TITRE V. — TUMEURS H ÉM0RRH01DALES

représente la ligature métallique de l’appareil à écrasement linéaire, doit tomber, d’une part, sur l’encoche que présente la muqueuse, et d autie

Fig. Gü.

La figure 60 représente le procédé opératoire pour l’ablation d’une tumeur hémorrhoïdale latérale. Le malade est couché sur le côté droit, la cuisse gauche fortement fléchie sur le bassin, la cuisse droite dans l’extension. — D indique la tumeur hémorrhoidale. — A, le doigt indicateur droit de l’opérateur, doigt introduit dans la cavité du rectum, pour ramener vers l’extérieur de l’anus, la tumeur hémorrhoidale. — E, le doigt indicateur gauche de l’opérateur. Ce doigt est glissé sous la tumeur, afin que l’anse de fil FG, serrée par un aide, arrive sur le collet de l’hémorrhoïde. — C représente la main d’un aide relevant la fesse gauche du malade pour faciliter la manœuvre.

part, sur la limite de la portion de peau qui concourt à former l’enveloppe de l’hémorrhoïde. L’hémorrhoïde est-elle purement muqueuse , l’anneau embrasse le pédicule sans comprendre aucune portion de peau.

Le doigt indicateur, portant à sa base une anse de fil très-largement ouverte, est introduit dans la cavité du rectum. Courbé à sa dernière phalange en manière de crochet, il ramène vers l’extérieur de l’anus la tumeur hémorrhoidale sans toutefois sortir de la cavité. L’anse de fil est alors refoulée par un aide, de manière à être glissée sur la convexité de l’ongle de l’opérateur jusqu’au lieu où le tranchant de cet ongle marque le point où va être formé le pédicule. C’est alors que l’on serre le collet de la tumeur au moyen du fil et qu’on la pédiculise de manière à permettre l’application directe de l’appareil à écrasement linéaire. Quand on opère chez une femme, le doigt introduit dans le vagin permet de repousser au dehors la muqueuse rectale, pour mieux saisir celles des hémorrhoïdes qui se trouvent correspondre à la paroi recto-vaginale.

Lorsque le chirurgien éprouve des difficultés trop grandes à faire saillir

au dehors, par le seul secours des doigts, une liémorrhoïde placée latéralement, il a recours à l’emploi de l’érigue divergente latérale.

Fig. Cl.

Fig. G2.

Les ligures (il à 03 représentent les érignes employées dans cette opération. La figure 01 représente un système d’érignes multiples convergentes.

L’instrument se compose d’une canule renfermant dans son intérieur une tige qui se divise à l'une de ses extrémités en six crochets convergents. — Ces crochets tendent à se déployer et à s’écarter les uns des autres quand on fait sortir de l'intérieur de la canule l'extrémité de la tige porte-érigne. Si, au contraire, on retire vers l’intérieur de la canule, l’extrémité de cette tige, les crochets sont ramenés les uns vers les autres et tendent à saisir solidement les objets reçus dans l’espèce d’infundibulum à jour, que représente l’épanouissement des crochets.

La lettre Dde la figure 61 représente les six érignes sorties de la canule centrale. — A, indique la gaine de l’instrument ; — B, le manche de celui-ci , — et C , le relief circulaire au moyen duquel on fait mouvoir la Fig. 63. gaîne p0ur fermer ou pour ouvrir l’instrument.

La Dgure 02 représente l’érigne multiple à crochets diversents. — Le mode d’action ilecette érigne est lecontre-pied de celui qui appartient à l’érigne de la ligure 61. — En effet, dans l’érigne de la ligure 61, c’est l’objet à saisir qui doit s’engager à l’intérieur des érignes, tandis qu'avec i’érigne de la figure 62, c’est l’érigne elle-même qui entre dans l’intérieur de 1 objet à accrocher.

La figure 62 et la figure 63 représentent l’érigne à crochets divergents; la figure 63 représente i’instrument ouvert , la figure 62 le représente fermé. — L’indication des diverses parties de ces figures complétera les

explications.

Détails de la figure 62. - A indique la gaine de l’instrument. - B indique l’articulation du manche avec la tige porte-érigne. - G, D, D, indiquent les crochets divergents ramenés contre l’extrémité de la gaine. - F représente une petite virole servant a retenir la tige centrale portant le bouton E. ...... ,

Détails de la figure 63. - A indique la gaine de l’instrument; - B 1 articulation du manche avec la tige porte-érigne; -C, le bouton terminal de la tige centrale; - D, D les crochets multiples à l’état de divergence; - G, G indiquent la position des crochets dans leur écartement le plus extrême.

TITRE v. — TUMEURS IIÉMORRHOIDALES. 753

Ou facilite singulièrement la pédiculisation des demi-bourrelets par l’emploi du trocart courbe. C’est ce que j’appelle la pédiculisation pai transfixion.

Si le bourrelet est complètement annulaire, on doit procéder différemment. Le chirurgien, armé de l’érigne divergente à six branches, érigne qu’il tient fermée, la fait pénétrer dans le centre du bourrelet hérnorrhoïdal. Il ramène à lui la canule pour que l’écartement des branches de l’érigne puisse s’effectuer librement, et, afin de rendre cet écartement plus complet et plus stable, il exerce une traction sur la tige centrale de l’instrument, et par conséquent sur le bouton par lequel cette tige se termine. Une fois l’érigne bien implantée, ce que l’on reconnaît au moyen d’une traction modérée, puis un peu plus forte, on fait jeter par un aide une anse de fii, qui a pour objet d’embrasser circulairement à sa base la tumeur hémorrhoïdale tout entière, afin de la pédiculiser. Cette anse de fil peut être serrée directement par un double nœud.

Aussitôt que cette ligature a été serrée, on met en place, sur le pédicule qui vient d’être formé, la chaîne de l'écraseur. Après quoi l’on met l'instrument en jeu> d’après les règles formulées ailleurs, jusqu’à séparation complète de la tumeur hémorrhoïdale.

Il est à remarquer que plus on attire à soi le bourrelet, plus il tend à former un pédicule sur lequel on applique une ligature en masse. Après quoi l’on fait agir, sur la partie pédiculée, la chaîne de l’écraseur linéaire, de sorte qu’on opère la séparation en une seule fois.

L’utilité de l’érigne divergente apparaît surtout dans les cas où, les tumeurs hémorrhoïdales ne manifestant leur existence par aucune saillie variqueuse externe, il faut les amener au dehors pour en pratiquer l’extirpation.

Périiculisiition «le la tumeur avant sou écrasement.

Il est bien entendu aujourd’hui, quelle que soit la méthode de traitement que l’on emploie, que la première chose à faire, quand on veut attaquer une tumeur hémorrhoïdale, c’est de la pédiculiser. En agissant ainsi, on concentre les difficultés opératoires sur un seul point, et l’on rend par ce moyen l’action chirurgicale beaucoup plus sûre.

L’emploi d’une ligature pour la formation du pédicule est un moyen accessoire auquel nous ne négligeons jamais de recourir.

Ce moyen pourrait paraître superflu, en ce sens que la chaîne de l’écraseur semble être à elle seule un élément plus que suffisant pour former le pédicule de la tumeur : c’est là une erreur, et voici en quoi la ligature préalable est utile et même indispensable. Sur un des sujets opérés par nous, il est arrivé qu’au moment où cette ligature avait été appliquée, on reconnut qu’elle comprenait dans son anneau une des branches de l’érigne multiple. Couper cette ligature et en réappliquer une seconde fut h.

Toi SECT. X. — OPÉRATIONS SUR L’ANUS ET LE RECTUM.

l’affaire d’an instant. Mais supposez qu’au lieu d’une ligature préalable on. eût appliqué d’emblée la chaîne à écrasement : n’est-il pas évident qu’on eût brisé l’un des crochets, ce qui eût amené de sérieuses difficultés pour terminer l’opération ? La ligature préalable est donc utile pour former le pédicule. Elle est indispensable comme moyen de vérifier que les crochets de l’érigne multiple ne sont point compris dans la chaîne de l’écraseur.

Écrasement proprement «lit.

Une fois placé, l’écraseur est mis en jeu de manière à exercer une constriction de plus en plus forte. Si l’on se hâtait de pousser cette constriclion

La planche Gi représente le procédé opératoire pour l’amputation d’un bourrelet hémorrhoïdal complètement annulaire par la méthode de l’écrasement. — La lettre C indique la tumeur hémorrhoïdale. — D, l’érigne multiple divergente, implantée au cent ic de la tumeur et la ramenant au dehors. — F, indique la ligature préalable employée dans le but de pédiculiser la tumeur. — B indique celle des mains de 1 aide qui tient les deux chefs de la ligature préalable. — A, la main gauche du même aide, main qui relève la fesse gauche du malade pour mettre la tumeur en évidence. b , 1 écraseur dont on voit la chaîne engagée sur le pédicule de la tumeur hémori hoidale.

à sa dernière limite, on ferait une section beaucoup trop prompte du pédicule de l’hémorrhoïde, et l’on rentrerait presque dans les conditions de l’excision, avec cette différence capitale toutelois que la solution de continuité qui s’obtient par l’ écrasement n’expose pas à l’hémorrhagie ainsi que la section faile à l’aide de l’instrument tranchant. Mais, au lieu de procéder par une constriclion prompte, on agit graduellement, on donne