TITRE I. — IMPERFORATION DE L’ANUS ET DU RECTUM

2° Imperforation simple de l’anus par une membrane cutanée.

L’opération est très-simple. Incision crncialc, circulaire ou transversale; écartement des lèvresde la plaie par une mèche ou un tubeà drainage.

3° Imperforation avec absence complété de l’anus.

Samuel Coopcr conseille de pratiquer une incision à l’endroit que doit occuper l’anus et dans la direction naturelle du rectum. « On ne doit point dit-il, couper directement en haut ou selon l’axe du bassin, parce qu’on pourrait blesser la vessie ou le vagin; au contraire, l’opérateur incisera en arrière le long du coccyx, parce qu’il ne court pas le risque de blesser des parties importantes ; guidé parle doigt indicateur de la main gauche, il dissèque dans la direction indiquée jusqu’à ce qu’il rencontre des matières fécales; s’il ne réussit pas à donner issue au méconium, il plongera un trocart le long de son doigt dans la direction da plus probable du rectum. »

J’ai donné le conseil de ne pas inciser, à moins d’urgence, le rectum découvert au fond de l’incision et de donner à l’ampoule rectale le temps de se former. En effet, dans ces cas, la pression exercée par les tissus tégumentaires qui recouvrent l’extrémité inférieure du rectum étant supprimée par le fait de l'incision, le rectum peut se dilater, et la poche descend dans le petit bassin sous l’influence des efforts de l’enfant. Le moment le plus convenable pour opérer me paraît être de vingt-quatre à trente-six heures après la naissance .

Si, à la suite de l’incision périnéale, on ne peut rencontrer le rectum, soit immédiatement, soit le lendemain ou deux jours après, comme cela est arrivé à J. L. Petit, on aura recours à l’établissement d’un anus artificiel.

L’incision périnéale permet quelquefois de décoller toute la circonférence du rectum, d’attirer l’intestin jusqu’au niveau de l’incision du périnée et de l’y fixer à l’aide de points de suture. Cette opération a été pratiquée pour la première fois par Amussat.

Lorsqu’on ne peut abaisser l’intestin pour le réunir à la plaie des téguments, on maintient l’ouverture artificielle dilatée à l’aide de tubes ou de canules d’un gros calibre.

Lorsque l’ampoule rectale est trop élevée, on fait la ponction à l’aide Ü’un trocart. Voici le procédé auquel a recours M. Guersant : Le trocart dont il se sert est plus petit qu’un trocart à hydrocèle. La tige du poinçon et la canule sont creusées d’une rainure, de sorte que, quand l’instrument a pé- [ nétré dans l’ampoule rectale et que la tige est retirée, la canule maintenue i en place peut remplir l’office de sonde cannelée pour le débridement des i parties. A l’extrémité libre de la canule se trouve un pas de vis qui permet d’y fixer une longue tige. De celte manière la canule et la tige forment un : long mandrin sur lequel on fait glisser une sonde destinée à s’opposer à

1 adhérence des parois du trajet nouvellement créé. Un peu plus tard, M. Guersant lui substitue une canule d’ivoire flexible dont le diamètre varie selon la disposition des parties à se coarcter.

4° Imperforation de l'anus et du rectum, avec ouverture de l’intestin dans un point autre que la région anale.

Si l’ouverture anormale existe sur un point des parois de l’abdomen, il n y a aucune opération à tenter. Il n’y a qu’une surveillance attentive à exercer.

Si l’ouverture anormale existait au voisinage de la région anale, on opérerait comme s’il s’agissait d'une fistule à l’anus.

Si le rectum s’ouvrait dans les voies urinaires, on chercherait à l’atteindre à l’aide d’une incision au périnée. Il resterait une fistille urinaire rectale qui pourrait finir par s’oblitérer.

Le rectum s’ouvre- t-il dans le vagin, on peut recourir à l’opération suivante :

Incision cruciale au périnée, à branche antérieure plus longue que lés trois autres ; dissection des lambeaux et du tissu cellulaire sous-cutané; isolement du rectum et section circulaire de cet intestin au ras du Vagin ; déplacement de l’extrémité inférieure du rectum et fixation par des points de suture aux téguments du périnée.

5° Absence partielle ou totale du rectum.

L’établissement d’un anus artificiel est la seule ressource qu’on puisse opposer à ce vice de conformation. Deux méthodes ont été proposées : Dans l’une, celle de Littré, on ouvre l’intestin par la fosse iliaque; dans l’autre, celle de Callisen, on ouvre l’S iliaque du côlon parla région lombaire gauche.

Méthode de Littré. — Imaginé en 171(bpar Littré, ce mode opératoire fut exécuté sur le vivant en 177(3 par Pillore de Rouen. — En voici la description :

On fait aux téguments, un peu au dessus du pli de l’aine, une incision transversale que l’on continue obliquement de bas en haut; arrivé à l’aponévrose du grand oblique, on incise un peu au dessus du ligament de Fallope, de manière à avoir au moins 3 centimètres de canal depuis le réservoir jusqu’à l’ouverture des téguments. On fait aux muscles et au péritoine une ouverture transversale à peu près de la même étendue ; le fond du cæcum est attiré, ouvert transversalement et assujetti aux deux lèvres de la plaie au moyen d’un point de suture.

Méthode de Callisen. — On fait dans la région lombaire gauche une incision , qui permet de pénétrer dans le côlon descendant sans ouvrir le péritoine. Cela est facile dans la grande majorité des cas, attendu que le côlon descendant n’est recouvert par le péritoine que dans ses trois

TITRE I. — IMPERFORATION DE L’ANUS ET DU RECTUM, quarts antérieurs, et que de plus l’intestin est distendu parle méconium

ét par les gaz intestinaux. . f i.,

Procédé d'Amusscit. — Au lieu d’une incision longitudinale comme la taisait Callisen, Amussat fait une incision transversale à deux travers de doigt au dessus de la crête iliaque, incision qui, commençant sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, se continue en dehors, dans une étendue de 6 à 8 centimètres, à travers la peau, le tissu cellulaire, le muscle long dorsal, le grand et le petit oblique, le transverse et l’aponévrose qui se bifurque pour tapisser en avant et en arrière le muscle carré des lombes. Les bords de cette plaie étant fixés avec une pince ou avec la main gauche,, on les divise perpendiculairement à leur direction, ce qui donne lieu à une incision cruciale.

Arrivé sur le côlon, ou y passe deux anses de fil entre lesquelles on fait une incision de 2 à 3 centimètres dont les bords sont unis à ceux de la plaie extérieure par une suture ou par des serres-fines.

Tel était l’état de la science sur l’opération de l’anus artificiel, lorsque M. Rochard publia un mémoire (25 janvier 1839) relatif à cette question.

Ce mémoire repose sur cinq observations recueillies chez des sujets opérés aussitôt après la naissance et parvenus à un âge plus ou moins avancé. Elles sont revêtues de toute l’authenticité désirable.

La première est celle de l’enfant opéré par Duret le 20 octobre 1793, et qui vint mourir en 1836 à l’hôpital de la marine, d’une maladie étrangère à son infirmité. — G’ est le premier exemple de succès.

La deuxième observation est celle d’une femme opérée le 26 janvier 1813 par Seraud, chirurgien de 2° classe de la marine, et que M. Rochard a pu voir et interroger.

Chez cette malade les digestions sont excellentes, les selles périodiques et jusqu’à un certain point volontaires. Lorsque le besoin de la défécation se fait sentir, la malade enest avertie par un sentiment de gêne et de plénitude dans le flanc gauche. Elle retire alors la compresse et le bandage de corps qui composent tout son appareil et les replace lorsque le besoin est satisfait. Dans l’intervalle, il ne s’échappe pas de matières stercorales. Il s’opère seulement un suintement muqueux par le bout supérieur. Robuste et bien constituée, la malade, malgré sa petite taille, est employée aux plus rudes travaux.

Le troisième fait est relatif à une dame opérée le 18 mai 1816 par Miriel. Depuis cette époque, elle n’a pas cessé d’habiter Brest. Elle est aujourd’hui mère de quatre enfants bien conformés qu’elle a nourris elle-même. Embonpoint ; constitution robuste.

Le quatrième fait se rapporte à une femme également opérée par Miriel et morte à l’âge de 30 ans, après avoir subi, cinq ans auparavant, l’amputation de la jambe pour une carie scrofuleuse des os du pied.

La cinquième observation est celle d’un jeune garçon mort à 14 ans à la

suite de blessures à la tête reçues dans une rixe. La tumeur, qui n’avait jamais été maintenue, présentait à l’époque de la mort une longueur de 10 centimètres.

Tous ces sujets ont été opérés par la méthode de Littré ; chez tous ceux qu on a pu étudier, il s est produit à la longue un renversement de l’intestin, variant pour la longueur de 3 à 10 centimètres et présentant dans tous les cas la même disposition. Ce renversement a constamment et exclusivement porté sur le bout inférieur. Fait extrêmement curieux, si on le rapproche de ce qui a lieu dans les cas d’anus contre nature résultant de hernies étranglées ou de plaies de l’abdomen. Alors en effet, lorsqu’il y a procidence de l’intestin, celle-ci est formée par le bout supérieur.

Les tumeurs sont parfois réductibles, mais en général on ne peut les faire l’entrer qu’en partie. Elles sont du reste insensibles au toucher ; la membrane muqueuse qui les revêt, malgré le contactdel’air etdes pièces d’appareil, ne s’enflamme jamais.

Somme toute , les sujets atteints de cette infirmité n’en ont été que médiocrement incommodés, et chez ceux qui ont succombé à différents âges, la moi t a toujours été le résultat de maladies qui y étaient complètement étrangères.

INous croyons avec M. Roehard qu il faut donner la préférence à la méthode de Littré sur celle de Callisen, par les motifs suivants:

1 La légion iliaque présentant moins de tissus à diviser que la région lombaire, l’opération y est plus simple, considération importante lorsqu’il s’agit d’enfants nouveau-nés ;

2° Pour recueillir ou pour contenir les matières, l’aine offre plus de facilités que la région lombaire ;

3° L opération par la méthode de Littré a procuré un certain nombre de cures radicales; la méthode de Callisen n’a pas donné un seul cas de succès.

Quant à l’objection fondée sur ce que l’ouverture de l’intestin est faite à une distance beaucoup plus grande de sa terminaison dans l’opération de Littré que dans celle de Callisen, elle n’est pas sans valeur, mais les faits parlent ici plus haut que la théorie et ne laissent pas de doute sur la préférence qu’il faut accorder à l’une des méthodes sur l’autre.

Quel que soit l’âge des sujets auxquels on doit faire l’opération de l’anus artificiel, c’est toujours à droite qu’il convient de pratiquer l’ouverture anormale, parce que c’est vers le cæcum, plutôt que partout ailleurs, qu’il faut ouvrir l’intestin.