TITRE 111. — CHUTE DU RECTUM

sur les tuniques musculeuse et muqueuse de l’intestin. Une fois que la section a clé opérée, on refoule l’intestin dans l’intérieur du bassin. La disposition qui résulte du retour de l’intestin dans sa place primitive et de la perte de substance qu’il a subie est représentée dans la figure 57.

L’observation suivante est un exemple de procidence de la muqueuse reclale exempte de toute complication hémorrhoïdaire. La simplicité des suites de l’opération et la rapidité de la guérison sont d’autant plus remarquables dans ce cas que la malade était âgée de 54 ans et profondément débilitée, quoique la chute du rectum n’eût donné lieu qu’à de très-faibles pertes de sang; mais la malade était usée peut-être par les privations et par des travaux excessifs, peut-être aussi par les douleurs fréquentes que lui causait le prolapsus de la muqueuse rectale.

Obs. — Femme de 54 ans, chute de la muqueuse rectale existant depuis dixhuit mois. — Chloroforme. Attraction de la tumeur au dehors, à l’aide de l’érigne multiple. Pédiculisation de la tumeur. Ablation par l’écrasement linéaire. — Point d’accidents. Guérison. (Voir, pour les détails de l’observation, notre Traité de l'écrasement linéaire, p. 141.)

Bien que dans les opérations par écrasement linéaire le résultat immédiat, après la séparation des tissus qu on veut enlever, donne presque constamment une incision sèche, il n’esL pas rare de voir pendant l’acte même de l’opération pour les hémorrhoïdes et les chutes du rectum s’écouler un peu de sang, et, chose digne de remarque, c’est au moment où tous les vaisseaux ont été divisés qu’on voit se suspendre tout écoulement sanguin, alors que cet écoulement avait eu lieu pendant une partie de l’opération.

Un tel fait avait droit de surprendre, et nous avons été longtemps sans pouvoir nous l’expliquer. Enfin, ayant observé avec soin ce qui se rattachait à cet étrange contraste, nous finîmes par découvrir le mécanisme en vertu duquel se manifestait le suintement sanguin pendant l’opération. Ce suintement provenait, non pas de la solution de continuité que produit l’écraseur, mais de la tumeur même qui allait être réséquée, soit qu’on eût affaire à un bourrelet hémorrhoïdal, soit qu’il ne fût question que d’un prolapsus delà muqueuse.

Notre attention une fois éveillée sur ce point, nous avons constaté de la manière la plus positive que le sang s’écoulait par les six petites piqûres compliquées d’un peu de déchirement et dues à l’action de l’érigne multiple, et nullement de la plaie produite par l’écraseur.

Obs. — Chute du rectum. — Ablation de la tumeur par l’appareil à écrasement linéaire. — Guérison. — Le malade, âgé de G9 ans, a été longtemps obligé, par sa profession de postillon, à l’usage très-prolongé du cheval. Dès l’armée 1846 il a commencé à ressentir des pesanteurs au fondement, lesquelles furent bientôt suivies d’une chute du rectum. Il dit n’avoir jamais eu d’hémorrhoïdes 11 est bien portant du reste.

En 1848, il entra dans le service de M. Nélaton pour se Taire traiter de sa chute du rectum. La tumeur ayant été cautérisée par le caustique de Vienne, le malade put sortir de l'hôpital paraissant guéri.

Depuis cette époque, il n’avait plus rien ressenti, lorsqu’il y a deux mois environ, les mêmes pesanteurs àl’anus se sont manifestées, suivies bienlôtdu prolapsus du rectum. Ce prolapsus a lieu toutes les fois que le malade va à la selle, toutes les fois qu’il marche pendant quelque temps ou qu’il fait des efforts. La partie qui est au dehors de l’anus, constitue une tumeur en forme de manchon d’à peu près quatre travers de doigts de longueur, tumeur à la composition de laquelle prennent évidemment part toutes les tuniques de l’intestin.

Le malade la fait rentrer facilement quand il est couché; le sphincter a cependant encore une certaine énergie contractile, et l’on ne peut pas introduire le doigt dans le rectum sans éprouver quelque résistance.

Le 6 février 1863, M. Chassaignac procède à l’ablation de la tumeur au moyen de l’appareil à écrasement linéaire. Une ligature préalable est appliquée sur la tumeur à un travers de doigt environ de l’anus. Alors la chaîne de l’instrument est passée sur cette ligature. On serre peu à peu l’anneau qui amène la section de la tumeur, seulement un peu plus vite que le chirurgien ne s’y aitendait. Toutefois, il ne s’écoule que quelques gouttes de sang; on saupoudre la partie de poudre d’amidon, et l’on applique des rondelles d’amadou soutenues par des compresses et un bandage de corps.

L’examen de la tumeur fait reconnaître un anneau comprenant la double épaisseur de la muqueuse et de la musculeuse.

Le 7 février, selle facile; pas d’écoulement de sang.

Le 9, sentiment de cuisson à la région anale.

Le 10, garde-robes tous les jours, sans aucune tendance au retour du prolapsus.

Le 16, le doigt introduit dans le rectum cause d’assez vives douleurs et perçoit à trois centimètres au-dessus du sphincter une bride circulaire étroite, formée par la cicatrice de la section ; pansement avec une mèche.

Le 17, on s'efforce, en introduisant le doigt dans l’anus, de dilater la partie résserrée-par la formation du tissu cicatriciel. Nouvelle mèche.

Le 20, selles faciles; dilatation tous les jours à l’aide du doigt; mèches.

Le 27, l’anneau s^ssouplit et se dilate sensiblement; mêmes moyens.

Le 1er mars, guérison complète.

Ce malade a été revu par nous trois ans après l’opération faite par l’écraseur. La guér son est radicale et il n’y a aucun resserrement de l’intestin.

Revu six ans après l’opération : résultat parfait.

Le malade qui lait le sujet de celte observation paraît avoir dû à la profession qu’il a exercée pendant une grande partie de sa vie, celle de postillon, une prédisposition notable à la maladie pour laquelle nous avons dû l’opérer. Le fait est assez remarquable en ce sens que la chute du rectum avait été guérie une première fois par l’emploi du caustique de \ ienne. Mais quoique cette première guérison eût paru d abord très solide, elle ne dura que six ans, au bout desquels le prolapsus des tuniques de l’intestin se reproduisit à un degré tel que le malade, ne pouvant supporter cette

TITRE 111. — CHUTE DU RECTUM, infirmité, vint réclamer de nous une nouvelle opération qui consista cette

fois dans l'emploi de l’écrasement linéaire.

L’opération, qui dut porter sur l’épaisseur de toutes les tuniques, moins la péritonéale, soulève précisément à l’occasion de cette dernière membrane, une question fort importante, celle de savoir par quel moyen on peut arriver à reconnaître la limite du cul-de-sac péritonéal, afin de ne point être exposé à l’atteindre par l’action de l’instrument.

La détermination exacte de la limite du cul-de-sac péritonéal ne peut pas se faire rigoureusement ; en un mot, il n’y a pas d’indice clinique certain et absolu du point précis de celte limite; ce n’est que partâtonnement et par approximation que l’on peut arriver à tomber au dessous de ce cul-de-sac.

Le parti vers lequel le chirurgien doit incliner c’est évidemment celui de rester en deçà dû cul-de-sac plutôt que de s’exposer à l’atteindre.

Le fait que nous venons de rapporter nous a donné l’occasion d’observer le mode de cicatrisation qui succède à l’amputation d’une chute de rectum par l’écrasement linéaire. Il y a ici deux points importants à signaler, d’une part le raccourcissement de l’intestin suivant sa longueur, raccourcissement qui prévient le retour de la chute, d’une autre part la formation d’un anneau cicatriciel qui fait diaphragme incomplet ayantquelque analogie avec la valvule de Houston, et qui siège à une certaine distance au dessus de l’orifice anal.

Le raccourcissement de l’intestin s’explique par la soustraction d’une duplicature de toute l’épaisseur des tuniques internes. Si, après l’ablation de l’extrémité du manchon formé par le prolapsus, on se représente l’intestin réduit, on comprend qu’il existe une perte de substance annulaire d’une hauteur de deux à trois travers de doigt à la face interne de cet intestin réduit. Sur cette surface annulaire se fait un travail de cicatrisation. Ce travail tend à rapprocher les deux bords de la coupe, et dès lors à raccourcir la longueur de l'intestin. Celui-ci, par le seul fait de ce raccourcissement, n’a plus assez de longueur pour qu’il lui soit possible de redescendre et de s’invaginer, retenu qu’il est par ses attaches supérieures dans sa continuité avec le reste du tube intestinal. De cette manière une nouvelle chute se trouve prévenue.

Quanta la formation d’un diaphragme annulaire incomplet, nous avons à noter que le tissu cicatriciel qui succède à l’action de l’écrasement linéaire ne forme qu’une bride très-facile à dilater, puisqu’il a suffi de quelques jours et de l’introduction d’une simple mèche pour amener la dilatation de cet anneau.

Les deux observations précédentes ont trait à des chutes de rectum exemptes de toute complication hémorrhoïdaire ; mais la méthode d’écrasement qui nous adonné de si bons résultats pour le traitement des tumeurs hémorrhoïdalesaété appliquée avec le même succès aux cas de chute de

rectum dans lesquels la complication hémorrhoïdaire était portée à un haut degré. C’est ce dont il est facile de se convaincre par la lecture des observations, que renferme sur ce sujet le traité de l’écrasement linéaire. Voyez obs. 23, p. 146 , et obs. 24, p. 148.

Toutes les fois qu’il existe des hémorrhoïdes venant faire saillie à l’extérieur de l’anus, il y a bien toujours un certain degré d q procidence de la muqueuse, car l’hémorrhoïde, qui apparaît à l’extérieur, n’y apparaît que coiffée par la muqueuse ; la tumeur hémorrhoïdale entraîne donc cette membrane avec elle, la refoule au dehors et la force à faire prolapsus ; mais cet état pathologique ne ressemble nullement au véritable prolapsus de la muqueuse, quand celle-ci est prolapsée pour sçn propre compte. Dans le premier cas, la membrane muqueuse fait corps avec l’hémorrhoïde. C’est en quelque sorte la tunique «le cette hémorriioïde. Dans le second, au contraire, la muqueuse forme des plis distincts et indépendants ; elle déborde, sous forme de frange, les saillies hémorrhoïdaires, et, pour un œil exercé, il n’y a pas la moindre confusion possible.

Il est à remarquer que l’opération par l’écrasement circulaire satisfait à deux indications que les méthodes de cautérisation ne sauraient remplir en une seule séance et d’une manière aussi complète.

Depuis les onze années qui nous séparent aujourd’hui de l’origine de l’écrasement linéaire (1850), un grand nombre d’opérations pour prolapsus du rectum ont été pratiquées par nous avec le meilleur résultat. En résumé :

1° La chute du rectum comprend plusieurs états distincts : 1° la procidence de la muqueuse rectale, soit simple, soit compliquée de tumeurs hémorrhoïdaires; 2° la chute ou invagination de toutes les tuniques de l’intestin.

2° Si, dans certains cas, la chute du rectum n’est qu’une affection trèssimple et ne réclamant que quelques précautions hygiéniques, elle constitue dans d’autres cas une infirmité pénible, dégoûtante, pleine d’assujettissements et susceptible même de produire des accidents graves.

3° La procidence de la muqueuse rectale, suivant qu’elle existe pour son propre compte ou bien qu’elle se présente comme accompagnement inévitable de la sortie des hémorrhoïdes internes, offre des caractères distincts. Dans le premier cas, les franges sont purement muqueuses et indépendantes ; dans le second, elles font corps avec l’hémorrhoïdeet sont étroitement juxtaposées contre ses propres parois.

4° La réduction simple de la chute du rectum et l’emploi de quelques moyens accessoires dans le but de la maintenu ne constituent qu un palliatif dans le traitement des chutes du rectum.

5° Le débridement du sphincter, employé comme traitement de la chute du rectum, n’a pas de base rationnelle d application et doit etre rejeté de la pratique.

6° L’excision des plis rayonnés, d’après la méthode de Dupuytren,

TITRE IV. — FISTULE A L’ANUS

exposé à des accidents assez graves, parmi lesquels doivent être mentionnés l’hémorrhagie, une suppuration longue, et surtout la phlébite des veines hémorrhoïdales.

7° L’ablation par l’instrument tranchant des procidences du rectum doit être rejetée comme exposant aux hémorrhagies, à la phlébite, et à des inflammations diffuses de la région anale.

8° La cautérisation appliquée au traitement des chutes du rectum a pour inconvénient de provoquer des suppuratious longues et douloureuses et des formations inodulaires qui peuvent amener la rétention des matières fécales par resserrement de l’anus.

9° L’écrasement linéaire appliqué aux tumeurs hémorrhoïdales, aussi bien qu’aux chutes du rectum, donne lieu à des incisions sèches.

10° Dans la chute du rectum par invagination de toutes les tuniques de l’intestin, il n’y a pas de détermination précise possible de la limite inférieure du cul-de-sac péritonéal ; mais comme il n’est pas nécessaii’e pour la guérison d’enlever la totalité de la partie prolapsée, le chirurgien doit toujours s’imposer de rester en deçà du cul-de-sac péritonéal, ce qu’il est certain de faire tant qu’il n’excise pas plus de deux travers de doigt de la partie prolapsée.

11° L’excision par écrasement linéaire des tuniques muqueuse, fibreuse et musculeuse de l’intestin rectum, donne lieu à une cicatrice annulaire qui siège à deux travers de doigt à peu près au dessus de l’orifice anal. Cette cicatrice se laisse dilater très-facilement et en quelques jours, par le simple emploi des mèches.

12° L’écrasement linéaire appliqué aux chutes complètes du rectum amène la gnérison par le raccourcissement de l’intestin.

13° Je possède des faits qui prouvent que dans des chutes totales, c’est-àdire, constituées par les trois tuniques, il suffit, pour obtenir la guérison, d’exciser un anneau de la muqueuse sans intéresser les autres membranes de l’intestin.

TITRE IY