IV. — TROUBLES DE LA MOTRICITÉ

1° Phénomènes parétiques (de l'asthénie). — Les troubles de la motricité, qui constituent dans leur ensemble un des caractères les plus saillants de la paralysie générale, consistent essentiellement, non pas dans une paralysie avec impotence des membres, comme chez les hémiplégiques, mais bien dans un affaiblissement lent et progressif de l'innervation

(i) Chez les individus dont l'esprit est cultivé, et qui ont continué à s'occuper à lire et à écrire, la faculté du style écrit peut persister pendant un temps relativement long. J'ai vu, en effet, certains malades affaiblis au point de ne pouvoir plus marcher et parlant avec difficulté, pouvoir encore continuer à s'exprimer assez correctement à l'aide de l'écriture.

(2) Christian. De la nature des troubles musculaires dans la paralysie générale. Nancy, 1875.

/ motrice, en vertn duquel l'individu devient progressivement faible el débile, par suite de l'épuisemenl de l'influx moteur.

Il v a dans cette modalité spéciale des troubles de la musculation un caractère symptomatique bien net el bien précis, qui différencie essentiellement l'asthénie du paralytique, de l'impotence motrice d'un hémiplégique qui a une lésion dans le corps strié, ou du paraplégique qui a pareillement une désorganisation de la moelle épinière. — Chez ces malades, les voie- de propagation entre les régions psychiques qui commandent le mouvement el les fibres musculaires qui le traduisent sont interrompues par un véritable traumatisme dans leur continuité; de là l'impotence fonctionnelle et la véritable paralysie. — Chez le paralytique général, au contraire, rien de semblable. Les communications entre les régions centrales et les régions périphériques sont respectées. Et cela est si vrai que chez l'individu arrivé à la dernière période, alors qu'il est alité, demandez-lui d'indiquer un mouvement avec un membre ou une portion de membre, il pourra toujours l'ébaucher et transmettre à ses muscles la dernière étincelle d'innervation motrice qu'il a encore dans ses réserve.-, nu'est-ce qui lui manque donc? — C'est seulement sa force motrice, laquelle est tarie dans les foyers où elle s'engendre. — Faites-vous serrer la main, essayez le dynamomètre, et vous verrez encore combien la force motrice est amoindrie, et combien l'effort musculaire n'arrive qu'à produire un faible déplacement de l'aiguille.

La caractéristique des troubles de la motricité dans la paralysie générale,

-! donc d'être représentés par une usure lente et progressive des forces motrices, frappant tantôt sur tel département du système musculaire, tantôt sur tel autre de préférence, mais néanmoins poursuivant son cours fatal et amenant forcément l'extinction progressive de toutes les manifestations de l'activité motrice.

Dans les premiers temps de la maladie, à la période de l'excitation qui domine chez l'individu, et qui se manifeste par une exubérance de toutes les facultés physiques et mentales, fait bientôt suite une période d'épuisement qui représente, en quelque sorte, l'individu à sec, épuisé de toutes ses réserves d'activité motrice.

Ce n'est pas évidemment dans cette période qu'il faut chercher les troubles paréliques; l'individu est entraîné, il estsurmené et l'exubérance fonctionnelle masque les délabrements qui s'accomplissent en silence. Et cependant même dans les périodes du début il y a quelquefois des défaillances prémonitoires de la puissance musculaire : — On apprend, par exemple, que tel sujet a fait plusieurs chutes inexpliquées en présence d'un incident

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minime, qu'il devenait maladroit pour s'habiller, pour tenir de menus objets, etc., que même, en pleine santé, il lui était arrivé d'avoir inopinément de l'incontinence des matières fécales, ou de l'incontinence nocturne d'urine, etc.

Ce sont là des symptômes fugaces qui viennent donner l'éveil, et que l'on trouve dans la plupart des commémoratifs des malades qui ont vécu dans leurs familles, au sein de laquelle ils ont été étudiés et suivis avec sollicitude. C'est au médecin qui les interprète à leur donner une valeur séméiologique spéciale.

A mesure, en effet, que la maladie avance, cet affaiblissement de l'innervation motrice, qui se révèle tout d'abord sur certains groupes musculaires isolés, et qui donne aux mouvements généraux et partiels cette hésitation, ce rythme saccadé, cette allure spasmodique si caractéristique, s'étend de plus en plus, et se transforme en une asthénie diffuse qui plane sur l'ensemble de toutes les fonctions motrices.

Dans le cours delà seconde période, le paralytique affaibli devient de plus en plus parcimonieux de ses forces et disposé au repos. Lorsqu'il marche, il traîne les pieds, son allure est lente et paresseuse, le tronc est incliné tantôt à gauche, tantôt à droite, par affaiblissement hémiparétique (1); sa tête s'incline, ses bras sont inertes et sa physionomie sans tonicité est flasque et inexpressive. Peu à peu, il cherche le repos complet, il reste assis des heures entières dans un fauteuil et, insensiblement, le temps approche où il ne pourra plus avoir assez de forces pour demeurer même assis et où son état de faiblesse exigera qu'il soit maintenu dans le décubitus dorsal prolongé.

Cette période d'affaiblissement progressif marque la troisième étape du processus; étape significative, qui est, en quelque sorte, le début de la période de vie végétative, pendant laquelle l'individu peut prolonger encore pendant quelques années sa pénible existence. A ce moment même le malade n'est pas complètement paralysé, il peut encore transmettre à ses muscles quelques débris d'incitations volontaires, et les troubles de la motricité présentent à la fin les mêmes caractères d'asthénie qu'ils avaient eus dans les premières périodes.

2° Du traitement. — Avant d'arriver à cette période ultime qui caractérise l'asthénie paralytique dans sa généralisation sur tout le système

(1) C'est à ce moment qu'on voit se développer certaines hémiplégies incomplètes sur lesquelles Baillarger a appelé l'attention [Annales médico-psych., 1858, p. 168). luys 36**

PATHOLOGIE SPÉCIALE, musculaire, les malades présentent, dans certains départements de ce même système, des troubles variés et inégalement répartis, qui doivent très légitimement attirer l'attention. — Ainsi cette faiblesse musculaire s'accompagne souvent de tremblement, et lorsqu'on leur fait étendre les mains en écartant les doigts, on constate un tremblement très net dans les extrémités digitales; bien plus, lorsqu'ils veulent accomplir certains mouvements précis ils hésitent et tâtonnent, ils ne peuvent écrire et dessiner, ils ne peuvent qu'avec peine manger leur soupe et porter leur cuiller à la bouche, sans renverser le contenu; '■ — même difficulté, même lenteur dans les moindres mouvements usuels à produire; ils deviennent incapables de s'habiller, àe >r- déshabiller par eux-mêmes. L'action de nouer sa cravate, de boutonner ses habits, devient une opération difficile qui les fatigue et qu'ils négligent. Pour se moucher et prendre leur mouchoir, c'est encore une opération complexe, qu'ils cessent d'exécuter, par impossibilité de l'accomplir d'une façon coordonnée.

Quelquefois les muscles du pharynx sont pris d'une paralysie soudaine de même nature, et les malades peuvent être suffoqués instantanément par le passage du bol alimentaire.

L'étal de la langue mérite encore d'être très sérieusement pris en considération.

A un moment donné, ils peuvent encore porter la langue hors de la bouche, mais ce mouvement est produit avec lenteur et hésitation; une fois hors de la bouche, on remarque à sa surface des mouvements saccadés et vermiculaires qui sont encore mieux perceptibles lorsque l'on applique le doigt transversalement sur sa région dorsale elle-même. — La plupart du temps, les malades ne peuvent maintenir la langue, même un court espace de temps, hors de la bouche, ils la retirent passivement et ne peuvent prolonger leur effort.

Le tremblement des lèvres est encore un symptôme caractéristique qui, sans être constant, se présente surtout au moment où ils vont parler.

11 est encore important de noter un trouble spécial de la motricité des muscles du pharynx qui se contractent à vide, automatiquement, et produisent dans certains cas un mouvement spécial signalé par Baillarger et très judicieusement désigné par lui sous le nom de mouvement de dégustation.

Il semble, en effet, voir les malades, appliquant leur langue à la voûte palatine et, en opérant ensuite un mouvement de déglutition à vide, faire le geste d'une personne qui déguste un objet savoureux.

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3° De l 'inconscience de l'activité musculaire. — En dehors des troubles paréliques généraux et partiels que nous venons de signaler chez les paralytiques, les fonctions de la motricité présentent encore ce phénomène curieux en vertu duquel ils n'ont plus conscience des mouvements qu'ils accomplissent et, alors que leurs muscles sont en exercice, ils ne s'aperçoivent pas de l'effort musculaire accompli.

Ainsi on voit un certain nombre de sujets qui opèrent incessamment, des mouvements de déglutition inconsciente, ils mâchonnent perpétuellement, ils grincent des dents. — Interrogez-les à ce propos, ils sont complètement inconscients de ce qu'ils font et ne s'en doutent pas; chez d'autres, lorsque le hol alimentaire est dans la cavité buccale, ils restent la bouche ouverte, ils n'ont pas la notion de l'état des muscles masticateurs. Si vous leur dites de serrer votre main, ils font avec leurs doigts, leurs mains, les mouvements de constriction circulaire, puis une fois l'effort accompli, ils continuent à serrer sans avoir la notion de la force dépensée; il faut qu'on les interpelle pour leur dire de vous lâcher. Dites-leur de tirer la langue, ils la sortent de la bouche à grand'peine, la placent sur les lèvres et, n'ayant plus la notion de l'effort accompli, l'oublient en cette position.

Relativement aux mouvements d'ensemble de locomotion, ils n'ont pareillement nulle conscience de ce qu'ils font. Ils marchent d'une façon exagérée, font des dépenses excessives de forces motrices et tombent épuisés sans qu'ils aient la notion des efforts accomplis et de la fatigue qui en résulte.

Ataxie locomotrice. — Les troubles de l'ataxie locomotrice peuvent encore coexister avec la paralysie générale, ainsi que Westphal l'a indiqué, et suivre régulièrement leur évolution caractéristique.

Cette forme spéciale de troubles de la motricité m'a jusqu'à présent paru rare. Cependant, j'en ai rencontré quelques exemples indubitables. La maladie s'est révélée tout d'abord par des troubles de motricité localisés dans la moelle épinière ; ce n'est que plus tard que la propagation du processus morbide s'est faite vers les régions supérieures de l'encéphale. J'ai noté dans ces circonstances l'existence d'influences héréditaires chez les ascendants; chose assez rare dans l'ataxie locomotrice simple (1).

4° Troubles de la motricité des pupilles. — L'état des pupilles est très

(1) Rey, Sur quelques cas (l'ataxie locomotrice dans la paralysie générale (Ann. méd.~ psych., t. il, p. 160).

fréquemment modifié dans la paralysie générale, et celte modification spéciale a une valeur séméiologique de premier ordre. Dans les périodes du début, c'est surtout une inégalité très nette que l'on constate dans leur ouverture, ainsi que Baillargerl'a signalé le premier (1).

Cette inégalité tient à une parésie inégalement répartie dans les fibres circulaires de l'iris. Tantôt c'est la pupille gauche, tantôt c'est la pupille droite qui est resserrée ou dilatée. Il suffit d'exposer les malades à la lumière du jour, après avoir fermé les paupières et les avoir relevées brusquement, pour constater le phénomène. On note alors, dans la plupart des cas, une inégalité très nette dans l'ouverture de la pupille d'un côté ou de l'autre; et les pupilles, ainsi inégalement contractées, restent dans cet état pendant un certain temps, les yeux étant exposés à la lumière diffuse (2).

Sous l'influence d'émotions et lorsque le malade apostrophé entre en activité cérébrale, j'ai vu quelquefois subitement l'état des pupilles se modifier, l'une se contractant et l'autre se dilatant.

A une période plus avancée de la maladie, la contractilité de l'iris diminue peu à peu, et il n'est pas rare de voir les pupilles des paralytiques largement ouvertes, devenir paresseuses et impuissantes à se contracter devant la lumière. Elles restent en quelque sorte béantes et le fond de l'œil apparaît comme une tache noire de la dimension d'une lentille; il se présente comme si l'on avait instillé de la belladone dans l'œil (3).

Certains auteurs, ont, paraît-il, noté une contraction exagérée et permanente des deux pupilles à la fois ; jusqu'à présent je n'ai pas été à même de rencontrer cette modification (i).

(1) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 225.

(2) Mobèche, De l'étal des pupilles dans la paralysie rjénérale (Ann. méd.-psych., 1875 p. 19, t. 1, et 1874, t. II, p. 325).

(3) Austin, De l'étal des pupilles dans la paralysie générale, (/</., 18G2, p. 177).

(4) Billod, De l'amaurose et de l'inégalité des pupilles dans la paralysie générale (hl., 1863, t. II, p. 316).

A Troubles d'ordre psychique.

FORMES DÉPRESSIVES (1)

Les formes dépressives de la paralysie sont, en quelque sorte, la contrepartie de l'ensemble symptomatique que nous venons de passer en revue. Signalées déjà par Bayle, par Georget et Calmeil, qui avaient montré que dans la paralysie générale le délire des grandeurs n'était pas constant, elles ont été surtout mises en saillie dans ces derniers temps et étudiées d'une façon isolée, par Baillarger qui a montré l'importance séméiologique du délire dépressif, surtout dans sa manifestation hypochondriaque.

Les formes dépressives constituent une modalité originale du processus que nous étudions. Quelquefois elles existent dès le début et persistent avec leurs caractères propres jusqu'aux phases ultimes. Pendant toute sa durée, la maladie affecte une allure déprimée et pseudo-lypémaniaque.

Dans d'autres circonstances, au contraire, les phénomènes dépressifs n'ont qu'une durée transitoire. On voit, en effet, des malades qui sont tout d'abord tristes et abattus, taciturnes et qui présentent le tableau de la lypémanie simple ou de la lypémanie anxieuse. Us sortent peu à peu de leur état de dépression, au bout de deux ou trois mois de durée; on les croit guéris d'un accès de lypémanie, et alors on est tout surpris de voir le changement insensible qui s'opère dans leur manière d'être. Ils deviennent gais, affables, expansifs, ils parlent avec emphase, et peu à peu s'élèvent à un certain degré d'éréthisme qui indique une période d'excitation très nettement accusée.

Les deux formes peuvent donc exister à l'exclusion l'une de l'autre, de même qu'elles peuvent se succéder chez le même individu.

(1) Materne. De la paralysie générale à forme dépressive. Thèse, Paris, 1869. Chégut. De la lypémanie dans ses rapports avec la paralysie générale. Thèse, Paris, 1869.

Les formes dépressives de la paralysie générale doivent être considérées mi poinl de vue du délire et au point de vue de la dépression.

i° DÉLIRE DÉPRESSIF SIMPLE

Le délire dépressif existe quelquefois d'emblée au début de la paralysie générale; il est caractérisé par un état de tristesse et de découragement qui survient à propos de circonstances de minime importance.

D'autres fois, il est consécutif à une période d'exaltation préalable suivie de piostration des forces physiques et morales, laquelle engendre alors des idées sombres et franchement hypochondriaques.

Dans la plupart des cas, du reste, ces troubles psychopathiques qui se révèlent, sont presque toujours engendrés par des processus hallucinatoires de nature terrifiante, qui jettent le malade dans un grand état d'anxiété.

Dans la forme dépressive simple, tout à fait comparable à la lypémanie simple, le malade est encore maître de lui, il répond avec précision; les réponses se font par saccades, à voix basse, on sent que ses idées sont lentes à s'assembler. Il se croit indigne de vivre, il fuit la société, il a commis des crimes, des faux, etc., et il ne sait pas ce qu'il va devenir; il se croit poursuivi, ruiné.

A un degré plus avancé les obsessions hallucinatoires se mettent de la partie, et alors il devient morne, taciturne; il reste debout, sans parler, le regard fixe, la figure hébétée, il refuse de répondre à ce qu'on lui demande. Il met de l'opposition pour s'alimenter, pour selever, s'asseoir, se coucher, et alors si l'on parvient à lui arracher quelques paroles, on reconnaît en lui l'existence d'idées de persécution : — ce sont les jésuites, lesfrancsrnaçons, c'est la police, qui sont à ses trousses; on lui envoie des secousses électriques, etc.

Et en même temps un certain degré d'anxiété se révèle en lui, si bien qu'on reconnaît un découragement profond susceptible de donner naissance à des impulsions au suicide.

Une variété curieuse du délire dépressif des paralytiques a été signalée dans ces derniers temps par Materne. Il exprime, en quelque sorte, en signes contraires les différentes formes du délire expansif de satisfaction.

Ainsi, ce délire qui apparaît principalement chez les femmes se caracté-

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rise par une tendance à trouver tout petit. Les sujets se croient redevenus enfants, ils sentent que leur corps se rapetisse, qu'ils sont devenus des nains, qu'ils n'ont plus que deux pieds de haut ; ils disent avec satisfaction : — Yoyez, comme mes pieds sont petits, comme ma figure est petite. Dans les formes hypochondriaques, ils gémissent de se sentir ainsi rapetisses et se plaignent de subir l'atrophie de leurs membres.

2° DÉLIRE DEPRESSIF ET HYPOCHONDRIAQUE

Le délire hypochondriaque a son origine dans des sensations perverties, irradiées de la périphérie viscérale.

Dans les premiers temps, il conserve encore une sorte de vraisemblance ; les malades se préoccupent de leurs organes, mais pas encore d'une façon exclusive et absurde. Ils ont de la peine à digérer, ils se plaignent de lourdeur de tète, de constipation, de difficulté d'avaler les aliments, d'angine.

A un degré plus avancé, le délire hypochondriaq,,e dépasse toutes les bornes de la vraisemblance et les malades expriment dans un vocabulaire monotone les fausses sensations qu'ils ressentent, et qui, la plupart du temps, dérivent des voies digestives : ils ont le gosier bouché, la gorge embarrassée par des débris de substances alimentaires. — Ils ont l'estomac retourné, les intestins oblitérés, leurs aliments tombent dans leur ventre et ne peuvent plus en sortir, ils n'ont plus de dents pour mastiquer, ils ne peuvent plus aller à la selle parce que leur anus est complètement oblitéré.

Dans d'autres circonstances, les conceptions hypochondriaques dérivent d'autres régions de l'économie. — Les hommes se disent frappés d'impuissance, les femmes s'imaginent avoir des affections utérines pour lesquelles elles vont itérativement demander des examens locaux.

D'autres disent qu'ils n'ont plus de sang. — Ils se plaignent de sensations de réfrigération dans les membres. — Ils disent qu'ils sont refroidis, et finalement, qu'ils sont morts.

D'autres encore demeurent continuellement couchés et muets. Ils ne veulent pas rester debout, parce qu'ils n'ont plus ni leurs pieds, ni leurs jambes, et qu'ils ne peuvent plus parler.

Enfin, cette phase dépressive et hypochondriaque des aliénés paralytiques peut être poussée jusqu'à la stupeur. Ils restent alors pendant des semaines dans un état d'immobilité prolongée, impassibles, taciturnes, refusant de parler et de prendre des aliments, retenant leurs urines et leurs matières fécales, etc., sans qu'on puisse les décider à faire autrement.

Quelles que soient les modalités sous lesquelles se présente le délire" dépressif et hypochondriaque, il offre à première vue des caractères spéciaux qui le rapprochent franchement par certains côtés du délire expansif; il a, en effet, cette forme hébétée et niaise, entachée d'impossibilités absurdes et de contradictions flagrantes avec le plus simple bon sens, qui dénote d'emblée un état de démence concomitante et d'oblitération profonde des facultés mentales.

B Troubles d'ordre somatique.

DE LA DEPRESSION

De même que dans l'étude des formes expansives nous avons considéré l'excitation comme un facteur nosologique indépendant du délire proprement dit; — de même dans ces formes spéciales de nature dépressive de la même maladie, nous considérons la dépression comme un facteur nosologique isolé, existant en dehors du délire et pouvant cependant coïncider avec lui.

L'individu, en effet, chez lequel les régions psycho-motrices cessent de fournir leur contingent d'incitation normale, perd peu à peu confiance en lui-même, il devient inquiet, triste et morose. — Il se sent au-dessous de son état normal. Ses idées suivent la même direction, il fuit la société, il s'enferme chez lui. Dans les premières phases, il exhibe une modestie exagérée, un renoncement complet à tout ce qu'on lui présente et qui lui donnait naguère satisfaction. — Il n'est pas digne de ce que l'on fait pour lui; tout ce qu'on lui offre est trop beau, trop bon; il n'a rien mérité des bons offices qu'on veut lui rendre : tout ce qu'on fait est inutile, il est un grand coupable et a commis des actions honteuses et déshonorantes.

En même temps sa physionomie, son allure s'harmonisent avec ses idées.

Son visage est atone, ses traits immobiles, les yeux fixes et hagards. Il tient la tête droite, ayant le cou raide, et s'il reste vertical, il demeure des heures entières debout, immobile, dans l'attitude d'un homme ahuri, les bras pendants. — S'il marche, il progresse à petits pas, tout d'une pièce et raide dans toutes ses articulations. — S'il est assis, il reste dans un fauteuil des journées, immobile, avec le regard hébété, indifférent à tout ce qui se passe, et en remuant à peine de temps en temps les bras.

Parvient-on, à force d'insistance, à lui arracher quelques paroles, il donne des réponses lentes d'une voix traînante, inexpressive, avec hésitation

et tremblement, comme dans les formes expansives, — quelquefois à voa basse — el quelquefois encore il demeure taciturne et complètement silencieux. J'ai vu, ainsi que tous les auteurs en ont cité des exemples, des malades dans ces conditions, demeurant des semaines entières complètement muets, et sortir de cette absorption intérieure (entretenue du reste par des hallucinations incessantes) pour émettre quelques réponses caractéristiques qui donnaient au délire une signification précise (1).

Tout en un mot annonce chez l'individu ainsi frappé une suspension de cette activité psycho-motrice qui cesse de donner la vie aux opérations de l'activité purement psychique, aussi bien qu'aux opérations de l'activité purement somatique.