souvent enflammées chez les individus affectés de fièvre putride ou adynamique. Je ne puis m’empêcher de rapporter à cette occasion un passage du mémoire que M. Ribes a publié dans le tome septième de la Revue médicale. « Depuis » long-temps, dit-il, j’avais vu avec étonnement 9 qu’on attribuait à quelques points enflammés du » canal intestinal les symptômes des fièvres ady- » namiques, et tous les troubles que les fonctions » avaient éprouvés pendant le cours de cette ma- » ladie. Je ne pouvais croire qu’une cause aussi » légère pût donner lieu à un pareil désordre, » quand je voyais, surtout, que dans les hernies » étranglées avec inflammation d’une grande éten- » due de l’intestin et même de l’estomac , les ma- » lades guérissaient souvent, lors même que l’in- » flammation de la partie étranglée se terminait » par la gangrène : je ne pouvais comprendre que , » dans le premier cas, une inflammation , en ap- » parence légère, eût pu donner lieu à des acci- » dents mortels, et que, dans le second, malgré » uile inflammation si étendue , le malade eût » conservé la vie. Après avoir cherché vainement à » me rendre raison de la différence qui existe entre » ces deux états, j’ai examiné le plexus solaire » et les faisceaux nerveux qui en partent. J’ai cru » voir quelquefois que les filets nerveux qui com»
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» posent ces faisceaux étaient un peu rouges ; mais * le plus souvent , quoiqu’il n’y ait pas de doute » que les nerfs ne soient troublés dans cette ma- » Iadie, je n’ai pu reconnaître aucun changement » dans leur couleur. J’ai alors porté mes regards » sur les artères qui se distribuent au canal ali- » mentaire , et je n’ai jamais trouvé d’altération » assez notable pour lui attribuer aucun des acci- » dents qui accompagnent cette maladie. Mais il » n’en a pas été de même lorsque j’ai dirigé mes » recherches sur les veines. Chez presque tous les » sujets morts de fièvre adynamique, j’ai trouvé » des traces d’inflammation dans le tronc et les » branches de la veine porte-ventrale, et quel- » quefois même de la veine porte-hépatique , et » jusqu’à l’oreillette et aux ventricules droits du » cœur (i). J’avais rencontré si souvent les veines » enflammées dans le cas qui nous occupe, qu’en » 1816 j’annonçai que je croyais être fondé à pen- » ser que les veines et le sang veineux étaient prin- » cipalernent affectés dans les fièvres adynami- » ques. On trouve , il est vrai, des sujets chez qui » les traces de l’inflammation des veines sont peu » marquées , mais on sait avec quelle rapidité elles » s'effacent sur le cadavre par l'effet de la mort . ... » Il est prouvé pour moi , dit en terminant M. Ri»
(1) Nos propres observations prouvent que cette inflammation est quelquefois bien plus étendue, et qu’on peut la suivre jusque dans l’artère pulmonaire, les cavités gauches du cœur, l’aorte et les artères qui en naissent, et même dans lesj^stème veineux en général.
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» bes , que chez les sujets morts de lièvre adyna- » mique , quelque légère que soit en apparence » l’inflammation de l’intestin , il y a toujours aussi » inflammation dans les branches de la veine porte- » ventrale. »
92. Ces vérités , annoncées à l’époque de la publication de Y Examen de la doctrine médicale la plus généralement admise , furent à peine entendues, au milieu du bruit dont cet ouvrage remplit le monde médical. Nous avouons sincèrement que nous ne les connaissions en aucune manière, lorsque , en 1 82/1» nous avançâmes , dans le Traité des maladies du cœur, que la fièvre dite putride ou adynamique , constamment accompagnée d’uneirritation du cœur et du système vasculaire , laissait fréquemment pour traces une rougeur plus ou moins foncée , non seulement de la membrane interne de la veine porte-ventrale , mais de celle du cœur et des gros vaisseaux qui s’y rendent ou qui en partent. D’ailleurs , nous reconnaissons toute l’exactitude des faits recueillis antérieurement par M. Ribes ; et si quelque chose peut nous être flatteur , c’est de voir que notre propre observation se trouve conforme à celle d’un observateur aussi distingué.
g5. Jusqu’ici nous n’avons encore rallié à des lésions organiques que les symptômes d’irritation locale et générale qui se remarquent dans la maladie appelée fièvr e putride ou adynamique. Toutes les considérations que nous avons présentées sont applicables aux autres fièvres admises par les an-
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ciens pyrétologistes, Il nous reste donc à rechercher quelles sont les lésions matérielles ou organiques correspondantes aux phénomènes caractéristiques de la fièvre spéciale que nous étudions, c’est-à-dire aux phénomènes de putridité/ Je répéterai ici que ces phénomènes, tels que la fétidité de l’haleine, des déjections ^lvines et urinaires , etc. , ne doivent point être confondus avec les symptômes d’irritation proprement dits, puisqu’ils ne les accompagnent pas constamment et nécessairement, et que, par exemple, dans la fièvre dite inflammatoire pure et simple, les symptômes d’irritation existent à un plus haut degré que dans la fièvre dite putride ; tandis que les symptômes de putridité ne font point partie de son essence. Donc, encore une fois, c’est à une altération particulière des solides ou des liquides, ou à leur altération simultanée, qu’il faut rapporter les phénomènes de putridité. Cette conclusion est l’expression rigoureuse des faits : il serait fâcheux pour la physiologie quelle se trouvât contraire à ses principes.
94- Dira-t-on que les symptômes de putridité sont l’effet de l’inflammation même de la membrane muqueuse gastro -intestinale ? Mais dans la fièvre dite bilieuse, ou méningo-gastrique proprement dite, il existe aussi une phlegmasie gastro-intestinale : cependant il n’existe pas de
symptômes de putridité. S’ils existaient , la fièvre méningo-gastrique changerait aussitôt son nom en celui de lièvre putride ou adynamique, D’ou
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vient donc que la gastro-entérite est tantôt accompagnée et tantôt ne lest pas des symptômes putrides? Voilà toute la difficulté qu’il s’agit de lever; voilà la véritable question que nous avons à résoudre. C’est à l’expérience et à l’observation qu’il nous faut avoir recours pour obtenir la solution de cet important problème pathologique. Notre premier soin doit être de comparer l’état des organes digestifs , dans la fièvre putride ou adynamique (i ), avec celui qu’ils présentent dans la fièvre bilieuse ou méningo-gastrique. Mais une semblable comparaison n’est pas souvent possible: car, ainsi que nous l’avons déjà dit ailleurs, la fièvre bilieuse pure et simple ne se termine point par la mort , à moins qu’elle ne revête la forme adynamique ou ataxique. Ce que nous savons , c’est qu’il suffit d’une irritation , sans désorganisation , de l’appareil digestif pour produire la fièvre bilieuse ou méningo-gastrique. Au contraire, une simple irritation du même appareil ne détermine jamais la fièvre putride ou adynamique. Chez tous les sujets qui succombent à celle-ci , on trouve la membrane muqueuse de l’estomac et surtout celle de l’intestin grêle profondément altérée dans sa structure intime, parsemée de nombreuses ulcérations, épaissie, pustuleuse, ramollie , facile à déchirer, souvent gangrenée. Tel est l’état que m’a constamment offert la membrane muqueuse digestive chez tous lesindivi-
(i) 11 est inutile de rappeler que nous ne nous occupons en ce moment que de la fièvre adynamique produite par une inflammation gastro-intestinale.
dus que j’ai ouverts moi-même, et chez tous ceux que j’ai vu ouvrir, depuis huit ans dans les divers hôpitaux de la capitale. Tous les sujets des observations contenues dans la série précédente nous ont offert des exemples des altérations organiques dont nous venons de faire mention. Il en est de même de ceux des observations iv, v, vi , vu , vm, ix et x, de notre second chapitre, observations relatives à des fièvres bilieuses ou méningo-gastriques , transformées ou dégénérées , comme le disent les pyrétologistes , en fièvres putrides ou adynamiques. Si Ton consulte les observations analogues, récemment publiées par MM. Andral, Billard , Ilutin, Van de Keere , on verra qu’elles confirment parfaitement les résultats qui découlent de celles qui nous sont propres. Tout le monde sait que les observations insérées par MM. Petit et Serres dans leur Traité de la fièvre entéro-mésentérique; que celles publiées par Wagler et Rœderer , dans leur Tractatus de morbomucoso , ont également une entière ressemblance, sous le rapport qui nous occupe , avec toutes celles que nous venons d’indiquer. Du rapprochement de cette masse énorme de faits semblables , nous pouvons conclure que la fièvre putride , adynamique ou entéro-mésentérique ( expressions pour nous synonymes) , ne se développe jamais par suite d’une phlegmasie gastro-intestinale , qu’autant que celleci s’est terminée par l’ulcération , la suppuration et même la gangrène d’une certaine étendue de la membrane muqueuse digestive et du tissu cel-
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lulaire sous-jacent. Nous pouvons ajouter, sans crainte d’être démenti par l’observation , que les dernières circonvolutions de l’iléon et la valvule iléo - cæcale sont de toutes les parties du canal digestif celles où l’on rencontre , sinon exclusivement, du moins le plus constamment les altérations organiques indiquées.
95. La forme de gastro-entérite propre au développement de la fièvre putride une fois déterminée, il ne s’agit plus que d’expliquer comment elle engendre les symptômes putrides. Or, les débris ulcérés , les lambeaux gangréneux de la membrane muqueuse enflammée et désorganisée, la suppuration qu’elle fournit, toutes ces matières réunies aux excréments que peut contenir l’intestin , ne sont-elles pas propres à former un véritable foyer d’infection putride? le météorisme et le ballonnement du ventre , résultat de la distension des intestins par des gaz accidentellement produits dans leur intérieur, prouvent qu’en effet ces organes sont le siège d’une funeste décomposition putride. Ainsi donc, sans nous écarter du sentier étroit de l’observation , nous venons de trouver la cause des phénomènes putrides dont les phlegmasies intestinales sont quelquefois accompagnées. Ce n’est pas assez , il est vrai , d’avoir signalé les circonstances qui concourent à la production de ces phénomènes locaux de putridité , il importerait encore de déterminer comment se développent les phénomènes généraux de putridité qui se manifestent dans la fièvre dite putride ou adynami-
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que , suite d’une inflammation gastro-intestinale. Une semblable question , pour être traitée avec toute la clarté que comporte Tétât actuel de la science , exige que nous fassions connaître les effets des substances putrides, appliquées sur les surfaces absorbantes de l’économie vivante , ou injectées dans le torrent sanguin. C’est aussi la marche que nous suivrons.
96. Mais , avant de rapporter des faits et des expériences à ce sujet, nous allons présenter notre seconde série d’observations sur la fièvre putride ou adynamique, lesquelles , comme nous l’avons indiqué précédemment, se rapportent aux cas dans lesquels cette fièvre est consécutive à une phlegmasie autre que celle de la membrane muqueuse digestive. Nous reviendrons ensuite sur l’analyse physiologique des symptômes putrides généraux , produits par un foyer local d’infection accidentellement développé au sein du corps vivant.
