TITRE V. — TUMEURS H ÊMO R RHO 1 D AL ES . ' /J

le temps à un coagulum de se former au dessus du lieu où la solution de continuité devra porter, on condense peu à peu les tissus de manière a écraser le pédicule de la tumeur, et quand, après avoir étreint de plus en plus ce dernier, on arrive à obtenir la séparation complète de 1 liémorrhoïdé, on constate qu’il ne s’écoule pas de sang.

Il était permis de penser que l’écrasement du pédicule de la tumeur se faisant dans l’espace, en somme assez court, de sept, huit, dix minutes, la condensation des tissus n’aurait sur l’écoulement du sang qu’un effet temporaire et que, les vaisseaux redevenant béants, ce mode opératoire exposerait à l’hémorrhagie. Mais l’expérience n’a nullement confirmé ces prévisions. Non-seulement il n’y a aucune hémorrhagie, mais les quelques gouttes de sang qui s’écoulent consécutivement à l’opération n’apparaissent que lors de la première selle. Que le bourrelet hémoi’rhoïdal ne donne pas de sang veineux, cela n’a rien de bien extraordinaire, parce que quelquefois le sang est coagulé par des inflammations antérieures dans les anses hémorrhoïdales ; mais ce qui appartient en propre au procédé, c’est l’absence d’hémorrhagie artérielle, c’est l’absence d’hémorrhagie veineuse, même alors que les veines sont perméables, dans des points où le sang se trouve à l’état liquide et en pleine circulation. D’ailleurs, à ceux qui objecteraient que si l’écrasement ne produit pas d’hémorrhagie, cette immunité est due peut-être à ce que le sang est coagulé dans les tumeurs que l’on divise, il suffirait de rappeler que, quand on ose couper avec le bistouri, les tumeurs hémorrhoïdales, il survient des hémorrhagies terribles.

Durée de l'opération. — Chez certains malades nous avons obtenu la séparation de la tumeur dans l’espace d’une à deux minutes, mais ce sont là des exemples que nous n’engagerions pas à imiter.

Nous croyons qu’il faut toujours se soumettre à la règle que nous avons adoptée à l’égard des tumeurs vasculeuses, et qui consiste à ne faire marcher l’instrument que dans la proportion d’un quart de minute pour chaque cran de la crémaillère. Nous croyons qu’une mesure uniforme est utile pour la pratique, en ce sens qu’elle exclut l’arbitraire et qu’elle évite au chirurgien l’embarras de décider si, pour tel ou tel cas en particulier, il accélérera ou retardera la marche de l’instrument.

Toutes les personnes qui ont vu pratiquer l’ablation des bourrelets hémorrhoïdaux par notre procédé sont frappées d’un contraste bien remarquable, quand elles mettent l’absence de toute perte de sang ou l’exiguïté de ces pertes en regard de cette espèce d’éponge sanguine dont il semble que le sang va ruisseler de toutes parts, au moment oü la tumeur, attirée par l’érigne à branches multiples, s’épanouit en un énorme champignon dont les mamelons, plus gros que le pouce, ressemblent à des cotylédons placentaires.

Dans de pareilles conditions, il n’est guère de chirurgien, si osé qu’on le

suppose, qui ne recule devant l’idée de porter l’instrument tranchant sur une pareille masse vasculaire. On comprend dès lors combien est grave le traitement opératoire d’une tumeur semblable par toute autre méthode que celle dont il s’agit en ce moment.

Suites de l’opération. — C’est par l’étude attentive des suites auxquelles elle donne lieu qu’une opération peut s’apprécier d’une manière véritablement pratique. Examinons donc les conséquences de l’écrasement linéaire.

L’impression générale qu’on retire de la lecture des observations relatives à cette méthode, c’est celle d’une bénignité opératoire extrêmement remarquable.

Nous avons employé l’écrasement dans les conditions les plus défavorables : tantôt eu égard à l’âge ; plusieurs sujets, âgés de 68 ans, figurent dans nos relevés, entre autres une femme, chez laquelle la longue durée des accidents hémorrhoïdaires, l’état de dépérissement profond dans lequel était tombée la malade, eussent contre-indiqué formellement toute autre méthode opératoire. Chez certains sujets, il n’a existé aucune espèce de trouble dans les fonctions des voies urinaires après l’opération, et, de plus, il y a eu des selles très-faciles et cicatrisation presque complète vers le cinquième jour. Que l’on compare de pareils faits à ceux de la cautérisation sous quelque forme qu’elle soit employée, et l’on verra, d’après le simple récit des observations, quels sont les avantages de l'écrasement linéaire.

Enfin, nous ajouterons que l’opération devient un véritable bienfait immédiat, dans les cas oü l’état des malades est rendu insupportable par l’existence d’une inflammation suraiguë, accompagnée de douleurs atroces et desphacèle commençant.

Un élément important à noter dans l’appréciation de la valeur comparative des diverses méthodes, c’est la durée de la douleur consécutivement à l’opération. Généralement, nous avons constaté que dans la première heure qui suit l’opération il existe des douleurs assez vives; mais bientôt elles s’apaisent, et font place à un calme complet. Il est loin d’en être ainsi après la destruction des hémorrhoïdes par le fer rouge.

La cautérisation par les caustiques occasionne aussi des douleurs beaucoup plus prolongées que celles produites par l’écrasement, et il est facile d’en comprendre la raison. En efiet, quelque soin qu on mette a prévenii la diffusion du caustique, il est très-rare qu une petite quantité de celui-ci ne s’étale pas sur les parties de la muqueuse avoisinant le lieu précis de l’opération, et alors les malades éprouvent une cuisson qui se prolonge au moins pendant plusieurs heures. Du moins, c’est là ce que nous avons conclu de nos propres observations et de celles qui appartiennent à d autres chirurgiens. Ou voit, en efiet, dansl une des observations d Amussat. que le malade dut séjourner dans un bain excessivement prolongé, pour apaiser des douleurs intolérables.

TITRE V. — TUMEURS HÊM0RHH01DALES.

La suppuration , après l’écrasement, consiste en un suintement U'( s faible, une sorte d’humidité muqueuse. Aucun trouble ne s’observe dans les fonctions de l’opéré.

Pertes de sang après T écrasement appliqué aux tumeurs hémorrhoidales.

— Généralement l’écoulement de sang est nul, dans certains cas il est insignifiant, dans quelques cas exceptionnels s’observent deux ou tiois selles sanguinolentes; chez deux ou trois malades s’est rencontrée, immédiatement après l’opération (le malade étant reporté dans son lit), une perte de sang très-notable.

Quant aux hémorrhagies consécutives, elles sont excessivement rares.

Forme de la cicatrice. — Chez un malade qui, ayant eu quelques difficultés pour la défécation après l’ecrasement, rentra à 1 hôpital, nous avons constaté une disposition particulière de la cicatrice qui succède à l’opération.

Il existait deux anneaux ou diaphragmes séparés l’un de l’autre par une hauteur de un centimètre et demi. Ces brides annulaires étaient très-peu épaisses. Elles étaient formées, la plus profonde par la bordure supérieure de la plaie faite à la muqueuse, la moins profonde par le bord de la section faite à la peau. Ces deux anneaux n’ont offert aucune résistance à la dilatation. Nous avons donc été autorisé à penser que les difficultés dans la défécation tenaient, chez cette malade, à d’autres causes qu’à la présence de ces cicatrices fines, délicates et souples, et qu’elles dépendaient principalement d’un état d’hypéresthésie ou de spasme du sphincter, spasme que nousavons rencontré chez quelques-uns de nos opérés.

Un élément très-important encore dans la comparaison qu’on peut faire des diverses méthodes pour la destruction des tumeurs hémorrhoïdales, se déduit de l’étude de la constipation à la suite de l’emploi des divers procédés. Tandis que presque tous les malades qui ont été opérés par la cautérisation sous ses diverses formes sont assujettis, par suite de la formation inévitable des tissus modulaires, à une constipation rebelle, nous avons presque constamment observé qu’à la suite de l’écrasement linéaire les cicatrices souples qui succèdent à l’opération, n’opposent aucun obstacle sérieux et durable au libre exercice de la défécation.

Une circonstance qui doit être relevée dans quelques observations, c’est l’existence d’un énorme bloc fécal, qui. huit ou dix jours après l’opération, rendait complètement impuissante l’action des lavements et des purgatifs répétés. Nous avons déjà signalé l’inertie de l’intestin et la largeur considérable de l’ampoule rectale chez les sujets hémorrhoïdaires. Lorsqu’au milieu de pareilles conditions on vient, dans un but analeptique, à prescrire aux malades une alimentation exclusivement tonique et presque entièrement composée de substances animales, on peut donner lieu à la production d’un bloc fécal qui défie l’action des purgatifs et celle des lavements ordinaires. Dissocier celte masse compacte par le secours de la curette,

faire pénétrer le liquide des douches intestinales au dessus des matières à expulser, et cela à l’aide d’une très-longue canule élastique, tels sont les moyens qui nous ont le mieux réussi. Nous avons acquis la preuve que les douches, môme les plus énergiques, si elles sont poussées à travers des canules de longueur ordinaire, restent impuissantes, et voici pour quel motif :

L’orifice de la canule vient heurter contre la substance de l’amas fécal sans le traverser de part en part ou sans le contourner, et l’impulsion la plus vive donnée au liquide n’amène aucun résultat.

Il faut donc recourir à des canules très-longues, qui, contournant le bol fécal ou le perforant de part en part, conduisent le liquide au dessus de lui, de manière à en provoquer l’expulsion.

Nous avons l’habitude de garder à l’hôpital le plus longtemps possible les malades opérés par écrasement linéaire. En agissant ainsi, nous avons un triple but. Nous nous proposons : l°de contrôler pendant tout le temps nécessaire le résultat définitif de l’opération; 2° de surveiller la manière dont se rétablit l’exercice de la défécation ; 3° de remédier à l’anémie profonde dans laquelle sont plongés la plupart des sujets que nous opérons pour des bourrelets hémorrhoïdaux, et il faut savoir que chez quelquesuns la reconstitution du fluide sanguin ne s’opère qu’avec lenteur et difficulté.

Si les motifs que nous venons d’indiquer n’existaient pas, ce n est pas au bout de quinze, vingt et soixante jours que les malades quitteraient l’hôpital. La plupart seraient en état de regagner leur domicile au bout de quelques jours seulement, témoin le malade de M. Rodenberg, tant les accidents locaux qui succèdent à l’écrasement sont simples et inoftensifs.

La plupart du temps, la plaie n’exige point de pansement et ne réclame que quelques soins de propreté.

Les deux premiers jours après l’opération, application d un bandage en T soutenant quelques compresses d’amadou : -puis tout le pansement consiste en la simple précaution de saupoudrer avec de 1 amidon la région anale.

A quelle époque doit-on provoquer la première selle et par quel moyen? Sauf les cas exceptionnels, la première selle ne doit être provoquée que

soixante-douze heures après l’opération.

Pour éviter l’introduction plus ou moins douloureuse de la canule, nous croyons qu’il faut préférer l’emploi du purgatif à celui des lavements, si l’on a affaire à des malades d’une susceptibilité excessive. Quand les lavements peuvent être donnés sans de vives douleurs, l’emploi de la douche intestinale est encore une pratique fort utile.

Quel est le meilleur purgatif à employer après 1 amputation des bouirelets hémorrhoïdaux par l’écrasement linéaire? Dans les premiers temps, j’employais l’eau de Sedlitz; mais j’ai cru reconnaître plus tard que ce

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purgatif donne lieu à des selles trop nombreuses et trop irritantes, à raison de la cuisson qu’elles produisent: 16 grammes d’huile de ricin mont paru être le purgatif le meilleur en pareille circonstance.

La première selle qui succède à l’ablation d’un bourrelet hémorrhoïdal est toujours pour le malade une cause de douleur et quelquefois d’appréhension exagérée. Elle est en quelque sorte ce qu’était avant le pansement par occlusion, ce qu’on appelle la levée du premier appareil après l’amputation des membres.

Quel doit être le régime des opérés après l’ablation des tumeurs bémorrhoïdales? Il doit être tel que les évacuations soient retardées autant que possible et que rien dans ce régime ne favorise le développement des gaz intestinaux. D’un autre côté, il y a utilité manifeste à soutenir et à réparer les forces du sujet qui est presque toujours plus ou moins épuisé.

L’alimentation sera donc tonique, peu abondante, exclusivement composée de substances qui donnent un faible résidu fécal ; dès lors : consommés, côtelettes, interdiction des légumes, surtout de ceux qui appartiennent à la classe des farineux.

CONCLUSIONS

1° Les accidents anémiques auxquels peut donner lieu l’existence d’un bourrelet hémorrhoïdal volumineux, sont des causes de méprises diagnostiques, consistant à croire qu’il existe des affections viscérales de la poitrine ou de l’abdomen.

2° Quelque grave que paraisse l’état d’un malade atteint de tumeurs hémorrhoïdales, il ne faut pas renoncer à l’opération, celle-ci pouvant devenir le point de départ d’une amélioration tout à fait inattendue.

3° Les malades qui vont être soumis à l’ablation de tumeurs hémorrhoïdales par la méthode de l’écrasement, doivent toujours être amenés à l’état de tolérance anesthésique par l’emploi du chloroforme.

4° Lorsque l’écrasement est conduit avec les précautions que nous avons indiquées, on peut obtenir la séparation des tumeurs hémorrhoïdales sans effusion de sang.

5° L’absence d’hémorrhagie consécutive doit être considérée comme un fait presque constant à la suite de l’écrasement linéaire, quand celui-ci est pratiqué avec les précautions dont nous avons parlé.

6° L’absence d’hémorrhagie primitive à la suite de cette opération est un fait très-général, mais nonlfbsolu.

7° La suppuration de la plaie qui succède à l’écrasement linéaire est presque nulle, elle consiste dans le suintement très-faible d’une humidité muqueuse.

8° La douleur qui succède à l’ablation des tumeurs hémorrhoïdales

St CT. X. — OPÉRATIONS SUR L’ANUS ET LE RECTUM.

par écrasement linéaire ne peut nullement être comparée à celle qu’on observe après l’emploi des diverses méthodes de cautérisation.

ANALYSE DES RÉSULTATS STATISTIQUES DE L 'ÉCRASEMENT LINÉAIRE, DANS I.E TRAITEMENT DES TUMEURS HÉMORItHOIDAEES.

L’analyse des observations, au nombre de 47, dont nous avons présenté le tableau synoptique dans nos leçons sur le traitement des tumeurs hémorrhoïdales par l’écrasement linéaire, nous a conduit aux résultats statistiques suivants :

Age. — La considération de l’âge établit que c’est dans la période de la vie comprise entre trente et cinquante ans que les tumeurs hémorrhoïdales se rencontrent à leur maximum de fréquence. En effet, tandis que 34 de nos malades se trouvent dans les limites d’âge que nous indiquons, 7 seulement n’avaient pas encore atteint cette époque de l’existence, et 6 l’avaient dépassée.

Voici d’ailleurs le tableau résumé des âges :

1 de nos malades était âgé de 19 ans.

(> — — étaient âgés de 20 à 30 —

Sexe. — L’influence du sexe sur la production des tumeurs hémorrhoïdales paraît également très-prononcée. Sur 47 malades, nous comptons 40 hommes et seulement 7 femmes. Que cette différence tienne à la nature des occupations habituelles de l’homme, à ses travaux plus rudes, à l’intempérance, ou bien qu’elle résulte des conditions physiologiques inhérentes au sexe masculin, ce qui est certain, c’est que les hommes sont plus susceptibles que les femmes de contracter l’affection hémorrhoïdaire. Les chiffres que nous venons de citer démontrent ce fait avec la dernière évidence.

Professions. — Il est difficile de déduire une proposition générale bien motivée de l’examen des professions exercées par nos divers malades. De ce que, parmi les sujets atteints de tumeurs hémorrhoïdales, il s’est trouvé un peu plus de cordonniers, de menuisiers, de mécaniciens que d’individus appartenant à toute autre corporation ouvrière, cela ne prouve pas que l’influence de ces professions sur la manifestation de la maladie qui nous occupe soit bien réelle, bien incontestable. Le hasard peut avoir joué ici le principal rôle, et d’une autre part, comme il est certain que la proportion des individus exerçant telle ou telle profession est plus considérable que le nombre de ceux qui appartiennent à telle ou telle autre, avant de se prononcer sur l’influence des professions il taudrait avoir préa-