ADHÉRENCES DU PRÉPUCE AU GLAND

Si les adhérences sont lâches, on peut les diviser avec des ciseaux, en ayant soin, non pas de couper les brides purement et simplement, mais en excisant celles-ci à leurs deux extrémités.

Dans le cas où les adhérences n’ont pas lieu par brides, mais par surfaces d’une certaine étendue, on doit opérer le phimosis non plus par circoncision, mais par incision longitudinale, suivi du retranchement complet de toute la portion de prépuce qui présentait des adhérences.

Après quoi on fait le pansement par occlusion.

Il est important de noter ici que la muqueuse est beaucoup moins extensible que la peau. Elle se déchire assez facilement sous l’effort d’une dilatation brusque faite du dedans au dehors bien longtemps avant que la continuité de la peau ne soit compromise.

TITRE XV

OPÉRATION DE LA CIRCONCISION

Celte opération, toute minime qu’elle est, peut avoir des conséquences graves chez le vieillard.

Il y a lieu à déduire de là, dans la pratique, une règle de conduite, c’est de ne point négliger l’occasion de délivrer du vice de conformation dont il s’agit, les jeunes sujets, lorsque, soit par le fait de la sollicitude des pa-

TITRE XV. — OPÉRATION DE LA CIRCONCISION. 849

rents, soit par toute autre circonstance, le chirurgien se trouve en position de pratiquer l'opération.

Dans un langage chirurgical rigoureux, on ne doit donner le nom de phimosis qu’à l’étroitesse de l’orilice préputial, et à cette étroitesse portée au point d’empêcher la mise à découvert du gland.

En effet, on ne peut considérer comme atteints de phimosis tous les sujets chez lesquels il y a un excédant relatif de longueur du prépuce.

Lorsqu on examine la conformation de la verge chez les très-jeunes entants, on voit que l’immense majorité de ceux-ci présentent un excédant très-notable de la longueur du prépuce.

Les inconvénients de cette conformation sont infiniment moindres que ceux du véritable phimosis. Cependant on ne doit pas ignorer que l’excédant de longueur constitue déjà une prédisposition au phimosis. En outre, il peut entraîner des inconvénients de plus d’un genre, et si la circoncision pratiquée d’une manière générale sur toute une population est une opération inutile et abusive chez un grand nombre de sujets, on conçoit comment certains législateurs religieux ont pu être conduits à faire une prescription générale de cette opération, poursuivant ainsi dans une prévision hygiénique, qui n a que le défaut d’être absolue, les inconvénients du phimosis vrai et ceux du pseudo-phimosis.

Variétés du phimosis. — Parmi les diverses variétés de phimosis, il faut distinguer un phimosis congénital qui existe très-généralement chez les enfants nouveau-nés et qui présente deux sous-variétés: celle dans laquelle le prépuce, malgré sa longueur, peut être ramené en arrière du gland (cest le phimosis par simple excès de longueur du prépuce), et celle dans laquelle l’orifice du prépuce est assez étroit pour qu’il y ait impossibilité de mettre le gland à découvert (c’est le véritable phimosis, celui qui est dû à l’étroitesse de l’orifice préputial).

Quant au resserrement de 1 orifice préputial, il peut être porté à des degrés très-différents, depuis l’état dans lequel l’orifice du prépuce peut

Recevoir 1 extrémité d une algalie jusqu’à l’état dans lequel il y a oblitération complète.

Indépendamment du phimosis par simple étroitesse, il est une variété que nous avons constatée, et qui paraît due au vice de position de l’ouverture préputiale.

Chez l’un des sujets que nous avons opérés, le prépuce, recourbé en forme de capuchon sur l’orifice de l’urèthre, venait s’ouvrir au niveau de la face supérieure du gland. Cette variété par vice de situation de l’orifice du prépuce, constitue une sorte d’épispadias préputial.

U existe encore une variété de phimosis qui coïncide avec deux circonstances: 1° l’hypertrophie de la bride qui constitue le frein; 2° une inflammation actuelle du prépuce comme dans la balano-posthite/

Bnconvénients «lu phimosis. — L’excès de longueur du prépuce avec

resserrement de l’orifice préputial devient l'origine d’une foule d’accidents dont nous avons eu de nombreux exemples chez les divers malades que nous avons soumis à la circoncision.

Les accidents sont 1 inflammation du prépuce, les excoriations préputiales, la facilité à contracter des chancres, la gêne ou même l’empêchement dans 1 exercice des fonctions génitales, et le paraphimosis.

L un des effets les plus fâcheux de l’existence du phimosis, c’est d’exposer les sujets qui offrent ce vice de conformation à contracter des chancres avec une grande facilité. En effet, lorsque dans l’acte de la copulation le prépuce est refoulé vers la base du gland, il se renverse un peu, ce qui met à nu une petite portion de la surface muqueuse du prépuce. En outre, la distension que le gland tend à produire du dedans au dehors contre les bords de l’orifice préputial donne lieu à de petites fissures qui deviennent autant de voies pour l’inoculation du virus chancreux. Aussi est-il à remarquer que les individus atteints de phimosis et de chancres offrent généralement ces derniers sur le bord même de l’orifice préputial.

Il est des sujets chez lesquels le phimosis est une cause de douleurs qui rendent très-pénible l’exercice de l’acte copulateur.

Le phimosis doit aussi être considéré comme la cause presque nécessaire du paraphimosis. En effet, lorsque, malgré l’étroitesse de l’orifice préputial, le sujet parvient à faire passer le gland au travers de cet orifice, le gland, étreint par une espèce de ligature, se tuméfie et s’étrangle de manière à ne pouvoir être ramené dans sa position naturelle qu’avec de grandes difficultés.

Un autre inconvénient du phimosis résulte de l’état d’éréthisme et d’excitation dans lequel sont maintenus les organes génitaux par la présence des matières sécrétées à l’intérieur du prépuce, matières qui deviennent âcres et qui provoquent souvent chez les jeunes enfants des érec- j lions, puis des attouchements répétés qui développent chez eux une j tendance instinctive à la masturbation. Cette influence du phimosis sur le développement de cette funeste habitude a déjà été signalée par quelques bons observateurs.

Paraphimosis.

Le paraphimosis, qui n’est autre chose que l’étranglement de la racine du gland par l’orifice du prépuce, donne lieu à l’une des indications les plus légitimes de l’opération de la circoncision.

Quelles que soient les causes qui donnent lieu à la production du paraphimosis, on peut admettre trois modes principaux d’étranglement du gland :

1° Par l’anneau d’un prépuce trop étroit qui, à un moment donné ayant

TITRE XV. — OPÉRATION DE LA CIRCONCISION. Soi

cédé, a été ramené par delà la base du gland, et y a formé comme une ligature ;

2° Par une ulcération du collet du gland, ulcération qui, indurée dans son fond, devient un véritable collier propre à produire l’étranglement;

3° Par brièveté du frein, brièveté qui est telle que le prépuce ne peut être ramené en arrière du gland (alors même que l’orifice préputial serait très-largement ouvert) sans que le filet entre par cela seul dans un état de tension, d’où résulte la constriction du collet du gland par une zone préputiale.

Le mécanisme de ce dernier mode d’étranglement, que j’appelle frênul aire, mérite quelques explications. Dans les cas de ce genre, le prépuce n’est ni la cause première ni la cause la plus forte de l’étranglement. L’agent principal, c’est un repli de la muqueuse qui se trouve en arrière de la base du gland. Aussi qu’arrive-t-il? Le prépuce, dans ces étranglements frénulaires, peut être ramené sur le gland de manière à le recouvrir complètement et à faire croire qu’il y a réduction du paraphimosis. Le gland est en effet encapuchonné, mais l’étranglement n est pas levé, et bientôt les accidents se reproduisent. J’ai constaté plusieurs fois ce mécanisme, et j’ai tout lieu de soupçonner que la chose est plus fréquente qu’on ne pense, si toutefois on y a jamais pris garde jusqu’ici.

Quoi qu’il en soit, je crois pouvoir aujourd’hui formuler cette proposition, savoir, que contrairement à l’opinion généralement reçue, l’agent d’étranglement d’un certain nombre de paraphimosis, n’est pas l’orifice trop étroit d’un prépuce plus ou moins long, mais bien un anneau que j appelle frénulaire , et qui se tend à la manière d’une ligature en arrière de la base du gland.

La distinction que nous venons d’établir entre les divers modes d’étranglement est éminemment pratique, car elle influe sur le mode de traitement qu’on adopte.

A l’étranglement frénulaire il suffit d’opposer la section du filet ;

A l’étranglement par étroitesse de l’orifice préputial, la circoncision;

A l’étranglement par ulcération du collet du gland, les antiphlogistiques.

Ce que nous avons dit de l’étranglement frénulaire est si vrai, que quelquefois on pratique la circoncision, et l’on est tout étonné de voir persister l’étranglement. On est alors obligé de faire la section du filet qui, dans ces cas, aurait suffi à elle seule pour faire cesser la constriction. On a fait ainsi deux opérations pour une.

Dans certains cas il n'y a pas à opérer du tout. Les antiphlogistiques, l’occlusion, les lavages, la solution, suffisent pour amener la guérison

Dans le cas de paraphimosis par ulcération du collet du gland, le taxis lui-même ne saurait réussir ; car, si l’on peut faire rentrer un gland der-

852 SlîCT. XI. — OPliR. SL'R LPS ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

rière un prépuce qui l’étrangle, on ne peut pas réduire le gland dans les corps caverneux par delà le propre collet de ce gland.

Quelquefois l’étranglement, produit par une double cause, nécessite deux opérations distinctes. J’ai été à même de constater cette disposition et de faire la double opération : circoncision d’abord, puis section du frein. Voici dans quelles circonstances. J’ai opéré certains phimosis offrant l’étroitesse congénitale de l’orifice du prépuce au degré où elle empêche de reporter le prépuce en arrière du gland. Je faisais la circoncision suivant mon procédé habituel. Je trouvais alors qu’en réduisant le gland, celui-ci présentait au niveau de son collet une bride très-fine, mais serrée comme une ligature. En d’autres termes, il restait un étranglement frénulaire que je levais alors par la section du frein.

L’opération dite du paraphimosis est, pour moi du moins, une opération à rayer de la médecine opératoire. J’ai toujours pu réduire, même dans les cas qui paraissaient les plus défavorables. J’ai vu des cas de paraphimosis gangréneux, et alors il n’y avait plus d’opération possible. Mais, à part ces cas de gangrène, quelque avancés que fussent les paraphimosis, j’ai toujours pu en opérer la réduction, et voici par quel procédé.

Je saisis la verge, de telle sorte que tandis qu’une des mains embrasse circulairement le fourreau de l’organe, le pouce de l’autre main presse sur le sommet du gland. Supposez un goulot de bouteille embrassé dans une main, tandis qu’avec le pouce de l’autre main on refoule le bouchon, et l’on aura une idée de cette manœuvre. Les deux mains ainsi placées concourent au même but, quoique paraissant agir en sens inverse l’une par rapport à l’autre. Le principal effort est exercé par le pouce qui comprime le gland, l’autre main devant très-modérément tirer le prépuce d’arrière en avant; car, dans ce procédé, le but de l’opérateur est d’affaisser graduellement le gland à l’aide de la compression, de le flétrir, et de mettre ainsi l’anneau préputial en état de glisser sur la couronne. La manœuvre commencée de la sorte, le chirurgien la continue sans désemparer pendant un certain espace de temps, en comprimant toujours le gland avec le pouce, jusqu’à ce que le gland, recevant moins de sang, se ramollisse et rentre à l’intérieur de l’anneau préputial.

Les paraphimosis les plus prononcés, ceux qu’on croyait irréductibles par suite des adhérences qu’on supposait déjà établies en arrière entre les lames du tissu sous-muqueux du prépuce, ont toujours été parfaitement réduits parce procédé.

Après la réduction, j’attends habituellement quelques jours, puis je pratique la circoncision, afin de prévenir le retour des accidents d étranglement. C’est ainsi que j’yi agi chez un malade entré à l’Hôtel-Dieu, dans les salles de Blandin, pour y être traité d’un paraphimosis datant de huit jours, et accompagné d’une induration presque cartilagineuse du prépuce. (Ann. de thérap. et de toxicol ., t.IV, p. 308, année 1 8-46.)

TITRE XV. — OPÉRATION DE LA CIRCONCISION

Operation cle la circoncision par le procédé de la dilatation préalable. — Ce qui m’a toujours paru devoir former le desideratum du chirurgien dans l’opération de la circoncision, c’est d’éviter dans la section du prépuce, les mécomptes que peut entraîner l’excessive mobilité du feuillet cutané sur le feuillet muqueux. Le jeu de ces parties l’une sur l’autre, par suite de la laxité du tissu celluleux et dartoïdien qui les unit, entraîne, lors de 1 incision, les effets les plus inattendus. Tantôt c’est la muqueuse qui échappe complètement et nécessite une section nouvelle ; tantôt l’étendue dans laquelle la muqueuse est divisée se trouve insuffisante comparativement à 1 étendue de la section cutanée. Dans certains cas, le tégument externe est conservé lui-même avec une longueur encore trop considérable. On voit, en somme, que pour une opération réputée simple, la circoncision ne laisse pas que d’avoir ses difficultés.

L est pour satisfaire à ce desideratum de l’art chirurgical que nous avons imaginé le procédé décrit par nous sous le nom de procédé de la dilatation préalable.

Le procédé est caractérisé, sous le point de vue de l’invention, par les points suivants :

\ 0 La tension du prépuce par l’intérieur de sa cavité ;

2 La transfixion du prépuce dilaté par une broche ou un poinçon; l’étranglement circulaire du prépuce au contact des aiguilles;

3° La section par l’écraseur portant sur la partie étranglée.

En effet, celle-ci présente des tissus raffermis ou tassés par la ligature, et ne peut permettre aucun glissement. Il résulte de là que la coupe est d’une netteté parfaite.

J ai, eu de très-nombreuses occasions d’appliquer ce procédé. Il m’a donné des résultats plus heureux que ceux auxquels on arrive généralement par les autres procédés connus : rapidité d’exécution, cicatrisation prompte, absence complète d’accidents.

Tels sont les avantages que j ai trouvés ou cru trouver dans un procédé tres-net et dont les différents temps s’exécutent avec la précision que doit ■réclamer toute bonne manœuvre chirurgicale.

Premier temps. — Dilatation du prépuce.

Tous les chirurgiens qui ont réfléchi au mécanisme par lequel une partie aussi flexible que le prépuce, composée de deux lames membraneuses glissant l’une sur l’autre avec une prodigieuse facilité, élude toute action directe des instruments, ont compris qu’il fallait recourir à des moyens particuliers pour donner de la fixité aux tissus qu’il s’agissait de sectionner.

G est dans cette indication qu’ont pris naissance, la pince de M. Ricord et d’autres instruments analogues. Ces instruments agissent par tassement.

Le principe de tous ces mécanismes est essentiellement défectueux,

attendu que des membranes ne se tendent jamais bien par le procédé de 1 aplatissement. 1

Quand on veut qu’une membrane soit facilement traversée par des instruments piquants. ou tranchants, n’est-il pas évident qu’elle ne s’y prête jamais mieux que quand elle est exactement tendue? Il y a donc lieu de s’étonner que l’on n’ait jamais cherché à Utiliser la dilatation du prépuce pour les opérations sanglantes qui doivent s’exécuter sur ce capuchon membraneux. *

Voici comment s’obtient la dilatation dans le procédé que j’ai employé.

Une pince à pansement est introduite dans le prépuce. Ses deux branches sont alors écartées et conduites jusqu’à la base du gland. Moins les branches sont volumineuses, mieux cela vaut. Au moyen d’un écartement aussi prononcé que possible, on obtient une tension parfaite de la double membrane muqueuse et cutanée du prépuce.

Quelquefois, au moment d’introduire à l’intérieur du prépuce l’instrument qui devra servir à le dilater, pour exécuter le procédé de la circoncision d’après le modus faciendi qui nous est propre, on s’aperçoit que l’orifice préputial est trop étroit pour permettre l’introduction du dilatateur même le moins volumineux.

Pour forcer l’orifice dans les cas de ce genre, voici à quelle manœuvre j’ai recours.

Soulevant circulairement soit avec les ongles, soit avec des pinces, la peau du prépuce, de manière à lui faire former un cul de poule dont l’orifice préputial occupe le centre qui se trouve alors au fond du petit entonnoir créé ainsi artificiellement, je pousse contre le fond du godet l’agent de dilatation qui pénètre habituellement avec une très-grande facilité.

Deuxième temps. — Introduction d’une broche ou d’un poinçon de trocart.

Troisième temps. — Écrasement linéaire.

Je me suis imposé pour règle, afin d’éviter toute suppuration, si limitée qu'elle fût, de ne laisser, la suture étant faite, aucun point qui permit de voir à nu la surface de la plaie. S’il existe un point qui soit dans ce cas, je le ferme séance tenante par la suture.

Pansement. — Il consiste en une espèce de cuirasse annulaire formée de bandelettes très-fines que l’on dispose sous des incidences obliques afin d’éviter l’étranglement.

J’ai aussi eu recours au pansement en cloche, tel que je le pratique pour les doigts écrasés.

Je recouvre la cuirasse d’un linge cératé très-épais, puis d’une couche t fine de coton cardé. On entoure le tout d’une petite bande fixée, soit au moyen d’un pain à cacheter ordinaire, soit avec un morceau de sparadrap.

Le lendemain de l’opération, on enlève le pansement, on coupe les liga-

TITRE XV. — OPÉRATION DE LA CIRCONCISION

tares et on les retire. On renouvelle la cuirasse, on enduit les bords de la cuirasse de collodium, pour que l’urine ne les souille pas.

On obtient presque toujours la réunion d’emblée.

Si l’on veut éviter la suppuration, il faut se conformer au précepte que je donne de laisser en place le pansement au sparadrap.

Une des choses à désirer dans le mode de pansement que j’ai adopté, ce serait de prévenir les souillures par l’urine des pièces de pansement qui, imprégnées de ce liquide, peuvent nuire à la cicatrisation. Le moyen qui m’a le mieux réussi, c’est le renouvellement, chaque fois que le malade va uriner et qu’il vient d'uriner, d’un linge cératé très-épais, au moyen duquel on enveloppe avec soin celui des bords de l’anneau de sparadrap qui correspond au gland.

Il est utile de faire une cuirasse exacte et même un peu épaisse. C’est le plus sûr moyen de faire cesser les douleurs qui succèdent à l’opération et de modifier le caractère ulcéreux de l’inflammation qui s’empare de la plaie chez certains sujets ment de l’opération où les aiguilles

notamment chez cenx qui. au moment de l’o ’ n TT "TlT T™

, . , . ? ’ de la dilatation préalable, l ecra-

peiation, étaient atteints de blennorrhagie seurvaêtre appliqué surlepré-

0U de chancres. puce étranglé par une ligature au

C’est dans la séance du 1er août 1849 que delà de l’implantation desaiguilles, j’ai fait à la Société de chirurgie ma première A représente le prépuce fortecommunication relative à ce procédé, quoique %£ «MïK

je 1 eusse rnis en pratique bien antérieure- puce dans le point où il devra être ment à cette époque.

La date que j’indique ici est la date véritablement importante pour tous ceux qui se croiraient intéressés dans la question de priorité. Nous devons à cet égard déclarer pé-

Fig. 68.

La figure 68 représente le nio-

di visé par l’écraseur; C, le faisceau des aiguilles qui ont été inlroduites pendant la dilatation préalable du prépuce au moyen d’une pince à anneaux; D, le pénis; E.lescrotum.

remptoirement que tout ce qui a été dit des analogies de ce procédé avec ceux déjà existants porte complètement à faux en tant qu’il s’agit de la dilatation et de l’étranglement par ligature, seule part d’invention qui nous appartienne et que nous ayons jamais revendiquée.

Difficultés de l’opération. — L’opération de la circoncision, lorsqu’on 1 exécute en sc conformant aux règles que nous avons posées ne présente pas des difficultés sérieuses. Néanmoins nous signalerons quelques

iSoG SECT. XI. — OPER. SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

circonstances qui pourraient être une cause d’embarras pour le praticien. Ces circonstances sont relatives au premier temps, celui de la dilatation.

1° On peut rencontrer de grands obstacles pour l’introduction de la pince qui sert à dilater la membrane préputiale. Ces obstacles peuvent dépendre, ou bien de l’étroitesse extrême de l’orifice du prépuce, ou bien d’adhérences plus ou moins intimes existant entre ce dernier et le gland. Dans le premier cas, on triomphe de la difficulté en débridant légèrement, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux, sur un point du pourtour de l’orifice préputial. Dans le second, il importe de savoir que l’adhérence du prépuce et du gland peut n’avoir lieu que par quelques points, ou bien être complète, c’est-à-dire à pleines surfaces. Si les adhérences sont partielles et peu nombreuses, une sonde cannelée introduite par l’orifice du prépuce, et portée avec ménagement entre cette membrane et le gland, suffira pour détruire ces adhérences. Si au contraire l’adhérence est intime et à pleines surfaces, on devra, à l’aide d’une sonde cannelée, inciser le prépuce avec le bistouri sur la ligne médiane, puis, par une dissection attentive, séparer la muqueuse préputiale d’avec la surface du gland.

2° 11 est quelquefois très-difficile de sentir le gland à travers le prépuce, et cette difficulté tient presque toujours à la mollesse du gland chez certains sujets, mais particulièrement chez les jeunes enfants. Or on comprend qu’il importe de bien reconnaître la pesition du gland. Le meilleur moyen pour éviter toute erreur à cet égard, c’est encore la dilatation du prépuce par l’introduction de pinces, quand rien ne s’oppose à ce mode de dilatation. Cette dilatation, en rendant plus mince la membrane préputiale, qui se trouve ainsi plus ou moins fortement tendue, permet de distinguer facilement la mollesse propre au gland, et permet par conséquent de bien isoler l’organe dont on veut éviter la lésion.

3° La rétraction très-forte dont la verge est susceptible dans certains cas peut apporter des obstacles à l’exécution du premier temps. Chez un enfant d’un an il y eut, après l’introduction de la pince, une telle rétraction de la verge et une si grande mobilité dans les parties, qu’on n’avait plus qu’une petite ouverture cutanée siégeant à la partie inférieure de la paroi abdominale : il n’y avait plus vestige de pénis. Il fallut recourir à la fixation en masse de la verge au moyen des doigts, de manière à la retenir saillante avec ses enveloppes en avant du pubis, et l’opération reprit sa marche ordinaire.

Jlésultats et suites de V opération. — Chez la grande majorité de nos opérés de circoncision, nous avons obtenu la réunion primitive, sinon dans la totalité, au moins dans une grande partie de l’étendue de la plaie.

Dans le petit nombre de cas où la réunion n’a pas eu lieu dès le lendemain ou le surlendemain de l’opération, la cicatrisation était toujours complète au bout de dix ou quinze jours au plus tard.

La blennorrhagie, pas plus que les ulcères vénériens, ne sont pour nous

TITRE XVI. — MALADIES DU SCROTUM

une contre-indication à l’opération du phimosis. Des expériences à ce sujet ont été renouvelées plusieurs fois dans notre service. En même temps que les malades étaient mis à l’usage de 20 grammes par jour d'une mixture composée de mi-partie cubèbes, mi-partie copahu, on les opérait de leur phimosis, et nous n’avons pas remarqué que la complication blennorrhagique ait nui à la cicatrisation.

CONCLUSIONS

1° Il y a deux variétés de phimosis : le pseudo-phimosis , qui consiste seulement dans l’exagération de longueur du prépuce, et le phimosis vrai qui est constitué par l’étroitesse de l'ouverture préputiale portée au point de ne pas permettre la mise à découvert du gland.

2° Il y a une variété de phimosis qui lient à la brièveté du frein, et qui peut donner lieu à un paraphimosis que nous avons qualifié de frénulaire , pour indiquer la cause et le mécanisme de l’étranglement dans les cas de ce genre.

3° Quelque tuméfié que soit le gland dans l’état de paraphimosis, 'on peut toujours le réduire sans le secours de l’instrument tranchant, c’est-à-dire le faire repasser en arrière de l’anneau constricteur formé par le prépuce;

L opération du paraphimosis est donc une opération à rayer de la médecine opératoire.

4° La présence de chancres siégeant sur le bord libre du prépuce n’est point une contre-indication à l’opération de la circoncision.

3° Chez les sujets qui offrent un ex:cès de brièveté du frein, on peut faire la section préalable de ce repli membraneux au moyen de ciseaux très-fins et boutonnés à leur extrémité. ,

0 L écrasement linéaire constitue la meilleure méthode opératoire pour la guérison du phimosis.

TITRE XYI