CORPS ÉTRANGERS DANS L’OESOPHAGE

Deux méthodes principales de traitement peuvent être employées lorsqu’on a affaire à des corps étrangers qui ont pénétré dans l’œsophage. Ce sont : 1° l’extraction ; 2° le refoulement.

Extraction. — Quand les corps étrangers œsophagiens sont placés hors de la portée du doigt, on peut avoir recours à l’instrument de Græfe, qui consiste en une longue tige de baleine terminée par un double crochet à bascule, lequel, quand on l'introduit, passe facilement entre le corps étranger et les parois de l’œsophage, mais qui, lorsqu’on le retire, heurte contre le corps étranger qu’il fait rétrograder vers le pharynx.

J’ai montré à la Société de chirurgie , un dentier d’ivoire que j’avais extrait de l’œsophage à l’aide de cet instrument. Un homme de 62 ans, atteint de paralysie du nerf facial, s’aperçut qu’en mangeant sa soupe il venait d’avaler un corps étranger. L’examen de la bouche fit reconnaître qu’un râtelier factice en ivoire avait, disparu. En explorant le phapynx avec la sonde œsophagienne et le cou avec les mains, on ne découvrit rien; l’instrument de Græfe introduit dans l’œsophage ne parvenait même à produire aucune résonnance. Toutefois ce crochet permit de soulever un peu le corps étranger qu’une pince courbe saisit et ramena au dehors. ( Bulletins de la Société de chirurgie , séance du 11 avril 1855.)

A l’occasion d’un os arrêté dans l’œsophage et que je parvins à retirer au moyen de la grande pince courbe œsophagienne, j’ai eu l’occasion de faire les remarques suivantes :

1° Quand l’os ingéré est encore recouvert dans une portion de sa surface par des chairs, le diagnostic peut être un instant douteux par suite de l’absence d’un choc comparable à celui que donne un os percuté.

2° Quand le corps étranger est assez serré pour ne pas se laisser facilement déplacer, on est dans l’impossibilité d’introduire la sonde œsophagienne, et il peut y avoir danger à insister parce qu’elle peut se couder anguleusement et déchirer l’œsophage.

5° Le crochet de Græfe, si bien approprié à l’extraction d’un disque mince comme celui que représente une pièce de monnaie, est impuissant et nuisible en pareil cas.

4° Un large écartement des mors de la pince est nécessaire pour dilater l’œsophage à la hauteur où se trouve le corps étranger.

5° Tl importe de recourir à une ingestion préalable d’huile.

6° Il faut être averti qu’un malade ayant dans l’œsophage un os même volumineux peut avaler des liquides en quantité notable, ce qui pourrait être une cause d’erreur en donnant à penser que le corps étranger n’existe pas.

SECT. VI. — OPE1UT1UNS SDK LE COU

Dans la séance dn 25 juillet 1845 j’ai fait connaître à la Société de chirurgie l’observation d’un homme chez lequel j’ai retiré à l’aide de l’instrument de Græfe une pièce de cinq francs engagée dans l’œsophage.

Le 15 juin 1845 M. X., homme de lettres, se trouvant à dîner chez un de ses parents, jouait avec un enfant, et, cherchant à faire disparaître une pièce de cinq francs qu’il lui avait montrée, la plaça vivement dans sa bouche ; mais, soit par la seule force de la projection, soit par le fait d’un mouvement involontaire de déglutition, la pièce descendit dans l’œsophage. Dans les premiers moments le malade n’éprouva qu’un peu de gêne au gosier ; mais effrayé de l’accident qui était survenu il se rendit à l’Hôtel- Dieu pour y chercher secours. Pendant la marche, des douleurs vives s’étaient manifestées, la respiration devenait difficile, la face vultueuse, toutefois la voix n’était que faiblement altérée. Des nausées très-pénibles suivies plus tard de vomissements abondants, survinrent sans amener l’expulsion du corps étranger.

Le malade étant assis sur un siège peu élevé, la tête renversée en arrière et maintenue par un aide, l’instrument de Græfe fut introduit dans le pharynx.

Cette introduction, sans être difficile, serait rendue plus simple si la tige de baleine qui forme le corps de l’instrument était légèrement incurvée, car pour la faire descendre dans l’œsophage on se trouve obligé d’appuyer l’extrémité de l’instrument contre la paroi postérieure du pharynx et de forcer ainsi la tige à prendre la courbure nécessaire. Lorsque l’instrument eut été porté assez loin pour dépasser le corps étranger, des mouvements en divers sens permirent de reconnaître le contact métallique, et l’on s’aperçut que la pièce était couchée transversalement. L’instrument étant alors ramené fit éprouver d’abord une assez vive résistance, mais bientôt, à l’aide d’une traction continue et pendant un nouvel effort de vomissement, la pièce fut amenée au dehors. Cette expulsion fut suivie de la disparition immédiate de tous les accidents.

Parmi les instruments imaginés pour l’extraction des corps étrangers introduits dans l’œsophage, nous citerons encore :

1° La double pince de M. Gensoul, composée d’un bec de grue qui saisit le corps étranger, et d’une pince externe qui éloigne les parois de l’œsophage pour les empêcher d’être pincées parles mors du bec de grue;

2° Le crochet imaginé par Leroy d’Éliolles, pour l’extraction des graviers de l’urètre;

3° Une longue pince, légèrement courbe, qu’on introduit en abaissant la langue avec l’ibdicatcur de la main gauche;

4° Une éponge attachée à l’extrémité d’une baleine;

5° L’anse d’une ficelle introduite comme s’il s’agissait de retirer un bouchon tombé dans une bouteille;

6° M. Leroy d’Authony, ayant eu à extraire un hameçon fiché dans la

TITRE Vil. — CORPS ETRANGERS DANS L'OESOPHAGE.

paroi de l’œsophage, fit usage du moyen suivant : le (il qui tenait encore à l’hameçon fut passé au travers d’une balle de plomb percée que 1 on fit descendre par son propre poids jusque dans l’œsophage; puis ce fil ayant été engagé dans un roseau qu’on poussa sur la balle, le chirurgien, en pressant sur celte tige, fit descendre l’hameçon dont il appliqua la pointe sur la balle, en tirant sur le fil et en poussant sur le roseau.

Refoulement. — L’extraction doit être la règle, et il ne faut considérer que comme un pis aller la manœuvre qui consiste à dévaler le corps étranger vers l’estomac; néanmoins, quand on a reconnu l’impossibilité de saisir le corps étranger et de le ramener au dehors, on doit procéder au refoulement.

Il importe de savoir, pour le succès des manœuvres que nous allons indiquer, que c’est à la partie supérieure et à la partie inférieure de l’œsophage que les corps étrangers sont le plus susceptibles de s’arrêter, parce que c’est dans ces deux points et surtout au dessus du cardia que l’œsophage est le plus dilatable.

La sonde œsophagienne est, de tous les instruments qui ont été proposés, un de ceux qui nous paraissent les plus propres à refouler vers l’estomac les corps étrangers arrêtés dans l’œsophage. A défaut de sonde œsophagienne, un paquet de bougies urétrales, solidement lié en forme de faisceau, est appelé à rendre des services réels, par cela seul qu’on peut proportionner le volume du faisceau à la dimension des parties.

En avril 185'4, j’ai eu à soigner un malade nommé Boscher (Louis), âgé de 50 ans, demeurant rue Rochechouart, n3 II, chez lequel un corps étranger d’un certain volume s’était arrêté dans l’œsophage, au dessous de l’orifice supérieur du larynx. Il s’agissait d’un fragment de viande de bœuf, composé en tout ou en partie de cet élément fibreux qui, par la cuisson, prend une certaine élasticité, et que l’on connaît vulgairement sous le nom de tirant (tendon du bœuf bouilli). L’accident datait de vingt-six heures. Il n’y avait point de suffocation, mais on observait une grande anxiété, l’impossibilité d’avaler aucun corps soit solide soit liquide, une soif ardente, et une douleur vive répondant au dessous et un peu en arrière du sternum.

Deux ou trois heures après l’accident, de très-nomrbeuses tentatives avaient été faites, les unes dirigées par des hommes de l’art, les autres abandonnées aux inspirations des assistants. Rien n’avait pu déloger le corps étranger de sa position. Nous ne devons pas omettre de dire qu’on avait eu recours à la trop fameuse recette du poireau; mais, ainsi que le malade lui-même nous le faisait observer, l’instrument improvisé ne pouvait plus être mis en mouvement dès qu’il avait pénétré à une certaine profondeur, attendu qu’on n’avait plus pour manche que les portions herbacées qui forment la touffe du poireau. Le malade avait eu une prodigieuse exspuition de matières glaireuses.

Après avoir obtenudeluiet des personnes qui l’entouraient les renseignements qui pouvaient être utiles au point de vue du traitement, et après

avoir appelé son attention sur la question de savoir s’il était bien sûr qu’il n’v eût pas d’os mêlé au morceau de viande, je me mis en devoir d’explorer la position du corps étranger et de l’extraire.

A cet effet, j’introduisis dans la bouche le dilatateur annulaire dont je fais habituellement usage, et., guidant le doigt sur la convexité de la spatule, j’atteignis les parties supérieures de l’œsophage bien au dessous de l’orifice supérieur du larynx. Résultat nul.

J’essayai ensuite avec une pince à polype d’amener le corps étranger à l’extérieur; mais, ayant reconnu l’impossibilité de le saisir, je me décidai à le refouler vers l’estomac.

Je n’avais point de sonde œsophagienne, et voici à quel moyen j’eus recours : je me fis donner un paquet desept ou huitsondes urétrales élastiques, portant le n° 6. Je les réunis en faisceau, tout près de leur extrémité terminale, au moyen d’un fil. Ayant introduit de l’huile dans le pharynx du malade, j’y plongeai l’espèce de repoussoir élastique que nous venions de préparer. Je ne tardai pas à m’apercevoir que, malgré une pression assez forte, l’instrument manquait son but, parce que les sondes, n’étant liées entre elles qu’à leur extrémité, se courbaient en s’isolant les unes des autres. Je retirai l’instrument. Je liai solidement par deux autres anses de fil, le faisceau de sondes sur deux points de sa longueur, et je renouvelai ma tentative, qui eut alors un plein succès.

Le malade éprouva un soulagement instantané et put avaler immédiatement, sous nos yeux, trois grands verres de tisane. Il a été revu plusieurs jours après et n’a éprouvé aucune suite fâcheuse, soit de l’accident luimême, soit de l’opération.

J’avais eu d’abord la pensée qu’on pouvait employer la sonde œsophagienne ordinaire, comme moyen de refoulement; mais je crois que cet instrument n’a pas assez de volume pour servir utilement au but qu'on se propose, quand on a affaire à un corps plus ou moins spongieux, susceptible, dès lors, de se laisser traverser par des instruments d’un médiocre volume au lieu de subir un déplacement en masse.

TITRE VIII

RETRECISSEMENT DE L’OESOPHAGE.

On a successivement employé contre les rétrécissements de l’œsophage la cautérisation, l’incision et la dilatation.

Cautérisation. — Le nitrate d’argent porté dans l’œsophage au moyen d’une sonde porte-caustique, comme celle qu’on emploie pour les rétrécissements du canal de l’urètre, constitue le meilleur agent de cautérisation qui puisse être mis en usage pour les rétrécissements de l’œsnphage.

Incision. — Si l’on jugeait nécessaire d’inciser un rétrécissement œso-

TITRE IX. — CATHÉTÉRISME OESOPHAGIEN, phagien, on pourrait y procédera l’aide d'instruments analogues auxdivers urétrotomes qui ont été imaginés.

Dilatation. — Elle peut être temporaire ou permanente. On pratique la dilatation temporaire, tantôt à l’aide de bougies dont on augmente successivement le volume, tantôt à l’aide d’une longue baleine terminée à l’une de ses extrémités par une petite olive au collet de laquelle es fixée solidement une éponge très-fine.

Quant à la dilatation permanente, elle a été tentée par M. Switzer, qui s’est servi d’une tige de baleine pour porter au niveau du rétrécissement des billes d’ivoire dont le centre est percé d’un trou qui donne passage à un cordon de suspension. Ces billes, introduites à frottement dans la partie rétrécie, sont remplacées par des billes plus grosses dès qu’elles deviennent mobiles.

TITRE IX

CATHÉTÉRISME ŒSOPHAGIEN.

On se sert, pour cette opération, de la sonde dite œsophagienne. Mais on fait généralement usage de sondes trop volumineuses, trop dures et trop fortement recourbées à leur extrémité. L’instrument qui me paraît le meilleur est une sonde plus flexible, à courbe très-douce, et qui dépasse à peine en volume les sondes urétrales les plus grosses.

Un instrument dont je blâme surtout la construction et l’emploi, c’est cette espèce de broche en baleine, armée de trois boules d'ivoire disposées à distance l’une de l’autre sur le trajet de la tige. La présence de ces boules ôte à la tige, dans le point auquel elles correspondent, toute espèce de flexibilité.

La meilleure attitude à donner au malade, c’est la flexion du col en avant, afin de régulariser la courbe saccadée qui, de la sixième cervicale, s’étend aux deux premières dorsales.

Le renversement de la tête en arrière, conseillé par les auteurs, est la plus mauvaise attitude qu’on puisse faire prendre au patient. Elle fait faire promontoire au niveau de la sixième cervicale et rend plus anguleuse la concavité cervico-dorsale.

L’opération peut se pratiquer par les fosses nasales ou par la bouche. Nous décrirons successivement le cathétérisme œsophagien dans ces deux conditions.

1° Par les fosses nasales. — Le malade étant assis, la tête légèrement fléchie et soutenue par un aide, le chirurgien introduit la sonde œsophagienne dans l’une des narines, et la pousse rapidement jusque sur la paroi postérieure du pharynx. Portant alors le doi^q par la bouche derrière le voile du palais, l’opérateur courbe l’extrémité de la sonde pour la dégager, et la dirige vers le conduit qu’elle doit parcourir. Il ne reste plus qu’à la pousser doucement et en ligne droite jusque dans l’œsophage où elle s’engage sans difficulté.

Le grand obstacle au cathétérisme oesophagien, c’est la concavité cervico-dorsale au niveau de laquelle les sondes viennent arc-bouter. Pour éviter cet obstacle, on peut, à l’exemple de Desault, se servir d’un mandrin recourbé, que Ton retire dès que la sonde a franchi le point difficile.

2° Par la bouche. — La bouche étant largement ouverte et la langue déprimée avec le doigt indicateur gauche, on fait glisser la sonde le long de ce doigt et on la conduit jusque sur la paroi postérieure du pharynx, qui lui sert de guide jusqu’à l’œsophage.

Le cathétérisme par la bouche est incontestablement plus facile que le cathétérisme par les fosses nasales, mais ce dernier offre chez les aliénés et chez les sujets dont la bouche est fermée par un état pathologique quelconque, des avantages incontestables et que démontre une expérience journalière.

TITRE X

ŒSOPHAGOTOMIE.

Cette opération est applicable aux cas où un corps étranger introduit dans l’œsophage ne peut être ni extrait par la bouche, ni refoulé vers l’estomac. Voici comment on y procède.

Le malade étant couché ou assis, la tête un peu renversée en arrière et maintenue par un aide, on divise les téguments dans l’étendue d’environ 8 centimètres entre le sternum et le larynx, sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien jusqu’au niveau de l’os hyoïde. On incise ensuite le muscle peaucier et l’aponévrose, puis, faisant écarter le muscle sternomastoïdien par un aide, on arrive sur la trachée en laissant en dehors l’artère carotide et la veine jugulaire interne.

La trachée une fois reconnue à sa couleur blanchâtre et aux cerceaux qui la constituent, on porte le doigt entre ce conduit et la colonne vertébrale, et, lorsqu’on a senti le corps étranger, on pratique sur ce dernier une incision longitudinale proportionnée à son volume et faite sur le côté de l’œsophage.

Si le corps étranger ne se dégage pas spontanément, on l’extrait avec les doigts ou au moyen de pinces. On rapproche les lèvres de la plaie et l’on panse par occlusion.

L’introduction des aliments et des boissons dans l’estomac doit se faire à l’aide de la sonde œsophagienne jusqu’à ce que la plaie soit cicatrisée.

Lorsque le corps étranger conte nui dans l’œsophage n’est pas assez volumineux pour faire une saillie sur laquelle le chirurgien puisse se guider, on peut avoir recours à la sonde de Vacca Berlinghieri, que l’on introduit fermée jusqu’au dessous du coi^s étranger. On tire alors doucement à soi la pince enfermée dans la canule de l’instrument. Une des branches de cette pince, entraînée par sa propre élasticité, ne manque pas de s’engager dans le trou latéral de la sonde qui lui sert de gaine et vient soulever sur le côté du cou les diverses couches qu’il faut diviser.

SECTION VII