CLASSIFICATION DES MALADIES MENTALES

Depuis les travaux de Pinel el d'Esquirol, qui, au commencement de ce siècle, ont fait les premiers essais d'une classification méthodique des phénomènes morbides de la pathologie mentale, cette branche spéciale de la pathologie humaine, restant en dehors du mouvement général qui s'opérait autour d'elle et rattachant de plus en plus les troubles fonctionnels des organes à un trouble matériel survenu dans la contexture intime, cette branche spéciale de la pathologie humaine, dis-je, eslrestée àpeu près stationnaire, attendant encore une classification nosologique régulière des faits qui sont de son domaine, el une méthode de répartition des types morbides conçue sur le même plan que celui qui sert aux autres divisions nosologiques (1).

Ce ne sont pas, certes, les essais plus ou moins bien couronnés de succès qui oui manqué ; et, tout en rendant justice aux efforts de Morel, d'Achille Foville dans celle direction, nous n'insisterons pas sur les diverses tentatives plus ou moins heureuses qui ont été faites dans cet ordre d'idées.

Les anciennes divisions de Pinel et d'Esquirol, malgré ce qu'elles ont de suranné el d'incomplet dans quelques parties, n'en resteront pas moins pour nous des modèles incomparables de saine observation ei de pénétration médicale; elles ont reflété l'état de la science ambiante à l'époque où elles (m t été connues. Notre devoir est de conserver ces premières traditionsdes grands maîtres, et, tout en les respectant dans leur contexture générale, de les rajeunir en les mettant au niveau des données de la science contemporaine, et, en changeant ou modifiant quelques titres, — de con-

( \j Ach. Foville, Nomenclature et classification des maladies mentales. Ann. méd.-psych., 187-2, p. 1, t. II.

server les choses en place, en montrant que les vérités bien observées sont toujours de mise.

1° Difficultés du sujet.

Le fait capital qui domine dans l'examen des anciennes classifications nosologiques, c'est l'isolement dans lequel se trouve l'étude du symptôme séparé de l'appareil organique qui lui donne naissance. On ne tient aucun compte de l'état anatomique du cerveau, on ne cherche à établir aucun rapport entre le. trouble fonctionnel et la lésion; — c'est là la tendance générale.

Et comment, en effet, pourrait-il en être autrement ?

Au temps dePinel, d'Esquirol, que savait-on delà structure du cerveau? que savait-on de ces milliers d'éléments nerveux qui constituent des cellules cérébrales? Que savait-on de leur mode d'activité? de leurs énergies automatiques, de leur sensibilité propre? Que savait-on de leurs connexions intimes et de leur participation effective comme ouvrières inconscientes à toutes les phases de l'activité cérébrale?

Toutes ces conquêtes modernes que l'histologie nous a révélées, toutes ees merveilleuses découvertes que la physiologie expérimentale et l'anatomie pathologique ont mises en lumière, étaient encore lettres mortes, et même, à peine soupçonnées. Cet état d'insuffisance des connaissances de cette époque explique le scepticisme et l'indifférence dans lesquels nous voyons le père de la médecine mentale en France, Esquirol, se concentrer volontiers, alors qu'il dit : — que la folie dépend d'une modification inconnue du cerveau, qu'elle n'a pas toujours son point de départ dans le cerveau, mais bien dans les différents foyers de sensibilité placés dans les diverses régions du corps. Bien plus, il ajoute quelques lignes plus loin : « L'exemple de tant de médecins exclusivement voués à la pratique de l'art montre que, pour guérir la folie, il n'est pas plus nécessaire de connaître sa nature, qu'il n'est nécessaire de connaître la nature de la douleur pour employer avec succès les calmants et les sédatifs (1). »

La pénurie de matériaux précis au sujet de la contexture intime des centres nerveux, l'absence de données régulières au sujet de l'état normal des régions intéressées , l'insuffisance des recherches nécroscopiques, etc., ont donc été pendant longtemps les causes principales qui ont découragé les investigations des hommes d'étude, et les ont mis dans l'impossibilité de trouver des bases fixes pour servir de point de départ à leurs recherches. — Et tandis que l'on voyait le mouvement scientifique se

(1) Esquirol, loc. cit., p. 57 et 58.

développer d'une manière régulière pour la connaissance des maladies

pulmonaires, des maladies du cœur, des maladies du foie, etc., et prendre -"ii point de dépari dans une connaissance approfondie de différents appareils dont on voulait étudier les états morbides, en pathologie mentale, chose étrange! — il a semblé admis pendant longtemps que l'étude du cerveau à l'état normal devait être abandonnée aux anatomistes seuls, et qu'à l'exemple d'Esquirol on pouvait parfaitement guérir la folie sans savoir quelle était sa nature

C'e-t ainsi qu'en raison de cette absence de méthode dans cette étude, on a vu depuis le commencement de ce siècle des espèces nosologiques nouvelles surgir de l'esprit des auteurs. On a ainsi créé artificiellement des types nouveaux, suivant que l'on avait donné une attention particulière à tel ou tel symptôme morbide, et que l'on avait mis en saillie une simple manifestation secondaire d'un processus psychopathique quelconque. — Telles sont, en particulier, les manifestations du délire de persécution, celles de la manie raisonnante, certains phénomènes impulsifs, etc., lesquels ne sont que des dérivés de processus protopathiques qui les commandent, tels que les hallucinations et les illusions sensorielles, que l'on rencontre toujours comme fond commun de toutes les anciennes vésanies.

A cette difficulté première est venue encore s'ajouter une seconde : c'est la longueur de l'évolution des maladies mentales, jointe à la mutabilité de leurs manifestations.

Ainsi il est un grand nombre de processus psychopathiques dans lesquels c'esl tantôt une manifestation morbide d'une nature spéciale qui domine à un moment donné: par exemple, chez un même sujet, ce sont des hallucinations suivies de délire de persécution qui, pendant plusieurs moi-, tiennent le premier rang ; sept ou huit mois plus tard ce sont des symptômes de iypémanie avec tendance à la stupeur. — Ces symptômes peuvent disparaître au bout de plusieurs mois encore, et être remplacés par de l'excitation maniaque.

Suivant que le médecin aura vu pendant peu de temps le même malade ou pendant les différentes phases qu'il aura parcourues, il pourra ignorer complètement la continuité du mal en évolution, et voir dans chaque nouvelle étape autant de maladies différentes et indépendantes les unes des autres.

D'un autre côté comme le malade, à un moment donné, pourra être soustrait à son champ d'observation, il en résultera qu'il n'aura qu'une idée incomplète de la nature de la maladie, ainsi que de sa durée. C'est ainsi que l'acceptation des processus psychopathiques considérés comme unités

morbides est chose rare dans la pratique ; on voit, en effet, un grand nombre de médecins qui, faute d'une observation clinique suivie pendant plusieurs années, ont arbitrairement scindé des processus uniques en processus multiples, considérant comme des unités isolées et indépendantes, des phases diverses d'un processus primaire.

Dans l'évolution des maladies mentales les mois valent, au point de vue de la durée, ce que valent les semaines dans le traitement des maladies ordinaires, aussi l'acquisition de l'expérience est-elle beaucoup plus longue à faire. Aussi, la nécessité pour le médecin de vivre au milieu des malades, de les fréquenter itérativement, de les suivre ainsi pendant plusieurs années, s'impose-t-elle d'une façon absolue, comme la condition sine quel non de tout jugement sérieusement motivé.

Une autre cause de difficulté inhérente à toute classification de pathologie mentale vient encore du vague et de l'incertitude que l'on retrouve dans le vocabulaire usuel destiné à désigner les types à classifier.

Quoi de plus complexe et de moins régulièrement scientifique que ce mot de folie, que dans le langage usuel on considère comme l'antipode delà raison? — Suivant que l'on s'adresse à des médecins, à des magistrats, à des écrivains, à des gens du monde, ce mot va être compris de façon bien différente (1), et susciter dans l'esprit les idées les plus diverses. — Il en est de même pour les mots de manie, de mélancolie. Pour les gens du monde le mot de manie, qui doit signifier excitation avec délire, signifie au contraire d'anciennes habitudes invétérées, des façons bizarres de se comporter.

Le mot mélancolie est encore très irrégulièrement interprété, même parmi les médecins. On se figure assez volontiers que la mélancolie représente le plus haut degré de la douleur morale; et cependant il n'en est absolument rien; car s'il existe une forme de maladie mentale dans laquelle l'anesthésie morale est surtout accusée, c'est bien l'état psychopathique désigné sous le nom de mélancolie.

Ces considérations diverses nous montrent donc les nombreuses difficultés qui sont inhérentes au sujet qui nous occupe, et combien il est téméraire de vouloir trouver actuellement des bases définitives pour une classification rationnelle scientifique. — Dans l'état actuel de la science, si nous essayons de fournir une tentative de classification s'appuyant sur des don-

(1) Ce mot vieni du latin follis, soufflet, ballon plein de vent, pris dans le sens figuré de tête vide. (Foville, Dict. de médecine et de chirurgie, t. XV, p. 209.)

nées anatomiques et physiologiques, cette tentative ne peut être présentée qu'avec réserve, car, si ello résume dans une certaine mesure l'état actuel de nus connaissances il ne faut pas oublier que nous ne sommes qu'à une période de transition, et que la science mentale n'est encore, malgré les nombreux travaux dont elle s'enrichit tons les jours, qu'aux phases premières de son développement.

il Nécessité d'avoir recours, dans l'étude des psychopathies,à un point de départ anatomique et pathologique, connue cela a Heu. dans le domaine de la pathologie interne, pour d'autres appareils organiques que le cerveau.

Dans l'exposé qui va suivre, tout en conservant le tracé desgrandes divisions de la nomenclature d'Esquirol sous une autre désignation technologique, nous allons mettre à profit les données anatomiques et physiologiques qui t'ont l'objet de la première partie de ce travail, er de montrer que les troubles variés de la pathologie mentale ont une raison d'être dans les conditions normales du fonctionnement organique et qu'ils se rattachent par des liens plus ou moins directs aux divers processus de l'activité normale.

Non-; allons prendre comme point de départ de tout notre système de "ment la cellule cérébrale, avec toutes ses propriétés dynamiques, el la con-i lérer, tantôt dan- ses phases d'éréthisine poussées à leurs limites extrêmes (excitations, manie-) et tantôt dans ses phases de torpidité les plus avancées qui représentent la période de la dépression de l'activité nerveuse.

L'état, soit d'exaltation fonctionnelle, soit de dépression de la cellule nerveuse, constituera donc pour nous les termes extrêmes du rôle dynamique qu'elle est susceptible de jouer dans les différents états normaux el anormaux qu'elle subit.

Nous reconnaîtrons ainsi, chemin faisant, que le- principaux types morbide- qui consistent principalement dans l'incoercibilité de certaines actions nerveuses, telles que l'émolivité involontaire, — l'activité automatique de l'esprit qui associe motti proprio les idées les plus disparates, — que les actions inconscientes de la motricité, — la persistance de certaines idées, de certaines émotions, sont toute-, à des degrés divers, des dérivations naturelle- des propriétés fondamentales de la cellule cérébrale : la sensibilité, l'émotivilé, l'activité automatique et la phosphorescence organique; — et, qu'en définitive, les combinaisons morbides les plus imprévues dérivent toujours de l'exagération d'un processus normal ou d'une propriété naturelle de l'élément nerveux.

Or, ces processus psychopathiques variés, ce sont des phénomènes transitoires qui se développent à travers la trame cérébrale et résultent d'une période dynamique fugitive de la vie des cellules. — Comment certifier leur passage après la mort? — Comment reconnaître anatomiquement que tel ou tel d'entre eux a été lié d'une façon palhognomonique à telle ou telle modification physique du tissu cérébral? — et que telle ou telle lésion nécroscopique s'est révélée pendant la vie par des symptômes déterminés et précis?

Dans cet ordre d'idées, les notions physiologiques de la vie des cellules cérébrales vont nous être d'un grand secours.

La physiologie nous a montré, en effet, que les cellules nerveuses ne seraient rien par elles-mêmes sans les courants sanguins qui leur apportent incessamment les éléments de leur activité dynamique.

Lorsque l'irrigation sanguine se fait avec modération, les réactions vitales sont maintenues dans des limites physiologiques. Lorsqu'au contraire l'afflux du sang devient véhément, cet afflux détermine une phase d'excitation proportionnelle. L'hypérémie devient ainsi la cause de la période d'éréthisme de toute cellule cérébrale.

Partout en effet où le sang arrive avec excès, il développe les activités naturelles de la cellule intéressée. Là, dans les régions sensitives, c'est l'émotivité qui se dégage à l'excès; là, dans les régions purement intellectuelles, ce sont les phénomènes de l'imagination, de l'association d'idées qui se manifestent d'une façon irrésistible; là, enfin, dans les régions psychomotrices, c'est une véritable hypersécrétion d'influx nerveux qui s'accumule, et opère sa décharge sous forme de manifestations motrices inconscientes et multiples.

L'hypérémie localisée ou généralisée devient donc le phénomène initial qui tient sous sa dépendance l'activité de la cellule nerveuse, et ces rapports de solidarité sont tellement intimes que l'on peut dire que l'un ne va pas sans l'autre et que, là où il y a eu une fluxion sanguine, il y a eu à un moment donné une période d'éréthisme transitoire qui a dominé la vie des éléments nerveux de la région intéressée.

L'hypérémie avec ses canaux dilatés, avec ses extravasations sanguines, devient ainsi l'expression somatique posthume du travail fluxionnaire qui a sévi dans tel ou tel département du système nerveux.

Inversement, la physiologie nous a encore montré que la rétrocession progressive (expériences de Richardson, page 188) des courants sanguins dans la trame nerveuse amenait invariablement un ralentissement dans l'activité des éléments, — que la période du sommeil était caractérisée par un

étal d'ischémie des appareils nerveux, et qu'en définitive — le degré d'intensité de l'innervation était susceptible de s'abaisser au-dessous de ses conditions normales par le fait de la raréfaction des courants sanguins.

L'ischémie devient ainsi l'expression anatomique qui caractérise la torpidité des régions nerveuses intéressées, et, comme elle est susceptible, ainsi que l'hypérémie, de se généraliser ou de se localiser, on est amené à reconnaître qu'il existe dos états psychopalhiques d'ensemble, caractérisés par une ischémie généralisée (lypémanie avec stupeur).

Ces rapports entre l'état des voies circulatoires et les troubles fonctionnels constatés pendant la vie sont tellement intimes, que nous n'avons pas hésité à les prendre pour base d'une classification scientifique des maladies mentales. Et, comme les troubles variés des psycbopatbies se résument toujours plus ou moins en des phénomènes d'éréthisme ou de torpidité nerveuse, généralisée ou localisée, nous avons été amené à. dire qu'ils sont tous plus ou moins subordonnés à un état d'hypérémie ou d'ischémie diffuse ou partielle des régions intéressées.

C'est dans cet ordre d'idées que nous avons pris les éléments naturels destinés à établir la classification des différents groupes psychopathiques que nous allons successivement passer en revue. Voici l'exposé des différents groupes que nous proposons :

III0 Résumé d'un essai de classification conçue d'après le plan indiq ué.

a. — Dans une certaine catégorie de faits, ce sont les hypérémies qui dominent. — Elles sont, soit réparties dans toute la trame cérébrale, soit localisées dans nu territoire isolé. — Elles déterminent alors des manifestations variées de surexcitation vitale des régions intéressées, des accès de manie généralisée ou partielle.

I>. — Dans un second groupe défaits, ce sont les phénomènes inverses qui se font remarquer. — L'ischémie règne dans la trame cérébrale, soit sous forme diffuse, soit sous forme de circonscription isolée.

Ce sont des phénomènes de dépression, de stupeur, d'ùiertie fonctionnelle, qui apparaissent; c'est l'ensemble du processus lypémaniaque qui se déroule.

c. — Dans une troisième catégorie de faits, dont les exemples sont très fréquents, ce ne sont plus des processus hypérémiques ou ischémiques francs qui se déroulent, avec des caractères nettement isolés d'excitation ou de dépression, — ce sont des symptômes mixtes que l'on constate alors, et qui sont l'expression d'une association chez le même sujet, de manifesta-

tions hypérémiques dans telle ou telle région et d'ischémie dans telle ou telle autre.

On rencontre en effet des cas dans lesquels les régions superficielles de l'écorce, par exemple, sont ischémiéeset les régions profondes vascularisées, fpl. VI, fig. 4.) — Dans d'autres, c'est le système cortical qui, soit d'une façon diffuse, soit d'une façon isolée, est frappé d'ischémie fpl. V, fig. 1, pi. VI, fig. 2 et S), les régions centrales opto-striées étant au contraire fortement congestionnées.

Ces états correspondent à certaines formes psychopathiques dans lesquelles l'excitation est unie à la dépression. Ils sont connus journellement sous la dénomination de lypémanie anxieuse, de délire mélancolique ou hypochondriaque (1).

cl. — Remarquons encore que ces troubles circulatoires, avec excès ou avec défaut, sont parfois constitués à l'état de processus protopathiques simples, ils sont fugitifs et transitoires.

D'autres fois, ils sont subordonnés à des lésions primordiales qui les provoquent et les entretiennent sur place. — Ces lésions protopathiques sont ordinairement une hyperplasie interstitielle de la trame celluleuse, qui, troublant mécaniquement la continuité des voies circulatoires amène ici l'hypérémie chronique avec dilatation passive des vaisseaux, et là, l'ischémie, le ramollissement progressif par suite de l'oblitération des voies circulatoires.

C'est ainsi que les choses se passent dans les manifestations symptomatiques de la paralysie générale.

L'idiotie, l'imbécillité, qui appartiennent à la même catégorie de phénomènes, dépendent avec leurs manifestations variées, d'arrêts de développement matériel de la substance cérébrale.

Les grandes divisions nosologiques étant ainsi distribuées, nous allons essayer de faire entrer dans leur cadre les manifestations symptomatiques qui ont entre elles quelques liens d'affinité physiologique, et d'en distraire celles qui n'y peuvent trouver place. — Nous allons, en un mot, ainsi que les choses se pratiquent pour toutes les classifications scientifiques, essayer de rapprocher ce qui est rapproché dans la nature, et d'éloigner les unes des autres les choses qui sont naturellement séparées.

(1) Ces associations d'états divers du système circulatoire dans l'intimité du cerveau s'expliquent d'une façon très rationnelle par l'indépendance des deux systèmes d'irrigation vasculaire que nous avons précédemment indiqués page 95.

luys . 25

A. Dans un premier groupe nous placerons tout eel ensemble de troubles psychopathiques qui ont pour caractère essentiel d'être transitoires et fugitifs, — qui se révèlent par des phénomènes d'excitation el de dépression, et qui >unt déterminés par des troubles circulatoires pareillement fugitifs et transitoires. — (Manies et lypémanies généralisées et partielles.)

I!. Dans un deuxième groupe nous placerons tout cet ensemble des troubles psychopathiques qui sont liés à des lésions fixes et permanentes, et dans lesquels les troubles circulatoires n'ont qu'une importance secondaire, avec l'excitation et la dépression qu'ils entraînent à leur suite.

Tels sont les troubles de la paralysie générale avec ses formes expansives el dépri ssives et les lésions diverses de l'idiotie, etc..

' les deux grands embranchements étant ainsi arrêtés, non-; établirons dan le premier groupe des subdivisions secondaires, étudiant à part : — 1° les hypérémies (manies) avec toutes leurs modalités diverses, suivant qu'elles siègent dans les régions émotives, intellectuelles ou psychomotrices, et suivant qu'elles sont circonscrites ou généralisées. — 2° Les ischémies (lypémanies), avec leurs différentes modalités, suivant qu'elles siègent dans les régions émotives, intellectuelles ou psycliomotrices, et suivant qu'elles sout diffuses ou généralisées.

Nous ions ensuite une catégorie à part de ces cas mixtes, dans lesquels l'ischémie etl'hypérémie se trouvent associées cbez le même sujet pour déterminer un processus morbide à deux faces, avec dépression et excitation combinées.

Dan- ce dernier groupe, nous distinguerons :

1° Les cas dans lesquels la dépression et l'excitation existent en même temps, chez le même sujet (lypémanies anxieuses, délires mélancoliques).

■1 Les cas dans lesquels la dépression et l'excitation se succèdent cbez le même sujet, pour constituer alors un processus unique, la manie périodique, la folie périodique ou folie circulaire.

Dan- le deuxième embranchement que nous avons institué, nous rangeons tous les troubles psychopathiques varies qui sont liés à des lésions

- niques lixes et progressives, et en première ligne la paralysie générale.

La paralysie générale, représentée anatomiquement par une sclérose interstitielle diffuse, se manifeste tantôt — avec des phénomènes d'excitation généralisée, qui sont subordonnés à un état tluxionnaire concordant (forme expansée de la paralysie générale), — tantôt avec un ensemble

symptomatique dépressif qui implique un état ischémique des centres nerveux (formes dépressives de la paralysie générale).

Dans ce même groupe nosologique nous plaçons encore tous les troubles psychopathiques variés, caractérisés par des phénomènes d'excitation et de dépression, que l'on peut rencontrer dans les diverses dégénérescences de la trame encéphalique, provoquées par des foyers scléreux, des indurations diverses, des ramollissements, des scléroses d'origine syphilitique el l'alcoolisme chronique.

Les agénésies, les arrêts de développement de l'encéphale, avec imbécillité et idiotie consécutives, trouveront naturellement leur place dans un chapitre à part.

Enfin, dans un dernier chapitre, nous pourrons légitimement placer les intoxications diverses dont l'étude est destinée à faire l'objet de recherches ultérieures.

C'est à dessein que nous avons considéré les phénomènes hallucinatoires comme constituant un processus régulier nettement défini, ayant son origine, son allure propres, son diagnostic, son pronostic fixes, et constituant de cela même un ensemble nosologique aussi nettement défini que celui de l'épilepsie ou de l'hystérie.

L'halluciné est en réalité un type morbide original, aussi bien constitué que celui de l'épileptique, du paralytique ou de l'hystérique. — lia sa vie propre, ses mœurs spéciales, ses conceptions à lui. — Il devient halluciné comme son congénère l'épileptique devient épileptique, et meurt halluciné dément, comme l'ancien épileptique dément. — Il est frappé d'un cachet indélébile, et parcourt une existence très longue quelquefois, plus ou moins lucide, toujours fidèle à lui-même, répétant les mêmes phrases, les mêmes émotions à douze et quinze années de distance, sans reconnaître les changements qui se sont passés autour de lui.

Nous avons donc considéré les Lallucinés comme constituant une espèce nosologique distincte en l'associant à l'illusionné (manie raisonnante), et en montrant que le délire des persécutions n'est qu'une expression svmptomatique variable rattachée la plupart du temps à des processus hallucinatoires méconnus.

J'ai renoncé pareillement à propos de la démence à suivre les errements des auteurs, et à la considérer.comme un type morbide fixe à évolution propre.

Tous les laits qui, jusqu'ici, m'unt passé sous les yeux m'ont intimement convaincu que la plupart des troubles psychiques de la démence, tels que l'amnésie, l'hébétude des facultés, l'inertie mentale, n'étaient en définitive que le reflet des processus antérieurs accomplis, et la dernière phase d'un étal psychopathique dès longtemps accompli. — L'état de démence suit donc fatalement les différents processus psychopathiques que nous avons signalés; il garde même, dans ses formes avancées, une physionomie caractéristique qui est plus ou moins le reflet des phases du début ; mais, en somme, ce n'est qu'un résidu de maladies diverses et non pas un processus actif, avant son mode de début propre, une évolution naturelle et ses caractères spécifiques nettement définis.