CHAPITRE PREMIER

A.NATOMIE PATHOLOGIQUE DES ISCHÉMIES CÉRÉBRALES GÉNÉRALISÉES

Pour avoir une idée nette des aï té ratio as qui existent dans les diverses formes des processus lypémaniaques, il convient de les étudier dans leurs manifestations les plus accentuées, alors qu'elles constituent des types primitifs dont les autres ne sont que des dérivés. — Tel est l'état du cerveau dans la stupeur hallucinatoire.

Dans cinq cas de stupeur plus ou moins complète dont j'ai eu l'occasion de faire l'examen, j'ai pu constater les lésions suivantes (1) :

(PI. VI, fig. 1, 2 et 3). La dure-mère est pâle, décolorée; lorsqu'on l'incise, on constate l'existence d'une sérosité sous-arachnoïdienne abondante; la pie-mère est aussi très notablement décolorée, et, en raison de la sérosité dont elle est imbibée, elle s'enlève très aisément sans entraîner avec elle des fragments de substance cérébrale ramollie.

Lorsqu'on a décortiqué les lobes cérébraux, on constate des irrégularités avec atrophie des plis de l'écorce et, d'autre part, des altérations histologiques que nous allons successivement décrire.

Le travail d'atrophie porte sur l'ensemble de la substance cérébrale qui a subi un travail prolongé de dénutrition; le poids total du cerveau est notablement diminué.

' (1) Une observation très remarquable de. stupeur prolongée, publiée par M. Legrand du Saulle et suivie d'autopsie faite par nous-mème, peut servir de type comme étude des lésions analomiques de l'état de stupeur. Voir A an. méd.-psych. 1869, t, II, p. 77.

Quand l'atrophie est localisée, elle porte inégalement sur certaines régions. Elle se dénote à l'extérieur par un amincissement des plis cérébraux qui sont amaigris et qui se présentent dans les formes chroniques, sous l'apparence de lamelles presque rectilignes; en même temps les sillons sont élargis et les espaces vides sont comblés par de la sérosité. (PI. VI, fig. 4.)

L'étude morphologique de l'écorce, non seulement dans les cas de lypémanie avec stupeur, mais encore de lypémanie avec excitation, présente certaines particularités spéciales qui constituent des anomalies d'organisation et indiquent par cela même une prédisposition native héréditaire.

Les faits qui m'ont surtout frappé à ce sujet, sont : des irrégularités dans le mode de constitution de la deuxième frontale, principalement à droite, et surtout — un allongement très caractérisque dans le sens antéro-postérieur du lobule paracentral (PI. VIII, fig. 4). Dans un certain nombre de cas, j'ai rencontré cet allongement insolite, unilatéral, allant jusqu'à 7 centimètres de longueur (1).

L'inégalité de poids entre les deux lobes cérébraux a été notée dans tous les cas que j'ai eu l'occasion d'observer jusqu'à présent, et l'écart s'est élevé entre chaque lobe de 10 à 15 et même jusqu'à 25 grammes.

1° L'étude intrinsèque de la substance corticale est non moins significative, qu'il s'agisse de cas de stupeur profonde ou de lypémanie partielle.

La coloration de l'écorce est blafarde, jaunâtre (PI. VI, fig. 2 et 3). Elle est çà et là complètement décolorée. Pas de capillaires à sa surface, même apparence lorsqu'on fait l'incision. Ou remarque d'une part alors, une atrophie très notable de son épaisseur, et en même temps, une infiltration œdémateuse avecçà et là des taches blafardes, jaunâtres et nuageuses, qui correspondent à des foyers isolés d'infiltration granulo-graisseuse. — Les vaisseaux sont presque complètement absents ; mais si on a mis à nu simultanément plusieurs régions à l'aide de coupes successives, on remarque même dans les cas les plus avancés, de petits îlots de vascularisation partielle qui se présentent çà et là (PI. VI, fig. 3 et fig. 2) d'une façon irrégulière dans son épaisseur. Ces petits îlots, formés par des paquets de capillaires, apparaissent surtout dans les zones profondes ; ils représentent les derniers vestiges des réseaux capillaires corticaux et démontrent que les phénomènes circulatoires ne sont pas partout simultanément anéantis.

(1) Sur dix sujets qui ont présenté les différentes formes du délire mélancolique, j'ai, jusqu'ici, rencontré cette disposition spéciale du lobe paracentral. Est-ce une lésion constante ou une simple coïncidence ?

Les parois des capillaires sont plus ou moins infiltrées de granulations granulo-graisseuses.

Quant aux cellules elles-mêmes elles sont presque toutes en période régressive, plus ou moins déchiquetées, elles sont encore dans leur place et reconnaissables à leur forme pyramidale. Les éléments de la névroglie m'ont paru dans leurs proportions normales, seulement les corpuscules sont devenus pareillement granuleux.

La substance blanche participe au même travail de résorption qui s'opère dans les réseaux corticaux; elle est amincie, et par places flétrie. Elle est très fortement décolorée et présente quelquefois une coloration blafarde et verdâtre. La consistance est variable suivant que la sérosité est plus ou moins abondamment répartie dans sa trame. Les tubes nerveux sont la plupart du temps en période régressive.

Les noyaux centraux présentent les mêmes colorations générales qui se révèlent dans la substance corticale. La trame du tissu des couches optiques des corps striés est blafarde, flétrie, imbibée de sérosité, partout c'est le caractère de l'ischémie qui se révèle, quelquefois avec mélange d'hypérémie, surtout lorsque l'état lypémaniaque a été accompagné d'excitation. (PI. VI, fig. 4).

Le cervelet présente de son côté un état spécial d'infiltration séreuse; la substance corticale cérébelleuse est quelquefois tellement perméable à la sérosité, qu'elle devient transparente et qu'à travers son épaisseur on peut voir la substance blanche sous-jacente. L'imbibition séreuse avec ischémie se manifeste d'une façon des plus saisissantes dans l'intimité du tissu cérébelleux qui est toujours plus ou moins mollasse. Les petites cellules cérébelleuses sont encore dans leur situation habituelle, ainsi que les grosses cellules dePurkinje, mais celles-ci examinées à l'état frais, sont pâles, décolorées, elle ont passé à l'état vésiculiforme et sont devenues œdémateuses.

La protubérance est pareillement pâle et décolorée, mais on constate néanmoins dans sa substance grise, centrale, ainsi que dans celle de la région bulbaire, de petits paquets d'arborisations vasculaires qui dénotent encore la persistance de certains centres d'activité circulatoire.

D'une manière générale, on peut donc dire que dans la stupeur lypémaniaque les lésions caractéristiques que l'on constate sont :

Des déformations congénitales ou acquises de l'écorce et un étal spécial de ralentissement des phénomènes circulatoires qui se traduit par une ischémie généralisée s' étendant à tout l'encéphale. — Ces faits sont du reste

complètement en accord avec les détails cités précédemment dans le travail d'Étoc Démazy (1).

2° Dans les lypémanies partielles caractérisées pendant la vie par de la dépression, du délire mélancolique, avec agitation, et dans la lypémanie anxieuse, qui présente simultanément l'association d'un état dépressif avec excitation simultanée, les lésions constatées sont à peu près les mêmes, sauf que l'état ischémique est infiniment moins généralisé et qu'il existe en même temps dans les noyaux centraux des foyers d'hyperhémie, qui constituent comme autant de centres d'excitation.

Chez cette catégorie des malades, en effet, qui sont atteints de délire émotif, qui ont des hallucinations terrifiantes, et gémissent sans cesse, on trouve des lésions qui portent en même temps sur les régions corticales et sur les régions centrales ; ces régions peuvent être dans des conditions circulatoires tout à fait opposées en raison de l'indépendance des deux systèmes delà circulation encéphalique, le central et le cortical qui fonctionnent isolément, et il arrive ce fait que l'on trouve quelquefois les noyaux centraux très fortement vascularisés alors que les régions corticales sont dans une phase complète d'ischémie.

3° Les membranes présentent des caractères de vascularisation modérée, elles s'enlèvent aisément sans adhérences; on trouve quelquefois à la surface de l'écorce des plaques rougeâtres d'infiltration sanguine. Ces plaques correspondent à d'anciens foyers d'hyperhémie localisée, dont on retrouve les traces sur l'écorce sous formes d'infiltrations ocreuses pareillement d'origine hématique.

Lorsqu'on enlève les membranes, on constate en général une décoloration blafarde. Le travail de la résorption atrophique n'est pas aussi apparent que dans les cas de stupeur prolongée; l'infiltration séreuse est modérée et on trouve encore des traces manifestes de la perméabilité des réseaux circulatoires.

Lorsqu'on étudie l'écorce à l'aide de coupes, on constate, en effet, que le processus régressif est surtout caractérisé dans les zones sous-méningées qui présentent une coloration grisâtre et gommeuse, quelquefois jaunâtre et opaque (PI. VI,fig.3 et fig. 4). — Les vaisseaux y sont rares, et les éléments histologiques y sont déjà en période nécrobiotique, les zones moyennes sont d'une teinte blafarde, jaunâtre, ischémique; mais dans les zones profondes, au contraire, on note l'existence d'un réticulum vas-

(1) De la stupidité considérée chez les aliénés, 1838, p. 242.

culaire persistant, qui est à peu près le même dans toutes les régions et qui exprime ainsi la continuation de l'activité circulatoire dans ces régions limitées et qui persiste ici à mesure qu'elle rétrocède dans les régions superficielles.

Dans les formes plus avancées, ces réseaux vasculaires profonds s'éteignent à leur tour, et dans les derniers temps ils ne sont représentés que par ces petits îlots d'hyperhémie localisée dont nous avons signalé la présence dans la stupeur.

La substance blanche est comme la grise abreuvée de liquides séreux et spoliée de sa vascularisation habituelle.

Il est important de noter que ces manifestations régressives ne sont pas en général réparties dans toute la masse du cerveau. Elles sont circonscrites à certains territoires de l'écorce et paraissent être probablement subordonnées à des troubles spéciaux de l'innervation locale vaso-motrice.

L'étude de la trame intime des couches optiques et en particulier celle de la substance grise du troisième ventricule et du pourtour de l'orifice de l'aqueduc de Sylvius présente dans le cas qui nous occupe une importance toute spéciale. (PI. IV, fig. 1 et fig. 2 et 3.)

Cette substance grise, qui représente, ainsi que nous l'avons indiqué déjà, le parcours de la sensibilité viscérale propagée jusque dans le cerveau m'a offert jusqu'à présent un état spécial de vascularisation tout à fait digne d'attention. Alors en effet que les voies circulatoires deviennent demoins en moins perméables au sang dans les différents départements de l'écorce, dans les régions centrales, au contraire, et dans cette région grise en particulier du troisième ventricule il semble qu'un travail de compensation s'opère.

On y trouve en effet des bouquets d'arborisations vasculaires très abondamment répartis, dont les mailles s'anastomosent entre elles et constituent quelquefois un plexus presque continu. Ces îlots d'hyperhémie s'étendent plus ou moins loin, soit du côté des tubercules mamillaires, soit du côté du tuber cinereum, soit même du côté de l'aqueduc de Sylvius.

Le tissu des couches optiques présente en même temps une injection notable du réticulum vasculaire,et quelquefois même des petits foyers d'hémorrhagies interstitielles qui impliquent l'énergie du travail fluxionnaire qui s'est accompli dans ces régions.

Le corps strié dans ses noyaux ne m'a pas offert jusqu'ici de modifications très apparentes dans sa structure.

Le cervelet, quoique imbibé de sérosité dans la plupart des cas, présente

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dans sa substance grise un certain degré de décoloration avec tendance ischémique.

Par contre la substance grise de la protubérance, celle du bulbe et du quatrième ventricule qui est en continuité de tissu avec la substance grise centrale du cerveau, est caractérisée par un état d'hyperhémie très nettement accusé sous forme de réticulum vasculaire avec distension de gros vaisseaux.