MÉDICATION TONIQUE ET RECONSTITUANTE

Si les préparations pharmaceutiques doivent être employées dans le traitement des aliénés avec une certaine réserve, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de la médication tonique et reconstituante qui est destinée à jouer un rôle de premier ordre dans le relèvement des forces physiques du malade.

La physiologie nous montre combien la surexcitation de l'activité psychointellectuelle entraîne rapidement l'usure des instruments nerveux, et combien les déchets en phosphate sont abondants, lorsque la vie nerveuse se développe outre mesure. — Il faut donc non seulement par une alimentation copieuse, mais encore par une médication appropriée, subvenir aux forces organiques qui s'épuisent, et au renouvellement intégral des tissus. C'est dans ce but qu'il convient d'administrer aux malades, pendant quinze jours à trois semaines consécutives, les préparations suivantes, et cela surtout chez les malades chroniques, les paralytiques en démence et les hallucinés agités ou silencieux :

1° Le sirop d'iodure de fer, une cuillerée à bouche le matin et le soir, ou toutes les préparations ferrugineuses usuelles.

2° L'huile de foie de morue, même dose, qui remplacera même le sirop précédent, au bout de quinze jours à trois semaines d'administration.

3° Le sirop de quinquina arsénié, qui pourra alterner avec les médicaments précédemments indiqués (1).

4° Les préparations de phosphates alcalins (phosphates de chaux gélatineux) m'ont jusqu'ici paru être une médication d'une efficacité non douteuse, au point de vue de la reconstitution organique.

5° Chez les individus affaiblis, avec tendance à la stupeur, on peut avec avantage avoir recours à l'administration des alcooliques. Je donne habituellement dans ces cas, soit du rhum soit du cognac, avec le sirop d'iodure de fer, à la dose de 125 grammes dans les vingt-quatre heures. — On pourra en même temps recourir à l'usage de la poudre de sang de bœuf desséché, dont j'ai retiré de très grands avantages de vue au point du relèvement rapide des forces physiques.

De V alimentation des aliénés. — D'après ce que nous venons de dire,

(li Sirop ainsi formulé : sirop Je quinquina, 300 gr. arséniatc de soude, 0,IU. — Une cuillerée matin et soir.

l'alimentation joue un rôle considérable dans l'hygiène des aliénés. On est vraiment surpris de voir avec quelle facilité ceux qui ont de l'excitation violente et du délire, et qui présentent tout cet ensemble de symptômes qu'en pathologie ordinaire on considère comme l'expression d'une violente congestion cérébrale, continuent à avoir de l'appétit, à prendre leurs repas, et à digérer parfaitement bien. — Il convient de faire suivre aux malades, au point de vue alimentaire, les habitudes du pays où ils habitent; dans le milieu parisien, trois repas par jour suffisent à la vie commune; ces repas doivent être variés en légumes et en viandes ; le vin, le café ne doivent pas être proscrits d'une façon absolue du régime habituel. — Il est seulement de la plus haute importance de surveiller l'alimentation des paralytiques, qui par instants avalent gloutonnement le bol alimentaire. Ils mâchent à peine, et à un moment donné ils peuvent mourir instantanément suffoqués, par suite de la déglutition soit d'un morceau de viande, soit de pain, de fruit trop volumineux, et formant tampon obturateur au niveau de la glotte. Il est indispensable dans ces circonstances d'alimenter les malades exclusivement pendant quelque temps avec des viandes hachées, dont la déglutition est plus facile; de les faire alimenter par un domestique spécial qui ne donne une bouchée nouvelle qu'au fur et à mesure que la précédente a franchi le larynx. — 11 est pareillement indiqué d'éviter de donner à ces malades de la chair de poisson pourvue de ses arêtes.

L'influence de l'alimentation sur la longévité des aliénés a été mise surtout en lumière par les travaux statistiques du docteur Thurnam, médecin de l'asile de quakers près d'York (1). lia constaté que dans les établissements où les malades étaient bien nourris on obtenait 43, 79 de guérisons sur 100 malades, tandis que dans les autres établissements où le régime alimentaire laissait à désirer la proportion n'était que de 37, 75. — Pour les premiers, la mortalité était de 9, 35 pour 100, pour les seconds elle s'élevait à 14,54 pour 100.

Le docteur Conolly dit qu'il est arrivé à un résultat complètement coniirmatif des calculs du docteur Thurnam. La quantité de nourriture dans l'asile ayant été augmentée, les sorties qui étaient de 22 avant cette amélioration du régime ont atteint le chiffre de 28, et la mortalité qui était de 11, est descendue à 8,56.

(1) Guislain, tome III, page 309.

/" DE L AMI M.Ii:

Il arrive un certain nombre de cas dans lesquels les aliénés sous l'influence de fausses conceptions, d'hallucinations gustatives on olfactives, d'états de stupeur incomplète, refusent de prendre des aliments. C'est la phase A'aphagie qui se déclare.

L'aphagie ou le refus d'aliments est donc une situation incidente dans le cours des maladies mentales, qui peut avoir des origines variées, mais qui en définitive se résume dans une sorte de résistance active, automatique, en vertu de laquelle, inconsciemment, le malade refuse d'ingérer toute substance alimentaire et oppose les plus violents efforts pour se soustraire aux tentatives que l'on fait pour le forcer à prendre des aliments.

Cet état morbide se développe insensiblement par suite d'une sorte d'anestliésie du sens de l'appétit.

Lorsqu'ils sont encore dans leur famille et déjà en proie à des préoccupations morbides, les malades ne se mettent à table qu'avec répugnance. Sous des prétextes variés, ils esquivent les repas ; ils affectent de prendre des substances bizarres, de se nourrir autrement que les autres. Ils font des raisonnements pour prouver à leur entourage qu'ils sont seuls dans la vraie voie pour se nourrir, et finalement, ne prennent que fort peu de chose.

Les conceptions délirantes, par cela même que l'organisme subit l'inanition, se développent avec d'autant plus d'intensité. — Les hallucinations deviennent presque continuelles et, par leur retentissement incessant, séparent le malade de son milieu ambiant et le plongent dans un état de stupeur récalcitrante, qui fait qu'il n'entend plus la voix de ses plus proches, qu'il ne prête plus l'oreille à ce qu'on lui dit, et qu'il refuse avec une obstination complète toute espèce d'ingurgitation de substance solide ou liquide.

Quand les symptômes de l'aphagie sont arrivés à ce degré d'accentuation, il faut se préparer et préparer l'entourage à la dure nécessité de l'alimentation forcée.

On peut avoir encore quelque espoir de faire tomber l'opposition du malade, lorsqu'il parle, lorsqu'on peut échanger avec lui quelques idées, lorsqu'il explique les motifs de son abstention, lorsqu'il accuse par exemple

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des malaises gastriques, lorsqu'il dit qu'il a l'estomac retourné, le gosier bouché, etc. — On peut,dis-je, dans ces conditions, temporiser, donner un bain prolongé, essayer de faire manger le malade dans le bain, et quelquefois réussir ; — d'autres fois on lui présente les aliments directement, soit par bouchées isolées, soit à l'aide d'un biberon à long bec, en ayant la précaution de le maintenir assis et en même temps de lui faire pincer légèrement les narines par un aide.

Le malade alors ouvre forcément la bouche pour respirer, on profite dextrement de l'instant favorable et on introduit alors dans la bouche les substances alimentaires. — Lorsqu'il a ainsi opéré la déglutition une certaine quantité de fois, les forces automatiques des muscles de la déglutition engourdis reprennent leur exercice, et alors l'alimentation recommence régulièrement. Cette forme d'aphagie légère peut durer une ou deux semaines, quelquefois davantage, mais elle n'entraîne jamais le refus complet des aliments.

Lorsque l'aphagie est complète et que — depuis quatre ou cinq jours, cm maximum, les malades n'ont pris aucune nourriture, la situation devient plus sérieuse, l'amaigrissement fait des progrès rapides, les traits s'altèrent, les forces motrices diminuent considérablement, et en même temps l'haleine devient d'une fétidité extrême. Il n'est que temps d'agir et, si l'on ne prend pas garde, les accidents les plus graves de gangrène peuvent se développer à bref délai. Il convient donc de prendre les mesures nécessaires pour pratiquer l'alimentation forcée.

Le moyen le plus efficace et le plus pratique, auquel je donne la préférence sur tous les procédés qui ont été successivement préconisés, consiste dans l'emploi de la sonde œsophagienne introduite directement soit par la bouche, soit par une des narines, et servant à conduire dans l'estomac les substances alimentaires (1). — Il y a donc dans cette opération à considérer : 1° la sonde, — 2° le manuel opératoire et les instruments mis enjeu, — 3° les substances introduites dans l'estomac.

1° La sonde oesophagienne doit être faite d'un tissu souple et flexible, son diamètre, d'environ 5 millimètres, ne doit pas être trop volumineux, pour permettre son passage à travers les fosses nasales; et, il ne doit pas être non plus trop étroit, pour faciliter le passage des substances ingérées. — Ses parois doivent être parfaitement lisses et au moment de l'introduction recouvertes d'huile. L'extrémité inférieure, mousse et flexible, doit être per-

(1) Baillarger, Du cathétérisme œsophagien, des difficultés et des dangers qu'il présente. Ann. mèd.-psych., 1845, t. II, p. 213.

forée de doux ouvertures; l'extrémité supérieure doit être évasée pour permettre l'introduction de l'entonnoir ou de la canule d'un irrigateur ou d'une Beringue ordinaire.

J'ai renoncé complètement à l'usage d'un mandrin à l'intérieur de la sonde, dans la crainte devoir, parsuilcdes efforts faits par les malades, des accidents de perforation s'opérer au moment délicat où il faut franchir la courbe du pharynx. Je préfère mettre plus de temps dans l'introduction pour éviter ces accidents terribles.

Quand on se décide à introduire la sonde directement par la bouche, après avoir au préalable écarté les arcades dentaires on peut employer une sonde d*un plus fort calibre. — On a ainsi l'avantage de faire durer l'opération moins longtemps, mais cet avantage est compensé par l'inconvénient d'une ç^ène plus grande pour l'arrivée de l'air à chaque inspiration.

Lorsqu'on se décide à introduire la sonde par les deux fosses nasales on procède ainsi qu'il suit :

2° Le malade étant fixé sur un fauteuil, la tête maintenue par un aide, les mains immobilisées dans une camisole, les jambes pareillement maintenues par un autre aide, on procède immédiatement au calhélérisme en introduisant d'emblée lasonde œsophagienne par une narine, et en s'arrêtant, comme premier temps, au moment où la sonde vient buter sur la paroi postérieure du pharynx. —A ce moment le malade fait de violents efforts pour expulser le corps étranger; on continue doucement l'intromission par une légère pression en faisant subir à la sonde tenue entre les doigts un léger mouvement de rotation sur son axe. — Bientôt un mouvement de bascule se produit, c'est le moment où la sonde est engagée dans le canal pharyngo-œsophagien et suit directement la perméabilité du conduit qui s'offre à elle. On arrive ainsi, à l'aide de mouvements légers, à la l'aire pénétrer directement jusque dans l'estomac.

Il est une phase excessivement délicate de l'opération qui se présente à ce deuxième temps, lorsque la sonde a basculé, et qu'elle est en présence de l'orifice de la glotte. La plupart du temps, en effet, elle pénètre dans la glotte; il faut immédiatement la retirer.

On reconnaît qu'on a fait fausse route aux signes suivants : le malade, qui vociférait, devient presque subitementaphone, et du même coup la suffocation est extrême. Il suffit de remonter la sonde de quelques centimètres, de faire encore une ou deux nouvelles tentatives de propulsion en avant pour trouver la bonne direction et mener à bonne fin l'opération.

Lorsque les malades vocifèrent pendant l'introduction de la sonde, les troubles de l'émission des sons avertissent suffisamment si l'on fait

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fausse route et si par hasard on ne pénètre pas dans de larynx, mais lorsqu'il s'agit de malades en stupeur qui sont complètement aphones, ou même qui ont de l'anesthésie de la muqueuse pharyngo-laryngée, il peut se faire que la sonde pénètre directement clans la trachée sans qu'on en soit averti par le moindre phénomène réactionnel.

Dans ces circonstances, je conseille d'avoir recours à la flamme d'une allumette en ignition que l'on présente devant l'orifice libre de la sonde. — Si on est par hasard dans la trachée, la flamme est déviée; si on est dans l'œsophage, la flamme ne présente aucun changement de direction.

Lorsque l'on se décide à faire le cathétérisme directement parla bouche, moyen qui, comme nous l'avons indiqué, est plus expéditif et moins compliqué, il convient de faire ouvrir au malade convenablement l'orifice buccal et de maintenir les arcades dentaires écartées. — Pour faire cela on peut employer très avantageusement un morceau de bois doux, bien poli, taillé en forme de coin et que l'on fait introduire entre les dents. — Le passage étant ainsi frayé, tenant la sonde entre l'index et le médius, on introduit d'un mouvement rapide les deux doigts de la main droite jusqu'à la base de la langue et là, sur place, on fait directement basculer à l'aide de l'autre main qui la pousse, la sonde dans la cavité pharyngo-œsophagienne en la faisant légèrement dévier d'un côté ou de l'autre pour éviter l'ouverture de la glotte.

3° La sonde étant ainsi portée dans la cavité stomacale, on procède à l'introduction des substances alimentaires.

L'extrémité libre de la sonde, dilatée, reçoit un petit entonnoir destiné à faciliter l'introduction du liquide nutritif préparé à l'avance et tenu tiède. Le poids du liquide versé ainsi suffit à son introduction dans l'estomac seul. Dans d'autres circonstances on peut avoir quelque avantange à employer un appareil à propulsion légère, tel qu'un irrigateur, ou mieux encore une seringue d'une certaine capacité dont on peut à volonté graduer la force de projection.

4° La quantité et la qualité des substances liquides alimentaires à introduire dans l'estomac sont les points capitaux de l'alimentation forcée sur lesquels l'attention du médecin doit être toujours tenue en éveil.

Au point de vue de la quantité, un malade adulte peut être convenablement ravitaillé à l'aide de deux calhétérismes par jour, introduisant à chaque fois la valeur d'un litre de liquide dans l'estomac, pourvu que ces

substances liquides ne soient pas rejetées par le vomissement et qu'elles

soient suffisamment nutritives.

Au point de vue de la qualité, les substances introduites par la sonde doivent être ainsi constituées : ce sont des consommés dans lesquels on ajoute chaque fois «les jaunes d'œufs, la purée de viande concentrée des coulis, des gelées contenant des substances féculentes, de la viande crue hachée, des poudres de sang de bœuf desséché.

On ajoute en même temps, au moment de l'introduction des liquides. tantôt une ou deux cuillerées d'huile de foie de morue, tantôt des sirops médicamenteux, tels que du sirop d'iodure de fer, du sirop de quinquina, tantôt même un demi-verre de vin, ou bien :! ou 1 cuillerées de rhum ou de cognac.

L'alimentation à la sonde, chez les malades réfractaires, doit être pratiquée tous les jouis avec persévérance et méthode. Elle peut être obligatoire pendant plusieurs semaines et plusieurs mois consécutifs: mais néanmoins, une foi- qu'on a commencé, il faut continuer avec prudence et ne pas cesser ni se décourager, car il arrive presque constamment un moment subit où les conceptions morbides changent de nature, les malades se mettent à manger spontanément. — Ils font d'abord timidementquelques tentatives: ils commencent à comprendre la portée des efforts qu'ils font pour résister au cathétérisme forcé, et la simplicité des mouvements naturels à exécuter pour s'alimenter régulièrement. On les aide, on les encourage à reprendre leurs anciennes habitudes, et on assiste avec joie à une sorte de résurrection physique et morale. Le médecin, dans ces heureux témoins de ce retour à la santé, pour lui la juste satisfaction de reconnaître que, grâce à son intervention personnelle , il a littéralement arraché à une mort certaine un être lui main qui, avant la découverte de cet admirable moyen d'alimentation artificielle, eût été fatalement destiné à périr. C'est là évidemment une de ces conquêtes de la thérapeutique moderne qui fait le plus grand honneur aux médecins aliénistes qui l'ont les premiers mise en pratique.

8° MALADES A hiZï IiE SUICIDE. GATEUX. AGITL5. MOYENS DE CONTENTION

En dehors des cas d'aphagie en présence desquels on se trouve si fréquemment obligé d'intervenir, il existe toute une série d'autres circonstances aans lesquelles la direction du médecin est d'une absolue nécessité. Ces circonstances s'appliquent : — 1° aux malades à idées de suicide : — -2° aux malades galeux : — 3 aux malades agités.