FISTULE A L’ANUS

Un examen rapide des moyens employés dans le traitement chirurgical de la fistule à l’anus, nous servira de point de départ pour apprécier la valeur de la méthode qui nous paraît devoir être adoptée d’une manière sinon exclusive, du moins générale. Les moyens que nous avons à examiner sont les caustiques, la ligature, la compression, l’incision et l’excision.

1° Caustiques. — Us sont généralement abandonnés aujourd’hui, et c’est avec raison. Parmi leurs nombreux inconvénients, il suffira de rappeler : i° que l’effet des caustiques, aussi bien que celui du fer rouge dans la ré- | 8'0n anale, est toujoursdifficilc à circonscrire sur le point précis qu’on veut

cautériser; 2° que les brûlures produites dans cette région se cicatrisent avec beaucoup de lenleur, causent des inflammations quelquefois dangereuses et laissent souvent à leur suite des cicatrices vicieuses propres à entraver l’exercice normal des fonctions ; 3° qu’en employant les caustiques il n’y a pas à redouter que leur insuccès pur et simple, mais encore une aggravation quelquefois très-fâcheuse de la maladie primitive, car ils peuvent donner lieu à un état phlegmoneux suivi de suppurations abondantes et d’un décollement beaucoup plus étendu que celui qui existait d’abord.

2° Ligature. — Ce procédé est tellement défectueux, que tous les chirurgiens sérieux y ont depuis longtemps complètement renoncé. Il est donc parfaitement inutile de rappeler ici quelques-unes de ces tentatives de ligature qui apparaissent de loin en loin et qui sont comme de vagues ressouvenirs du passé.

Parmi les inconvénients reconnus des ligatures il faut noter : 1° que leur action est extrêmement lente ; 2° qu’elle est très-douloureuse et cause dans certains cas des accidents nerveux ; 3° que les fistules compliquées, multiples, profondes, ne guérissent jamais par l’emploi de ce moyen ; 4° enfin, comme dernière preuve de l’impuissance et de la lenteur d’action des ligatures, nous ajouterons que quand on lit les observations de fistules à l’anus traitées par ce moyen, on voit qu’au bout de trois semaines à un mois on est très-souvent obligé de terminer par incision l’opération que n’a pu achever la ligature. Oii peut consulter une observation de Boyer dans laquelle on voit que ce chirurgien fut obligé de recourir à l’excision chez un malade qui depuis trois semaines portait déjà une ligature.

3° Compression. — Il n’y a peut-être pas de région où la compression soit d’une application aussi difficile qu’elle l’est à la région anale pour la guérison des trajets fistuleux. C’est donc par suite d’une véritable aberration qu’on a pu songer à l’emploi de ce moyen pour le traitement de la fistule à l’anus. Aussi la compression est-elle universellement abandonnée.

4° Incision. — Le traitement par la méthode de l’incision, traitement qui est aujourd’hui le plus généralement employé, a cependant des inconvénients et fait courir quelquefois des dangers qui doivent entrer en ligue de compte dans l’appréciation des divers procédés mis en usage pour la cure radicale de la fistule à l’anus.

L’accident le plus à craindre est l’hémorrhagie. «Le sang que fournit la « plaie mérite quelquefois l’attention la plus grande par l’abondance avec « laquelle il s’écoule. La profondeur des vaisseaux qui le fournissent ne « permet pas toujours d’en apercevoir la source. » (Sabatier, Méd. opér ., t. II, p. 344.)

La phlébite et l’infection purulente ne sont pas très-rares à la suite des opérations de fistule anale par incision ; on voit aussi quelquefois survenir des érysipèles, des abcès, la péritonite, etc.

L’érysipèle est surtout une complication plus fréquente et plus fréquent-

TITRE IV. — FISTULE A L’ANUS

ment mortelle qu’on ne pense à la suite de l’opération par incision. Nous en avons eu plusieurs exemples à l’époque où nous opérions avec emploi du bistouri. (Voyez Traité de l'écrasement linéaire , p. 165.)

Quelques praticiens ont signalé la blessure possible du péritoine.

Enfin, il y a tendance aux récidives après l’incision dans les cas de fistules calleuses, multiples, profondes. C’est même cet inconvénient qui a fait donner par quelques chirurgiens la préférence à l’excisiou.

5° Excision. — Si la méthode de l’incision a des inconvénients graves, que doit-on penser d’une méthode qui exagère à un haut degré tous ces inconvénients et tous ces dangers? Aussi l’excision, à part quelques protestations insignifiantes en sa faveur, est-elle aujourd’hui généralement abandonnée. Quelle nécessité y a-t-il, en effet, là où une incision simple peut suffire, de compliquer celte incision d’une perte de substance parfaitement inutile et entraînant dès lors tous les dangers inhérents à un traumatisme très -étendu ? C'est par suite des idées tout à fait fausses qu’on s’était faites siu la nature des callosités que la méthode de l’excision avait pris quelque consistance. Le temps a fait justice de ces idées erronées, et par conséquent de la méthode qui leur devait son origine.

Les inconvénients signalés par tous les chirurgiens qui ont vu pratiquer l’excision sont les suivants :

1° L 'hémorrhagie. — Celle-ci a même été de la part des chirurgiens l’objet d une attention toute particulière; nous n’en voudrions pour preuve que les divers moyens qui ont été proposés pour arrêter le cours du sang après l’opéiation « 11 faut alors, dit Sabatier, passer le doigt successivement su r « tous les points de la surface de la plaie et le fixer sur celui dont la pres- « sion est suivie de la suspension de l’hémorrhagie. On applique ensuite un « bourdonnet lié par le milieu avec un fil en plusieurs doubles, trempé dans « l’eau styptique ou dans l’eau alumineuse et fortement exprimé.

« Si, maigre ce moyen, l’hémorrhagie persiste, un petit bouton de sulfate « de cuivre appliqué sur l’embouchure du vaisseau qui fournit le sang est

« le meilleur moyen dont on puisse se servir. » (Sabatier, Méd onér t II p. 346.) r ,

C est dans la même intention que Levret, après une opération de fistule anale, employa une vessie de mouton, à laquelle il attacha solidement le siphon d’une seringue à eau glacée, et introduisit peu à peu cette vessie dans le fondemenldu malade. Ce moyen avait déjà été employé par Blégnv pour remédier à une chute du rectum.

2° Une inflammation phlegmoneuse très-étendue se propageant jusqu'à la région fessière et dans l’excavation du bassin.

3“ Des suppurations prolongées amenant l’épuisement du malade.

4° La phlébite et l’infection purulente, conséquences toutes naturelles ' e la blessure d un grand nombre de veines inévitablement intéressées i dans une solution de continuité d’une aussi grande étendue.

5° L’érysipèle.

6° Le rétrécissement de l’orifice anal, résultat du travail considérable de cicatrisation qu’exige une grande perte de substance.

En résumé, l’excision est une méthode barbare qui expose à des hémorrhagies abondantes et rebelles, à des suppurations prolongées, à l’ érysipèle, à la phlébite et à l’infection purulente, et enfin à des rétrécissements plus ou moins considérables de l’.anus.

Sur 113 opérations de la fistule à l’anus faites par excision dans l’espace de quatre années à l’Hôtel-Dieu de Paris, de 1837 à 1841, il y eut 9 morts, c’est-à-dire un mort sur 13 opérés.

Beaucoup de chirurgiens pensent que la fistule s’établit le plus souvent par une perforation qui commence à l’intestin, donne lieu à un abcès et se complète au dehors par l’ouverture de cet abcès. Telle n’est point notre opinion sur la pathogénie de la fistule à l’anus. Nous pensons que l'immense majorité des fistules anales ne reconnaît pas d’autre origine que l’existence d’un abcès à la marge de l’anus, abcès qui s’ouvre à ses deux extrémités, l’extrémité anale et l’extrémité cutanée, par des modes divers, à savoir : par le décollement de la muqueuse et son amincissement, par un travail ulcératif spontané, et enfin par l’instrument du chirurgien, qui crée pour ainsi dire l’orifice externe de la fistule, en ouvrant à la peau l’abcès anal.

La maladie, dans cette manière de voir, ne commence donc pas à l’un des orifices du trajet fistuleux, elle débute par un foyer purulent primitif qui ne s’ouvre qu’ultérieui'ement à l’une ou l’autre de ses extrémités, et quelquefois à ses deux extrémités à peu près en même temps.

En somme la fistule à l’anus n’est pas autre chose que la suite d’un abcès qui a été mal ouvert, soit par la nature, soit par l’art. Aussi, toutes les fois que je pratique l’ouverture d’un abcès à l’anus, j’ai toujours soin de le fendre tout entier d’une extrémité à l’autre, c’est-à-dire dans toute la longueur du décollement.

Classification des fistules à l’anus. — La dénomination de fistules à l’anus est appliquée dans la pratique à des affections trop diverses pour qu’il ne soit pas nécessaire d’établir des divisions, des groupes ou des catégories.

Toute fistule qui communique avec le rectum au dessus du sphincter devrait s’appeler une fistule rectale.

Toute fistule placée au dessous du sphincter ou ne dépassant pas sa hauteur doit être désignée sous le nom de fistule anale.

Dans l’un comme dans l’autre de ces deux groupes, les fistules peuvent être simples ou compliquées.

Les complications sont beaucoup plus fréquentes dans les fistules rectales que dans les fistules anales.

En outre les fistules rectales sont peu fréquentes relativement aux fistules anales proprement dites.

TITRE IV. — FISTULE A L’ANUS

Les fistules rectales s’ouvrent généralement en dehors du sphincter.

Les fistules anales sont plus généralement sous-muqueuses.

Il y a aussi des fistules à l’anus qui sont ostéopathiqucs, c’est-à-dire dépendant d’une maladie des os du bassin ( fistules pelviennes).

La principale complication des fistules anales, rectales et osléopathiques, c’est le décollement des tissus dans une étendue plus ou moins considérable, c’est-à-dire, la formation de diverticules. De là le nom de fistules diverticulaires que j’ai donné depuis longtemps aux fistules à l’anus qui sont compliquées.

Enfin les fistules peuvent être pourvues de deux orifices , ce sont les fistules complètes , ou bien n’avoir qu’un seul orifice et un cul-de-sac, ce sont les fistules borgnes.

Si l’ouverture de la fistule borgne est à la peau, tandis que le cul-de-sac s’adosse à l’intestin, la fistule est dite borgne externe. Dans le cas où l’orifice est à l’intérieur de l’anus, tandis que le cul-de-sac s’adosse à la peau', la fistule est dite borgne interne.

On pourrait dès lors les appeler fistules borgnes cutanées dans le premier cas, fistules borgnes muqueuses dans le second.

Pour le traitement par l’incision ou par l’écrasement linéaire, il n’est peut-être pas d’un grand intérêt de déterminer si la fistule est simplement borgne externe ou complète ; car, dans l’un comme dans l’autre cas, la paroi intestinale doit être fendue ; mais eu égard à l’emploi de l’injection iodée, un diagnostic exact n’est pas sans importance, attendu que si l’emploi de cette méthode de traitement a une application légitime, c’est surtout dans le cas de fistule borgne externe. Nous avons eu plusieurs fois recours, comme moyen de diagnostic précis, à l’emploi des injections colorées conseillées par tous les auteurs et en particulier aux injections de lait. (Voyez Tro.i té de l’écrasement linéaire , p. 170.)

Quant aux fistules compliquées de décollements très-étendus ( fistules diverticulaires) , il est à remarquer que ces décollements peuvent se propager, soit dans la région périnéale en marchant vers la racine des bourses, soit vers la région fessière, soit enfin dans V excavation intra-pelvienne.

Quoique ces trois départements soient parfaitement distincts, il y aurait abus à multiplier les divisions en faisant autant de variétés de fistules compliquées qu’il y a de directions dans lesquelles peut se propager le décollement.

Il suffit de rappeler aux praticiens les différents points sur lesquels doit se porter leur attention, pour qu’ils se demandent sur quelle région et dans quelle étendue doit être fait le débridement. C’est ici le lieu de rappeler, en les résumant, nos recherches sur le traitement des fistules à l’anus compliquées de vastes décollements dans l’excavation pelvienne et dans la région périnéale. (Gaz. des hôp., n° du 27 septembre 1853.)

Autant les fistules anales ordinaires sont simples et faciles à opérer, au-

tant les fistules qui s’accompagnent de larges décollements dans l’excavation pelvienne constiluent une affection grave et dont la cure définitive exige beaucoup de perseverance et de tact de la part du chirurgien, de hardiesse et de suite dans scs déterminations. Il faut bien comprendre a'sanl tout que, la plupart du temps, cette affection ne peut être guérie que par une série d’opérations successives. Les premières sont destinées à préparer le succès de celles qui seront exécutées ultérieurement. Il faut avoir sans cesse sous les yeux l’état général du sujet en même temps que les exigences locales et opératoires. On doit, avant d’opérer, améliorer la constitution du malade, et, pourtant, le meilleur moyen d’y parvenir, ce serait quelquefois l’opération elle-même.

Cette opération présente des dangers qui ne se rencontrent pas dans les opérations qu’exigent les fistules ordinaires; telles sont la blessure du péritoine. 1 hémorrhagie et les chances d’inflammation violente.

La conduite des suites de l’opération exige une attention soutenue, des soins persévérants et minutieux. Il y a là une œuvre chirurgicale beaucoup plus incidentée et beaucoup plus complexe qu’on ne le croirait quand on n’a encore opéré que des fistules simples.

Un problème aussi difficile à résoudre que celui de guérir les vastes décollements intra-pelviens mérite pourtant d’appeler au plus haut degré l’attention des chirurgiens. D’abord il est certain que pour les fistules auxquelles nous faisons allusion, il n’y a point d’effort de la nature qui soit susceptible d’amener la guérison spontanée. L’intervention chirurgicale, et cette intervention dans son acception la plus large, peut seule réussir. Il faut savoir, d’autre part, que faute d’un traitement convenable le malade est voué à une mort certaine.

Parmi un nombre considérable de fistules anales opérées pendant un espace de vingt années dans les divers hôpitaux de Paris et dans la pratique civile, nous n’avons eu à traiter qu’un très-petit nombre de ces cas à larges décollements pelviens, ce qui nous fait penser que les observations de ce genre doivent être relativement assez rares. Dans trois de ces cas, dont nous avons la note sous les yeux, nous avons été assez heureux pour réussir au delà de nos espérances, et les enseignements qui en sont résultés pour nous sont de ceux qui ne s’oublient pas facilement. (Voyez pour le détail de ces faits, notre Traité de l'écrasement linéaire , p. 173.)

Entre autres observations de ce genre, je rappellerai le fait d’un jeune Américain, M. H..., opéré à l’hôtel du Rhin, place Vendôme, conjointement avec M. le docteur Higgins, et avec l’assistance du docteur Cooledge (de Boston), compatriote et ami du malade.

Cette fistule présentait les trois diverticules, savoir : le diverticule intéro-pelvien , le diverticule périnéal et le diverticule de la région fessière.

Trois débridemcnls faits avec de forts ciseaux furent dirigés sur toute la longueur des décollements. Il s’écoula une assez grande quantité

TITRE IV. — FISTULE A L’ANUS

de sang au moment même de l'opération; mais nous n’eûmes aucune hémorrhagie consécutive. Le malade est en parfaite voie e gue 11 n’a eu qu’une seule fois les accidents de rétention fecale. • •••>

de retour d’Italie en 1855, a été de nouveau examiné par M. le docteur Higgins et par moi. Sa guérison était complète. Il ne se plaignait que d un léger suintement anal, dont l’emploi de la solution de nitrate d aigent a

5 grammes a fait très-promptement juslice. .

Toutes les fistules à l’anus, quel que soit leur état de simplicité ou de complication, peuvent être opérées par l’écrasement linéaire. Afin d allei tout d’abord au cœur de la question, montrons l’application du moyen dans les cas difficiles. Le problème une fois résolu à l’égard de ces derniers, la question des cas simples se trouvera par cela même suffisamment élucidée. Nous décrirons donc l’application de la méthode en choisissant le cas le plus complexe, celui d’une fistule compliquée des trois diverticules, 1 un périnéal , l’autre fessier , le dernier intéro-pelvien.

Voici comment nous procédons :

La veille ou l’avant-veille du jour de l’opération, nous avons recours aux

dispositions préparatoires que voici :

A travers l’orifice de la fistule, nous sondons avec un instrument mousse le diverticule périnéal. Quand nous avons trouvé son extrême limite en avant, nous faisons sortir dans le point de cette limite, et du dedans au dehors, la pointe d’un trocart dont la canule nous sert à introduire un fil conducteur. Par cette manœuvre, nous engageons une anse de fil qui embrasse toute la longueur du décollement périnéal. L’anse, une lois passée, est nouée très-lâchement et doit rester là en manière de séton, en attendant l'usage qu’on en fera ultérieurement et qui sera indiqué plus bas.

Au moyen d’une manœuvre exactement identique, on engage dans le diverticule de la région fessière une anse semblable à celle de la région périnéale.

Une troisième anse, et c’est la seule qui offre des difficultés réelles dans son installation, c’est celle qui doit comprendre toute la hauteur du décollement rectal. L’indicateur de la main gauche est introduit dans 1 intestin jusqu’à la limite la plus élevée du décollement pelvien. Une sonde cannelée, dépourvue de cul-de-sac à son extrémité, est introduite dans la fistule et vient arc-bouter contre la pulpe du doigt indicateur gauche placé à l’intérieur de l’intestin.

On exerce alors avec la pointe de la sonde une pression suffisante pour perforer les tuniques intestinales dans le point qui a été indiqué. Nous n’admettons la perforation volontaire que dans le cas où l’extrémité de la sonde cannelée ne rencontre pas un orifice fistuleux qui la conduise à l’in-

térieur de l’intestin.

Il s’agit alors, et ce temps est exécuté par un aide, de glisser dans la cannelure de la sonde un fil d’argent recuit. On pourrait employer dans le

meme but, soit une sonde de Belloc, soit un long stylet en caoutchouc ou on baleine, soit une petite bougie élastique, de manière à permettre au doigt qui est dans l’intestin de ramener par l’ouverture anale un fil destiné à former l’anse rectale. On éviterait ainsi de violenter les parties que le fil doit circonscrire. Le gorgerot brisé de Desault serait très-propre à faciliter ces manœuvres.

Celte opération préparatoire a donc pour objet d’établir un fil conducteur dans chacune des trois directions sur lesquelles devra porter l’écrasement.

au moment de l’opération définitive.

Celle-ci a lieu le lendemain ou le surlendemain de l’introduction des

fils. Chacun de ceuxci conduit la chaîne d’un écraseur, de telle sorte que l’on ait autant d’instruments en position qu’il y a de ponts à diviser.

L’opération ne consiste donc plus qu’à mettre en mouvement les écraseurs, ce qui s’effectue avec le secours d’un ou de deux aides, et suivant le mode accoutumé. Les chaînes de la région périnéale et de la région fessière peuvent marcher assez rapidement. Il n’en est pas de même de celle qui est destinée à la section verticale du rectum. C’est, en effet, le débrideraent pelvien qui expose le plus aux chances d’hémorrhagie.

La planche 58 donnera une idée exacte de cette méthode opératoire. En offrant une coupe faite sur la ligne médiane, elle met à même d’apprécier le placement simultané des trois chaînes.

L’opération terminée, on panse à plat avec de larges rondelles d’amadou bien souples.

Fig. 58.

La lettre A indique la vessie; B indique te rectum; C in dique le lieu dans lequel la chaîne de l’écraseur E vient de pénétrer dans la perforation intestinale; D indique par un trait le retour de la chaîne de l'écraseur E pour la formation de l’anse qui doit diviser le diverticule rectal; H indique l’écraseur destiné à diviser le diverticule fessier ; F, le point où la chaîne de cet écraseur pénètre dans ce diverticule ; G, le trajet de cette chaîne dans la profondeur des parties ; J indique l’écraseur destiné au diverticule périnéal; I, la chaîne de cet écraseur qui, grâce à la coupe, peut être vue dans tout son trajet sans interruption. i i

TITRE IV. — FISTULE A L’ANUS

Les faits que j’ai recueillis sont de nature à établir que l’opération de la fistule à l’anus par écrasement linéaire constitue l’une des manœuvies plus simples et les plus inoffensives de la chirurgie.

Afin de donner un spécimen de l’opération telle que je la pratique dans les cas ordinaires, je présenterai un dessin accompagne de quelques

explications préalables. .

Une sonde cannelée est d’abord introduite dans la fistule. Une fois qu elle

a pénétré dans la cavité de l’intestin, on glisse sur la cannelure de la sonde une bougie urétrale fine. La bougie est introduite tout entière dans l'intestin pendant qu’on retire la sonde cannelée. Par le seul fait de sa longueur, la bougie entrée dans l’intestin forme nécessairement une ou plusieurs courbes que le doigt indicateur de la main droite, introduit dans l’anus et recourbé en forme de crochet, ramène trèsfacilement au dehors. Fig. 59.

L’extrémité qui vient La ûgure 59 représente le moment où la chaîne vient d’être d’être ramenée par mise en place. — A indique la main de l’aide relevant la fesse l’anus reçoit un fil au droite ; D indique l’ouverture anale dans laquelle est introduit v le doigt indicateur droit de l’opérateur; B indique l’écraseur

quel est attachée la parl; attachée à l’une de ses crémaillères, la portion de chaîne de l’écraseur et chaîne qui, placée à la face palmaire de l’indicateur, a déjà fait décrire à cette der- pénétré dans l’intérieur de l’intestin, pour en ressortir en E, nière une anse oui em- *eUre qui illcllttue l’oriflçe externe de la fistule ; F indique la

. . . , main gauche ; C, la main droite de l’opérateur,

brasse tous les tissus a

diviser. Il ne s’agit plus que d’articuler avec la crémallière les deux extrémités de la chaîne qui sortent, l’une par le rectum, l’autre par l’orifice cutané de la fistule, après quoi l’on divise les tissus en suivant les règles tracées pour la conduite de l’écrasement linéaire.

C’est toujours suivant ce dernier mode qu’il faut opérer, autrement on peut trouver des obstacles sérieux quand on n’introduit pas la chaîne en procédant de la muqueuse vers la peau.

Deux modes divers ont été adoptés suivant les cas pour le passage de la

chaîne. Chez quelques malades, le fil a été conduit au moyen de la bougie élastique d’après le procédé ci-dessus indiqué. Chez les autres, et notamment dans le cas de fistule borgne interne avec décollement, j’ai eu recours à l’emploi du trocart qui permet de conduire très-facilement de l’intérieur de l’intestin au dehors la bougie élastique au moyen de laquelle on ramène le fil, puis la chaîne de l’écraseur.

Nous ne pensons pas qu’aucune autre méthode puisse donner des résultats plus satisfaisants, et comme, d’une autre part, le tnodus faciendi effraye beaucoup moins le malade sur la nature de l’opération, nous croyons dès à présent que, pour tous les cas, la méthode de l’écrasement linéaire doit être préférée à toute autre.

Y a-t-il contre-indication à guérir de leur fistule les sujets atteints de tuberculisation pulmonaire? C’est là une question sur laquelle les opinions sont très-divisées. Quelques médecins pensent que la guérison d’une fistule à l’anus chez un sujet tuberculeux peut activer la marche des tubercules pulmonaires, de telle sorte qu’à ce point de vue la phthisie constituerait une contre-indication à l’opération de la fistule à l’anus.

Quand on recherche l’origine de cette opinion et la démonstration de sa réalité, on ne trouve guère que des raisonnements qui émanent tous d’une manière directe ou indirecte de ces idées théoriques, que la fistule à l’anus chez un phthisique est un révulsif ou un exutoire , et que supprimer un révulsif ou un exutoire dans les maladies chroniques, c’est une chose généralement nuisible; mais il ne faut pas demander sur quelle série d’observations patiemment recueillies se fonde cette manière de voir. Elle est purement hypothétique.

Loin de partager cette opinion, nous pensons que la phthisie, au lieu d’être une contre-indication à l’opération de la fistule anale, réclame trèsimpérieusement l’emploi de ce genre de moyen thérapeutique. Il faut toutefois faire cette réserve : ceux qui croient à l’utilité des foyers suppuratifs externes dans la phthisie et qui, à défaut de fistule à 1 anus, parsèment de cautères la poitrine de leurs malades, ceux-là, dis-je, trouvant dans la fistule anale une suppuration spontanément établie, la respectent très-religieusement. Ceux, au contraire, qui regardent toute cause d affaiblissement comme l’une des principales prédispositions à la phthisie, et comme aggiavant la situation des malades, pensent qu’on ne saurait trop tôt tarir un foyer de douleur, de suppuration et d’épuisement. C’est à 1 avis de ces derniers que nous nous rangeons.

CONCLUSIONS

1° La difficulté de circonscrire l’action des caustiques et du fer rouge, la lenteur de la cicatrisation dans les brûlures de la région anale, les suppurations prolongées et les cicatrices vicieuses auxquelles donne heu l’emploi

TITRE IV. — FISTULE A L’ANUS, des agents cautérisateurs, doivent faire proscrire la cautérisation dans le traitement de la fistule à l’anus.

2° Action très-lente, douleurs vives et accidents nerveux, inapplicabilité dans les cas de fistules compliquées, multiples et profondes; tels sont les inconvénients qui doivent faire rejeter la méthode de la ligature pour le traitement des fistules à l’anus.

3° Les dangers auxquels expose la méthode de l’incision, tels que 1 hémorrhagie, la phlébite, l’infection purulente, l’érysipèle, les abcès, la péritonite, et enfin la tendance aux récidives, doivent faire considérer cette méthode comme étant beaucoup moins inoffensive qu’on ne le pense généralement.

4° L’excision étant une méthode barbare qui expose à des hémorrhagies abondantes et rebelles, à des suppurations prolongées, à l’érysipèle, à la phlébite, à l’infection purulente, et enfin à des rétrécissements plus ou moins considérables de l’anus, doit être bannie de la saine pratique chirurgicale.

5° Les fistules anales peuvent se diviser en fistules simples et en fistules compliquées . Aux premières, peuvent être rattachés trois groupes distincts sous le nom de fistules superficielles ou margellaires, de fistules profondes , divisées en fistules intéro-sphinctériennes et extéro-sphinctériennes ; enfin les fistules compliquées ou diverticulaires sont constituées par l’existence isolée ou simultanée des trois diverticules : le périnéal, le fessier et l’intéro-pelvien.

6° L’un des effets fâcheux de l’opération employée pour la cure des fistules compliquées par de larges décollements pelviens, c’est la difficulté de la défécation, l’accumulation des matières dans la crevasse pelvienne, et leur conversion en un bloc plus ou moins résistant. (Voy. Traité de l'écrasement linéaire .)

7° L’écrasement linéaire appliqué aux fistules du rectum comprend deux opérations, l’une préparatoire, l’autre définitive. La première a pour objet d’établir des fils conducteurs ou des tubes à drainage destinés à diriger les chaînes à écrasement autour des parties à diviser, la seconde, c’est l’acte même de lecrasement.

8° Par l’écrasement linéaire on peut guérir les fistules à l’anus avec plus de certitude et beaucoup moins de dangers que par aucun des moyens employés jusqu’ici .

Fissure à l’anus.

Une fâcheuse confusion a donné lieu, dans le traitement de la fissure à l’anus, à l’emploi d’une foule de moyens dont chacun a été plus ou moins exalté par son auteur.

Si 1 on ne distingue pas avec soin la Assure spasmodique OU névralgie sphinctérienne de celte multitude de gerçures qui guérissent par toute

espèce de moyens, on ne peut parvenir à aucun résultat sérieux et choisir, en connaissance de cause, le mode de traitement à employer pour chaque cas particulier. Il y a plus, on peut être conduit à faire certaines opérations parfaitement inutiles, nuisibles môme, faute d’avoir bien posé le diagnostic et précisé convenablement les indications.

Si, pour combattre une fissure qui, tout en étant très-douloureuse, n’est pas spasmodique, vous allez recourir à la dilatation du sphincter ou à l’incision, vous faites un contre-sens des plus fâcheux, attendu que par la dilatation non-seulement vous ne remédiez pas à une contracture spasmodique qui n’existait point, mais de plus vous déchirez, au grand préjudice du malade, une petite gerçure qui aurait guéri avec ou en l’absence des moyens les plus simples et vous la transformez en une véritable plaie faisant courir aux malades les dangers d’un traumatisme brutal et aveugle.

Si vous incisez avec le bistouri et suivant les règles indiquées par Boyer, vous donnez également lieu sans utilité à un traumatisme dont les dangers sont bien connus. Il est donc suffisamment démontré, et nous n’y insisterons pas, que l’erreur de diagnostic est ici très-préjudiciable au malade.

Les seules fissures qui relèvent du traitement opératoire proprement dit sont donc celles qui s’accompagnent de la névralgie sphinctérienne.

Les caractères de celte affection ont été si bien décrits que ne pas la reconnaître ou confondre avec elle une fissure non spasmodique, quelque douloureuse qu’elle soit, témoigne d’une rare ignorance en chirurgie.

Quand le diagnostic est convenablement établi, quels sont les moyens que l’art possède pour guérir la maladie? ce sont : 1° la dilatation; 2° l’incision ; 3° l’écrasement linéaire.

A l’époque où les malades n’avaient d’autre perspective que de subir soit l’incision avec quinze jours de mèches et toutes les conséquences possibles d’un pareil traumatisme (car Boyer voulait l’incision profonde) et avec un pansement qui exigeait le séjour au lit pendant quinze jours et quelquefois plus, l’idée de la dilatation brusque et du massage cadencé dut être considérée par les chirurgiens comme quelque chose de relativement heureux, et, quelle que fût leur répugnance pour ces étranges manœuvres, ils durent les préférer à l’incision. Ce fut donc un pis-aller qui leur sembla préférable à l’opération de Boyer. On dilata donc avec là même confiance qu’on avait incisé. Mais bientôt on s’aperçut que des inconvénients de plus d’un genre étaient attachés à celte méthode et dans une discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie, M. Monod rapporta des exemples de phlegmons survenus à la suite de ces manœuvres. La réaction contre la méthode de Récamier ne tarda pas à se produire, et c’est alors que je proposai d’employer pour le traitement de la fissure à l’anus la division du sphincter par l’écrasement linéaire, substituant ainsi une opération régulière et inoffensive à ces manœuvres que les chirurgiens n’avaient acceptées qu’avec répugnance et faute de mieux.

TITRE V. - TUMEURS HÉMORRHOIDALES. "33

Depuis cette époque tous les cas de fissure spasmodique vraie que j ai eu à traiter ont été opérés par écrasement linéaire. Tous les malades sans exception n’ont eu qu’à s’en féliciter. C’est à peine si deux ou trois jours de séjour au lit sont nécessaires après cette petite opération. \ oici en quoi consiste le procédé opératoire :

Le malade étant couché en décubitus latéral droit comme pour l’operation de la fistule à l’anus, le chirurgien fait pénétrer à I centimètre et demi à peu près de l’orifice anal un trocart courbe dont il reçoit la pointe entre deux doigts qu’il a préalablement placés à l’intérieur du rectum. Lorsque ce premier temps est accompli, on fait ressortir la pointe du trocart à travers l’anus ; on conduit alors dans l’extrémité libre de la canule dont on a retiré le poinçon une chaîne que l’on retire de la muqueuse vers la peau en même temps que la canule, et on termine 1 opération de la même manière que pour la fistule à l’anus.

Le résultat est très-satisfaisant ; le pansement est simple ; il consiste à appliquer pendant les premières 24 heures un bandage en I soutenant quelques rondelles d’amadou et les jours suivants à saupoudrer la région anale avec de l’amidon.

Je possède aujourd’hui un grand nombre d observations, quelques-unes entre autres se rapportant à des malades chez lesquels avait complètement échoué le procédé de la dilatation qui avait même, dans un cas, laissé à sa suite un état excessivement pénible que fit complètement cesser la méthode de l’écrasement. Les limites que je suis obligé de m imposer ne me permettent pas de publier les 25 à 30 observations que j’ai recueillies et qui toutes sans exception offrent les exemples de complète réussite.

TITRE V

TUMEURS HÉMORRHOIDALES.

La méthode dont il va être question date déjà de quelques années.

Elle compte déjà en sa faveur un nombre de faits que je considère comme suffisant pour motiver des conclusions applicables à la pratique.

En disant que celte méthode est entièrement nouvelle, je m’appuie sur tous les témoignages que l’histoire de l’art chirurgical a pu me fournir. Nulle part, en effet, je n’ai trouvé la moindre trace qui indiquât que par l’emploi d’une chaîne métallique on eût jamais fait tomber, en quelques minutes et sans hémorrhagie , une tumeur hémorrhoïdale volumineuse.

J’ai bien vu que les chirurgiens qui ont traité les hémorrhoïdes par la ligature ont quelquefois obtenu le sphacèle de la tumeur au bout d’une journée et plus; mais je ne connais aucun exemple de séparation plus rai pidement obtenue.

Voici le propre texte d’un auteur qui n’a pas fait faire le moindre pro-

gros au traitement des maladies hémorrhoïdales, mais qui a plagié le serrenœud de Roderic , je veux parler de Mathias Mayor.

Je trouve, t. I, p. 492, de la Chirurgie simplifiée, le passage suivant :

« La ligature des paquets hémorrhoïdaux exige que ces tumeurs soient d’abord expulsées hors de l’anus, puis crochées avec une ou deux érignes vers l’endroit où on veut les extirper, et que l’anse du fil soit ensuite poussée au delà des crochets. Après avoir soumis les parties à une facile et forte constriction , elles se sphacèlent en vingt-quatre ou trente-six heures. Le chirurgien enlève alors son constricteur et abandonne à la nature et à quelques soins de propreté le complément de la cure. »

Ainsi, c’est d’un fil que Mayor se sert, ce fil, il le laisse pendant vingtquatre ou trente-six heures, il fait tomber la tumeur hémorrhoïdale par le sphacèle. La meilleure preuve que ce n’est pas son instrument qui opère la séparation, c’est qu’il le retire au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, ce qu’il n’aurait pas besoin de faire , puisque le fil tomberait de lui-même si, au bout de ces trente-six heures de souffrance, la tumeur se détachait. Ce fait est pour moi une preuve irréfragable que Mayor n’a ni connu ni pratiqué l’écrasement linéaire.

En regard de cette manière d’opérer, je présente un livre, mon Traité de V écrasement linéaire , qui renferme vingt et quelques observations d’ablation de tumeurs hémorrhoïdales. Il y est établi que toutes ces ablations ont été faites avec une chaîne, tandis que Mayor emploie un fil; que les bourrelets hémorrhoïdaires les plus volumineux n’ont jamais exigé plus de douze minutes pour leur ablation complète ; que l’instrument, au lieu d’être une copie du serre-nœud de Roderic comme l’est le serre-nœud de Mayor, est un appareil constitué par des leviers, des crémaillères et une chaîne, dont aucun fil métallique suffisamment souple ne pourrait égaler le volume et la force.

Voilà donc deux systèmes qui diffèrent par la construction de l’instrument, par sa manière d’agir, par la durée de l’opération et les suites de cetteopération.

Eh bien! si, en présence de textes aussi explicites, quelqu’un venait dire que Mayor opérait les tumeurs hémorrhoïdales comme je les opère, et que les deux systèmes sont identiques, de quel nom faudrait-il qualifier d’aussi étranges affirmations?

Mais laissons de côté ces tristes et inintelligentes discussions de priorité pour ne nous occuper que de science et de pratique.

Jetons d’abord un coup d’œil rapide sur l’état des sujets que l’on doit soumettre au traitement opératoire pour des tumeurs hémorrhoïdales.

Ce n’est pas légèrement et sans un but d’utilité réelle pour le malade qu’il faut se décider à opérer les sujets hémorrhoïdaires. Il faut se faire rendre un compte exact de ce qu’ils éprouvent, des accidents auxquels ils sont exposés , ainsi que des inconvénients et des dangers qui les portent à réclamer les secours de la chirurgie.

TITRE V. — TUMEURS HÉMORRHOIDALES. 7ito

C’est alors, et alors seulement, que le chirurgien en possession d une méthode inoffensive, rendue peu douloureuse par l’emploi du chloroforme, peut intervenir d’une manière consciencieuse et avec une efficacité certaine pour la cure d’une maladie toujours pénible, quelquefois redoutable.

Nous avons eu à opérer quelques malades arrivés à la limite extrême de l’épuisement par des hémorrhagies qui se reproduisaient à chaque défécation, et, quelque active que fût la thérapeutique employée dans 1 intervalle des pertes sanguines, pour tout médecin expérimenté qui voyait ces malades il u’était pas douteux que le terme de leur existence ne fût très-prochain, et l’on ne pouvait pas dire que, grâce au repos, à la bonne alimentation, etc., la tendance hémorrhagique se serait arrêtée, puisqu’il suffisait que les malades allassent à la garde-robe pour subir de nouvelles pertes de sang; de telle sorte que la reconstitution du fluide sanguin était tout à fait impossible.

Ce que l’on sait des nombreux inconvénients qui sont attachés à l’existence d’un bourrelet hémorrhoïdal volumineux donnerait lieu de penser que les individus qui sont atteints de pareilles tumeurs viennent tous réclamer les secours de la chirurgie. Il n’en est point ainsi, et l’on croirait à peine jusqu’où l’on peut pousser l’incurie de soi-même pour supporter tant de souffrances et d’ennuis, si l’on ne savait à quel degré de tolérance peut être amenée l’organisation pour des accidents qui ne surviennent pas d une manière brusque, si l’on ne savait aussi combien la crainte de la cautérisation par le fer rouge et l’ennui d’avoir à subir des destructions successives parle caustique empêchent longtemps les malades de réclamer l’intervention du chirurgien. Ils préfèrent donc composer indéfiniment avec leui’s souffrances, écouler leur vie dans un état presque continu de dépression et de tristesse, et ne pas se soumettre à des méthodes qu’ils considèrent comme barbares ou dangereuses. Joignez à cela que chez aucun des sujets atteints de bourrelets hémorrhoïdaux volumineux il n’y a continuité des accidents habituels au même degré. La chose leur serait absolument intolérable. C’est pour ainsi dire par accès, par poussées inflammatoires, que ces bourrelets deviennent douloureux. Or, il est d’observation que dans les affections de ce genre, les malades se résignent beaucoup mieux à leurs souffrances, et ajournent volontiers un parti grave qu’ils auraient à prendre.

Deux opinions, qui comptent d’assez nombreux partisans, concourent à éloigner les malades de la recherche d’une guérison radicale. On compte, d’un côté, sur la guérison spontanée; on croit, d’autre part, que certains dangers sont attachés à la guérison des hémorrhoïdes.

Voici ce que nos observations nous ont appris sur ce double sujet :

La guérison spontanée est possible; mais il y a, selon nous, une grande erreur à assimiler ce qu’il doit advenir d’un bourrelet hémorrhoïdal à ces disparitions spontanées de certaines dilatations variqueuses, de celles du cordon, par exemple, chez le vieillard. Nous avons opéré un certain nom-

bre de sujets âgés de soixante-cinq et soixante-huit ans : leur affection n’avait fait que s’accroître avec les années et leur était devenue définitivement intolérable.

Nous avons observé des sujets qui avaient joui pendant quatre, cinq et six ans, d’une guérison spontanée, qui malheureusement n’était que temporaire. Ces guérisons temporaires succèdent généralement à une inflammation violente.il ne manque pas d’exemples de guérisons plus durables encore dues à la même cause. Quel en est le mécanisme? Pourquoi la guérison n’a-t-elle été que temporaire au lieu d’être définitive?

Le mécanisme de ce mode de guérison s’accomplit par l’intervention du sphacèle. Nous avons été à même d’observer des cas dans lesquels la gangrène a joué le rôle d’un moyen de traitement. Mais, dira-t-on, si la gangrène amène la disparition d’une tumeur hémorrhoïdale, elle le fait sans doute d’une manière plus ou moins analogue au mode d’action des moyens thérapeutiques par lesquels on détruit ces tumeurs. Dès lors, puisque la destruction chirurgicale des tumeurs hémorrhoïdaires en produit la guérison radicale, pourquoi le sphacèle de la tumeur ne donnerait-il lieu qu’à des guérisons passagères ?

Je crois avoir trouvé l’explication de ce fait dans mes études sur la gangrène spontanée des tumeurs hémorrhoïdales. J’ai remarqué, en effet, et je ne sais si mes observations concordent à cet égard avec celles des autres chirurgiens, j’ai remarqué, dis-je, que les gangrènes hémorrhoïdaires se présentent sous forme de plaques, et ne comprennent jamais toute l’épaisseur de la tumeur- Plusieurs des faits publiés par moi, et notamment l’observation de madame Priquet (V. Traité de l’écrasement linéaire , p. 107), offrent un exemple de ces gangrènes par plaques, dans des conditions où il n’y avait pas lieu à se méprendre sur l’étendue du sphacèle. Mais j’ai vu des cas où ces gangrènes superficielles, au lieu de faire tache à la surface de la tumeur, en enveloppaient toute la périphérie. Dans des cas de ce genre, il n’est pas étonnant que certains observateurs aient considéré la gangrène comme s’étant emparée de la masse hémorrhoïdale tout entière. Mais ce qui m’explique comment la destruction sphacélique n’amène point la guérison radicale, c’est que, selon moi, la plupart du temps le sphacèle spontané des tumeurs hémorrhoïdales ne siège qu à la supet ficie, et qu’il ne détruit pas totalement la tumeur. On conçoit donc comment certaines guérisons spontanées peuvent n’être que temporaires, alors que des guérisons obtenues chirurgicalement seraient définitives.

Toutefois, comme il n’est nullement impossible qu’une tumeur hémorrhoïdale soit spontanément frappée de sphacèle dans toute son épaisseur, il y aurait pour les bourrelets hémorrhoïdaux étranglés et enflammés plusieurs modes de sphacèle : le sphacèle par plaques isolées, le sphacèle pai plaque générale recouvi’ant toute la tumeur, et enfin le sphacèle total ou de toute l’épaisseur.

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Eu égard au danger de la suppression des tumeurs hémorrhoïdales, nous

avons été vivement frappé de ceci : c’est de l’impunité avec laquelle on supprime, par le fait de l’opération, un phénomène qui, par la régularité de ses retours, semblait avoir le caractère d’un véritable besoin de l’économie.

Il faut de deux choses l’une : ou que nous ayons bien mal observé, ou qu’on ait singulièrement exagéré les conséquences de ce fameux fait de la suppression «lu flux licmorrhoïdaire, qui reparaît à chaque page de l’histoire étiologique des maladies. Mais nous pouvons affirmer que pas un seul des malades que nous avons opérés, soit à l’époque oü nous faisions usage du fer rouge, soit depuis que nous employons l’écrasement linéaire, ne nous a donné lieu de noter le moindre accident fâcheux , comme conséquence de la suppression chirurgicale du flux hémorrhoïdaire.

Sans contester d’une manière absolue des opinions qui, dans l’esprit de beaucoup de savants praticiens, s’élèvent presque à la hauteur d’une croyance, nous ne pouvons nous empêcher de penser qu’il y a eu beaucoup d’exagération dans l’importance étiologique qu’on a donnée à la suppression du flux hémorrhoïdal. Ici, comme dans beaucoup d’autres circonstances, l'effet a été pris pour la cause, et nous croyons que chez un grand nombre de sujets le début inaperçu de certaines lésions internes a provoqué la cessation de flux hémorrhoïdaux, à la suppression desquels on a attribué des maladies déjà existantes à l’époque oü elle a eu lieu.

Sans vouloir heurter inconsidérément des opinions devenues respectables par l’adhésion que leur ont donnée les pathologistes les plus accrédités, nous dirons qu’il résulte pour nous, de tout ce que nous avons observé, qu’il n’y a, du fait de la suppression du flux hémorrhoïdal ultérieurement à l’opération, aucune contre-indication empêchant de recourir à l’écrasement linéaire. Nous croyons que beaucoup de sujets hémorrhoïdaires restent volontairement victimes d’une pénible et dégoûtante infirmité, qui pourraient rentrer dans les conditions de la santé la plus normale, s’ils n’étaient intimidés par l’idée d’une suppression dangereuse.

Contrairement donc à une opinion qui ne s’est pas trouvée en harmonie avec les faits très-nombreux qu’il nous a été donné d’observer, nous sommes conduit, comme déduction logique de nos observations, à cette

proposition, que les tumeurs hémo rrlioitlales rentrent flans la classe «les maladies qu’il n’est pas dangereux «le gu«'*rir.

Les remarques anatomiques dont les études sur le traitement des tumeurs hémorrhoïdales ont été pour nous l’occasion, se rapportent aux points suivants :

D’abord, nous avons dû à la méthode de l’écrasement linéaire de pouvoir étudier la structure intime des tumeurs hémorrhoïdales, ce qu’il est tout à fait impossible de faire quand on opère par la cautérisation. On trouvera dans une excellente observation de M. Eugène Nélaton, quelques détails fort exacts et fort intéressants sur la structure intime de la tumeur

enlevée chez la dame Horry. ( Voy. Traité de l'écrasement linéaire , p. 84.) La tumeur, par ce mode opératoire, se présente dans des conditions qui en facilitent l’étude, par la raison qu’elle est comme une pièce d’anatomie pathologique qui viendrait d’être recueillie par la main d’un anatomiste soigneux.

Les tumeurs hémorrhoïdales, considérées dans leur forme et dans l’étendue qu’elles occupent, offrent deux grandes divisions : les unes, qu’on peut appeler tumeurs hémorrhoïdales latérales , n’occupent que l’un des points du pourtour anal ; les autres, que l’on peut nommer annulaires , forment un relief non interrompu tout autour de l’anus.

Les tumeurs hémorrhoïdales latérales peuvent se présenter à l’état simple, c’est-à-dire qu’il n’existe qu’un seul point de l’intestin sur lequel on voit se détacher une tumeur, ou bien à l’état multiple, quand plusieurs tumeurs qui ne se continuent pas entre elles, naissent sur des points distincts de l’orifice intestinal.

Les tumeurs hémorrhoïdales annulaires peuvent être accompagnées d’un prolapsus plus ou moins considérable de la muqueuse du rectum.

A l’égard de la manière dont se comportent les tumeurs hémorrhoïdales. il y a trois catégories, ou, si l’on veut, trois degrés parmi les sujets liémorrhoïdaires :

1° Ceux chez lesquels les tumeurs restent au dehors d’une manière continue et à l’état, sinon d’irréductibilité, du moins de non-réduction habituelle ;

2° Ceux chez lesquels les tumeurs ne sortent que pendant l’acte de la défécation ;

;j> Enfin, ceux chez lesquels, à aucun moment, il n’existe de saillie extérieure, les dilatations hémorrhoïdaires étant complètement internes. Dans les cas de ce genre, le principal objet de l’opération, c’est la suspension des hémorrhagies.

Chez cette dernière classe de malades, l’absence de toute saillie extérieure nous a conduit à faire reposer le diagnostic local sur les seules sensations fournies par le toucher; et, pour donner, dans des cas analogues, des jalons propres à guider le praticien , nous rappellerons ici le résultat de l'exploration rectale : « Le toucher rectal fait reconnaître, immédiate- « ment au dessus du sphincter externe, des plicatures, des franges, des « tumeurs mollasses , peu saillantes, multilobées, constituées évidemment « par des hémorrhoïdes. » C’est donc à pareil signe que, dans des cas analogues, le chirurgien reconnaîtra les conditions anatomiques de la maladie et en déduira le traitement à suivre.

Nous avons parlé de trois degrés de la même affection, parce que l’un des états succède quelquefois à l’autre et n’en est que le développement exagéré. Chez plusieurs malades, il a été parfaitement noté qu 'après avoir éprouvé pendant longtemps un poids et une gêne marqués dans le rectum,

TITRE V. — TUMEURS HÉM0RRH01DAUES. 7.J*.'

sans qu’aucune saillie se produisît à l’extérieur, soit pendant la défécation, soit autrement, les tumeurs hémorrhoïdaircs ne se manifestaient ensuite au dehors qu’à l’occasion des selles, tandis qu’à une époque encore plus avancée, les tumeurs faisaient saillie, même pendant l’intervalle des garderobes, sous l’influence du moindre effort, en sorte que le malade était obligé plusieurs fois par jour, de pratiquer un taxis assez douloureux.

Il est évident que, quand la maladie en est arrivée à ce dernier degré, elle est tout bonnement intolérable.

On éviterait de bien fâcheuses extrémités chez beaucoup de malades, celle de l'opération entre autres, et tous les dangers propres aux hémorrhoïdes, si, lorsqu’un bourrelet hémorrhoïdal n’est pas encore constitué, et lorsqu’il n’y a que tumeur latérale, on s’en faisait débarrasser par une opération qui, réduite à ces proportions, est, je ne crains pas de l’affirmer, une des opérations les plus bénignes de la chirurgie.

Quelquefois nous avons trouvé, réunies chez le même malade, trois ordres de tumeurs existant simultanément à la région anale, et sur le caractère de chacune desquelles il importait d’être fixé :

Replis larges, sessiles, se confondant insensiblement par leur base avec la muqueuse rectale, rosés comme celle-ci, plissés et froncés à leur surface : c’est le prolapsus du rectum;

Tumeurs d’un rouge bleuâtre, lisses, de consistance ferme, se montrant au dehors par les efforts de défécation qu’on fait faire au malade, arrondies, piriformes, pédiculées, douloureuses au toucher : ce sont les hémorrhoïdes ;

Tumeurs très-dissemblables entre elles quant à la forme ; siégeant entre les plis rayonnés de l’anus, faisant corps par leur base, qui est large et sessile, avec les tissus à la surface desquels elles font relief, se détachant nettement, brusquement de leur point d’implantation, offrant des facettes planes ou à peu près, séparées les unes des autres par des angles rentrants : ce sont les condylomes.

Ces trois espèces de tumeurs sont disposées autour de l’orifice anal sur truis lignes concentriques, de telle sorte que le prolapsus du rectum forme la rangée la plus centrale, les condylomes la rangée la plus. éloignée, et les hémorrhoïdes la rangée intermédiaire.

On est assez généralement porté à considérer l’affection hémorrhoïdaire comme n’étant pas une maladie de l’enfance, ni même de la première jeunesse. Il ne faut pas croire, cependant, qu’on n’observe jamais de tumeurs hémorrhoïdales chez les jeunes sujets.

Plusieurs de nos opérés nous ont fourni l’exemple d’une grande précocité des dispositions hémorrhoïdales, puisque, dès l’âge de dix à onze ans les malades avaient éprouvé à la région anale quelques indices précur scurs de leur affection.

SECT. x. — OPERATIONS SUR L’ANUS ET I.E RECTUM.

Accidents dus :iu.v licmorrlioïdes.

Les accidents liés à l’existence habituelle d’un bourrelet hémorrhoïdal peuvent se rattacher à trois groupes distincts : influence sur le rectum et la région périnéule; influence sur les organes voisins plus ou moins rapprochés; influence générale sur l 'organisme.

1° Du fait de la présence d’un bourrelet hémorrhoïdal résulte, pour l’intestin rectum et la région anale, l’existence, sinon constante, du moins fréquente, des complications que voici : abcès périnéal; fistule à l’anus; gerçures de la muqueuse et névralgies sphinctériennes ; procidence de la muqueuse rectale ; douleurs et difficultés de la défécation ; phlegmasies ou fluxions inflammatoires temporaires et plus ou moins fréquemment répétées ; malpropreté habituelle, suintement mucoso-purulent et même hémorrhagies; altérations diverses de la peau circonvoisine de la région anale ; sentiment de pesanteur et gêne incessante dans cette région, soit spontanément soit par le contact des vêtements ; assujettissement pénible pour la réduction des hémorrhoïdes après chaque défécation.

2° Troubles variés dans l’exercice des fonctions urinaires et génératrices : dysurie, besoin plus ou moins fréquent d’uriner, quelquefois rétention d’urine, hypertrophie des parois vésicales, dilatation de la vessie, hypertrophie prostatique.

3° Eu général : effets généraux de l’anémie : état permanent de dépression des forces, affaissement moral, tristesse, mélancolie, déliance de soimême, hypoehondrie.

Parmi les nombreux inconvénients inhérents à l’existence des tumeurs hémorrhoïdaires, il en est que nous avons observés chez plusieurs de nos malades, et qui, du reste, ont été mentionnés par presque tous les observateurs ; nous voulons parler des différents troubles de la digestion, parfois l’inappétence, d’autres fois digestions lentes, difficiles, douloureuses; les flatuosités; la constipation. Mais ce qui mérite surtout d appeler 1 attention du chirurgien, c’est l’état d’inertie des parois intestinales, état qui explique la fréquence de la constipation, la distension de l’intestin par des gaz, et, dans la période qui succède à l’opération, le développement considérable que peut prendre le ventre, développement qui en a imposé quelquefois pour une péritonite commençante.

Dans ce gonflement abdominal qui succède en certains cas à l’operation, il importe de distinguer deux choses : d’une part, la rétention d urine , d’autre part, la distension de l’intestin par des gaz, distension due a l’inertie intestinale dont nous avons parlé et à l’occlusion trop complète de l’orifice anal immédiatement après l’opération.

11 suffit d’être prévenu de ces diverses circonstances pour ne point attribuer à une péritonite commençante des accidents faciles à dissiper et qui s’aggraveraient indubitablement par le traitement de la péritonite. Les

TITRE v. — TUMEURS HÉMORRHOIDaUES. '41

grandes douches intestinales, qui sont un moyen excellent pour combattre les constipations ^belles, doivent être employées en pareille circonstance. Et quant au resserrement anal, l’emploi des mèches pendant quelques jours suffit, habituellement du moins, à la suite de l’opération faite par écrasement linéaire.

Nous avons observé des hémorrhoïdaires, qui, possédant originairement des aptitudes et des facultés d’initiative très-distinguées, étaient descendus à un état de torpeur et de pusillanimité dont ils se faisaient à eux-mêmes l’aveu, et qui leur créait une existence vraiment malheureuse. Plusieurs même avaient complètement perdu leur carrière ou étaient menacés de la perdre, par suite des empêchements sans cesse renaissants auxquels ils étaient exposés.

On ne croit guère généralement qu’une tumeur hémorrhoïdale puisse amener la perte des sujets autrement que dans le cas d’une intervention chirurgicale suivie d’accidents, ou bien dans l’une de ces circonstances exceptionnelles, comme la phlébite spontanée des veines hémorrhoïdaires, ou bien enfin dans le cas d’une hémorrhagie foudroyante dont on ne connaît probablement que bien peu d’exemples. Mais la mort par le fait d’hémorrhoïdes volumineuses doit au mécanisme par lequel elle est amenée, de paraître beaucoup moins fréquemment la suite des tumeurs hémorrhoïdales que cela n’a lieu réellement. En d’autres termes, l’hémorrhagie chronique, comme cause de mort, est très-souvent méconnue, et, à cet égard, nous prierons le lecteur de se reporter à quelques-unes des considérations exposées dans notre travail sur les hémorrhagies des cavités muqueuses. ( Arch . gén. de méd., juin -1851.)

Le fait qui nous a servi de point de départ dans ces recherches, est celui-ci : il est des sujets qui périssent par hémorrhagie, sans qu'on se doute du rôle que U hémorrhagie a joué chez eux , comme cause de mort.

Nous avons eu l’occasion de constater chez plusieurs malades combien il est difficile de leur refaire du sang , lorsque les causes de l’anémie ont agi longtemps et avec intensité. C’est en observant un sujet dans de pareilles conditions, que l’on comprend bien le danger des illusions consistant à croire que le seul secours d’un traitement analeptique, du repos absolu, des astringents, peut suffire pour le rétablissement du malade, i Quand on a été témoin des difficultés qu’on éprouve à reconstituer le liquide sanguin, même après la cessation absolue de toute nouvelle hémorrhagie (et il n’est pas d’hémostatique plus puissant, en pareil cas, que l’écrasement linéaire), on sent que de faibles perles de sang, renouvelées à l’occasion des selles ou autrement, suffisent pour neutraliser l’action des moyens dont nous venons de parler.

Si nous résumons comme dans une sorte de tableau, les principaux accidents qui surviennent sous l'influence des flux hémorrhoïdaux répétés, nous voyons que ces perles de sang ont pour effet d’amener la diminution

progressive des forces, la teinte jaune-paille très-prononcée du visage, les palpitations au moindre exercice, la dépravation de Uappétit, des bruits de souffle dans les carotides, en un mot un état général qu’on pourrait qualifier a bon droit de cachexie hémorrhoïduire.

Complications des tumeurs hémorrhoïdales.

Les complications d’une tumeur hémorrhoïdale volumineuse sont trèsfréquentes et sont de plus d’un genre. Les unes peuvent être considérées comme des effets, les autres comme des causes de l’affection hémorrhoïdaire. Nous avons vu coïncider avec l’existence des bourrelets hémorrhoïdaux volumineux : 1° des fistules à l’anus; 2° des abcès à l’anus; 3° la tissure anale avec ou sans spasme du sphincter; 4° des dilatations annuitaires considérables du rectum; 5° dos hernies abdominales, soit simples, soit multiples. Mais nous n’avons peut-être rencontré aucune complication aussi constante que celle qui s’observe du côté des voies urinaires. On peut être à peu près sur que toutes les fois qu’il existe un bourrelet hémorrhoïdal volumineux, il y a quelque désordre plus ou moins notable, soit anatomique, soit fonctionnel, dans l’appareil génito-urinaire.

Parmi les troubles qui portent tant sur l’état anatomique que sur l’état physiologique, il en est qui peuvent être considérés comme cause, d’autres comme effet , d’autres, enfin, comme cause et comme effet à la fois. Exemple : comme cause : on conçoit que, pour peu qu’il ait la moindre prédisposition hémorrhoïdaire, l’individu qui est affecté de rétrécissements chroniques et multiples, faisant journellement des efforts répétés et plus ou moins prolongés pour l’expulsion de l’urine, présente un état de congestion el de dilatation des veines du bassin, particulièrement des veines hémorrhoïdales. Comme effet : nous avons noté l’hypertrophie de la vessie, la distension pathologique de cet organe et le ténesme vésical, par suite des dysuries plus ou moins passagères que présentent les sujets qui portent un bourrelet hémorrhoïdal volumineux el douloureux. Comme cause et comme effet à la fois : nous avons observé l’engorgement de la prostate. 11 suffit, en effet, de la moindre réflexion pour comprendre que la congestion hémorrhoïdaire et les troubles vésicaux qu’elle entraîne, donnent lieu à un état hypérhémique du système vasculaire vésico-prostatique, état hypérhémique dont l’effet est de disposer la prostate à l’hypertrophie. D un autre côté, quand la prostate est devenue volumineuse, cet excès de volume produit un effet fâcheux sur la circulation en retour des veines hémorrhoïdales. Les hémorrhoïdes poussent à l’hypertrophie prostatique, l’hypertrophie prostatique aux hémorrhoïdes, et, dans ce renvoi mutuel d’influences, il y a aggravation des deux maladies l’une par l’autre. C’est à ce titre que nous avons pu dire que les engorgements prostatiques pouvaient être considérés comme cause et comme effet dans les affections hémorrhoïdaires.

TITRE V. — TUMEURS HÉM0RRH01DALES.

De ce que nous venons de dire touchant la concomitance des troubles urinaires et des hémorrhoïdes, il y a cette double conséquence a tirer .

1» qu’il ne faut jamais commencer le traitement d’une tumeur hemonboidale sans avoir constaté avec un soin particulier l’état de l’appareil urinaire ; 2° que le traitement complet des tumeurs hémorrhoïdales comprend non-seulement la cure de la tumeur hémorrhoïdale en elle-même, mais aussi celle des affections urinaires concomitantes. Il y a même une considération particulière qui s’élève en faveur du cathétérisme préalable dans tous les cas d’opération dirigée contre les tumeurs hémorrhoïdales, et voici à quoi elle se rapporte.

Vous devez toujours vous attendre à ce que, quelque soit, au moment de l’opération, l’état des voies urinaires, quelque sain même que vous le supposiez, vous aurez très-probablement à recourir au cathétérisme. Or, on sait que. chez les sujets soumis à cette opération, surtout quand c est pour la première fois, on voit survenir dans certains cas un frisson suivi de tout le développement d’un véritable accès de fièvre intermittente. Ce fiisson, qui ne nous alarme pas beaucoup , chez un sujet sur lequel il n existe encore aucune suppuration, nous le redoutons vivement chez les opéiés. Nonseulement il inquiète par l’incertitude ou l’on est sur la question de savoir s’il ne serait point le frisson initial d’une infection purulente, mais, à toit ou îi raison, nous avons la croyance que tout frisson intense qui survient chez un sujet atteint de plaie suppurante, constitue une prédisposition au développement des abcès métastatiques. C est en vertu de cette manière de voir que nous nous sommes désormais imposé de soumettre à un cathétérisme préalable, dût-il ne consister que dans l’introduction d une simple bougie, tout sujet destiné à être opéré d’une tumeur hémorrhoïdale.

Il y a, en résumé, dans l’emploi préalable du cathétérisme chez les sujets hémorrhoïdaires que l’on se propose d’opérer, le double avantage : 1° d’une exploration fort utile; 2° d’une sorte d’acclimatement ou de préparation des voies urinaires au contact de la sonde.

Nous avons aussi eu l’occasion d’observer le rétrécissement de l’urèthre comme complication des tumeurs hémorrhoïdales. Chez un de nos opérés, le rétrécissement était double , son existence ne nous avait pas été indiquée à l’avance par le malade. Or, voici ce qui arriva : Le soir même de l’opération, le ventre se tuméfie énormément; des douleurs très-vives, une tension considérable de l’abdomen se déclarent. On croit à l’imminence d’une péritonite. Le lendemain, lorsque j’examine le malade à la visite du matin, la percussion me fait reconnaître que la vessie est énormément distendue. Je pratique le cathétérisme, et je trouve deux rétrécissements : l’un à trois travers de doigt du méat urinaire, l’autre au niveau de la portion membraneuse. Les accidents, qui avaient pris des proportions effrayantes, se calment promptement, et, à partir de ce moment, rien ne vient entraver la guérison ; seulement le malade porte pen-

dant quelque temps une sonde à demeure, d’abord très-fine, puis assez volumineuse.

Nous avons observé chez quelques malades, comme complication de la tumeur hémorrhoïdale, l’œdème des membres inférieurs, les varices des jambes, le varicocèle, les hernies simples ou multiples.

L’impression qui nous est restée à la suite des faits très-nombreux que nous avons observés, c’est que des complications même multiples n’empêchaient pas la réussite de l’opération.

Nous avons vu coexister chez le même malade uue tumeur hémorrhoïdale, la fissure spasmodique et une fistule de l’anus. La triple opération quelles réclamaient fut faite dans la même séance, et la terminaison fut aussi heureuse que rapide.

Étude comparative des méthodes thérapeutiques employées contre les tumeurs hémorrlioïdales.

La méthode de l’écrasement linéaire appliquée au traitement des tumeurs hémorrhoïdales, a des avantages réels et sérieux, quand on la compare à toutes les méthodes qui ont été employées jusqu’à ce jour.

Je dois reconnaître toutefois que la chirurgie possède aujourd’hui des méthodes d’une certaine valeur pour la guérison des tumeurs hémorrhoïdales.

Dans ce cas se trouvent les méthodes généralement adoptées aujourd’hui, je veux parler de la destruction des tumeurs hémorrhoïdales par la cautérisation, soit qu’on la pratique au moyen du fer rouge, comme l’a fait de notre temps, avec beaucoup de succès, Philippe Boyer, dont les observations sont fidèlement reproduites dans la thèse de M. de Beauvais, soit qu’on ait recours au procédé proposé par Amussat, procédé qui consiste à détruire le pédicule des tumeurs hémorrhoïdales par le caustique de Vienne appliqué au moyen de pinces très-ingénieuses (1).

J’ai employé ces deux méthodes avec des résultats qui confirment pour moi l’exactitude des assertions émises par les savants confrères qui les ont préconisées. Je ne les ai pas employées toutes deux un égal nombre de fois; j’ai plus fait usage, tant en ville qu’à l’hôpital, du cautère actuel que du caustique, et je possède quatorze observations où l’on voit que la destruction des tumeurs hémorrhoïdales, dont quelques-unes sont énormes, a été faite avec succès par le fer rouge.

L’un des faits les plus remarquables à cet égard est celui d’un capitaine de la marine anglaise, M. Mac’Onochie, que j’opérai en 1852 avec l’assistance de MM. Marcé, Letellier, Lobligeois, et chez lequel je n’arrivai au but. qu’après avoir éteint sur la tumeur, huit ou dix cautères volumineux.

(lj Y'oyei Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation : Paris. I K66. p I GG et suiv.

TITRE V. — TUMEURS HÉM0RRH01DAEES.

La méthode d’Amussat m’a également donné des résultats favorables, quoiqu’elle repose sur une idée essentiellement fausse : à savon, que le caustique de Vienne est un préservatif contre l'hémorrhagie; il n y a que les caustiques coagulants qui soient hémostatiques, et le caustique de Vienne est tiui«ii(iant par excellence.

Mais, de ce que ces méthodes sont bonnes, s’ensuit-il, d’abord, qu elles n’aient aucun inconvénient, et, en second lieu, qu’on n’en puisse pas trouver de meilleures? Je ne le pense pas, et j’ajoute que la méthode de l’écrasement linéaire, qui n’a ni les inconvénients de l’excision, laquelle expose aux hémorrhagies et aux phlébites, ni ceux de la ligature, laquelle a été bannie avec raison comme donnant lieu à la péritonite, à la phlébite, aux accidents nerveux, est supérieure à la cautérisation, et c’est ce que je vais prouver.

Quels sont, de l’aveu même de ceux qui ont préconisé l’emploi de la cautérisation, les accidents qui peuvent en être la conséquence? Ce sont :

1° Le délire nerveux suivi d’un état d’éréthisme durant parfois plusieurs jours, se réveillant sous l’influence de la moindre cause de douleur (toucher anal, introduction d’une mèche dans l’anus, cautérisation de la plaie avec le nitrate d’argent);

2° La brûlure plus ou moins étendue de la peau;

3° Le ténesme vésical, soit qu’il se déclare dès les premières vingtquatre heures, comme c’est la règle, soit qu’il ne survienne qu’au quatrième ou au cinquième jour de l’opération;

4° La rétention d’urine;

5° L’hémorrhagie, qui est certainement beaucoup moins fréquente après la cautérisation qu’après l’excision, mais qui a lien quelquefois, et d’une manière assez grave, non-seulement au moment de l’opération ou aussitôt après, mais encore consécutivement. C’est ainsi qu’on l’a vue se déclarer au moment même de la première application du cautère actuel, soit par la perforation instantanée des tumeurs veineuses, soit par des artères d’un certain calibre. On a même été obligé, dans des cas de ce genre, de recourir à la ligature et au tamponnement. L’hémorrhagie à un degré assez considérable a été encore observée consécutivement à la chute des eschares. Ph. Boyer a même vu ce genre d’hémorrhagie se présenter avec un caractère intermittent et avec abondance chez un sujet anémique, épuisé, qui succomba le douzième jour de l’opération. (Thèse de M . de Beauvais.)

Nous n’insisterons pas sur l’adénite inguinale double qui succède presque constamment à l’application du fer rouge, quoiqu’il ne soit assurément point indifférent pour le malade, de voir ajouter à ses souffrances un

«accident de ce genre, si léger qu’on le suppose.

Mais le point qui, à la suite de nos opérations de cautérisations, nous ale plus frappé, c’est d’une part la longue durée de la suppuration, d’une

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autre part; le resserrement de l’anus qui succède, quoi qu’on en dise, à la cautérisation quelque bien faite qu’elle ait été.

Ajoutons à tout cela des pansements extrêmement douloureux, tels que ceux qui consistent à introduire, après la chute des eschares, des mèches dans l’anus, afin de régulariser la cicatrisation.

Notons enfin que, dans les évaluations les moins suspecles d 'être défavorables à la méthode de la cautérisation, on ne porte pas à moins de trente-cinq à quarante jours le temps pendant lequel persiste la suppuration.

Le resserrement, quand il s’observe à la suite de notre opération, est formé par une bride tellement fine que le moindre effort de dilatation suffit pour en triompher.

Quoiqu’il y ait eu peut-être quelque exagération dans les reproches adressés à l’emploi du fer rouge, il est universellement reconnu aujourd’hui que des rétrécissements incurables peuvent être la conséquence, de la cautérisation pour le traitement des hémorrhoïdes circulaires. Ainsi nous trouvons dans un article publié par M. de Beauvais (Gaz. des hop., 23 août 1835) le passage suivant : « M. Jobert dit avoir été témoin de rétrécissements incurables succédant à l’emploi du fer rouge. »

L’auteur de l’article cite aussi, lui, deux cas de rétrécissements graves dont un a eu lieu dans la pratique de Philippe Boyer.

C’est là une circonstance beaucoup plus sérieuse quelle ne le paraît au premier abord.

En effet, lorsqu’un malade doit être opéré par cautérisation, comme on ne peut pas lui promettre d’une manière positive qu’il ne sera point exposé à un rétrécissement incurable du rectum, il y a de quoi lui donner à réfléchir.

Philippe Boyer attribue, il est vrai, son insuccès dans un cas à une cautérisation profonde qui a intéressé la muqueuse et les fibres du sphincter. Il est évident qu’on ne peut jamais affirmer à l’avance, que l’action cautérisante respectera, suivant la volonté de l’opérateur, les points dont nous venons de parler. Et dès lors, comme pour tel ou tel cas particulier il peut y avoir chance de voir survenir l’accident, il n’y a certitude complète à cet égard dans aucun cas.

Or, le rétrécissement incurable du rectum est une ment grave. Nous en avons observé un exemple très-remarquable pendant que nous étions chargé du service de Breschct à l’Hôlel-Dieu. 11 s agissait d’un nommé Berger (Henri), âgé de trente-six ans, brocanteur, à qui on avait donné, dans un autre hôpital, un lavement d’acide sulfurique au lieu d’un lavement de guimauve. Il en résulta un rétrécissement du rectum avec fistule à l’anus et vaste brûlure de la partie supérieure des cuisses. Bien de plus affligeant que la situation de ce malheureux.

Au point de vue des récidives on aurait tort de croire que le traitement par la cautérisation donne immunité complète à cet égard.

affection excessive-

TITRE V. — TUMEURS HÉMORRHOIDALES.

Nous trouvons clans le travail de M. de Beauvais l’observation d’un homme de cinquante ans, opéré en 1846 a 1 hôpital Saint-Antoine au mojen du caustique de Vienne. La cautérisation fut faite énergiquement. Le malade accusa des douleurs très-vives. La cicatrisation lut lente. Au bout, d’un an, il rentra pour être opéré radicalement, car les hémorrhoïdes n'avaient pas cédé à ce traitement. Le fer rouge, cette fois, fut préféré (1).

De ce qui précède il résulte qu’avec un système d’opération qui est bon, nous en sommes convenu, il y a néanmoins une certaine somme d’accidents qui forcent à penser que c’est d’une excellence relative qu’il s’agit. Car, que doivent donc être les autres méthodes, pour que l’on soit réduit à considérer comme la meilleure, celle qui laisse en perspective le délire nerveux, la brûlure plus ou moins étendue de la peau, le ténesme vésical, la rétention d’urine, l’hémorrhagie primitive ou consécutive, l’adénite inguinale, le resserrement de l’anus et une suppuration de six semaines à deux mois?

11 faut que nous ayons recours aux écrits de ceux-là mêmes qui ont préconisé la cautérisation pour dresser ce tableau des accidents dus à l’opération. Car je déclare qu’en ce qui me concerne (et cela résulte des quatorze observations que j’ai recueillies) je n’ai, pour mon compte, noté que le rétrécissement de l’anus à un degré prononcé dans quelques cas, l’adénite, le ténesme vésical ; mais j’ai eu beaucoup à me plaindre de la suppuration, qui, chez plusieurs sujets, s’est prolongée au delà de deux mois, ainsi que de l’excessive sensibilité des malades, sensibilité qui transformait en un véritable supplice les moindres attouchements de la région anale. Ainsi donc, les accidents consécutifs à la cautérisation, qu’on en présente le tableau complet avec tous ses développements, ou qu’on en fasse une peinture mitigée comme celle qui nous a paru ressortir de notre pratique, sont encore une chose assez considérable pour qu’on doive chercher le moyen de les éviter.

Une observation publiée par le docteur Camille Lauwers, de Courtrai, dans les Annales médicales de la Flandre occidentale (1859, t. VI, n° 7, p. 209), prouve que la cautérisation avec le fer rouge peut déterminer une phlébite mortelle.

J’extrais d’une leçon de M. Nélaton ( Gazette des hôpitaux) un passage renfermant plusieurs exemples des accidents graves qui peuvent résulter du traitement des tumeurs hémorrhoïdales par des méthodes autres que l’écrasement linéaire.

Ous. — Il y a quelques mois, un de nos maîtres appliqua une petite parcelle de caustique de Vienne sur une tumeur hémorrhoïdale, le lendemain la malade était morte. Je me rappelle également qu’un autre de nos collègues pratiqua sur un malade de province une opération de fistule à l’anus : le trajet

■ 1 1 Un cas très curieux de récidive après emploi du fer rouge a été publié par le docteur Üusseris [Gaz. des hôp., numéro du 15 juin 1857).

avait à peine I centimètre, la division en fut faite avec le bistouri; c’est là une opération bien insignifiante; au bout de quelques joubs le malade mourut d’infection purulente.

Ce sont là de ces sinistres que rien ne peut expliquer, mais que l’on voit quelquefois se produire après des opérations même légères, pratiquées dans le voisi- . nage de l'anus.

Moi-même je fus consulté il y a quelques années par un homme qui avait fait une grande foi tune et qui se plaignait amèrement de ne pouvoir en jouir, à cause d’une tumeur hémorrhoïdale dont il était atteint. Je lui conseillai de maintenir sa tumeur. Au bout de quelque temps des hémorrhagies abondantes se produisirent, et bientôt le malade vint me supplier de le débarrasser; il portait alors les signes d’une anémie profonde, anasarque, battemi nts de cœur, etc. Je l’endors et je cautérise avec le fer rouge.

Le malade n’avait pas souffert pendant l’opération; mais à peine réveillé, il se plaint beaucoup; des applications de glace suppriment la douleur; enfin, tout semblait aller pour le mieux, quand au seizième jour apparaît un frisson intense, bientôt suivi d’infection purulente, et le malade meurt. Notez que j'avais fait la cautérisation, qui, dit-on, ne donne jamais lien à ces accidents?

Dispositions préparatoires à l’opération.

Avant de procéder à l’opération, il est utile de débarrasser complètement l’intestin par des purgations répétées et suffisamment énergiques.

Chez un certain nombre d’hémorrhoïdaires on est obligé, pour obtenir la régularisation des fonctions du rectum, de recourir à l’emploi d’un purgatif donné pendant un ou deux septénaires une fois tous les deux jours. Un gramme de scammonée m’a paru être l’un des meilleurs purgatifs à employer dans ce but.

Le tact du chirurgien lui fera facilement apprécier à quelles limites il doit s’arrêter à cet égard ; mais il importe de ne pas oublier que la plupart des sujets atteints d'affections douloureuses à la région anale, telles que cancer, fissures, bourrelets hémorrhoïdaux, sont habituellement constipés et présentent souvent une accumulation de matières fécales dures et sèches. Le but des purgations dont nous venons de parler est de débarrasser aussi complètement que possible l’intestin, de tout ce qui pourrait devenir l’élément d’un amas fécal susceptible d'exercer des pressions douloureuses contre la plaie à laquelle donnera lieu l’ablation du bourrelet hémorrhoïdal. Une douche intestinale, donnée la veille et le jour même de l’opération, est un complément fort utile des purgatifs.

Nous avions à cœur de vérifier une opinion qui nous avait été suggérée par l’observation d’un malade de M. llodenberg. Ayant eu à combattre chez ce sujet, la névralgie spasmodique du sphincter, une fistule à 1 anus et une tumeur hémorrhoïdale, nous avions été surpris de 1 excessive bénignité des suites de la triple opération. Nous avions attribué particulièrement l’absence des douleurs consécutives à ce que, dans le but de renié-

TITRE V. — TUMEURS HÉM0RRH01DALES.

dier à l’état spasmodique du sphincter, nous avions eu recours a la dilatation forcée de celui-ci préalablement à toute autre manœuvre opératoire. Nous nous étions proposé dès lors de ne point laisser échapper l occasion d’arriver à connaître expérimentalement, quelle était la valeur de la dilatation préalable du sphincter dans l’ablation des bourrelets hémorihoïdaux, et l’effet que cette dilatation pouvait avoir sur les phénomènes douloureux qui succèdent à l’opération, soit pendant la défécation, soit pendant l’émission des urines, soit enfin dans l’intervalle de ces deux fonctions. Nous eûmes donc soin de recourir, chez quelques sujets, à la dilatation préalable et forcée du sphincter.

Nos prévisions, quant à l’absence des phénomènes douloureux, ont été vérifiées de la manière la plus complète.

De l’anesthésie pendant l’ablation des tumeurs hémorrhoïdales.

Chez tous les malades qui ont été soumis à l’emploi de l’écrasement linéaire pour le traitementdeshémorrhoïdes, nous avons eu recours, excepté chez un seul, à l’inhalation du chloroforme. L usage de cet agent au degie où il amène la tolérance anesthésique est encore plus nécessaire dans cette opération que dans beaucoup d’autres, par la raison toute simple que l’immobilité la plus complète doit être obtenue pendant tout le temps qu’exige la séparation de la tumeur. Or, on sait que pour une tumeur hémorrhoïdale volumineuse, le temps nécessaire est de dix à douze minutes. Nous disons que c’est à l’état de tolérance anesthésique que doit être amené le malade, parce que, si l’on s’est contenté d’obtenir l’insensibiliié cutanée, le malade, bientôt réveillé, s’agite, se débat, souffre beaucoup, ce qui rend l’opération plus difficile et fait perdre, par la précipitation des battements du cœur, les avantages de l’effet antihémorrhagique i du chloroforme. (Voyez à ce sujet nos Recherches cliniques sur le chloroforme, p. 2 et 7.)

D’un autre côté, la nécessité de prolonger l’anesthésie pondant dix à douze minutes, ne permet pas de songer un seul instant, à l’idée de maintenir les malades dans l’état de collapsus, pendant un pareil espace de . temps. Ce serait aller au-devant d’un danger auquel tout chirurgien prudent se gardera bien d’exposer ses opérés. L’anesthésie à l’état de tolérance est donc ici de rigueur.

Toutes les fois qu’il nous arrive d’opérer quelqu’un de ces sujets arrivés à un degré d’épuisement pareil à celui dont nous avons été témoin chez plusieurs malades, ce n’est jamais sans appréhension que nous posons la ; question de l’anesthésie par le chloroforme.

Nous nous demandons toujours si, chez des sujets arrivés à de telles prédispositions syncopales, nous n’allons point avoir à déplorer quel- : que catastrophe du genre de celles qui sont aujourd’hui connues de tous

7o0 SECT. X. — OPÉRATIONS SUR l/ANUS ET LE RECTUM.

les chirurgiens. Nous n’avons cependant refusé le bienfait de l’agent anesthésique à aucun de nos opérés, et nous n’avons pas eu à le regretter; mais aussi, que de précautions, de lenteurs et de ménagements n’avonsnous pas mis dans l’emploi de l’anesthésie !

Procédé opératoire.

Nous avons à étudier les instruments et le procédé en lui-même :

Instruments : 1° écraseur droit ; 2° éc raseur courbe ; 3° èrigne divergente à crochets aigus; 4° érigne divergente à crochets mousses , ou èrigne divergente annulaire complété et érigne divergente demi-annulaire .

Procédé opératoire proprement dit.

1° Attitude de l'opéré. — Au lieu de cette attitude si pénible dans laquelle on place les opérés quand on emploie la cautérisation au fer rouge, attitude dans laquelle le malade repose sur un oreiller placé sous le ventre et doit avoir les cuisses fortement écartées, nous avons eu recours, dans toutes nos opérations, sans exception, à une attitude simple et facile à maintenir, au décubitus latéral sur le côté droit. C’est tout simplement la même position que pour l’opération de la fistule à l’anus, avec cette différence que pour notre opération c’est toujours sur le côté droit que repose le malade. Cette précaution est pour nous de rigueur et prise en vue des exigences du chloroforme. Toutes les fois que je n’ai pas recours à l’attitude qui vient d’être décrite, je donne au malade une position analogue à celle qu’on lui fait prendre dans l’opération dé la taille.

2° Mise en relief de la tumeur. — On peut avoir à opérer des tumeurs hémorrhoïdales dont les unes forment déjà une saillie à l’extérieur du rectum, tandis que les autres sont tout entières contenues dans la cavité de l’intestin. Eu outre, la tumeur peut former soit une saillie latérale, soit un bourrelet circulaire.

Pour attirer au dehors un bourrelet intrarectal, ou augmenter la saillie d’un bourrelet externe, j’ai recours à l’emploi de l’érigne divergente à branches multiples.

Toutefois, quand l’hémorrhoïde est latérale, on peut l’amener au dehors au moyen d’un ou de deux doigts introduits dans l’intestin.

Parmi les tumeurs hémorrhoïdales, il en est, ainsi que cela a été noté, dont la muqueuse seule forme l’enveloppe, ce sont les hémorrhoïdes internes. 11 en est d’autres dont l’enveloppe est en grande partie formée par la muqueuse, mais qui empruntent aussi à la peau du pourtour de l’anus, une portion tégumentaire qui concourt à former la paroi enveloppante du sac hémorrhoïdal. Ce genre de tumeur constitue ce que nous appelons une hémorrhoïde cutanéo-muqueuse, tandis que nous réservons le nom d hémorrhoïde muqueuse à celle qui n’emprunte rien à la peau pour se recouvrir.

Eh bien, supposons une hémorrhoïde cutanéo-muqueuse. L’anneau que