TITRE V. — TUMEURS H ÉMOR RHO I DA LES

lablement résolu certaines queslions et tenu compte des éléments nombreux qui peuvent compliquer le problème.

Toutefois il est deux circonstances sur lesquelles nous devons appeler l’attention : c’est, d’une part, la nécessité imposée à un certain nombre de sujets par leur profession de se tenir constamment debout ; d’une autre part, la vie sédentaire à laquelle est en quelque sorte condamnée une autre catégorie d’individus. Eh bien ! ces deux conditions opposées nous ont paru n’être pas étrangères à la production des hémorrhoïdes, soit qu’elles aggravent une prédisposition déjà existante, soit qu’elles agissent, dans certains cas, à la manière d’une cause déterminante. Toutefois le nombre des individus à professions sédentaires nou§ a paru notablement inférieur à celui des malades dont la profession exige la position debout. Hâtonsnous d’ajouter que nous ne formulons ces résultats de notre statistique que sous bénéfice d’inventaire, et seulement comme pouvant servir d’appoint à des résultats fournis par une masse plus imposante d’observations.

Sans revenir sur la description que nous avons déjà donnée ailleurs des tumeurs bémorrhoïdales, nous ferons remarquer que, sur les 47 malades opérés par nous, de janvier 1855 à janvier 1857, 36 portaient un bourrelet complet, 4 un demi-bourrelet et 7 des tumeurs isolées, soit uniques, soit multiples.

Hémorrhagies concomitantes. — Dans 27 cas, nous avons constaté qu’il existait des hémorrhagies concomitantes. Ces flux sanguins remontaient à une époque plus ou moins éloignée, six mois, deux ans, six ans, dix ans, seize ans. Les uns se reproduisaient à des intervalles irréguliers; les autres se manifestaient après chaque garde-robe. Dans d’autres cas. l’écoulement sanguin était presque continuel. En général, les perles de sang étaient abondantes et réitérées, et finissaient par porter une atteinte profonde à la constitution.

Fonction de la défécation. — La présence des tumeurs bémorrhoïdales avait pour conséquence chez lagrande majorité de nos malades, d’apporter des troubles notables dans l'exercice de la défécation. Le trouble le plus fréquent était sans contredit la constipation. Celle-ci présentait habituellement une opiniâtreté extrême, et avait pour résultat presque inévitable de rendre les garde-robes difficiles, pénibles, souvent même très-douloureuses.

Nous trouvons notés dans un grand nombre de nos observations le ténesme et les épreintes rectales. Ce n’est pas tout : les laborieux efforts que nécessitait l’excrétion <1$ s matières intestinales amenaient souvent la sortie du paquet hémorrhoïdaire, des hémorrhagies, des évacuations glaireuses, un suintement jaunâtre qui persistait même dans l’intervalle des selles. Enfin, la défécation une fois accomplie, certains malades ne réduisaient qu’avec beaucoup de peine la tumeur, chassée hors de l’anus. Et de la résidtait un état de gêne et de souffrance qui , avec les hémorrhagies

SliCT. X. — OPÉRATIONS SUR L’ANUS ET LE RECTUM.

ne contribuait pas médiocrement à jeter les malades dans l’état de cachexie dont nous allons parler.

Douleurs et. accidents divers. — Les douleurs auxquelles donnait lieu, chez la plupart de nos malades, la présence des tumeurs hémorrhoïdales étaient de diverse nature, les unes spontanées, les autres provoquées.

Les premières coïncidaient avec un développement plus ou moins considérable de la tumeur et avec les circonstances qui favorisaient son étatcongestionnel ; les autres se manifestaient tantôt sous l’influence des efforts de défécation, tantôt pendant la marche, ailleurs par l’effet de la station verticale prolongée ; dans d’autres cas, par la position assise, etc. Ces douleurs étaient souvent si intenses et si prolongées qu’elles rendaient la marche presque impossible, qu’elles gênaient le malade dans ses diverses attitudes, et que finalement elles l’obligeaient, au bout d’un certain temps, à renoncer à ses travaux, et souvent même aux occupations les moins fatigantes.

Troubles de la santé générale. — Dix-huit de nos malades étaient arrivés, par le fait du progrès de l’affection locale, à cet état de détérioration et d’appauvrissement de la constitution qu’on a désigné sous le nom de cachexie hémorrhoïdaire. Voici, en effet, ce qui résulte de l’analyse des circonstances consignées dans le tableau de nos observations.

L’altération de la constitution se manifestait par une décoloration profonde de la peau et des muqueuses, une teinte blafarde des téguments du visage, un amaigrissement extrême avec flaccidité des chairs, perte des forces, sentiment de fatigue, essoufflement, oppression, vertiges. Presque toujours à ces phénomènes généraux se joignaient de la tristesse, de l’inquiétude, un état d’hypoehondrie souvent très-prononcé, et l’impossibilité quelquefois absolue de se livrer à aucun travail. Enfin, chez quelques malades, l’existence était devenue tellement intolérable que des idées sombres se produisaient, avec tendance au suicide.

Suites immédiates de l’opération.

Hémorrhagie. — L’absence de toute perte notable de sang, à la suite de nos opérations de tumeurs hémorrhoïdales par écrasement linéaire, est un fait parfaitement établi par l’analyse de nos observations. Chez tous nos malades, la solution de continuité résultant de l’action de la chaîne a toujours présenté un état de siccité relative, pour ne pas dire une séeheiesse absolue. On ne confondra pas avec une hémorrhagie, 1 écoulement sanguin qui a lieu pendant l’opération, par les piqûres résultant de l’implantation des branches de l’érigne multiple dans la tumeur.

Il est incontestable cependant que, chez quelques-uns de nos opérés, la séparation de la tumeur hémorrhoïdale a été suivie de l’expulsion par l’anus de quelques ondées de sang assez fortes pour donner, dans certains cas, un démenti plus apparent que réel à nos assertions.

TITRE V.— TUMEURS HÉMORRHOIDALES.

Douleur. — Chez 2(3 malades sur 47, c’est-à-dire dans un peu plus de la moitié des cas, il a existé, immédiatement après l’opération, des douleurs plus ou moins vives dans la région anale, douleurs qui régnaient habituellement pendant une heure ou deux, puis cessaient pour ne plus reparaître.

Ces douleurs nous paraissent devoir être attribuées à une contraction spasmodique du sphincter, en raison de leur caractère intermittent et surtout du calme absolu que présentent les malades dans les intervalles qui séparent chaque crise douloureuse. Nous ne saurions mieux comparer ces douleurs, pour donner une idée de leur forme, de leur type et de leur intensité, qu’aux douleurs de l’accouchement.

Agitation , accidents nerveux. — C’est, en grande partie, au chloroforme qu’il faut attribuer l’agitation, la tendance syncopale et les accidents nerveux, toujours d’ailleurs fort peu graves, qu’on observe chez quelques malades pendant la journée qui suit l’opération. Jamais nous n’avons observé de délire, de convulsions, d’accidents tétaniques. Le lendemain du jour où la tumeur avait été enlevée, nous avons constamment trouvé les malades dans un état de calme parfait.

Fièvre. — Il est remarquable de voir que, chez aucun de nos opérés, il n’est survenu, soit immédiatement, soit consécutivement à l’opération, de réaction fébrile. Aucune circonstance, au point de vue médical proprement dit, ne milite plus fortement en faveur de la bénignité du traumatisme de l’écrasement.

Dysurie. — Sept de nos opérés ont présenté de la dysurie, soit le jour même de l’opération, soit les jours suivants. Le plus habituellement cette dysurie se dissipait d’elle-même, et n’exigeait pas même le secours de la sonde, bans quelques cas rares, on a eu recours au cathétérisme. Au bout de trois ou quatre jours, l’emploi de ce moyen cessait d’être nécessaire.

Défécation. — Pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l’opération, la défécation est souvent difficile.

Au bout de quelques jours, les selles redeviennent faciles et régulières, et la défécation se rétablit comme dans l’état normal. Tout au plus arrive-t-il, dans quelques cas, qu’un peu de sang se mêle aux matières évacuées.

Rétrécissement anal. — La cicatrisation de la plaie circulaire produite par l’écrasement a pu, dans quelques cas, diminuer la souplesse et la dilatabilité naturelles des parois de la cavité anale, de manière à donner aux malades l’idée d’un rétrécissement; mais il faut ajouter que si, chez certains sujets, l’anus semblait revenu sur lui-même et diminué dans son calibre, ce n’était là qu’un état passager qu'il était facile de combattre et de vaincre par la simple dilatation à l’aide des doigts. S’il y avait eu rétrécissement réel, cette simple manoeuvre eût-elle suffi pour rendre au sphincter son état normal? C’est ce dont il est permis de douter.

764 SECT. X. - OPÉRATIONS SUR L'ANUS KT Lli RECTUM.

Terminaison. — Voici le tableau exact de l’époque du rétablissement de nos opéiés :

Du 8e au 10* jour 7 guéris.

Du 10» au 12e — 8 —

Du 15e au 20e — 4

Du 20» au ?5» — 7 —

Du 25e au 30e — . . . 18 —

Du 30» au 60e — 3 —

Nous avons dû, pour la fidélité rigoureuse de la statistique, déduire la moyenne de durée du traitement de la totalité des journées passées à l’hôpital. Mais on se ferait la plus fausse idée de la durée de la cure en prenant le résultat brut et inexpliqué que donnent les chiffres ci-dessus. Nous devons donc entrer, à cet égard, dans quelques éclaircissements indispensables pour la bonne appréciation des faits.

Je dirai donc : 1° que tous les malades, sans exception, peuvent se lever au bout de huit jours, et un certain nombre bien avant celte époque ; 2° que tous ceux qui remplissaient encore, tant bien que mal, leurs fonctions professionnelles au moment où ils sont entrés pour se faire opérer, peuvent les reprendre au bout de quinze jours; 8° que chez tous les malades, sans exception, le pansement, qui a consisté, pendant les premières quarantehuit heures, dans l’application d’un bandage en T, ne consiste plus, dès le deuxième jour, qu’en quelques soins de propreté et l’emploi de la poudre d’amidon chaque fois que le malade est allé à la selle, ou que l’amidon précédemment projeté est devenu humide.

Maintenant il reste à expliquer pourquoi un certain nombre de nos observations mentionnent un séjour de trois semaines, un mois et plus après l’opération. J’ai à faire remarquer, à cet égard, que tous ceux des malades qui sont anémiés au moment de l’opération sont généralement des individus profondément découragés, ayant presque perdu la tradition du travail par les longues et fréquentes interruptions qu’ils ont été obligés d’apporter à leurs occupations habituelles.

Je dois dire que, comme je ne fais pas de la clinique pour faire de la statistique, mais que je dresse ma statistique après une clinique inspirée par l’intérêt des malades, je garde volontiers dans mon service mes opérés, et j’attends presque toujours pour les congédier qu’ils m’expriment une volonté expresse de quitter l’hôpital.

Suites éloignées «le l’opération.

Les résultats si heureux et si constamment favorables que nous venons de mentionner n’auraient eu qu’une faible signification, qu’une portée pratique bien insuffisante, s’il nous eût été impossible de constater les suites

TITRE V. — TUMEURS HÉMORRKOIDALES. 763

éloignées de notre méthode de traitement. La promptitude avec laquelle les malades sortaient de nos mains, soit parfaitement guéris soit en voie de guérison, aurait pu donner lieu à une objection grave sur la valeur des résultats que nous annonçons, si nous n’eussions pris la précaution de conserver la trace de nos opérés et de les suivre jusqu’à ce jour, de manière à nous assurer qu’en les considérant comme guéris, nous n’avions point pris nos espérances pour des réalités.

Nous avons revu la plupart de ces malades, ou nous avons eu de leurs nouvelles parles médecins qui les soignent habituellement. Or nos interrogations ont porté sur trois points principaux, savoir : 1° Quel est l’état de la défécation? 2° Y a-t-il eu reproduction des hémorrhagies? 3° Quel est l’état actuel de la santé générale?

Si l’on consulte le tableau que nous avons dressé ( Leçons cliniques sur le traitement des hémorrhoïdes) de l’état ultérieur de nos opérés, voici comment on peut formuler la réponse à la première question :

Dans tous les cas, voire même chez les malades qui avaient présenté quelques troubles de la défécation, cette fonction avait pris un caractère de régularité qu’elle n’avait pas avant l'opération ; les selles étaient faciles et exemptes de toute sensation douloureuse.

Relativement aux hémorrhagies, le résultat n’est pas moins favorable. Deux malades seulement nous ont parlé d’un retour momentané du flux sanguin; encore faut-il noter que, chez tous les deux, ce retour n’a eu lieu qu’une seule fois, el que l’un des opérés mène une vie extrêmement active, qui n’a probablement pas#été sans influence sur cette réapparition accidentelle de l’hémorrhagie anale .

Enfin, sur la troisième question, résultats encore plus satisfaisants peut-être, puisque non-seulement la santé générale s’est maintenue, mais encore que la constitution s’est améliorée, et que des sujets opérés dans un état de cachexie très-avancé ont pu, dans l’espace de quelques mois, reprendre leurs forces, leur embonpoint et toutes les apparences de la santé.

Du rétrécissement de l’anus chez les hémorrhoïdaires.

Il est un fait dont je n’avais pas suffisamment apprécié l’importance dans mes premiers travaux sur les tumeurs hémorrhoïdales ; je veux parler du rétrécissement de l’afius chez certains hémorrhoïdaires et antérieurement à toute opération.

On sait parfaitement qu’un certain nombre de sujets hémorrhoïdaires sont assez fréquemment atteints de phlegmasies de la partie inférieure du rectum et que chez tous, l’action du sphincter est exagérée. De plus, chez la plupart, ce muscle est hypertrophié. Sous la triple influence de ces phlegmasies intercurrentes , de l’hypertrophie et de l’exagération d’action des sphincters, il s’établit un rétrécissement de l’anus. On con-

çoit très-bien que la cicatrice qui succède à l’ablation d’un bourrelet hémorrhoïdal n’est pas de nature à diminuer le rétrécissement, quand ce rétrécissement existait avant l’opération. On ne serait donc pas dans le vrai en attribuant à la cicatrice ce qui existait avant elle.

Toute cicatrice annulaire tend à resserrer l’anneau qu’elle représente; ceci n’est pas plus spécial à l’écrasement linéaire qu’à toute autre méthode de destruction annulaire.

Il faut donc, avant de crier au rétrécissement opératoire du rectum, savoir quels étaient les antécédents au moment de l'opération.

Si je cherche la solution de cette question dans mon expérience, je dirai que le rétrécissement opératoire n’est pas fréquent, qu’il est peu nuisible, que je ne l’ai jamais trouvé incurable.

Faut-il donc, pour quelques ennuis que peut causer un accident qui n’est jamais grave, renoncer au bénéfice d’une opération bonne, utile, complète?

Je crois pouvoir calmer les inquiétudes de ceux qui se sont alarmés, je ne dirai pas des dangers, mais des inconvénients de l’écrasement linéaire appliqué au traitement des tumeurs bémorrhoïdaies. Qu’on veuille bien remarquer d’abord, qu’en attribuant à l’écrasement linéaire le rétrécissement dont on a parlé et tous ceux dont on pourrait parler, on confond la méthode et le procédé ; on adresse à l’une des reproches qui ne peuvent incomber qu’à l’autre. Ce qui cause le rétrécissement, si rétrécissement il y a, ce n’est pas de diviser les tissus par l’écraseur ; rien au contraire de plus propre que cette méthode à prévenir les cicatrices rigides et les formations modulaires; ce <ÿi rétrécit, c’est l’action d’écraser ou d’amputer circulairement.

Le jour où l’on voudra qu’il n’y ait pas de rétrécissement possible, on atteindra ce but, et cela par un moyen bien simple. Enlevez les deux tiers, les trois quarts, du bourrelet, mais laissez intact l’un des points de l’anneau muqueux, et vous n’aurez jamais de rétrécissement. L’expérience, chaque fois qu’elle a été faite, a été décisive.

Réformez le procédé, mais n’attaquez pas la méthode.

Maintenant je dis qu’il ne faut pas trop se presser de réformer le procé:lé lui-même. Comparons-le avec celui de l’amputation partielle.

Avec l’amputation totale, procédé net, franc, complet, ne donnant jamais lieu à une récidive d’opération ; mais chances de rétrécissement.

Avec l’ablation partielle, nulle chance de rétrécissement ; mais nécessité possible d’une seconde opération.

L’ablation partielle peut s’entendre de deux manières: 1 0 partielle en hauteur ; 2° partielle en circonférence.

1° En hauteur : Le procédé consiste à ne pas toucher au bourrelet cutané, à faire porter les instruments exclusivement sur la muqueuse.

2° En circonférence : N’attaquer que la moitié, les deux tiers, les liois quarts du cercle hémorrhoïdal : muqueuse et peau.

TITRE VI. — CANCER DU RECTUM

Dans la séance dn 9 février 1859, M. Verneuil a communiqué à la Société de chirurgie nn excellent travail sur les phénomènes anatomicopathologiques de la cicatrisation des solutions de continuité de la partie inférieure du rectum. Le lecteur pourra consulter avec fruit cette note qui a été insérée en entier dans les bulletins de la Société de chirurgie (1859, t. IX, p. 304).

TITRE VI