I. ALTÉRATIONS ORGANIQUES

A. Altérations des organes digestifs.

i3çj. Nous commençons par la description des altérations des organes digestifs, parceque, parmi toutes les parties dont l’inflammation peut donner lieu au développement de la fièvre dite adyna inique, ce sont eux qui doivent occuper le premier rang. L'estomac , les intestins grêles et les gros intestins nous ont présenté des altérations, que nous distinguerons en celles qui appartiennent à leur propre tissu , et en celles qui appartiennent aux substances contenues dans leur canal. Les premières vont nous occuper d’abord. Nous étudierons successivement les altérations extérieures et les altérations intérieures du système gastro - intestinal.

1 * Altérations extérieures . — Le canal digestif est tantôt contracté, et tantôt dilaté. Assez constamment on trouve un certain nombre de circonvolutions de l’intestin grêle , amincies, affaissées , flasques et comme chiffonnées; elles sont ordinairement cachées sous d’autres circonvolutions

fièvres putrides.

qui ne présentent pas ie même état. Lorsque les intestins sont énormément dilatés par des gaz contenus dans leur intérieur , ils remontent vers la région épigastrique, refoulent le diaphragme, compriment les poumons , et diminuent la capacité de la poitrine. En général , le canal intestinal est blanc à l’extérieur. Quelquefois, cependant, il offre de l’injection, et une rougeur plus ou moins foncée, surtout vers les dernières circonvolutions de l’intestin grêle. Il n’est pas rare non plus de rencontrer des espèces de plaques grisâtres , correspondantes à des ulcérations intérieures.

On rencontre souvent une ou plusieurs invaginations de l’intestin grêle: on donne ce nom à cette disposition de l’intestin dans laquelle une de ses parties se trouve engagée dans une autre. En général, c’est la partie inférieure d’une circonvolution qui s’enfonce et se cache en quelque sorte dans la supérieure (1).

2° Altérations intérieures de la membrane muqueuse. — A. Injection . — La membrane muqueuse gastrointestinale et le tissu cellulaire sous-jacent, sont plus ou moins fortement injectés de sang. On observe tantôt des réseaux et des espèces d’arborisa-

(i) Les expériences de Peyer font assez bien connaître le mécanisme des invaginations. En irritant des intestins de grenouilles vivantes, il les vit se contracter en plusieurs points, tandis que dans d’autres ils restaient distendus par des aliments ou par des gaz , et il vit ensuite les portions contractées se cacher dans celles qui étaient dilatées. 11 est probable que c’est par un mécanisme semblable que s’opèrent les invaginations qu’on observe chez l’homme.

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tions d’un aspect élégant, tantôt des plaques où les vaisseaux capillaires les plus déliés sont tellement rapprochés, qu’ils semblent se confondre et ne former qu’une sorte de tache sanguine , bien qu’ils soient réellement distincts les uns des autres, comme on peut s’en assurer en examinant attentivement les taches ou plaques rouges dont il s’agit. Les plaques présentent ordinairement une surface pointillée ou comme sablée de points rouges: il ne faut pas les confondre avec l’infiltration sanguine. On peut les comparer à celles que l’on observe sur la conjonctive violemment enflammée.

B .A Itérations de couleur. — L’injection sanguine produit nécessairement une rougeur plus ou moins vive de la membrane muqueuse : cette rougeur varie depuis le rouge le plus foncé, jusqu’au rouge le plus clair. Les nuances de la rougeur sont relatives à la quantité et à la qualité , si l’on peut ainsi dire, du sang dont les réseaux capillaires sont remplis ; son étendue est variable comme celle de l’injection sanguine, dont elle est l’effet. La rougeur d’injection diffère de la rougeur par imbibilion , en ce que celle-ci est le résultat de la fixation d’une certaine quantité de sang sorti de ses vaisseaux , sur le tissu même de la membrane muqueuse ; tandis que la première, ainsi que son nom l’indique , dépend de la présence du sang dans les faisceaux capillaires. Ces deux espèces de rougeur se rencontrent quelquefois simultanément.

La rougeur n’est pas la seule altération de cou- 1 e u r q u e n au s a i t p r é s e n té e 1 a m e m b r a n emuqueuse:

nous avons trouvé cette membrane, tantôt grisâtre, tantôt verdâtre, d’autres fois livide, brunâtre, ardoisée et même tout-à-fait poire. Mais ces altérations de couleur coïncidaient ordinairement avec une lésion de la structure intime du tissu muqueux; tandis que la rongeur peut exister et existe même le plus souvent sans désorganisation marquée.

C. Altérations d’ épaisseur, — De même que 1 injection sanguine ne peut exister sans rougeur, de même elle est toujours accompagnée d’un épaississement plus ou moins considérable du tissu quelle occupe. A la vérité, cette augmentation d’épaisseur est à peine sensible dans le cas de simple injection ; mais il n’en est pas de même lorsqu’il existe une altération profonde de l’organisation de la membrane muqueuse. Alors, lcpaîssissement est évident , et il est quelquefois tellement considérable que la membrane muqueuse offre deux lignes et même plus d’épaisseur. Quelquefois, en même temps que la membrane est épaissie dans un point, elle est amincie et comme usée dans un autre. J’ai presque constamment rencontré cet amincissement dans les portions a intestin qui, flasques et pour ainsi dire chiffonnées, restent cachées derrière les autres circonvolutions intestinales. L’amincissement dont il est question paraît affecter toutes les membranes intestinales ; c est une espèce de marasme local, d’atrophie partielle. Presque toujours il n’existe aucune injection ; souvent même on ne rencontre presque

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nul vestige de capillaires dans les circonvolutions intestinales amincies. La membrane muqueuse de l’estomac n'est pas exemptc .de l'amincissement que nous signalons.

11 m’est arrivé de rencontrer la membrane muqueuse épaissie, au point quelle formait des espèces de masses d’un aspect fongueux ou même lardacc. (Observ. i5% 18% 19% etc. ) Çet épaississement n’est jamais très étendu , et se remarque ordinairement vers la fin de l’iléon ; il coïncide avec des ulcérations profondes.

I). Altérations de cohésion et de densité. — Le ramollissement delà membrane muqueuse est une altération que nous avons constamment rencontrée chez les sujets dont les observations ont été rapportées dans notre première série. Chez tous , la membrane ramollie se déchirait avec une extrême facilité; elle était friable et pour ainsi dire fragile. La perte de cohésion lui était commune avec le tissu cellulaire sous-jacent ; ce tissu, privé de sa résistance naturelle, unit si faiblement la membrane muqueuse à la musculeuse , que non seulement rien n’est plus aisé que de détacher plusieurs lambeaux de la première, mais que j’ai souvent, par une traction modérée, séparé celte membrane de la musculeuse dans toute l’étendue de l’iléon. On peut détacher de la même manière la membrane péritonéale de la musculeuse, dans les cas où la première a été le siège d’une violente phlegmasie. Il est important de connaître ce phénomène; c’est un des signes les plus propres à

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prouver l’existence d’une inflammation. Dans le cas qui nous occupe, il démontre que le tissu cellulaire sous-muqueux participe' à la phlegmasie de la membrane muqueuse elle-même.

E. Développement des follicules muqueux . — Ces follicules nous ont présenté quelquefois le volume d’un grain de cliènevis : le plus souvent ils apparaissent sous forme de granulations, semblables à celles que l’on observe sur la peau des personnes qui, par l’action du froid, ont, suivant l’expression vulgaire, la chair de poule. Dans quelques cas, les follicules forment des espèces de tubercules pisiformes, pustuleux ou boutonneux; en sorte que, là où ils existent, la membrane muqueuse ressentie , sous ce rapport, à la peau des individus affectés de petite-vérole. Si l’on presse ces pustules varioliformes , il s’échappe, par leur sommet, une matière pultacée , comparable au bourbillon d’un petit furoncle , et les pustules se transforment en une excavation ulcéreuse. (Obs. xviti, xix , xxn.)

F. Pustules ; ulcères et plaques gaufrées . — J’ai rencontré ces altérations , soit ensemble , soit séparément , chez tous les individus affectés de fièvres dites adynamiques, consécutives à celles dites bilieuses ou méningo-gastriques. Les ulcères varient en nombre , en étendue et en figure. Leur siège de prédilection est la partie inférieure de l’iléon et la valvule iléo-cæcale. Là , ils sont quelquefois tellement nombreux et confluents , qu’ils se touchent par leurs bords , et que plusieurs se réunissent pour former de vastes excavations uleéreu-

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ses. Ils sont, en général, arrondis ou ellipsoïdes ; leurs bords sont plus ou moins épais , quelquefois rouges et comme saignants ; d’autres fois très peu injectés , assez généralement perpendiculaires au fond des ulcères, ou coupés à pic, comme ceux des ulcérations syphilitiques. Il n’est pas rare de trouver quelques uns de ces ulcères dont les bords sont frangés , décollés et presque flottants ; ce qui leur donne une grande ressemblance avec certains ulcères cutanés désignés sous le nom de fistuleux . La surface des ulcérations intestinales est inégale, granulée, le plus souvent rougeâtre ; son étendue est très variable, suivant l’époque de leur formation ; il en est de même de leur profondeur. Quelquefois la surface de la membrane muqueuse est seule intéressée; d’autres fois cette membrane est affectée dans toute son épaisseur, et il arrive quelquefois que les membranes musculaire et séreuse sont elles-mêmes détruites ; ce qui constitue les perforations intestinales et gastriques. Les ulcères varient beaucoup en étendue, ainsi que nous venons de le dire. En effet, nous en avons rencontré qui avaient un pouce et demi et même plus de diamètre, tandis que nous en avons vu d’autres dont le plus grand diamètre avait à peine une demiligne ou une ligne. Ces derniers avaient la plus parfaite ressemblance avec des aphthes ou des chancres naissants. Nous sommes disposés à croire que, parmi les grands ulcères intestinaux eux-mêmes, plusieurs ont commencé par n’être que de très petites ulcérations, analogues aux précédentes. Il

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nous paraît également probable que ces ulcérations rudimentaires ont pour siège les follicules muqueux : mais en s’agrandissant elles attaquent et rongent en quelque sorte indifféremment, et les follicules , et le tissu propre de la membrane muqueuse. Il est même des ulcérations qui, dès leur origine, n’affectent aucune préférence pour les follicules muqueux. Dans leur nombre, se rangent naturellement ces espèces d érosions, semblables à des écorchures , qu’il est assez commun de rencontrer sur la membrane muqueuse de l’estomac et du gros intestin. Certaines ulcérations intestinales ont un mode de développement qui n’est pas tout-à-fait le même que celui des précédentes. Ces dernières se forment en quelque sorte d’emblée. Il n’en est pas ainsi de celles dont nous allons parler. Celles-là succèdent à une espèce de bouton ou de pustule qui s’élève à la surface de la membrane muqueuse, et que MM. Lerminier et Andral ont désigné sous l’heureuse et juste expression d’exanthème interne (1). M. Billard a très exactement décrit le mécanisme des ulcérations

(i) D’après un mémoire de M. Trousseau, ancien interne de l’hôpital de Tours , il paraît que , depuis 1 8 13 , M. Bretonneau, médecin de l’hôpital indiqué, a fixé, d’une manière spéciale, son attention sur l’affection boutonneuse de la membrane muqueuse intestinale. M. Bretonneau, l’un des observateurs les plus distingués de notre époque, désigne l’affection dont il s’agit sous le nom assez barbare , quoique grec , de dolhinenlérie ou dolhinentêrite , mot dérivé de £o0ivjv , bouton, furon, et de evTjpov , intestin *.

* Le mémoire de M. Trousseau a été inséré dans les cahiers de janvier et de février des Archives de médecine.

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exanthémateuses de la membrane muqueuse des intestins. Les pustules intestinales, à l’instar des furoncles , contiennent une matière purulente , un véritable bourbillon , qui, au bout d’un certain temps, se fait jour à travers les parois qui l’enveloppent , et s’échappe par le sommet de la pustule. Chez un de nos malades , la mort étant survenue avant que les pustules se fussent ainsi ouvertes à leur pointe, nous les trouvâmes gorgées du bourbillon purulent; et, par une pression suffisante, nous en fîmes sortir celui-ci, à peu près de la même manière que Ion fait jaillir le bourbillon d’un véritable furoncle , en pressant entre ses doigts la peau d’où cet exanthème s’élève. Quoi qu’il en soit, aussitôt que la pustule intestinale a rejeté la matière purulente dont elle était gorgée , elle se trouve transformée en une véritable ulcération conique ou en godet . En s’étendant progressivement par la destruction des parties qui l’environnent, elle revêt la forme des ulcères que nous avons décrits plus haut.

D’après ce qui vient d’être dit, les ulcérations intestinales , analogues encore sous ce point de vue à celles de la peau, pourraient être distinguées en primitives et en consécutives.

Il n’est pas rare de rencontrer, en même temps que de véritables ulcérations, des plaques ovalaires, arrondies, elliptiques, que JJ. Billard considère comme le résultat du développement des plexus mucipares, et que d’autres regardent comme des cicatrices plus ou moins avancées des ulcérations

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intestinales. J'avoue qu’avant de connaître l’opinion et les belles recherches de M. Billard sur les plaques gaufrées ( 1), je les avais souvent prises pour des restes d’ulcères en voie de cicatrisation. Ces plaques intestinales, de même figure et de même étendue pour la plupart que les ulcérations co-existantes, offrent souvent une surface grenue, analogue à celle d’une plaie extérieure qui tend à la cicatrisation ; quelques unes s’élèvent à peine au-dessus du niveau de la membrane muqueuse; tandis que d’autres, d’apparence fongueuse, font une saillie considérable, comme si leur cicatrisation était moins avancée que celle des autres. La circonférence de ces plaques , ordinairement un peu plissée , est distincte de la membrane muqueuse ; et, en raclant leur fond, on en transforme quelques unes en surfaces ulcéreuses. Celles qui ne s’élèvent pas sensiblement au-dessus du niveau de la membrane muqueuse ne sont, en général , accompagnées ni de rougeur ni d’injection remarquables; au contraire, j’ai souvent observé une injection rouge très prononcée autour de celles dont la surface, inégale, grenue, ou comme fongueuse, dépasse le niveau de la membrane muqueuse, qui, dans les points qu’elles occupent , est en quelque sorte boursouflée. Les plaques dites gaufrées sont ordinairement parsemées d’un nombre infini de points brunâtres , ver-

(i) C’est l’expression sous laquelle M. Cruveilhier a désigné' les plaques intestinales.

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dâtres ou noirâtres ; ce qui leur donne de la ressemblance, ainsi que l’a déjà remarqué M. Andral, à la peau du visage récemment rasée, ou bien encore à la peau du nez, lorsque ses follicules sont gorgés d’une matière noirâtre.

Les plaques gaufrées ou ovalaires se rencontrent dans toute l’étendue de l’intestin grêle. M. Billard les a le plus ordinairement observées vers l’extrémité cæcale de l’iléon. Chez un grand nombre de sujets , je les ai trouvées dans le jéjunum et dans la moitié correspondante de l’iléon, tandis que dans l’autre moitié de celui-ci se remarquaient de nombreuses ulcérations : dans ces cas, les plaques offraient cette particularité remarquable , que plus elles étaient éloignées des ulcérations, plus elles ressemblaient à des cicatrices ; tandis que , à mesure qu’on approchait des ulcérations situées dans les dernières anses de l’iléon, les plaques devenaient de plus en plus saillantes , rugueuses , et finissaient même par se confondre avec les ulcérations elles-mêmes. C’est cette circonstance qui m’avait surtout porté à regarder les plaques gaufrées comme succédant à de véritables ulcères, terminés par cicatrisation. Que si, comme le pense M. Billard, les plaques qui viennent d’être décrites ne sont quelquefois autre chose qu’un simple développement des follicules agminês y ou des plexus mucipares; au premier degré de leur développement (nous nous servons de ses propres expressions), il n’en est pas moins certain que plusieurs de ces plaques constituent un état pathologique de

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la membrane muqueuse (1). Il est également certain que l’on rencontre ces plaques dans les cas où le canal intestinal a été le siège d’une violente inflammation ulcéreuse ou pustuleuse. C’est pourquoi, quel que soit d’ailleurs le mécanisme de leur développement , elles se rattachent intimement aux autres altérations, suites de la gastro- entérite.

G. Infiltration sanguine . — On observe quelquefois cette altération autour des ulcérations, et l’on trouve en même temps leurs bords et leur . fond recouverts d’une certaine quantité de sang.

Il n’est pas très rare non plus de rencontrer de petites taches rouges ou noirâtres qui ressemblent parfaitement à des pétéchies ou à des eccl^moses plus étendues.

H. Gangrène . — La désorganisation gangréneuse d’une portion de la membrane muqueuse gastro-intestinale, s’est présentée chez plusieurs des sujets dont nous avons rapporté les observations : très rare dans l’estomac , le duodénum et le commencement de l’intestin grêle, elle se rencontre le plus ordinairement dans la fin de l’iléon, le cæcum et la première portion du colon. On la reconnaît à l’odeur fétide qu’exhale la partie

(i) Chez presque tous les chiens que j’ai ouverts, j’ai rencontre' dans leurs intestins des plaques ovalaires ou gaufre'es ; le plus souvent, elles ont une ressemblance frappante avec des cicatrices. Je conviens que cette ressemblance peut être toutà-fait illusoire. Je me propose de faire de nouvelles recherches sur ce point d’anatomie pathologique.

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qui en est le siège, à la couleur ardoisée, noirâtre , à la flaccidité et à l’etat putrilagineux de la membrane muqueuse.

Les altérations que nous venons de décrire se rencontrent chez tous les sujets qui succombent aux fièvres adynamiques, consécutives aux fièvres méningo-gastriques. Ce fait d’anatomie pathologique ne souffre aucune exception. S’il était possible de citer un seul cas bien observé de fièvre gastrique d’abord, puis adynamique , dans lequel l’autopsie cadavérique , la plus scrupuleusement faite, n’eût pas constaté l’existence des altérations dont nous venons de nous occuper, la doctrine pyrétologique nouvelle ne serait qu’une vaine chimère.

D’ailleurs, les altérations que nous avons décrites, sont évidemment le résultat d’une inflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Sans doute il est permis de ne pas prendre pour une preuve irrécusable de gastro-entérite la simple rougeur de la membrane muqueuse gastro-intestinale; mais lorsqu’à cette rougeur se joignent les autres altérations indiquées plus haut, telles que les pustules furonculeuses , les plaques fongueuses , les ulcérations ; certes , si ces caractères ne sont pas ceux d’une véritable phlegmasie gastro-intestinale, il ne sera plus permis d’ajouter foi à aucun des signes les plus certains, les plus palpables de l’inflammation en général.

L’inflammation de la membrane muqueuse digestive ne laisse pas des traces absolument sera-

blables dans les diverses parties dont se compose le canal digestif. De toutes ces parties , celle que l’on trouve constamment enflammée au plus haut degré, dans les cas qui nous occupent c’est la portion inférieure de l’iléon. C’est là que les ulcérations sont les plus nombreuses , les plus profondes, les plus étendues. Cette remarque n’a échappé à aucun des observateurs qui , dans ces derniers temps, ont écrit sur la gastro-entérite. Il est difficile de dire précisément pourquoi c’est dans cette division du canal digestif que l’inflammation produit les plus grands ravages. Néanmoins, il paraît assez, probable que cette circonstance si remarquable tient à ce que les matières alimentaires deviennent de plus en plus irritantes et fétides , à mesure qu’on s’approche du gros intestin; à ce qu’elles séjournent plus long-temps dans les dernières circonvolutions de l’iléon, et à ce qu’enfin c’est là que les plexus mucipares sont répandus en plus grand nombre. Quoi qu’il en soit de ses causes, le fait que nous signalons n’en est pas moins certain.

Passons maintenant aux autres altérations qui nous restent à faire connaître.

a Altérations des matières contenues dans le canal digestif.

»4o. Sans doute , l’inflammation du canal digestif doit apporter de grandes modifications dans les propriétés physiques et chimiques de la mucosité que sécrète naturellement la membrane interne dont il est tapissé , et déterminer souvent

la formation d’une certaine quantité de pus. Mais comment recueillir les liquides dont laphleg^ masie gastro-intestinale détermine la sécrétion? mêlés avec les matières alimentaires , avec les boissons, avec la bile et le suc pancréatique, quelquefois avec du sang, ils échappent complètement à l’exploration immédiate. Tout ce que nous pouvons dire à cet égard , c’est que, plusieurs fois, lorsque l’estomac et les intestins ne contenaient pas de matières alimentaires ou bilieuses en trop grande abondance, nous avons trouvé leur membrane interne recouverte d’une couche de mucosité gluante , plus épaisse que dans l’état naturel.

En général, l’estomac et l’intestin grêle sont remplis d’une bile jaunâtre ou verdâtre : très souvent la couleur de ce liquide reste en quelque sorte fixée sur leur membrane muqueuse. Quelquefois une matière sanguinolente , et même du sang pur, se rencontre, en plus ou moins grande quantité , dans le canal digestif.

Le résidu des matières alimentaires que l’on trouve dans l’intestin grêle et dans le gros intes tin , exhale constamment une odeur des plus fétides, et n’a souvent que la consistance de la bouillie ou de la moutarde. Ce résidu , mêlé aux diverses matières que contiennent les intestins , semble avoir éprouvé une véritable putréfaction, à en juger par la fétidité des gaz qui distendent ordinairement le canal intestinal, et plus particulièrement le colon. Il est fâcheux que ces gaz n’aient point été soumis à l’analyse chimique. L’hydrogène

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sulfuré et les gaz ammoniacaux en forment probablement la principale partie.

B. Altérations des organes annexés au canal digestif.

i4i. Parmi les organes annexés au canal digestif, les seuls qui nous aient présenté des altérations constantes et remarquables , sont les ganglions mésentériques. Chez tous les individus que nous avons ouverts , les ganglions mésentériques en général , et en particulier ceux correspondant aux ulcérations intestinales, étaient rouges, injectés, tuméfiés, enflammés. Plusieurs avaient le volume d’une amande ou d’une grosse noix. Leur tissu était friable, gorgé de sang, quelquefois infiltré de pus : on le déchirait avec une extrême facilité. Dans plusieurs cas , il nous parut avoir une ressemblance frappante avec la substance du testicule , ou avec le tissu qu’on appelle érectile. Cette ressemblance provenait de la grande quantité de vaisseaux dont les ganglions étaient pénétrés , de leur ramollissement et de la présence d’une certaine quantité de sang infiltré dans leur parenchyme.

Nous avons trouvé quelquefois la rate tuméfiée, gorgée de sang et un peu ramollie.

Chez plusieurs sujets, la vessie était distendue par une grande quantité d’une urine foncée en couleur, et sa membrane interne était rouge et injectée.

Les reins , le foie et le pancréas ne nous ont offert rien de remarquable.

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