TITRE 111. — CHUTE DU RECTUM

prévenir la récidive et en vue de la cure radicale. Nous croyons, en résumé, que l’opération du débridement peut être rejetée dans tous les cas, que s

qu’ils soient. ,

Excision des plis rayonnés. — Cette méthode, qu on a beaucoup vantee,

et qui, en effet, a donné entre les mains de Dupuytren et de plusieurs autres chirurgiens des résultats assez avantageux, repose sur l’idee qu en déterminant par le tissu cicatriciel le resserrement de l’orifice anal, on doit parvenir à empêcher d’une manière définitive la possibilité du prolapsus. Il faut ajouter que ce mode opératoire remplit le but du chirurgien par un double mécanisme, non-seulement parce qu’il a pour résultat de resserrer l’orifice anal, mais encore parce qu’établissant des adhérences de la peau aux parties subjacentes, il prévient le glissement trop facile du tégument qui entoure l’orifice anal, et donne lieu, dans cet endroit, à une consistance qui s’oppose à la laxité trop grande du tissu cutané, laxité qui prédispose notablement au prolapsus de la muqueuse.

Cette méthode pourrait donc être conservée, mais nous sommes loin de nous associer aux éloges exagérés que quelques auteurs lui prodiguent encore. De même que toutes les méthodes qui consistent dans l’excision au moyen des instruments tranchants, elle expose à des dangers nombreux, tels que suppuration diffuse, phénomènes d infection purulente, adénites inguinales ; mais elle a encore d’autres inconvénients qui lui sont propres, et qui tiennent à la manière dont elle s’exécute et aux parties qu’elle atteint.

Dans l’excision des plis rayonnés, l’extrémité anale de chacune des incisions vient mourir sur la muqueuse, un peu au dessous de l’orifice anal. Or, le prolapsus du rectum étant souvent accompagné d’un développement variqueux dû aux veines hémorrhoïdales, la pointe terminale profonde des plis excisés vient précisément tomber sur des veines hémorrhoïdaires dont l’ouverture peut donner lieu à l’hémorrhagie d’abord, puis à la phlébite.

Plus on fait de progrès dans l’étude des affections chirurgicales de l’extrémité inférieure du rectum, plus il semble que les chirurgiens soient disposés à s’abstenir de l’emploi des instruments tranchants appliqués aux maladies de cette région éminemment vasculaire et en particulier veineuse, tfest assez dire que nous rejetons comme dangereuse la méthode de l’excision des plis rayonnés, non-seulement à cause des dangers qui lui sont propres, mais encore parce qu’elle peut être remplacée avantageusement par l’écrasement linéaire. On a confondu, mais à tort, la méthode de Dupuytren avec celle de Hey. Ce sont deux opérations totalement différentes : l’une appartient à la classe des excisions, l’autre à celle de l'ablation.

Ablation. — On a beaucoup parlé des succès obtenus en Angleterre à l’aide de cette méthode, par Hey; mais il suffit d’examiner avec quelque attention les observations de ce chirurgien pour voir qu’il a plusieurs fois opéré, sous le titre de chutes du rectum, des tumeurs anales qui étaient

tout bonnement des tumeurs h é m orr h oïd a les , d’où il résulte qu’on ne peut pas donner aux laits qu il rapporte toute la confiance qui s’attache aux observations exactes. La conclusion à tirer de ces faits laisse donc beaucoup à désirer.

Un rapide examen des observations de Hey va donner la preuve de ce que nous avançons. Ainsi, dans 1 observation d’une dame traitée par le procédé de l’ablation, le chirurgien anglais aurait enlevé deux tubercules mous qui siégeaient aux deux côtés de l’anus, en mettant un certain intervalle de temps entre les deux opérations.

Dans un autre cas, celui d’un M. W. de Hall, traité autrefois par Sharp, il est question de tubercules bleuâtres occupant la base d’un repli cutané qui se trouvait lui-même à la marge de l’anus. Ces deux cas, évidemment, sont relatifs à des tumeurs hémorrhoïdaires, les unes simples, les autres compliquées de prolapsus du rectum. Dans une troisième observation, l’opération n’aurait été pratiquée que d’un côté, ce qui porterait à croire qu’il s’agissait d’une tumeur analogue à celles mentionnées dans les cas précités.

Que résulte-t-il de cette courte analyse des observations de Hey ? C’est que dans un certain nombre de cas, le chirurgien anglais aurait pratiqué l’excision par le bistouri de tumeurs hémorrhoïdales. Or, on sait aujourd’hui à quoi s’en tenir sur la valeur de l’excision appliquée à ce genre de tumeurs. C’est une méthode à peu près abandonnée complètement et dont les dangers sontgénéralement.redoutés.

Si le chirurgien anglais a compté des succès en opérant par cette méthode un certain nombre de tumeurs hémorrhoïdales et de prolapsus qu’il n’a pas très-bien distingués les uns des autres, il est à présumer qu’il aura eu aussi des revers qu’il a négligé de faire connaître ; c’est du moins ce qu’il est permis de conclure de l’ensemble des faits qu’on possède aujourd’hui sur l’ablation par l’instrument tranchant appliquée aux tumeurs hémorrhoïdales.

Nous croyons donc, en résumé, que l’ablation par instrument tranchant des procidences du rectum est une opération qui doit être rejetée comme exposant aux hémorrhagies, à la phlébite, et à des inflammations diffuses de la région anale. •

Les mêmes raisons s’adressent plus ou moins complètement, suivant nous, à toute méthode qui, appliquée sur cette région, proeède par division des tissus au moyen de l’instrument tranchant. Tels sont les procédés d’Heuslis, de M. Robert, de M. Ricord, etc.

Cautérisation. — La cautérisation au fer rouge, employée par un certain nombre de chirurgiens et parfaitement formulée dans son mode d’exécution par Régin (1), est encore aujourd’hui, malgré les suppurations abondantes

(1) Mémoires sur quelques maladies graves de l anus et du rectum ( Annales de la chirurgie , Paris, 1841, t. Itl, p. 180 etsuiv.).

TITRE III. — CHUTE DU RECTUM. ,1

auxquelles elle donne lieu, la méthode que nous préférerions à toutes les autres si nous ne possédions pas l’écrasement linéaire. Toutefois, nous ne devons pas négliger de dire que si la cautérisation expose moins que d autres méthodes aux accidents si justement redoutés de l’hémorrhagie et de la phlébite, elle a malheureusement pour effet de provoquer des formations inodalaires tellement résistantes, qu’elle laisse le malade exposé à la rétention des matières fécales par resserrement de l’anus, et aux suites longues et douloureuses d’une brûlure de cette région.

Écrasement linéaire. — Nous avons maintenant à exposer les divers modes d’écrasement linéaire que nous avons appliqués aux différents degrés de la chute du rectum.

A un premier degré, celui qui consiste dans une procidence très-peu considérable et sur un seul côté de l’orifice anal, nous appliquons l’écrasement à peu près de la même manière que pour les tumeurs hémorrhoïdales latérales.

Le doigt indicateur, portant à sa base une anse de fil très-largement ouverte, est introduit dans la cavité du rectum. Courbé à sa dernière phalange, il ramène vers l’anus une portion de muqueuse un peu plus élevée que celle qui forme le prolapsus. Le doigt indicateur de l’autre main est introduit dans Panse de fil et vient faire contre-appui au doigt introduit dans le rectum, de manière à marquer la limité du pédicule au dehors, comme le premier doigt limite le même pédicule au dedans. L’anse de fil est alors refoulée par un aide, pour être ensuite glissée sur la convexité de l’ongle de chacun des doigts de l’opérateur jusqu’au lieu oüle tranchant de cet ongle marque le point où va être formé le pédicule. Une fois placé, l’instrument est mis en jeu de façon à exercer une constriction de plus en plus forte. On ne doit pas se hâter de pousser cette constriction à sa dernière limite, caron s’exposerait à faire une section trop prompte du pédicule, et l’on rentrerait presque dans les conditions de l’excision, avec cette différence capitale toutefois, que la solution de continuité qui s’obtient par l’écrasement n’expose pas à l’hémorrhagie, ainsi que le fait la section par l’instrument tranchant. On agit donc par constriction graduelle. On donne ainsi le temps à des caillots de se former au dessus du lieu où la solution de continuité devra porter, on condense peu à peu les tissus de manière à écraser le pédicule de la tumeur, et quand, après avoir étreint de plus en plus ce dernier, on arrive progressivement à obtenir la séparation complète des tissus, on reconnaît avec satisfaction qu’il ne s’écoule pas une goutte de sang.

Lorsque la procidence du rectum, et c’est ce qui a lieu le plus souvent, n’est pas latéralement placée, lorsqu’on un mot elle est circulaire, lorsqu’à plus forte raison il s’agit de la chute de toutes les tuniques, voici le procédé qu’il faut suivre etque nous avons plusieurs fois exécuté sur le vivant. Le sujet, préalablement conduit par l’emploi du chloroforme jusqu’à

l’état de tolérance anesthésique inclusivement, est placé dans le décubitus latéral droit, comme pour l’opération de la fistule à l’anus, quand celle-ci siège à droite.

L’érigne à six branches est introduite fermée dans l’intérieur du manchon muqueux. Une fois que les branches de l’érigne se sont écartées et quelles ont solidement saisi la muqueuse, on tire légèrement sur le manche de l’instrument et l’on place la ligature de pédieulisalion dans le lieu même sur lequel on se propose de pratiquer l’écrasement.

Cela fait, on applique la chaîne de l’écraseur de manière à la faire tomber

Fig. 56. Fig. 57.

La figure 5G représente une coupe qu'on suppose Faite sur le cadavre, pour indiquer la disposition des tuniques du rectum dans le cas de chute complète de cet intestin. — La lettre B indique la cavité de l’intestin dont le prolapsus est dessiné un peu plus bas, la lettre A indique la coupe du sacrum faite sur la ligne médiane d’avant en arrière; la lettre F indique l'épaisseur de la paroi intestinale; la lettre D indique l'extrémité inférieure du cul-de-sac péritonéal qui, dans le prolapsus du rectum, se tient toujours à une assez grande hauteur au dessus de la duplicature formée par les tuniques intestinales autres que la séreuse; la lettre C indique une coupe longitudinale du manchon constituée par les tuniques intestinales formant le prolapsus; H, G, montrent l’écraseur appliqué sur la tumeur au dessous du cul-de-sac formé par la séreuse.

Figure 57. — La lettre B indique la demi-gouttière formée par l’intestin rectum divisé sur la ligne médiane d’arrière en avant; la lettre A indique la coupe du sacrum; la lettre D indique la limite du cul-de-sac péritonéal; la lettre 1 indique la demi-zone annulaire correspondant à la perte de substance de la paroi intestinale; la lettre C indique l’orilice anal.

précisément sur le point de l’intestin qui a été ligaturé, puis la chaîne ayant été amenée à bonne constriction, on fait marcher la crémaillère de l’instrument de manière à n’avancer que d’un cran par quart de minute. L’opération a pour résultat une perte de substance annulaire portant